L` importanza della prono - supinazione nell` Insufficienza
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L` importanza della prono - supinazione nell` Insufficienza
A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. L’ importanza della prono - supinazione nell’ Insufficienza Respiratoria Acuta Riccardo Francesconi A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. CENNI ESSENZIALI DI FISIOPATOLOGIA POLMONARE APPLICATA ALLA RIANIMAZIONE A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Sistema di conduzione Sistema di perfusione Sistema di scambio A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. CO2 O2 CO2 O2 Pi > Pc Pi = Pc Pì < Pc Qf = [ K ( Pimv - Pis ) - σ ( πcmv - πcis ) ] A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. - 10 cm - 5 cm - 2. 5 cm A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. 0 0 A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Fatica dei muscoli respiratori 8Centrale h riduzione della frequenza di scarica del S. N. C. 8 Trasmissione h riduzione della generazione di impulsi alla giunzione mioneurale h deplezione di neurotrasmettitori h ridotta eccitabilità postsinaptica 8 Contrattile 8 Alta frequenza h riduzione del flusso ematico muscolare ed accumulo di acido lattico h riduzione di Ca 2 + e di ATP 8 Bassa frequenza h lesioni fisiche delle fibre muscolari A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Legge di Hook A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. VOLUME PRESSIONE A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. LA SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELL’ ADULTO Considerazioni preliminari A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Criteri per la diagnosi n Situazione clinica • cause polmonari od extrapolmonari • tachipnea > 25 atti/ m’ • Pa O2 < 50 mm Hg con Fi O2 > 0. 6 n Rx torace i infiltrati polmonari diffusi interstiziali ( inizialmente ) od alveolari ( in fase tardiva ) n Alterazioni fisiopatologiche 8 Compliance totale < 50 ml/ cm H2O 8Frazione di shunt polmonare ( Qs/ Qt ) > 20 % A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Condizioni associate • Shock • Trauma: ustioni embolia gassosa contusione polmonare trauma cranico semiannegamento • Infezione: polmonite virale - polmonite batterica - polmonite da funghi - sepsi Gram • Sindrome di Mendelson • Ingestione di farmaci: eroina - barbiturici salicilati • Patologie metaboliche: uremia - chetoacidosi diabetica • Altre: N. A. P. - Post bypass cardiopolmonare - trasfusioni massive C. I. D. - eclampsia embolia amniotica A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Fattori di rischio • • • • • Sicuri: sepsi sistemica contusione polmonare V. A. P. inalazione sostanze tossiche • fratture ossa lunghe • • • • Probabili: N. A. P. polmonite massiva trasfusioni multiple in emergenza A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Risposta strutturale al “ trauma “ • • • • • • • • • • • Fase essudativa ( 24 - 96 ore ): edema alveolare ed interstiziale congestione capillare distruzione cellule alveolari di I° tipo formazione precoce di membrane ialine Fase proliferativa precoce ( 3 - 10 giorni ): infiltrazione cellulare del setto alveolare organizzazione delle membrane ialine Fase proliferativa tardiva ( 7 - 10 giorni ): fibrosi dei setti alveolari fibrosi dei dotti alveolari A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. ● Danno extrapolmonare : edema interstizio - alveolare ed atelettasie da compressione ● Danno polmonare : danno epiteliale ed infiammazione essudativa dei bronchioli e degli alveoli A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Progressione dei segni clinici • Fase 1: Lesione acuta • esame obiettivo e Rx torace normali • tachicardia, tachipnea ed alcalosi respiratoria • Fase 2: Periodo di latenza • dura 6 - 48 ore dalla lesione • iperventilazione ed ipo CO2 • aumento lavoro respirazione • alterazioni minori esame obiettivo e Rx torace • • • • Fase 3: Insuff. Resp. Acuta tachipnea e dispnea evidenti infiltrati diffusi allo Rx torace crepitii in tutti i campi polmonari • Fase 4: Anormalità gravi • PaO2 < 50 mm Hg ( FiO2 > 0. 6 ) • acidosi metabolica e respiratoria A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Complicanze associate • • • • • • • • • • • Polmonari: tossicità da ossigeno fibrosi barotrauma: pneumocele Pnx - pneumomediastino Gastrointestinali: emorragie ileo paralitico pneumoperitoneo Cardiovascolari: shock aritmie • • • • • • • • • • • • Renali: insufficienza renale Ematologiche: anemia trombocitopenia C. I. D. Infettive: polmonite nosocomiale sepsi Altre: malnutrizione MOFS A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Risposta al decubito prono nella ipossiemia refrattaria di origine polmonare ed extrapolmonare A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Ipossiemia refrattaria Danno polmonare edema polmonare ubiquitario la C. F. R. regionale diminuisce dalle regioni polmonari non dipendenti a quelle dipendenti A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Decubito prono Aumentato reclutamento alveolare + Perfusione immodificata Miglioramento Ventilazione / Perfusione ( PaO2 / FiO2 ) miglior drenaggio delle secrezioni bronchiali C. F. R. aumentata variazioni del movimento diaframmatico regionale ridistribuzione e/ o riduzione dell’ edema minor positività della pressione pleurica nelle aree dipendenti gradiente di pressione pleurica più uniforme + Una quota inferiore di polmone al di sotto del volume di chiusura A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Responders rapidi Responders lenti Responders persistenti Aumento PaO2 / FiO2 20% dopo 1 h Aumento PaO2 / FiO2 20% dopo 6 h Persistenza aumento anche dopo risupinazione Non responders PaO2 / FiO2 immodificato anche dopo pronazione A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. PaO2 / FiO2 300 250 200 150 100 50 PS prima PP 1 h PP 6 h PS dopo Papazian L. , Paladini M. H.. et al. Intensive Care Med. ( 2001 ) 27 : 1044 - 1049 A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. PaO2 / FiO2 n ARDS polmonare n ARDS extrapolmonare 180 160 140 120 100 80 decubito supino decubito prono 0. 5 h decubito prono 2 h Lim C. M. , Kim E. K. et al. Intensive Care Med. ( 2001 ) 27 : 477 - 485 A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. CASO CLINICO A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. INGRESSO 12/ XII 13/ XII 13/ XII CMV - PEEP 10 FiO2 1. 0 VRGP - PEEP 12 FiO2 1. 0 supina VRGP - PEEP 12 FiO2 1. 0 prona da 2 h PaO2 37 PaO2 332 PaO2 389 PaO2 / FiO2 1 37 PaO2 / FiO2 332 PaO2 / FiO2 389 Qs/ Qt 0. 33 Qs/ Qt 0. 16 Qs/ Qt 0. 23 elastance 22. 2 13/ XII VRGP - PEEP 12 FiO2 1. 0 supina ( dopo pronazione 4 h ) PaO2 480 PaO2 / FiO2 480 Qs/ Qt 0. 16 elastance 40