Azienda Ospedaliera di Bologna

L’efficacia della terapia comportamentale
somministrata ai genitori nel trattamento
dell’obesità infantile.
Dietista Silvia Di Domizio e Infermiera Sofia Di Sipio.
Introduzione
Dati epidemiologici recenti confermano che l’obesità è una vera e propria “epidemia globale”
che continua ad espandersi in tutti i paesi del mondo (WHO 1997)1, con un tasso particolarmente
elevato soprattutto nei paesi occidentali: si calcola circa un miliardo di persone in sovrappeso nel
mondo e trecentomilioni di soggetti obesi. Numerosi studi mettono in evidenza che tale aumento
riguarda non solo i paesi industrializzati ma anche quelli in via di sviluppo: dunque un fenomeno
globale, e che non risparmia l’età pediatrica.
L’obesità essenziale si può definire come una malattia cronica fondamentalmente dovuta alla
sinergica azione di fattori ambientali e di fattori genetici che agiscono alterando i sistemi di
controllo dell’omeostasi energetica favorendo l’incremento di peso.
La predisposizione genetica ha un ruolo importante: è noto che la probabilità di sviluppare la
malattia aumenta in un soggetto con uno, o peggio entrambi, i genitori obesi, ma i fattori ambientali
sono ritenuti determinanti: non tutti gli individui sottoposti ad un ambiente “obesogenico”
diventano obesi, ma sicuramente se i due fattori coesistono il rischio di sviluppare la condizione è
altissimo.
I cambiamenti dell’ambiente sociale ed economico hanno provocato sostanziali variazioni
nello stile di vita e nell’alimentazione di adulti e bambini: lo squilibrio fra l’introito energetico
(aumentato per il maggior consumo di cibi ad alta densità calorica) e la spesa energetica (ridotta per
la diffusa sedentarietà) sono identificati come cause dell’aumentata prevalenza dell’obesità.
Secondo studi recenti2, sebbene il controllo del peso sotto supervisione medica possa essere
positivo per i soggetti in sovrappeso, i dati a disposizione suggerirebbero che per molti adolescenti
la dieta sia non solo inefficacie per il controllo del peso ma possa in realtà favorire l’aumento
ponderale a lungo termine.
Esistono studi ma non prove certe, che hanno indagato l’influenza della situazione endocrina e
metabolica della madre durante la vita fetale sulla comparsa di obesità nei bambini, altri il ruolo
dell’allattamento al seno come protettivo riguardo l’adiposità; anche lo svezzamento e la nutrizione
della prima infanzia rivestono un ruolo importante nell’acquisizione di uno stile alimentare.
Tuttavia prove consistenti sono disponibili sul ruolo delle abitudini nutrizionali della famiglia e
sull’influenza esercitata dai genitori sugli apporti alimentari e sulle scelte dei cibi dei loro figli.
L’ambiente domestico può influenzare la composizione della dieta dei bambini in molti modi: i
genitori possono esporre i bimbi a determinati alimenti e incoraggiarne il consumo. Alcuni studi
mostrano anche che il grado di sottostima degli introiti alimentari dei bambini con eccesso di peso
risulta associato con l’obesità della madre.
Obiettivo della ricerca
1
2
Obesità Preventing and mamaging the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity 1997
Allison E et al. Dieting Promote Weigth gain in children. Pediatrics 2003;112:900-906
1
Partendo da questi presupposti e basandosi sulla prove esistenti dell’influenza della famiglia
sul comportamento dei figli, la nostra ricerca si è posta l’obiettivo di individuare le evidenze
scientifiche che la terapia comportamentale (Behavior) somministrata ai genitori dei bambini obesi
sia efficace e produca una riduzione del grado di obesità a lungo termine nei bambini stessi.
P = genitori di bambini obesi
I = terapia comportamentale indirizzata ai genitori
C=/
O = riduzione del grado di obesità a medio-lungo termine
Materiali e metodi
La strategia è stata effettuata attraverso Internet, sulle pagine EBN del Centro Studi del
Servizio Infermieristico del Policlinico S. Orsola Malpighi.
Abbiamo iniziato la ricerca degli studi secondari, Linee Guida e Revisioni sistematiche, e solo
dopo abbiamo ricercato eventuali aggiornamenti tramite gli studi primari relativi al trattamento e
cioè gli RCT sulle Banche Dati primarie.
Abbiamo ricercato le Linee Guida restringendo il campo dal 2000 in avanti, con argomento “Il
trattamento dell’Obesità infantile”, escludendo quelle sulla prevenzione.
• abbiamo reperito documenti interessanti su National Guideline Cleringhhouse, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
• il materiale reperito su RNAO (Registered Nurses’ Association of Ontario) è stato escluso
poichè relativo alla prevenzione
• non è stato trovato materiale pertinente su NICE (National Institute for Clinical Excellence),
New Zealand Guidelines Group, AHRQ (Agency for Healthcare Research and quality), Royal
College of Nursing, Canadian medical association (CMA), ICSI (Institute for Clinical
Systems Improvement, PNLG (Piano Nazionale Linee guida), CDC (Centers for Disease
Control).
Successivamente abbiamo ricercato le Revisioni Sistematiche sul trattamento dell’obesità infantile,
dal 2000 in avanti:
• abbiamo reperito documenti pertinenti su Cochrane e DARE (Database of Abstract of
Reviews of Effects)
• non è stato trovato materiale pertinente su Joanna Briggs Institute
Solo in seguito abbiamo consultato le banche dati generali PubMed, Cinahl, Embase, e solo per
ricercare aggiornamenti relativi a RCT sull’argomento di studio e in particolare relativi agli anni
2004 e 2005.
Limiti della ricerca: sono esplicitati nella griglia di ricerca (All. A) e comunque sono relativi a:
• lingua inglese
• genere umano
• presenza di abstract
• età <12 anni
• anni dal 2000 ad oggi
Key words utilizzate
“obesity”
“child”
“behavior therapy
“parent” OR “parents” OR “family”
diversamente combinate e legate da AND
2
Risultati
La ricerca è stata ripetuta sulle diverse banche, articolando in diverso modo le parole chiave e ha
dato il seguente esito:
• 3 Linee Guida, di cui 2 reperite su Cleringhouse e relative all’anno 2004, 1 reperita su SIGN e
relativa all’anno 2003.
• 2 Revisioni sistematiche, di cui 1 su Cochrane relativa all’anno 2003, 1 su DARE anno 2002
• 3 RCT, tutti dell’anno 2004.
Sono stati reperiti gli abstract e tutti i full text.
Segnaliamo che attraverso Embase è stato trovato molto materiale: tuttavia la lettura degli abstrat ha
permesso di evidenziare molti lavori non pertinenti o revisioni non sistematiche di cui non si è
tenuto conto.
Su Pub Med la ricerca, limitata agli RCT degli anni 2004/2005 di nostro interesse, non ha permesso
di reperire alcun documento. Solo estendendo la ricerca ai “clinical trial” e a “tutte le pubblicazioni”
siamo riuscite a reperire materiale che dalla lettura dell’abstract si è rivelato interessante e
pertinente.
In allegato A è presente la griglia di ricerca.
Reperimento full text
Sono stati reperiti i full text tramite:
• Biblioteca di Ist. di Pediatria, Biblioteca di “Casa Sollievo della Sofferenza” di S. Giovanni
Rotondo (Fg),
• Catalogo delle riviste elettroniche della Biblioteca Centralizzata S.Orsola Malpighi,
• MedLine.
Prevalenza
I dati di prevalenza variano a seconda dei diversi criteri di definizione, tuttavia il fenomeno è in
costante crescita. Essa è drammaticamente elevata nei Paesi sviluppati, ma sta crescendo
significativamente in tutti i Paesi del mondo, anche nei paesi poveri finora esenti dal problema. Nei
Paesi ricchi sono a rischio le fasce più povere della popolazione a causa di una dieta incongrua; in
quelli poveri le classi più agiate che assumono cibi in quantità e qualità erronee e sono affetti dal
grave problema della sedentarietà. Il sovrappeso è aumentato notevolmente anche nella popolazione
europea, e soprattutto nei paesi del Sud 20-35% (Spagna, Italia, Grecia) rispetto al 10-20% in quelli
del Nord. Stime del 1998 indicano la prevalenza dell’obesità infantile in USA al 21.5%.
Nella Tab. 1 sono mostrati i dati di prevalenza del sovrappeso ed obesità per i bambini italiani: essi
mostrano una prevalenza maggiore per entrambi i sessi al sud Italia rispetto al nord.
Tab 1 Prevalenza obesità in Italia3
Sud
Centro Nord
3
Maschi
Sovrappeso
(%)
27
17
Obesità (%)
5
2
Femmine
Sovrappeso
(%)
19
10
Obesità (%)
4
1
Cacciari 2002
3
Diagnosi
La valutazione del grado di sovrappeso può essere fatta in varie modi: sono usate le tabelle
percentili peso/altezza, il grado % di soprappeso, la misurazione della circonferenza vita e della
plica tricipitale, ma esiste evidenza, e i documenti reperiti concordano, che l’Indice di Massa
Corporea [BMI = peso corporeo (in Kg)/ altezza2 (in m) ] deve essere utilizzato preferibilmente per
la definizione del grado di soprappeso in adulti e bambini. Il BMI non fornisce una misura diretta
dell’adiposità ma ne è un indice attendibile, e per l’adulto c’è accordo nel parlare di obesità quando
il BMI>30 Kg/m2 e di sovrappeso se 25<BMI<30 Kg/m2 .
Tuttavia durante l’età evolutiva il grado di adiposità varia fisiologicamente, pertanto i valori
soglia di BMI al di sopra dei quali un bambino si definisce obeso variano ampiamente con
l’accrescimento e in modo differente per i due sessi. Quindi per i bambini il BMI non è una misura
statica e non può essere usata da sola, ma va espressa in percentile in relazione all’età e al sesso e
per tipo di popolazione e la sua interpretazione in questa età va fatta usando i cut off percentili che
corrispondono a valori di 25 e 30 a 18 anni. Nelle Linee Guida reperite si evidenzia che:
Management .. - SIGN (3)
• il BMI percentile dovrebbe essere usato per identificare l’obesità infantile (Livello C). Si
definisce obesità se BMI ≥ 95° centile, e sovrappeso se BMI tra 85° e 95° centile. Per l’uso
clinico si definisce obeso quando il BMI> 98° (Livello D). La prevenzione e il trattamento
dovrebbe essere iniziato nell’infanzia (Livello C), quest’ultimo quando il BMI>98° (Livello
D).
Evaluation .. – Clearinghouse (1)
• Lo screening dei bambini per l’identificazione del sovrappeso dovrebbe essere fatto dai 2
anni e fino a 20 con le tabelle per il BMI percentile. Se BMI ≥ 95° percentile si parla di
sovrappeso, tra 85° e 95° rischio di sovrappeso, nel qual caso dovrebbe essere valutata la
presenza di ipertensione, dislipidemia o diabete. L’intervento precoce è indicato per bambini
di età > 2 anni (Livello I).
Obesity .. – Cleringhouse (2)
• Le carte del BMI percentile per età e sesso sono raccomandate nei bambini (Grado B Livello
III) e l’intervento dovrebbe essere considerato nei bambini con BMI ≥ 95° percentile o ≥ 85°
e complicanze presenti (Grado C Livello IV).
Le Tabelle di riferimento per il BMI percentile più usate sono:
• Cole e altri (IOTF) in BMJ 2000;320:1240-1243
e per la popolazione italiana:
• Cacciari e altri (Soc. It. Endocr. Diab. Pediat) in European J Clin Nutr 2002;56:171180 (Fig. 1)
Figura 1. Tavole di BMI percentile per la popolazione italiana (Cacciari et al. )
4
Per le misure antropometriche in particolare la circonferenza vita (CV), usata nell’adulto per
misurare l’accumulo adiposo a livello addominale e con significato prognostico di rischio
cardiovascolare:
Management .. - SIGN (3)
• non ci sono evidenze al momento che la CV abbia valore certo nella età infantile
(Livello D).
Conseguenze dell’obesità
Molto serie le complicanze che correlano con l’accumulo di grasso. Questa condizione porta a
conseguenze negative sia in età pediatrica che successivamente in età adulta.
Le conseguenze dell’obesità possono essere:
• metaboliche ed endocrinologiche, con aumento del rischio cardiovascolare: studi di coorte e
caso controllo mostrano buone evidenze di associazione tra obesità e rischio cardiovascolare
anche nei bambini. Studi4 di anatomia patologica in Usa mostrano danno aterosclerotico in atto
nei bambini obesi. Anche in età pediatrica diversi condizioni patologiche sono associate
all’obesità come ipertensione arteriosa, dislipidemia, iperinsulinemia, diabete di tipo 2,
sindrome dell’ovaio policistico. Il rischio è aggravato nei soggetti ad obesità centrale e in quelli
con storia familiare per incidenti cardiovascolari.
• psicologiche: i bambini obesi mostrano frequentemente segni di stress psicologico, maggiore
nel sesso femminile. Frequenti la bassa stima di sé, la percezione di sé come poco attraenti, la
depressione, i disordini alimentari, la bulimia e la scarsa soddisfazione per le forme corporee.
La stigmatizzazione sociale, di cui frequentemente i bambini obesi soffrono, comporta lo
sviluppo di un basso livello di autostima e un’immagine negativa di sé, mentre la
preoccupazione eccessiva per il peso e le forme del corpo potrebbero aumentare il rischio di
4
Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, Newman WP, Tracy RE, Wattigney WA. Association between multiple cardiovascular risk
factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med 1998;338:1650-6
5
•
•
•
•
•
insorgenza di eating disorder. Spesso i bambini obesi rinunciano a partecipare ai giochi
collettivi sentendosi penalizzati per il peso, con l’effetto di una diminuita socializzazione e con
progressiva riduzione dell’attività fisica che contribuisce a peggiorare la condizione.
ortopediche: alterazioni dello sviluppo dello scheletro per eccessivo sovraccarico articolare,
anomalie nella struttura e funzionalità del piede (piede piatto e ginocchio valgo).
respiratorie: maggiore rischio di sviluppare asma o peggioramento di una condizione
preesistente, dispnea dopo esercizio fisico che riduce l’attitudine ai giochi di movimento e nei
casi più gravi episodi di apnee notturne, con russamento e con frequenti risvegli e difficoltà di
concentrazione ed apprendimento nelle ore diurne.
precoce maturità sessuale
steatosi epatica e colelitiasi
dermatologiche Acantosi nigricans
Conseguenze in età adulta
I bambini obesi sono maggiormente predisposti a essere adulti con problemi, in particolare i
fattori di rischio cardiovascolare sono trasferiti all’età adulta, in particolare l’ipertensione, la
dislipidemia e l’insulino-resistenza con conseguente aumento della mortalità.
Non ci sono evidenze che mostrano una linea diretta tra obesità infantile ed obesità
dell’adulto, tuttavia il rischio aumenta quando un genitore è obeso e ancora di più quando entrambi
i genitori sono obesi. Il rischio che l’obesità persista in età adulta aumenta con l’età del soggetto e
con la severità della condizione. Alcuni studi5 riportano il 76% dei soggetti che in età pediatrica ha
il BMI >95° centile ha in età adulta il BMI > 30, e che la severità e la durata del sovrappeso in età
pediatrica è predittiva di diabete in età adulta6.
Management .. - SIGN (3)
•
E’ importante che la prevenzione e il trattamento dell’obesità infantile sia iniziata
precocemente (Livello C) e che l’obesità dei genitori sia considerata come fattore di
rischio per il persistere in età adulta della condizione (Livello C).
Stile di vita
L’alimentazione dei bambini è spesso eccessiva rispetto ai fabbisogni, ma mostra tuttavia una
sua riduzione già dal 1970. Tuttavia la qualità degli alimenti consumati è notevolmente cambiata: in
particolare è aumentato il consumo di alimenti ricchi in lipidi, prevalentemente nascosti e saturi,
poveri in fibra ed è caratterizzata da un’elevato consumo di snack e cibi pronti ad alta densità
calorica, prontamente disponibili, altamente palatabili, ma che non soddisfano il senso di sazietà
come gli alimenti ricchi in carboidrati; le indagini mostrano pure un decremento nel consumo di
frutta e verdura negli ultimi 20 anni. L’alimentazione è condizionata dall’elevata disponibilità
(supermercati sempre aperti, distributori a scuola), dai messaggi impropri (spot televisivi indirizzati
ai bambini), dalle abitudini trasmesse dai genitori, dalla necessità di consumare i pasti velocemente.
Alcuni studi hanno riscontrato nei bambini obesi un introito di lipidi superiore ai normopeso, una
difficoltà a differenziare la sensazione di fame dal desiderio di un particolare alimento, e la
tendenza a sottostimare i consumi alimentari.
Per contro lo stile di vita è diventato per lo più sedentario (auto, mezzi pubblici, ascensore);
frequentemente entrambi i genitori lavorano e il tempo libero dalla scuola (a tempo pieno) viene
occupato con giochi e passatempi di tipo sedentario (TV, giochi al computer, navigazione in
5
6
Freedman et al, Pediatrics 1997
Seidell et al, Am J Clin nutr 2000
6
internet, uso del telefono) anche perché è spesso abbastanza pericoloso giocare in strada o nei rari
cortili; gli spostamenti non avvengono a piedi o in bici ma frequentemente con mezzi motorizzati e
l’attività programmata (la palestra o la piscina) non è spesso sufficiente a recuperare lo stile di vita
sedentario. Studi recenti mostrano che il rapido incremento della prevalenza dell’obesità infantile è
dovuta principalmente a cambiamenti ambientali e comportamentali che hanno provocato una
diminuzione significativa del dispendio energetico durante le 24 ore, tuttavia (Management .. SIGN (3)) almeno in U.K. non ci sono studi che hanno esaminato in modo appropriato i fattori
ambientali, come il basso livello di attività fisica, e l’inappropriato introito calorico che sono
ritenuti avere un ruolo causale nella recente epidemia di obesità infantile. Studi sui bambini obesi
non hanno mostrato la presenza di difetti nel dispendio energetico totale, anzi il metabolismo basale
è spesso più elevato rispetto al bambino normopeso e la spesa per le attività è spesso sovrapponibile
o superiore. Tuttavia i bambini obesi tenderebbero ad occupare maggior tempo in attività
sedentarie, purtroppo difficilmente quantificabile e che viene spesso sottostimato anche dai genitori.
E’ stata evidenziata un’associazione tra eccesso ponderale e tempo trascorso davanti alla TV e
video giochi.
Management .. - SIGN (3)
•
Scuola, famiglia e interventi sociali dovrebbero essere considerati per la prevenzione
dell’obesità (Livello C).
Terapia
Il trattamento dei bambini obesi prevede l’uso esclusivo o combinato di diverse strategie,
come la restrizione calorica e la modificazione dietetica, l’incremento dell’attività fisica o la terapia
del comportamento (Behavior). In particolare la restrizione calorica e l’incremento dell’attività
fisica e/o la riduzione delle attività sedentarie non devono essere tali da compromettere il normale
accrescimento e sviluppo. Per queste ragioni il mantenimento del peso è spesso un obiettivo
ragionevole più della perdita di peso.
•
Dietoterapia: E’ la terapia classicamente usata che prevede la somministrazione della dieta
moderatamente ipocalorica, controllata in lipidi (25-30%) e ridotta soprattutto in grassi saturi,
e con apporto adeguato di fibra. L’apporto calorico della dieta dovrebbe essere stabilito sulla
base delle abitudini alimentari del bambino, e mai fortemente ristretto (Obesity .. –
Cleringhouse (2) Grado B Livello III) per assicurare la copertura dei fabbisogni ed evitare il
rischio di comparsa di disturbi del comportamento alimentare. Tuttavia i risultati ottenibili
con questa metodica usata da sola sono spesso deludenti e parzialmente migliorabili se
associata ad un terapia comportamentale.
• Terapia farmacologia: non ci sono dati a lungo termine sulla efficacia e sicurezza dei
farmaci nell’obesità infantile e adolescenziale (Obesity .. – Cleringhouse (2) Grado C
Livello IV)
• Terapia bariatrica: non è raccomandata in età evolutiva, se non ai soggetti con più alto
rischio di mortalità (Obesity .. – Cleringhouse (2) Grado B Livello III).
• Incremento dell’ esercizio fisico: un’appropriata attività fisica sotto forma di gioco o
attività moderate con incrementi progressivi nel tempo, riducendo il tempo per le
attività sedentarie è raccomandato dalle principali Linee Guida (Obesity .. –
Cleringhouse (2) Grado B Livello III).
•
Terapia Cognitivo comportamentale (Behavior):
7
La necessità di un nuovo tipo di approccio terapeutico si è resa palese dall’evidenza che la
prescrizione dietetica classica, molto efficace nel breve termine nella diminuzione del peso, nel
follow-up è inefficacie e un elevato numero di soggetti ritornano al peso di partenza o lo superano.
In effetti il mantenimento del peso corporeo raggiunto è la più importante sfida nel trattamento a
lungo termine dell’obesità.
La terapia del Behavior e la sua forma evoluta, cognitivo-comportamentale (TCC), è
attualmente utilizzata nella cura dell’obesità con l’obiettivo di modificare, attraverso
l’apprendimento, i processi cognitivi, emozionali ed ambientali che condizionano il comportamento
alimentare e le abitudini di sedentarietà. La somministrazione della terapia avviene solitamente in
numerose sessioni individuali o di gruppo, in cui si articolano gli interventi di un team
multidisciplinare composto da medico, dietista, psicologo, e altri specialisti.
La terapia non è focalizzata alla riduzione del peso corporeo ma alla modifica dello stile di
vita attuabile attraverso il raggiungimento di piccoli obiettivi graduali, sia nell’ambito
dell’alimentazione sia dell’attività fisica. Il team ha lo scopo di:
• rendere l’intervento comprensibile al paziente e coinvolgerlo nei processi di analisi del
problema, di definizione degli obiettivi, di decisioni terapeutiche;
• affrontare il problema del cambiamento con percorsi strutturati finalizzati al raggiungimento
graduale di obiettivi flessibili e concordati;
• sostenere l’ utente lungo tutto il percorso terapeutico;
• promuovere l’autogestione attraverso tecniche di autocontrollo (diario alimentare,
monitoraggio del peso corporeo, monitoraggio dell’attività fisica)
L’obiettivo primario è lo sviluppo di una relazione collaborativa con il paziente finalizzata al suo
empowerment; il paziente non subisce più passivamente le prescrizioni ma diventa parte attiva della
terapia basata su:
• elaborazione e formulazione di ipotesi sui processi cognitivi che mantengono un sintomo o
un problema (pensieri o presupposti disfunzionali)
• applicazione di procedure cognitive e comportamentali dirette a modificare quei processi.
Ciò non viene perseguito impartendo regole specifiche e rigide ma piuttosto cercando di aiutare il
paziente a trovare autonomamente una soluzione.
La capacità di acquisire nuove abitudini comportamentali è spesso maggiore nei bambini che
negli adulti: essi sono in grado di acquisire le tecniche e i metodi ritenuti fondamentali nella TC,
tuttavia il coinvolgimento dei familiari e di tutti coloro che si prendono cura del bambino è ritenuto
fondamentale. E’ necessario che tutta la famiglia del bambino obeso modifichi lo stile di vita per
aumentare la sua compliance al trattamento.
Obesity .. – Cleringhouse (2)
• I programmi di TC hanno mostrato successo nella perdita di peso. (Grado B, Livello II
a)
Management .. - SIGN (3)
• Nella maggior parte dei bambini obesi un obiettivo accettabile è il mantenimento del
peso. Il mantenimento o la perdita di peso devono essere raggiunti con modifiche dello
stile di vita. Nei bambini obesi di età >7 anni, che hanno dimostrato di mantenere il peso
per un tempo prolungato, una modesta perdita di peso può essere perseguita (non più di
500 grammi al mese come obiettivo accettabile) (Livello D).
Gli interventi sulla famiglia
Nella prime e seconda infanzia il bambino è estremamente dipendente dai genitori: pertanto
qualunque intervento che mira a modificare le abitudini alimentari e di vita devono coinvolgere
tutta la famiglia e tutte le figure che si occupano di lui devono essere educate allo stesso linguaggio
per evitare messaggi discordanti che ridurrebbero la compliance. Sempre più frequentemente i
trattamenti terapeutici mirano al coinvolgimento dei familiari, in modo esclusivo o assieme ai
8
bambini stessi, allo scopo di supportare i figli nel processo del cambiamento. Gli interventi basati
sulla famiglia enfatizzano la necessità di operare cambiamenti nell’ambiente domestico e il
comportamento dei genitori è importante durante il periodo di acquisizione di nuove abilità per
modificare l’ambiente, ridurre gli stimoli e rinforzare i comportamenti. I genitori sono educati ad
incoraggiare nel bambino il gioco e l’attività di camminare, a ridurre il tempo per la televisione e
video games, a non consumare i pasti davanti alla TV, e a dare una struttura ordinata
all’alimentazione (pasti e merende). In quest’ottica il bambino non è più l’unico obiettivo diretto del
processo terapeutico ma è l’intera famiglia a diventarlo. Garn e Clark7 suggeriscono che il
comportamento alimentare e relativo all’attività fisica dei bambini sono modellati dai
comportamenti dei genitori e che questo serva come base per lo sviluppo e il cambiamento delle
abitudini. Epstein8 ritiene che il modello genitoriale possa influenzare le abitudini alimentari dei
bambini e che il rinforzo dei genitori possa far mutare il comportamento alimentare e dell’esercizio
fisico degli stessi. Bandura9 sostiene che la relazione di reciproco rinforzo all’interno della
famiglia sia importante per acquisire e mantenere nuovi comportamenti e la famiglia sia un
ambiente ideale in cui i genitori e i bambini possano reciprocamente rinforzare i comportamenti
sani.
Se è accettato che la famiglia deve essere coinvolta nel trattamento dei bambini obesi non è
chiaro e non c’è consenso su come fare. Viene enfatizzato il controllo genitoriale sulla qualità e
composizione della dieta ma viene scoraggiato un forte controllo da parte loro. Modello autorevole,
in cui i genitori sono supportivi e assumono la leadership nel processo del cambiamento, piuttosto
che modello autoritario in cui il genitore controlla e proibisce. In molti programmi di TC i bambini
sono agenti del cambiamento con diverso coinvolgimento dei genitori.
Golan (6) suggerisce che i genitori devono essere gli agenti del cambiamento e loro piuttosto
che i figli devono essere il target della terapia. Secondo questo modello sono i genitori che devono
creare un ambiente meno obesiogeno: un programma così centrato sui genitori che vengono
stimolati a migliorare le abitudini alimentari e le pratiche correlate al cibo, e lascia in disparte i
bambini dal trattamento diretto è associato ad una maggiore perdita di peso rispetto ai trattamenti
centrati sui bambini stessi. Il modello autorevole basato sul supporto e sullo stimolo all’autonomia e
sullo sviluppo della stima di sé assunto dai genitori potrebbe contribuire a mantenere un ambiente
domestico più sano. Evitare un atteggiamento di controllo è cruciale perché non stimola la capacità
di regolazione del bambino, e la restrizione aumenta la preferenza verso gli stessi cibi. Dunque i
genitori sono i mediatori cruciali nell’intervento sul peso corporeo: il loro coinvolgimento è cruciale
per la creazione di un ambiente più sano, nell’ottica di un miglioramento delle abitudini del
bambino e della gestione del peso a lungo termine.
Wrotian (8) sostiene che trattare insieme genitori e bambini è importante non solo per
migliorare l’efficacia del trattamento ma anche per trattare nel contempo anche i genitori obesi. Il
trattamento contemporaneo potrebbe essere una via per migliorare la salute di interi nuclei familiari.
Nelle Linee guida reperite l’intera famiglia dovrebbe essere coinvolta nello sviluppo e
nell’implementazione del programma, e dovrebbe essere d’accordo con l’intervento.
Management .. - SIGN (3)
• Il trattamento va iniziato se il bambino e la famiglia sono pronti ai cambiamenti necessari
dello stile di vita. (Livello D)
Evaluation .. – Clearinghouse (1)
7
Garn SM, Clark DC Trends in fatness and the origin of obesità. Pediatrics 1976;57:443-456
Epstein LH, Masek BJ Marshall WR A nutritional based school program for control of eatimg in obese children. Behav Ther
1978;9:766-788
Epstei LH, Woodall K, Goreczny AJ, Wing RR, Robertson RJ. The modification of activity patterns and energy expenditure in obese
young girls. Behav Ther 1984;15:101-108
9
Bandura A. The self system in reciprocal determinism. Am Psychol 1978;33:344-358
8
9
•
I trattamenti dovrebbero enfatizzare cambiamenti a lungo termine e la famiglia deve
essere pronta al cambiamento e persuasa a cercare piccole, graduali modifiche dello stile
di vita (Livello I).
Obesity .. – Cleringhouse (2)
• Gli interventi per l’obesità infantile dovrebbero essere diretti ai genitori e bambini
insieme, piuttosto che ai bambini da soli (Grado B Livello III).
Discussione
Dalla lettura delle Linee Guida reperite si ricava che esiste praticamente accordo che l’intera
famiglia e/o chi si prende cura del bambino dovrebbero essere coinvolti nello sviluppo e
nell’implementazione del programma che dovrebbe enfatizzare i cambiamenti a lungo termine, non
i rapidi dimagrimenti o le diete e/o l’attività fisica a breve termine. La famiglia dovrebbe
condividere l’intervento ed essere persuasa a piccoli graduali e duraturi cambiamenti (Evaluation
.. –Clearinghouse (1) Livello I) e si ritiene importante che l’intervento dovrebbe essere considerato
solo nel caso in cui famiglia e bambino siano pronti a fare i necessari cambiamenti nello stile di vita
(Management .. - SIGN (3) Grado D).
Quando si scende più nel dettaglio della ricerca già il grado delle evidenze si riducono e si trova che
gli interventi per l’obesità infantile dovrebbero essere diretti ai genitori ed ai bambini insieme
piuttosto che ai bambini soli. (Obesity .. – Cleringhouse (2) Grado B, Livello III).
Nella revisione sistematica Cochrane (4) solo 4 studi (Israel 198510, Wadden11 1990, Israel
199412, Golan13 1998) riguardano interventi che confrontano la terapia comportamentale (TC) con il
coinvolgimento a vari livelli della famiglia. I risultati mostrano che il ∆% sovrappeso è maggiore
nel gruppo dei genitori soli rispetto al gruppo bambini e genitori insieme (Golan) e anche se nel
breve termine sembra avere risultati migliori il gruppo bambini e genitori insieme, ad 1 anno il ∆%
sovrappeso è senz’altro a vantaggio del gruppo genitori soli (Israel 1985). Purtroppo gli studi presi
in considerazione sono piccoli (numero soggetti studiati: Israel 33, Wadden 36, Israel 20, Golan
60), in alcuni i risultati non sono statisticamente significativi o non ne è fatta menzione. La maggior
parte delle ricerche sono condotte in popolazioni con maggiori possibilità di risposta positiva
all’intervento, tendenzialmente bianca, di prevalentemente di sesso femminile, di classe media, e
con livello culturale elevato. Inoltre solo uno degli studi considerati dichiara un % di drop out <20%
(Golan). Negli studi considerati l’età dei soggetti era mediamente tra 7 e 12 anni: sarebbe
importante considerare come l’età dei bambini possa influire sui risultati, poiché esistono
differenze di sviluppo psico-fisico nelle varie fasi dell’età pediatrica. Tuttavia gli studi considerati
suggeriscono che possono esserci alcuni benefici addizionali quando la TCC viene
somministrata ai genitori, ai quali viene data la responsabilità delle modifiche del
comportamento, piuttosto che ai bambini (4).
Nella revisione sistematica DARE (5) sono individuati 6 studi nei quali i genitori sono
impegnati in prima persona e sono agenti del cambiamento. In questi studi genitori e bambini sono
trattati insieme, oppure i genitori fruiscono di sessioni supplettive rivolte esclusivamente a loro, e 1
studio interviene esclusivamente sui genitori (Golan). I risultati mostrano una diminuzione
statisticamente significativa del soprappeso nei gruppi con coinvolgimento ed addestramento dei
genitori, rispetto ai gruppi di controllo o ai gruppi dove il focus era l’esclusiva perdita di peso. In
altri 10 studi è l’intera famiglia ad essere trattata con un programma di TCC, con focus sulla dieta,
sull’attività fisica, sul sostegno sociale o sulle tecniche di problem solving. Si tratta di interventi su
10
Israel AC, Stolmaker L, Andrian CA.The effects of training parents in general child management skills on a behavioral weight
loss program for children. Behav Ther 1985;16:169-180
11
Wadden TA, Rich CJ, et al. Obesity in black adolescent girls: a controlled clinical trial of treatment by diet, behaviour
modification and parental support. Pediatrics 1990;85:345-352
12
Israel AC, Baker JE Silverman W. An evaluation of enhanced self-regulation training in the treatment of childhood obesity. J
Pedietr Psychol 1994;19:737-749
13
Golan M, Weizman A, Apter A, et al. Parents as the exclusive agents of change in the treatment of childhood obesity. Am Clin
Nutr 1998; 67: 1130-1135
10
piccoli gruppi con terapie variabili, per cui al momento non si può affermare la superiorità assoluta
di un programma specifico. I risultati mostrano una superiorità del trattamento sulla famiglia
rispetto ai gruppi di controllo. In 1 studio non c’è il coinvolgimento dei genitori, ma tra i due
gruppi le differenze non sono statisticamente significative.
Tutti gli studi hanno un ridotto numero di soggetti (max 66 soggetti). In alcuni studi non sono
riferite chiaramente le caratteristiche iniziali dei gruppi (età e numero iniziale dei soggetti) e non è
sempre specificato il metodo di randomizzazione. Non è chiaramente possibile la cecità degli
operatori e dei soggetti in cura, ma spesso neppure la cecità dei valutatori degli esiti è chiara. Il
follow up non va oltre 12-24 mesi; solo in 1 studio arriva a tre anni, mentre in alcuni arriva appena
a 6 mesi. In uno di questi non sono riportati i motivi della perdita al follow up di 10 soggetti (20%
del totale). In alcuni casi è riportato un risultato migliore nel gruppo d’intervento ma non viene
menzionata la significatività statistica.
Tuttavia si può affermare che i programmi di modificazione del comportamento nei quali i
genitori sono impegnati in prima persona e sono agenti del comportamento possono aiutare i
bambini a perdere peso (5).
Un RCT interessante di Wrotniak (8) ha indagato 60 bambini che avevano seguito una
terapia comportamentale e riferiva i risultati in termini di ∆% sovrappeso dopo 7 anni dalla fine del
trattamento: purtroppo lo studio è stato escluso per errori ritenuti gravi nella conduzione (il followup non è indicato né a 6 né a 24 mesi, sono state considerate solo le coppie bambini/genitori di cui si
disponevano di tutti i dati fino a 24 mesi, e i risultati non sono analizzati per intention to treat). Un
altro RCT interessante con un numero maggiore di soggetti (n=336) è quello di Mc Garvey (7) ma
purtroppo anche questo è stato escluso per gravi motivi nella conduzione dello studio [mancata
randomizzazione, non sono forniti i dati iniziali dei soggetti ma solo di quelli al follow-up di 1 anno,
che comunque è < 80% (gruppo di terapia 65%, gruppo di controllo 43%) e i risultati non sono
analizzati per intention to treat]. Del resto la ricerca in questo settore soffre della problematica
importante propria dell’obesità, che è il follow up ridotto, spesso inferiore all’80% che per
definizione viene preso come riferimento.
L’unico tra gli RCT reperiti a non essere escluso è stato quello di Golan (6) che mostra risultati
migliori in termini di ∆ % sovrappeso, nel gruppo dei genitori trattati da soli con TC, sia alla fine
del trattamento che dopo 7 anni dal termine (presente randomizzazione, gruppo di controllo, analisi
per intention to treat, e il follow up >80% a 7 anni).
Conclusioni
Con i dati a disposizione è difficile dire con certezza che la terapia comportamentale
somministrata ai genitori dia risultati migliori, rispetto ad altre modalità di somministrazione della
stessa. Tuttavia tutti gli studi reperiti dei vari autori e le stesse autorevoli revisioni sistematiche
concordano che l’orientamento della terapia debba essere verso il coinvolgimento a vari livelli della
famiglia, o come genitori da soli o ai bambini insieme ai genitori e suggeriscono che i programmi
di modificazione del comportamento nei quali i genitori sono impegnati in prima persona e
sono agenti del comportamento possono dunque aiutare i bambini a perdere peso. Inoltre i
risultati mostrano che potrebbero esserci alcuni benefici addizionali con la terapia
comportamentale dove ai genitori piuttosto che ai bambini viene data la responsabilità
primaria del cambiamento del comportamento (4).
Il trattamento dell’obesità dei bambini è una problematica sociale recente e dovrebbe essere
valutata l’efficacia dell’intervento in studi attentamente disegnati. E’ necessaria dunque futura
ricerca per arrivare a conclusioni certe e sono prioritari programmi di ricerca di buona qualità
metodologica, in grado di coinvolgere un numero elevato di soggetti e condotti per tempi più lunghi.
11
Allegato A - GRIGLIA DI RICERCA
Banca dati
Key words
Limiti
Doc
Doc
rilevati selezionati
Età 2/12 anni 2
1
Clearinghouse Condition: obesity Età 2/12 anni 5
2
Clearinghouse Key words:
Family
Condition: obesity
Treatment:
behavior therapy
Treatment:
behavior therapy
Categoria:
trattamento
Clearinghouse Key word:child
Condition: obesity
Treatment:
behavior therapy
Età 2/12 anni 6
2
Tipo di
documento
Descrizione articolo
link
Linea guida University of Texas at Austin,
School of Nursing, Family
Nurse Practitioner Program.
Evaluation and treatment of
childhood obesity. Austin
(TX): University of Texas at
Austin, School of Nursing;
2004 May.
Linee guida 1. Singapore Ministry of Health,
Singapore Association for the
Study of Obesity. Obesity.
Singapore: Singapore Ministry
of Health; 2004 Apr.
http://www.guideline.gov/summary/summary.as
px?doc_id=5431&nbr=3725&string=family
2. University of Texas at Austin,
School of Nursing, Family
Nurse Practitioner Program.
Evaluation and treatment of
childhood obesity. Austin
(TX): University of Texas at
Austin, School of Nursing;
2004 May.
Linee guida 1.Singapore Ministry of Health,
Singapore Association for the
Study of Obesity. Obesity.
Singapore: Singapore Ministry
of Health; 2004 Apr.
2)
1)
http://www.guideline.gov/summary/pdf.aspx
?doc_id=5295&stat=1&string=
http://www.guideline.gov/summary/summar
y.aspx?doc_id=5431&nbr=3725&string=fa
mily
1)
http://www.guideline.gov/summary/pdf.aspx
?doc_id=5295&stat=1&string=
2.University of Texas at Austin, 2)
School of Nursing, Family
http://www.guideline.gov/summary/summar
Nurse Practitioner Program.
y.aspx?doc_id=5431&nbr=3725&string=fa
Evaluation and treatment of mily
childhood obesity. Austin
(TX): University of Texas at
Austin, School of Nursing;
2004 May.
13
SIGN
Child health
1
1
1
28
0
2
Obesity AND
Child AND
(parent OR
parents Or family)
8
1
Obesity AND
Child AND
behavior therapy
Obesity AND
child AND parent
(combine)
5
0
1
1
RNAO
COCHRANE Behavior therapy
AND obesity
AND child
DARE
DARE
CINAHL
EMBASE
Behavior therapy
AND obesity
AND child AND
(parents OR
parent OR family)
Anno
2004/2005
Lingua
inglese
Extensive
search
Only
abstract
English
Humans
2004/2005
57
3
Linea guida Scottish Intercollegiate
Guidelines Network Management of obesity in
children and young people –
Guideline n° 69 April 2003
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/full
text/69/index.html
Revisione
sistematica
http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochran
e/clsysrev/articles/CD001872/frame.html
Revisione
sistematica
RCT
RCT
CD Summerbell, V Ashton, KJ
Campbell, L Edmunds, S Kelly,
E Waters. Interventions for
treating obesity in children.
The Cochrane Database for
Systematic review 2003
The prevention and
treatment of childhood
obesity. University of York.
NHS Centre for Reviews and
Dissemination. Effective Health
Care 2002; 7(6): 1-8.
Wrotniak B.H., Epstein L.H.,
Paluch R.A. and Roemmich
J.N.Parent weight change as a
predictor of child weight
change in family-based
behavioral obesity treatment.
in Arch Pediatr Adolesc Med
2004 158:4 (342-347)
1. Golan M. Crow S.Targeting
parents exclusively in the
treatment of childhood
obesity: long-term results.
Obes Res 2004 12:2(357-361)
2.McGarvey E., Keller A.,
14
http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehcb.htm
in italiano
http://www.york.ac.uk/inst/crd/ehc76.pdf
in inglese
http://lighthouse.cilea.it/cileacinahl/dettaglio.jsp?
user=267380014563453&time=1113990737283
&id=2004141615
(abstrat:
http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi
1)
http://www.embase.com/search?search_action=v
iew&search_format=view&search_ruids=EMBA
SE.39290446&search_riids=18:324360&selecte
d_id=&search_hitstart=1&thelist=1:85411;1:182
287;1:153516;1:127831;1:57516;1:56942;1:695
34;1:47601;1:44606;1:35782;1:35777;18:32436
0;18:317172;18:311030;18:278297;18:265098;1
8:265096;18:198244;18:120164;18:82957;18:71
446;18:97085;18:1017;18:624453;18:616346;30
&search_viewformat=full&search_returnTo=ses
sion
2)
Forrester M., Williams E.,
Seward D. and Suttle
D.E.Feasibility and benefits
of a parent-focused
preschool child obesity
intervention. Am J Public
Health 2004 94:9(1490-1495)
3. Wrotniak B.H., Epstein L.H.,
Paluch R.A. and Roemmich
J.N.Parent weight change as
a predictor of child weight
change in family-based
behavioral obesity
treatment. in Arch Pediatr
Adolesc Med 2004 158:4
(342-347)
MEDLINE
MEDLINE
"Obesity"[MeSH]
AND "behavior
therapy"[MeSH]
AND
"parents"[MeSH]
AND
"child"[MeSH]
"Obesity"[MeSH]
AND "behavior
therapy"[MeSH]
AND
"parents"[MeSH]
AND
"child"[MeSH]
2
Humans
English
With abstract
Età 6/12 anni
2004/2005
Tutte le
pubbl
0
humans
english
with abstract
età 2/5anni
2004/2005
tutte le pubbl
1
RCT
Golan M. Crow S.Targeting
parents exclusively in the
treatment of childhood
obesity: long-term results.
Obes Res 2004 12:2(357-361)
0
15
http://www.embase.com/search?search_action=v
iew&search_format=view&search_ruids=EMBA
SE.39121580&search_riids=18:265098&selecte
d_id=&search_hitstart=1&thelist=1:85411;1:182
287;1:153516;1:127831;1:57516;1:56942;1:695
34;1:47601;1:44606;1:35782;1:35777;18:32436
0;18:317172;18:311030;18:278297;18:26598;18
:265096;18:198244;18:120164;18:82957;18:714
46;18:97085;18:1017;18:624453;18:616346;30
&search_returnTo=session
3)
http://www.embase.com/search?search_action=v
iew&search_format=view&search_ruids=EMBA
SE.38451561&search_riids=18:1017&selected_i
d=&search_hitstart=1&thelist=1:85411;1:18228
7;1:153516;1:127831;1:57516;1:56942;1:69534;
1:47601;1:44606;1:35782;1:35777;18:324360;1
8:317172;18:311030;18:278297;18:265098;18:2
65096;18:198244;18:120164;18:82957;18:71446
;18:97085;18:1017;18:624453;18:616346;30&se
arch_returnTo=session
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?c
md=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list
_uids=14981230
MEDLINE
MEDLINE
MEDLINE
"Obesity"[MeSH]
AND
"Child"[MeSH]
AND
("Family"[MeSH]
OR
"Parents"[MeSH])
"Obesity"[MeSH]
AND
"Child"[MeSH]
AND
("Family"[MeSH]
OR
"Parents"[MeSH])
"Obesity"[MeSH]
AND
"Child"[MeSH]
AND
("Family"[MeSH]
OR
"Parents"[MeSH])
1
Humans
English
With abstract
Età 2/5 anni
2004/2005
RCT
0
1
Humans
English
With abstract
Età 6/12 anni
2004/2005
RCT
0
2
Humans
English
With abstract
Età 2/5 anni
2004/2005
Clinical trial
1
http://www.ajph.org/cgi/content/abstract/94/9/14
McGarvey E., Keller A.,
Forrester M., Williams E.,
90
Seward D. and Suttle
D.E.Feasibility and benefits of
a parent-focused preschool
child obesity intervention. Am
J Public Health 2004
94:9(1490-1495)
16
ALLEGATO B
Sono riportati di seguito i documenti reperiti e in dettaglio il loro contenuto in riferimento al quesito
della ricerca.
LINEE GUIDA
1. Evaluation and treatment of childhood obesity
University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program; 2004
May. Guideline
Forza delle raccomandazioni
Livello I usualmente indicato, sempre accettabile e considerato utile e efficace
Livello IIa accettabile o efficacia incerta e potrebbe essere controverso. Peso delle evidenze in
favore dell’uso ed efficacia
Livello II b accettabile, o di efficacia incerta e potrebbe essere controverso. Può essere utile,
probabilmente non dannoso.
Livelli di evidenza
Grado A RCT
Grado B Clinical trial
Grado C Consensus panel
I terapeuti dovrebbero educare la famiglia alle complicanze mediche relative al soprappeso,
(dislipidemia, diabete, malattie cardiache, HTN) Livello I
L’intera famiglia e/o chi si prende cura del bambino dovrebbero essere coinvolti nello sviluppo e
nell’implementazione del programma. Livello I
La famiglia dovrebbe condividere gli interventi Livello I
I programmi terapeutici dovrebbero enfatizzare i cambiamenti a lungo termine, non i rapidi
dimagrimenti o le diete e l’attività fisica a breve termine. Persuadere la famiglia a piccoli graduali e
duraturi cambiamenti Livello I
I terapeuti dovrebbero mantenere una relazione aperta e gradevole con tutti i membri della famiglia
Livello I
2. Obesity
Singapore Ministry of Health, Singapore Association for the Study of Obesity. Singapore; 2004
Apr. Guideline
Livelli di evidenza
Livello Ia evidenze ottenute da metanalisi o RCT
Livello Ib evidenze ottenute da almeno un RCT
Livello II a evidenze ottenute con almeno un clinical trial
Livello II b evidenze ottenute da almeno uno studio quasi sperimentale ben disegnato
Livello III evidenze ottenute da da studi descrittivi non sperimentali , come studi comparativi, studi
di correlazione e case study
Livello IV evidenze ottenute da commissioni od opinioni di esperti, e/o esperienza clinica di
autorevoli.
Grado delle raccomandazioni
Grado A (evidenze di livello Ia e Ib) almeno un RCT
Grado B (evidenze IIa, IIb, III) disponibilità di clinical trial controllati e non randomizzati
Grado C (evidenze IV) ottenute da commissioni di esperti o opinioni o esperienza clinica di
autorevoli.
17
I programmi di terapia comportamentale hanno mostrato un consistente successo nella perdita di
peso. (Grado B, Livello IIa)
Gli interventi per l’obesità infantile dovrebbero essere diretti ai genitori ed ai bambini , entrambi,
piuttosto che ai bambini soli. (Grado B, Livello III)
3. Management of obesity in children and young people
Scottish Intercollegiate Guidelines Network – Guideline n° 69 April 2003
Livello delle evidenze
1++
1+
12++
2+
23
4
metanalisi di alta qualità o rev. sist.di rct o RCT con un rischio molto basso di bias
metanalisi ben condotte, rev. sist. di RCT o RCT con un rischio molto basso di bias
metanalisi ben condotte, rev. sist. di RCT o RCT con alto rischio di bias
sist. rev. di studi di coorte o caso controllo di alta qualità, studi di coorte o caso controllo di
alta qualità con rischio molto basso di bias o confondimento e alta probabilità che la relazione
sia casuale
studi di coorte o caso controllo di alta qualità con rischio molto basso di bias o confondimento
e alta probabilità che la relazione sia casuale
studi di coorte o caso controllo con rischio alto di bias o confondimento e rischio
significativo che la relazione non è casuale
studi non analitici, es case report, case series
opinioni di esperti
Gradi delle raccomandazioni
A almeno 1 metanalisi, rev sist. di RCT, o RCT valutato 1++ e direttamente applicabile alla
popolazione obiettivo oppure evidenze costituite da studi valutati 1+ direttamente applicabili e
alla popolazione obiettivo e complessivamente consistenti nei risultati
B evidenze che includono studi valutati 2++ direttamente applicabili alla popolazione obiettivo e
complessivamente consistenti nei risultati oppure estrapolati da studi valutati 1++ o 1+
C evidenze che includono studi valutati 2+ direttamente applicabili e alla popolazione obiettivo e
complessivamente consistenti nei risultati oppure estrapolati da studi valutati 2++
D evidenze di livello 3 o 4 oppure evidenze estrapolate da studi valutati 2+
Interventi sulla scuola, sulla famiglia e sulla società dovrebbero essere considerati per la
prevenzione dell’obesità infantile (C)
L’intervento dovrebbe essere considerato solo nel caso in cui famiglia e bambino sono percepiti
pronti a fare i necessari cambiamenti nello stile di vita (D)
Il mantenimento o la perdita di peso possono essere raggiunti solo attraverso duraturi cambiamenti
del comportamento (es: alimentazione più sana, incremento dell’attività fisica, riduzione delle
attività sedentarie). I possibili approcci per implementare i cambiamenti del comportamento
includono:
incoraggiare i bambini e la loro famiglia a fare piccoli, pochi, permanenti cambiamenti,
sviluppare nella famiglia una consapevolezza su alimentazione, attività fisica, e comportamento dei
genitori
incoraggiare la famiglia a migliorare il monitoraggio della loro alimentazione ed attività fisica. (D)
18
REVISIONI SISTEMATICHE
1. Interventions for treating obesity in children.
CD Summerbell, V Ashton, KJ Campbell, L Edmunds, S Kelly, E Waters.The Cochrane
Database for Systematic review 2003
Selezionati 18 RCT (975 soggetti) con durata minima sei mesi che trattavano l’obesità
infantile con interventi che includevano la dieta, l’attività fisica e/o la terapia comportamentale con
o senza il supporto della famiglia. Esclusi gli studi che riguardavano il trattamento di eating
disorders. Periodo 1985-luglio 2001. Di questi solo 4 studi (Israel 1985, Wadden 1990, Israel 1995
, Golan 1998) riguardano interventi di terapia comportamentale (TC) con il coinvolgimento a vari
livelli della famiglia:
Israel 1985
Israel AC, Stolmaker L, Andrian CA.The effects of training parents in general child management
skills on a behavioral weight loss program for children. Behav Ther 1985;16:169-180
Metodo di randomizzazione: stratificazione per % di sovrappeso ed età
Cecità: assente per bambini ed operatori, non chiarita per valutatori degli esiti.
Follow up: 9 settimane di intervento + 1 anno di follow up
Drop out: 39% (13/33)
Regione: US
Criterio di ingresso: >20% di sovrappeso
Partecipanti: 33 bambini, età 8/12 anni (11 anni e 4 mesi), e i loro genitori suddivisi in tre gruppi,
maschi (30%).
Intervento: il trattamento prevedeva 9 sessioni settimanali e un anno di follow up.
• gruppo WHO (12 bimbi e loro genitori insieme, riduzione del peso con modificazioni del
comportamento)
• gruppo PT (12 genitori da soli, riduzione del peso con modificazioni del comportamento +
training per i genitori per istruirli sulla gestione delle strategie comportamentali)
• gruppo di controllo (9 soggetti).
Risultati
I dati iniziali e gli outcomes vengono presentati solo per i 20 soggetti che hanno terminato il
follow up (WHO n=9, PT n=11). I controlli seguirono l’inetrvento per 9 settimane,
successivamente 6 iniziarono il trattamento familiare ma i dati iniziali comprendono anche i dati
loro relativi.
Risultati (% soprappeso)
% sovrappeso
Gruppo WHO
[media (DS)]
46.8 (15.6)
Inizio
Fine periodo intensivo
1 anno
33.6 (17.0)
45.5 (21.2)
Gruppo di controllo
Gruppo PT
56.0 (16.1)
50.6 (17.5)
55.1 (15.0)
-
43.4 (21.6)
40.4 (32.9)
19
Wadden 1990
Wadden TA, Rich CJ, et al. Obesity in black adolescent girls: a controlled clinical trial of
treatment by diet, behaviour modification and parental support. Pediatrics 1990;85:345-352
Metodo di randomizzazione: non descritto
Cecità: non chiara.
Follow up: 16 settimane di intervento + 6 mesi di follow up
Drop out: 22% durante il trattamento (10/46) e 34% al follow up (31/47)
Regione: US
Criterio di ingresso: >10Kg di sovrappeso
Partecipanti:
randomizzate 47 femmine, di cui 36 completarono il trattamento e 31 il follow up, età media 13.8
anni
Intervento: programma per il controllo comportamentale del peso. 16 sessioni settimanali (dopo la
scuola) con diversi livelli di partecipazione dei genitori, e follow up di 6 mesi. I genitori
depositarono all’inizio 35 $, che venivano versati ai bambini per la partecipazione alle sessioni e per
la perdita di peso.
• Bambini soli senza genitori (n=19)
• Mamme e bambini trattati nelle stesse sessioni (n=14)
• Mamme e bambini trattati i sessioni separate ma simultanee
Risultati
Il peso iniziale è presentato per n=36 e gli outcomes per i n=31 soggetti che completarono il follow
up.
Peso perduto (kg)
Bambini soli
Mamme e
Mamme e
p
bambini insieme bambini separati
1.6
3.7
3.1
Diff. non stat.
Fine 16 settimane
sign.
Israel 1994
Israel AC, Baker JE Silverman W. An evaluation of enhanced self-regulation training in the
treatment of childhood obesity. J Pedietr Psychol 1994;19:737-749
Metodo di randomizzazione: non descritto
Cecità: non chiara.
Follow up: 26 settimane di intervento + 1-3 anni di follow up
Drop out: 41% al follow up (14/34 famiglie: 7/18 in ST, 7/16 in ECI)
Regione: US
Criterio di ingresso: >20% di sovrappeso
Partecipanti: randomizzate 36 famiglie, partecipanti n=34 bambini presero parte all’intervento
(n=18 in ST, n= 16 in ECI), età media 10 anni e 11 mesi, e i loro genitori suddivisi in due gruppi,
maschi (% non precisata).
Intervento, genitori e bambini erano incontrati separatamente per 8 sessioni di 90 min, seguite da 9
sessioni bisettimanali per un totale di 26 settimane. Il trattamento consisteva in incontri e compiti a
casa.
• gruppo ST: (n=18), trattamento standard in cui i genitori erano responsabili di seguire le
prescrizioni del programma.
20
•
gruppo ECI: (n=16) con coinvolgimento dei bambini; uguale il programma ma con maggiore
enfasi nel training di nuovi comportamenti e autoregolazione e autogestione dei bambini stessi. I
genitori premiavano i bimbi per i miglioramenti raggiunti.
Risultati: sono presentati solo per i soggetti che hanno completato (11/18 in ST e 9/16 in ECI).
% sovrappeso [media (DS)]
Inizio
Gruppo ST
45.9 (17.1)
Gruppo ECI
48.1 (18.3)
ND
Dopo 6 mesi di trattamento
Follow up di 1 anno
3 anni
33.4 (17.0)
45.2 (23.9)
52.3 (24.4)
32.6 (17.4)
42.3 (22.5)
43.3 (21.2)
ND
ND
ND
p
Golan 1998
Golan M, Weizman A, Apter A, et al. Parents as the exclusive agents of change in the treatment
of childhood obesity. Am Clin Nutr 1998; 67: 1130-1135
Metodo di randomizzazione: non descritto
Cecità: non chiarita
Intervento e follow up: 1 anno
Drop out: 16.6% (9/30 gruppo di controllo, 1/30 gruppo intervento).
Regione: Israele
Partecipanti: 60 bambini obesi randomizzati, età 6/11 anni (9.2 anni SD 1.0), maschi (38%).
Intervento: Modificazioni del comportamento indirizzate ai soli genitori (gruppo intervento) o ai
bambini (gruppo di controllo). Le sessioni erano condotte da una dietista: 14 sessioni per i genitori
del gruppo intervento (n=30), e 30 per i bambini del gruppo di controllo (n=30) ai quali fu prescritta
dieta di Cal 1500/die.
Risultati a 12 mesi
% ∆ sovrappeso
Gruppo
intervento
14.6
Gruppo
controllo
8.4
p
<0.05
21
2. The prevention and treatment of childhood obesity
University of York. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Effective Health Care 2002;
7(6): 1-8.
22
Programmi di modificazione comportamentale centrati sulla famiglia
23
______________________________________________________________________________________
Studi inclusi DARE
47. Epstein LH, WingRR, Woodall K, et al. Effects of family-based behavioural treatment on obese 5-to-8-year-old children.
Behav Ther1985;16:205-212
48. Israel AC, Baker JE Silverman W. An evaluation of enhanced self-regulation training in the treatment of childhood obesity.
J Pedietr Psychol 1994;19:737-749
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_______________________________________________________________________________________
RCT
1. Targeting parents exclusively in the treatment of childhood obesity: long-term results.
Golan M. Crow S. Obes Res 2004 12:2(357-361)
60 bambini obesi reclutati in modo randomizzato e assegnati in maniera randomizzata a due tipi di
terapia (1° gruppo: solo genitori, 2° gruppo: solo bambini). I due gruppi erano matchati per età e
sesso e senza significative differenze di stato socio economico. Protocollo di ricerca approvato e
consenso informato scritto dei genitori.
• Gruppo solo genitori: 2 gruppi simili di 15 genitori ciascuno, 14 sessioni di gruppo di 1 ora
condotte da dietista (5 settimanali, 4 bisettimanali e 6 una volta ogni sei settimane) suggerite
modifiche del comportamento per tutta la famiglia. Argomenti: educazione alimentare,
modifiche del comportamento alimentare e dell’attività fisica, il modello genitoriale, problem
solving, ristrutturazione cognitiva, esposizione agli stimoli. I genitori furono incoraggiati a un
modello autorevole anziché autoritario.
• Gruppo solo bambini: 2 gruppi simili di 15 bimbi ciascuno, 30 sessioni di gruppo condotte da
dietista (7 sessioni settimanali e altre bisettimanali per 1 anno), dieta da 1500 Calorie.
Argomenti: attività fisica, modifiche del comportamento alimentare, controllo degli stimoli,
educazione alimentare, problem solving, ristrutturazione cognitiva. In aggiunta sessioni
individuali di supporto per i bimbi assenti alle lezioni o che avevano compliance scarsa o che
desideravano modifiche al regime alimentare.
24
Dopo 7 anni ne furono rintracciati 50. Non furono trovati 10 bambini (5 per ciascun tipo di terapia).
Al follow up dopo 7 anni l’età era tra 14 e 19 anni (media 16±0.5 anni)
Misure
Peso e altezza misurati a 1, 2 e 7 anni dal termine delle sessioni, e valutazione della:
• percentuale di soprappeso [100x (peso attuale-peso desiderabile)/peso desiderabile] dove peso
desiderabile relativo al 50° percentile per età, sesso e altezza.
• ∆ sovrappeso calcolata come [% sovrappeso alla partenza -% sovrappeso a 7 anni]
• Stato di non obesità = % di bambini con sovrappeso <20%
• Questionario Eat - 26 fu soministrato a 7 anni per evidenziare la presenza di eating disorders.
Eseguita analisi statistica e intention to treat.
Risultati
Gruppo
genitori soli
% sovrappeso
Inizio
Fine intervento
1 anno
2 anni
7 anni
39.6
25.1
26
24.6
10.4
∆%
sovrappeso
-14.6
-13.6
-15
-29
Gruppo
bambini soli
% sovrappeso
39.1
31.5
39.8
42
18.87
∆%
sovrappeso
-8.43
0
+2.9
-20.2
p
<0.03
<0.05
<0.05
<0.05
Presenza di Eating disorder nel follow up: gruppo genitori 0% vs gruppo bambini 6.6%
Stato di non obesità
Fine trattamento
7anni
Gruppo genitori soli Gruppo bambini soli
Stato non obesità % Stato non obesità %
35
14
<0.01
60
31
<0.01
p
Analisi ANOVA per misure ripetute:
1. l’effetto del tempo (p<0.000) e del sesso (p<0.007) sono statisticamente significativi
2. Il sovrappeso dei maschi era maggiore e il trend continuava nel tempo
3. L’effetto del trattamento non differisce tra maschi e femmine
4. Le differenze tra i due trattamenti sono significative statisticamente e clinicamente in ogni punto
della curva (ANOVA analisi per misure ripetute).
Studi esclusi
Studio
Partecipanti
McGarve
y E. e
altri 2004
336 genitori
con bambini
di età 2/4
anni
Interventi e durata
Risultati
Durata 24 mesi
Dopo 24 mesi :
Intervento di
Follow-up
educazione
gruppo di terapia 65%
finalizzato a:
gruppo di controllo 43%
• incremento attività
fisica
• monitoraggio del
comportamento ai
pasti
• limitare il tempo
Ragioni
dell’esclusione
1. Randomizzazione
non presente in tutte
le cliniche sedi di
arruolamento
2. Non sono forniti i
dati dei soggetti
reclutati ma solo di
quelli al follow-up di
1 anno
3. Follow up ad 1
25
di esposizione alla
TV
• bere acqua anziché
bevande zuccherate
• consumo di 5
porzioni di frutta e
verdura al dì e
promozione della
fitness famigliare
Wrotniak 142 bambini Durata 24 mesi
[BMI> 85° Incontri finalizzati
B e altri
alla modifica del
percentile
2004
età 10.2 (1.2), comportamento
alimentare e attività
femmine
59%] e loro fisica con soli
bambini o in coppia
genitori
con un genitore.
[BMI>70°
Tecniche di
percentile,
problem solving e
81%
femmine]
rinforzo.
anno < 80%:
• gruppo di terapia
65%
• gruppo di controllo
43%
4. Non intention to
treat
a 6 mesi:
bambini ∆BMI – 3.4 (1.8)
genitori ∆BMI –3.7 (2.3)
bambini z-BMI –1.3 (0.6)
genitori z-BMI –0.7 (0.5)
a 24 mesi:
bambini ∆BMI –0.1 (2.7)
p< 0.001
genitori ∆BMI –1.8 (2.5)
bambini z-BMI –0.8 (0.7)
p<0.09
genitori z-BMI –0.3 (0.5)
1. Il Follow-up non è
indicato né a 6 né a
24 mesi
2. Sono state
considerate solo le
coppie
bambini/genitori di
cui si disponevano i
tutti i dati fino a 24
mesi
3. Non intention to
treat
Bibliografia
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Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 2004 158:4 (342-347)
26
Dietista Silvia Di Domizio
Servizio di Malattie del Metabolismo S.Orsola
[email protected]
int. 3271
Infermiera professionale Sofia Di Sipio
U.O. Cardiologia e Cardiochirurgia pediatrica
int. 4479-3117
27