nutrizione, insulino resistenza e diabete - Osservatorio Enpab

“CORSO AVANZATO SULLA GESTIONE DI UNO STUDIO NUTRIZIONALE” 7 MARZO 2015 FIRENZE NUTRIZIONE, INSULINO RESISTENZA E DIABETE Stefania Agrigento MICOM Comunicazione integrata INSULINA
L’Insulina è l’unico ormone ipoglicemizzante , mentre esistono molI ormoni iperglicemizzanI (glucagone, adrenalina, corIsolo, aldosterone ……) L’insulina è un ormone che viene sinteIzzato dalle beta cellule del pancreas in risposta alla glicemia che aumenta Agisce legandosi ai receQori di membrana dei tre tessuI maggiormente coinvolI nel metabolismo energeIco: il fegato, il tessuto adiposo e il muscolo scheletrico In quesI tessuI sImola i processi anabolici e blocca quelli catabolici SINTESI DELL’INSULINA Meccanismo d’azione dell’insulina
Meccanismo di azione dell’Insulina NEL FEGATO STIMOLA: •  GLICOGENOSINTESI •  SINTESI DI TRIGLICERIDI NEL MUSCOLO SCHELETRICO STIMOLA: CAPTAZIONE DI aa SINTESI PROTEICA CAPTAZIONE DI GLU GLICOGENOSINTESI NEL TESSUTO ADIPOSO STIMOLA L’ACCUMULO DI TRIGLICERIDI BLOCCA LA LIPOLISI INSULINORESISTENZA
IL TERMINE INSULINO RESISTENZA INDICA
L’INCAPACITA’ DELL’INSULINA DI PROMUOVERE
UNA NORMALE OMEOSTASI DEL GLUCOSIO
L’IPERINSULINEMIA COMPENSATORIA SPESSO
ACCOMPAGNA L’INSULINORESISTENZA
Cosa si intende per
insulino-resistenza?
Si tratta di uno stato
metabolico in cui l’azione
dell’insulina nei tessuti
periferici è meno efficiente
del normale per cui è
necessaria un’elevata
secrezione di insulina per
mantenere i normali livelli di
glucosio nel sangue
Hurst Il Cuore, Capitolo 87, 11ª edizione, 2005
Meccanismi dell’insulino-­‐resistenza 1. Anomalie del prodoQo di secrezione delle cellule β -­‐ Anomala molecola dell’insulina -­‐ Conversione incompleta della proinsulina in insulina 2. AntagonisI dell’insulina in circolo -­‐ Elevata concentrazione emaIco degli ormoni antagonisI -­‐ AnIcorpi anI-­‐insulina -­‐ AnIcorpi anI-­‐receQori dell’insulina 3. Anomalie dei tessuI bersaglio -­‐ Diminuito numero dei receQori insulinici -­‐ DifeQo post-­‐receQoriale I receQori dell’insulina I processi cellulari regolaI dall’insulina dipendono dal legame dell’ormone con i suoi receQori presenI sulle membrane cellulari degli organi bersaglio (fegato, cellule muscolari e tessuto adiposo). —  Il numero di rece<ori di superficie può diminuire o per diminuita sintesi o per aumentata demolizione, o ancora per internalizzazione. Questa possibilità di variazione del numero dei rece<ori di membrana con i quali interagisce l’insulina, cosMtuisce il fa<ore di controllo più importante della sensibilità delle cellule all’insulina. L’insulino-­‐resistenza è infaR spesso determinata da una diminuzione del numero di rece<ori di membrana. Anche uno stato di iperinsulinemia può indurre una riduzione del numero di receQori di membrana senza tuQavia alterare il numero totale dei receQori cellulari. Si traQa del fenomeno della down regulaIon. INSULINA
Traslocazione dei rece<ori dell’insulina dalla membrana all’interno della cellula in seguito ad una esposizione prolungata delle cellule all’insulina COMPONENTI GENETICHE AMBIENTE GENETICA SRI E DM2 LA COMPONENETE GENETICA CONFERISCE SOLO UN AUMENTATO RISCHIO DI CONTRARRE LA MALATTIA (SUSCETTIBILITA’) Secondo la teoria dei "Geni risparmiatori” …….i geni della resistenza periferica all’
insulina si sarebbero selezionati negli uomini primitivi, per consentire la
sopravvivenza in periodi di scarsità alimentare ….questo meccanismo avrebbe
consentito di estrarre dal poco cibo il massimo dell’energia necessaria… oggi
sarebbero inutili se non dannosi ….. almeno nei paesi ricchi, tali geni favorirebbero l'insorgenza di malafe come il il diabete e l’obesità.
Neel JV. Diabetes mellitus: a "thri1y" genotype rendered detrimental by "progress"? Am J Hum Genet 1962, 14:353-­‐62 Come si misura l’insulino resistenza Il test considerato gold standard è il CLAMP EUGLICEMICO IPERINSULINEMICO Il principio è quello di incrementare arIficiosamente i livelli circolanI di insulina mantenendo l'euglicemia con un'infusione costante di glucosio per 120’. Una volta raggiunta una condizione stabile, negli ulImi 40’ minuI del test, la quanItà di glucosio infusa nell'unità di tempo corrisponde alla quanItà di glucosio uIlizzata dai tessuI periferici, con trasporto dipendente dall'azione dell'insulina e cosItuisce un indice della sensibilità dei tessuI all'azione stessa dell'ormone. Il test è uIle per studi fisiologici approfondiI su un esiguo numero di pazienI e risulta di difficile uIlizzo nella praIca clinica corrente. INDICE HOMA(Homeostasis Model Assessment). MaQhews e coll Diabetologia 1985 si basa su un modello omeostaIco matemaIco che considera le concentrazioni sieriche di glucosio e insulina a digiuno
INSULINEMIA
x GLICEMIA / 22.5
(µU/ml)
(mmol/l)
SENSIBILITA’ 85%
SoggeR non insulino resistenM: < 2.5 SPECIFICITA’ 50%
E. Bonora, Diabetes Care, 2000 Glicemia a digiuno (mg/100ml) x Insulinemia a digiuno (mUl/ml )/ 405 Soggef non insulino resistenI 0,23-­‐2,5 adulI 0,23-­‐3,6 bambini risulta appropriato per grandi studi epidemiologici SENSIBILITA’ 85%
SPECIFICITA’ 50% Curva glicemica e insulinemica con carico orale di glucosio 75gr 6 determinazioni ( T 0’,30’,60’,90’,120’,180’) v.n. 4-­‐23 µU/m microunità di insulina per ml Tempo Glicemia mg/dl Insulina µU/ml 0 80 10,8 30’ 100 82 60’ 94 199 90’ 65 164 120’ 42 81 180’ 28 7,8 Health Professionals’ Follow-­‐up Study 51.529 maschi seguiI per 6 anni eta’ 40-­‐75 Ha evidenziato come distribuzione del grasso sia tra i principali indicatori di insulino resistenza e DM2 Incidenza di sindrome metabolica
in 8 anni
L’obesità addominale predice
la comparsa di Sindrome Metabolica
40
33
30
20
20
10
≥ 102 cm (uomini)
≥ 88 cm (donne)
20
10
0
≥ 30
BMI (kg/m2)
< 30
< 102 cm (uomini)
< 88 cm (donne)
A parità di BMI, i soggetti con circonferenza addominale
aumentata, in 8 anni sviluppano maggiormente SM
HanTS et al.: Obes Res 2002, 10: 923-931
L’OBESITÀ ADDOMINALE ha raggiunto proporzioni epidemiche a livello globale Uomini (%)
Donne (%)
Totale (%)
USA
Spagna
36.9
30.5
55.1
37.8
46.0
34.7
Italia
25.0
37.0
31.5
UK
Francia
Olanda
Germania
29.0
–
14.8
20.0
26.0
–
21.1
20.5
27.5
26.3
18.2
20.3
Elevata circonferenza vita: >102 cm negli uomini o >88 cm nelle donne
eccetto in Germania (>103 cm and >92 cm , rispettivamente)
GLOBESITY!
aFord
et al 2003; bAlvarez-Leon et al 2003; cOECI 2004;
dRuston et al 2004; eObepi 2003; fVisscher & Seidell 2004;
gLiese et al 2001
Che cosa è l’obesità addominale
•  Accumulo di tessuto adiposo viscerale
–  Grasso mesenterico e
omentale (viscerale)
•  Indicato da circonferenza addominale >102 cm
negli uomini e >88 cm nelle donne
•  Il grasso viscerale è metabolicamente più attivo
rispetto al grasso sottocutaneo
–  Maggiore attività endocrina
–  Superiore effetto avverso sul metabolismo e superiore
rischio cardiovascolare
Wajchenberg BL. Endocr Rev 2000;21:697-738.
l’IDF ( InternaIonal Diabetes FederaIon ) Ha indicato che l’obesità addominale quanIficabile misurando la circonferenza addominale è di maggiore importanza clinica e diagnosIca , rispeQo al BMI, riguardo il rischio dell’insorgenza di malafe cronico degeneraIve L’IDF ha definito i valori soglia inferiori rispeQo a quelli elaboraI nei criteri NCEP-­‐ATPIII (NaConal Cholesterol EducaCon Program-­‐ Adult Treatment Panel III) rispefvamente non più 102 cm ma 94 cm per gli uomini e non più 88 cm ma 80 cm per le donne. Gli adipociI ipertrofici e ipossici producono citochine proinfiammatorie (IL-­‐6/ TNFa ) che •  Inducono la sintesi di fibrinogeno (nel fegato) favoriscono l’azione procoagulante, anIfibrinoliIca, e pro aggregante piastrinica. •  Disafvano il receQore insulinico (IRS1) promuovendo l’ insulino resistenza •  Aumento FFA in circolo •  Riducono la produzione di adiponecIna* (*promuove l'ossidazione degli acidi grassi nei muscoli, né riduce l'apporto al fegato e il contenuto di trigliceridi e diminuisce la produzione di glucosio a livello epaIco). SINDROME METABOLICA fattori
ambientali:
sovralimentazion
e
no attività fisica
In sintesi
fattori
genetici:
genotipo
risparmiatore
obesità
viscerale
resistenza insulinica
iperinsulinemia
dislipidemia
IGT / DM
ipertensione
disfunzione endoteliale
ICTUS
aterosclerosi
INFARTO
Strategie per sindrome metabolica RIDURRE IL PESO CORPOREO Per normalizzare e correggere gli altri faQori di rischio che si ritrovano nella sindrome plurimetabolica. L'obiefvo della riduzione del peso corporeo deve essere raggiunto mediante una revisione dello sIle di vita del paziente, modificando le abitudini alimentari e sImolando l'afvità fisica. Modificazioni
dello stile di vita:
Alimentazione
corretta e
bilanciata
Obiettivo
B.M.I. < 25
Attività fisica
Potenziali benefici di una moderata perdita di
peso (5-10%)
Després JP et al BMJ 2001; 322: 716-20
Esercizio fisico e insulino-­‐resistenza Esercizio fisico e aumento dell’ossidazione dei FA EffeQo dell’allenamento sulla % di ossidazione di FA DaI medi ± SE. * P < 0.001 vs pre-­‐allenamento. Bruce et al. 2006 L’esercizio fisico determina un aumento del trasporto del glucosio a livello della membrana del muscolo scheletrico tramite l’afvazione di un processo di traslocazione delle GLUT4 non insulino dipendente GLUT4 Sistemi non insulino dipendenI in grado di potenziare il trasporto e il metabolismo del glucosio nel muscolo scheletrico (AMP Kinasi e MAP Kinasi) •  L’esercizio fisico determina un aumento del trasporto del glucosio a livello della membrana del muscolo scheletrico tramite l’afvazione di un processo di traslocazione delle GLUT4 non insulino dipendente. •  Così effef immediaI dell’esercizio fisico acuto sulla omeostasi glucidica avvengono primiIvamente a livello del traffico GLUT4 piuQosto che tramite un’elevata trasduzione mediata dal meccanismo insulinico (IRS1 e 2, PI 3-­‐Kinasi). Gli effef dell’esercizio fisico sono osservabili anche fino a 16 ore dopo. •  I due sistemi, AMPK e MAPK, vengono afvaI nel muscolo scheletrico direQamente dalla contrazione •  l’AMP Kinasi è una proteina afvata dallo stress cellulare associato ad una deplezione di ATP "DIABETES PREVENTION PROGRAM" conferma la superiorità degli intervenI sullo sIle di vita nei confronI dei traQamenI farmacologici: sopratuQo nei soggef in sovrappeso è possibile prevenire il diabete nel 58% dei casi riducendo l'apporto calorico con un'afvità fisica sefmanale superiore a 150 minuI. 3.234 partecipanI allo studio erano sovrappeso e avevano glicemie alterate IFT o IGT ALTERATA GLICEMIA A DIGIUNO
(Impaired Fasting Glucose, IFG)
glicemia a digiuno 100-125 mg/dl
RIDOTTA TOLLERANZA AI
CARBOIDRATI
(Impaired Glucose Tolerance, IGT)
Glicemia 2 ore dopo OGTT 140-199 mg/dl
Le diete fortemente ipocaloriche (<1000 kcal/die), DEVONO ESSERE EVITATE ! perché: Ø Il calo ponderale avviene prevalentemente a carico della massa magra (FFM) Ø I deficit sono eccessivi e si possono verificare carenze nutrizionali Ø È necessario fare ricorso a integratori di vitamine e Sali minerali Ø Con le diete fortemente ipocaloriche è maggiore la perdita iniziale di peso, ma è maggiore anche il recupero Ø Inoltre, una riduzione rapida del peso non consente l’acquisizione graduale di nuove abitudini alimentari. Quindi l’elemento centrale di una terapia dieteIca nei soggef in sovrappeso è una DIETA IPOCALORICA >= 1200Kcal /die carboidraI 45% a basso IG No zuccheri semplici No grassi saturi DMT2- PATOGENESI
obesità
genetica
adipochine
età
INSULINORESISTENZA
ridotta capacità di agire sui tessuti bersaglio (fegato, muscolo,
t.adiposo)
Ridotto utilizzo glucosio
Iperglicemia post-prandiale
Aumento produzione epatica di glucosio
Iperglicemia a digiuno
Classificazione eziologica
1.
Diabete tipo 1 a. immunomediato
b. idiopatico
2.
Diabete tipo 2
Altri tipi specifici di diabete
Diabete mellito gestazionale
LADA (Latent Autoimmune Diabetes in adults) ( in adulI con apparente DM Ipo2 con autoanIcorpi ……… progredisce verso l’insulino dipendenza) MODY( Maturity Onset Diabetes) <25 anni non insulino dipendente assenza di autoanIcorpi DIAGNOSI DM
In assenza di sintomi, riscontro in almeno due occasioni :
Glicemia a digiuno
Glicemia
HbA1c
126 mg/dl
200 mg/dl dopo OGTT con 75 g
6,5%
48 mmol/mol In presenza di sintomi (poliuria, polidipsia, calo ponderale), anche in
unica occasione :
Glicemia casuale
200 mg/dl
DM 2 - PATOGENESI
Deficit della fase precoce della secrezione insulinica
hQp://sv.units.it/ppb/file_pdf/fisiologia%20clinica/diabete%20mellito.pdf Meccanismo di azione dell’Insulina nel fegato IL DEFICIT PROVOCA •  GLICOGENOLISI •  GLUCONEOGENESI (da laQato e alanina del muscolo) •  CHETOGENESI (per accumulo di AceIlcoA si formano i corpi chetonoici : ac. IdrossibuIrrico . Ac acetoaceIco, acetone) •  si formano VLDL e aumentano i TRIGLICERIDI (per deficit della lipoproteinlipasi) Meccanismo di azione dell’Insulina IL DEFICIT NEL MUSCOLO SCHELETRICO PROVOCA GLI aa NON SONO CAPTATI LA SINTESI PROTEICA È BLOCCATA E’ ATTIVATA LA PROTEOLISI IL BILANCIO AZOTATO E’ NEGATIVO IL DEFICIT NEL TESSUTO ADIPOSO PROVOCA LA LIPOLISI E QUINDI AUMENTO DEGLI FFA LIBERI (ac. Grassi liberi che nel fegato in parte formeranno le VLDL e in parte verranno riesterificaI in trigliceridi) IPERTRIGLICERIDEMIA Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
La Terapia Medica Nutrizionale (TMN) rappresenta un momento essenziale
nella prevenzione e cura del Diabete Mellito, una delle malattia croniche
più diffuse e sicuramente quella che trae i maggiori benefici da una corretta alimentazione.
Numerosi studi, primo fra tutti lo studio americano Diabetes Control and
Complication Trial (DCCT), hanno dimostrato che, accanto alla terapia farmacologia ed educazionale, un adeguato regime alimentare assume la
valenza di “vera e propria terapia”, rappresentando uno strumento essenziale per ottenere e mantenere un compenso metabolico ottimale, per
ridurre il rischio cardiovascolare, per prevenire e trattare al meglio le complicanze micro- e macro-vascolari del paziente diabetico.
La “cosiddetta dieta del diabetico”, impostata nel decennio scorso su parametri rigidi per quanto riguarda l’apporto di carboidrati, oggi deve essere calibrata e individualizzata in base ad alcune esigenze come gli
obiettivi glicemici, il grado di compenso glicometabolico, i valori dei lipidi,
la funzione renale, la terapia farmacologia ipoglicemizzante, e non da ultimo il contesto sociale nel quale si trova il paziente diabetico.
La TMN deve rappresentare un elemento essenziale e irrinunciabile nella
La TerapiailMedi
ca Nutricontrollo
zionale (TMN)metabolico
rappresentadel
un momento
essenzi
ale
strategia per ottenere
miglior
paziente
diabetico.
nella prevenzione e cura del Diabete Mellito, una delle malattia croniche
Queste raccomandazioni rappresentano uno strumento fondamentale di
Presentazione
Diabetes Control and Complication Trial
Relative Risk of Progression of
Diabetes Complications by Mean HbA1c
15
Rischio relativo
13
Retinop
11
9
Nefr
7
Neurop
5
Microalb
3
1
6
7
8
Skyler: Endo Met Cl N Am 1996
9
HbA1c
10
11
12
Una modesta perdita di peso produce un miglioramento del controllo
metabolico, una riduzione dell’uso di farmaci ipoglicemizzanti e può
essere facilmente mantenuta a lungo termine.
ENT 2
ENT 3
Bilancio Energetico
La riduzione
del peso corporeo
porta ad un miglioramento di tutti i fate
Peso
Corporeo
tori di rischio cardiovascolare presenti nei pazienti diabetici.
ANDAZIONI Il In
soggetto sovrappeso o obesi
anche modeste perditeè
di peso
trattamento
dell’obesità
di porgrande import
tano ad un
miglioramento
dell’insulino
resistenza.
zione
ed
in modo
particolare
nei soggetti diabe
correlazione
diretta
tra Indice
di Massa Corpore
(Livello di prova I, Forza
della raccomandazione
A)
relate all’obesità tra cui il DMT2.
Nei soggetti adulti con un IMC nei limiti della norma (18.5-24.9 kg/m2)
Una modesta perdita di peso produce un mig
non è necessario specificare l’apporto calorico.
metabolico, una riduzione dell’uso di farmaci
(Livello di prova III, Forza della raccomandazione A)
essere facilmente mantenuta a lungo termine
Neiriduzione
soggetti in sovrappeso
(IMC>25
kg/m ), l’apporto
calorico deve porta
esLa
del
peso
corporeo
ad un mi
sere di
ridotto
e il dispendio cardiovascolare
energetico incrementato
al fine di portare
.
tori
rischio
presenti nei paz
2
l’IMC nei limiti raccomandati.
(Livello di prova I, Forza della raccomandazione A)
In
soggetto
sovrappeso
o
obesi
anche
modes
resiste
(Livello
di stile
prova
I, Forza
modificazione dello
di vita che include
una modestadella
riduzione del-raccomanda
L’approccio
principale
per ottenere eLemantenere
il calo
ponderale
è la
studio ADI-AMD-SID
“Nutrizione
e diabete”
raccomandazioni
nutrizionali
2013-2014
tano
ad
un miglioramento
dell’insulino
l’apporto energetico (500-1000 Kcal/die) ed incremento del dispendio
Nei
soggetti adulti con un IMC nei limiti della n
energetico.
non
èdinecessario
specificare
l’apporto caloric
(Livello
prova I, Forza della raccomandazione
A)
(Livello di prova III, Forza della raccomand
È utile limitare il consumo di alimenti ad alta densità energetica, in parNei
soggetti
in
sovrappeso
kg/m2), l’a
ticolare
di quelli ricchi in
grassi
e zuccheri semplici, per (IMC>25
ridurre il peso
sere
ridotto
e il la
dispendio
energetico increme
corporeo
senza dover precisare
quota calorica.
l’IMC nei limiti raccomandati.
(Livello di prova II, Forza della raccomandazione B)
(Livello di prova I, Forza della raccomanda
L’approccio principale per ottenere e mantene
modificazione dello stile di vita che include una
di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni nutrizionali
2013-2014
l’apporto Gruppo
energetico
(500-1000
Kcal/die)
ed in
Il trattamento dell’obesità è di grande importanza in tutta la popolazione
energetico.
RE
CO
ogni grado di
base del fabbisogno a riposo aumentato del 10% per la digestione dei
nutrienti somministrati per via enterale o parenterale e del 12.5% per
L’approccio pr
DI QUANTO RIDURRE
ogni grado di temperatura
superiore
a
37°C.
dificazione de
L'INTROITO CALORICO
rico e un aum
mesi precede
una
moderata
L’approccio principale per ottenere e mantenere il calo ponderale
è la moe un modesto
dificazione dello stile di vita, che include una riduzione dell’apporto
calopermettono
un
rico e un aumento dell’attività fisica. Se il peso corporeo è costante
nei Se non
mana).
mesi precedenti ed è possibile avere una indagine alimentaretuale
affidabileci si può
un apporto ca
una moderata riduzione dell’apporto calorico abituale (300 500
kcal/die)
tico totale calc
e un modesto incremento del dispendio energetico (200 300 kcal/die)
permettono un lento ma progressivo calo ponderale (0,45 0,90 kg/setti1. Harris J, Ben
BIBLIOGRAFIA
mana). Se non si ha
una valutazione accurata dell’apporto alimentare
abiCarnegie Ins
tuale ci si può programmare il piano nutrizionale avendo come 2.
obiettivo
Mifflin MD, S
tion for restin
un apporto calorico di 300-500 kcal/die inferiore al fabbisogno energe(2): 241-7
3. Owen OE, Ho
tico totale calcolato.
1.
2.
man MC, Ow
men. Am J C
4. Food and ag
Ener
Harris J, Benedict F. A biometric study of basal metabolism in man. Washingtonversity.
D.C.
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni
nutrizionali 2013-2014
Health
Organ
Carnegie Institute of Washington. 1919
5. Frankenfield
Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, Scott BJ, Daugherty SA, Koh YO. A new predictive equaresting meta
Associazione Medici Diabetologi -­‐ Società Italiana di Diabetologia Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-­‐2010 E CARICO GLUCIDICO
Mario Parillo
Silvia Carletti
CARBOIDRATI Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
1
La quantità ed il tipo di carboidrati (CHO) ingeriti sono il principale determinante della glicemia postprandiale.
AZIONI
L’assunzione di carboidrati può variare tra il 45% e il 60% dell’energia
totale. L’apporto più appropriato nell’ambito di questo intervallo, per i
soggetti con diabete tipo 1 e 2, dipende dalle loro caratteristiche metaboliche.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
Al momento non esistono evidenze per suggerire l’uso di diete a basso
contenuto di carboidrati, ovvero con una restrizione al di sotto dei 130
g/die, nelle persone con diabete.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione D)
I vegetali, i legumi, la frutta ed i cereali integrali devono far parte integrante della dieta dei pazienti con diabete tipo 1 e tipo 2. Quando l’apporto dei carboidrati è al limite superiore delle raccomandazioni è
particolarmente importante consigliare cibi ricchi in fibre e con basso
indice glicemico.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Nei pazienti trattati con insulina o ipoglicemizzanti orali il numero di
somministrazioni ed il dosaggio dei farmaci dovrebbero essere adeguati alla quantità e qualità dei carboidrati.
(Livello della prova III Forza della raccomandazione C)
Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
Se desiderato e se in buon compenso glicemico una piccola quota di
saccarosio e altri zuccheri aggiunti (non più del 10% dell’energia totale) può sostituire altri alimenti ad alto indice glicemico.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
L’indice glicemico deve essere considerato nella scelta degli alimenti
da introdurre nella dieta delle persone con il diabete. Una dieta con
basso indice glicemico determina un miglioramento del controllo glicemico.
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
La quantità ed il tipo di carboidrati (CHO) ingeriti sono il principale determinante della glicemia postprandiale. Non ci sono, però, evidenze scientifiche che permettano di consigliare una quantità ideale di CHO da
consigliare a tutti i pazienti diabetici. La quantità di carboidrati può variare
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione
e diabete”
raccomandazioni
nutrizionali
2013-2014
in base
alle abitudini individuali eLelocali,
ed in maniera
complementare
con il consumo di grassi e proteine nell’intervallo tra il 45-60% del-
Indice glicemico
Si definisce facendo il rapporto tra
l’area della curva glicemica dopo
l’ingestione dell’alimento in esame e la
glicemia dopo l’ingestione di una
quantità di glucosio pari a quella del
glucide contenuto nell’alimento
In altre parole, si tratta di un indicatore
di quanto velocemente il carboidrato
in questione viene demolito, smontato
negli zuccheri semplici di cui è
composto (se non è un
monosaccaride); "assorbito" e
immesso nella circolazione sanguigna
sotto forma di glucosio per essere
disponibile come fonte energetica
per le cellule.
glucidi
46
Indice glicemico (A a/A r x 100) 180
170
160
150
pane
riso
spaghetti
patate
140
130
120
110
100
90
0
1
2
3
grassi saturi con la dieta è efficace sulla riduzione del rischio cardiovascolare nella popolazione generale.
LIPIDI STATEMENT 2
Nella popolazione diabetica la riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo ha ottenuto una risposta sulla riduzione degli eventi cardiovascolari superiore rispetto a quella ottenuta nella popolazione generale.
RACCOMANDAZIONI
L’apporto calorico dei grassi totali deve essere inferiore al 35% dell’apporto calorico totale giornaliero.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
L’apporto di colesterolo con la dieta deve essere inferiore a 300 mg/die
e deve essere ridotto ulteriormente (<200 mg/die) se i livelli plasmatici sono elevati.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
L’apporto di grassi saturi deve essere < 10% dell’apporto calorico giornaliero e un’ulteriore riduzione si raccomanda a pazienti che hanno
valori elevati di colesterolo LDL (< 8%).
(Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Gli acidi grassi trans devono essere drasticamente ridotti.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
È possibile ottenere un apporto adeguato di acidi grassi polinsaturi
omega 3 consumando pesce almeno tre volte la settimana e due porzioni di verdure a foglie verdi quotidianamente.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
C'è una forte evidenza che gli acidi grassi liberi compromeQano la sensibilità all'insulina Dietary Fat Acutely
Increases Glucose
Concentrations and Insulin
Requirements in Patients
With Type 1 Diabetes:
Implications for
carbohydrate-based bolus
dose calculation and
intensive diabetes
management.
Diabetes Care. 2012 Nov 27.
Wolpert HA, Atakov-Castillo A, Smith SA, Steil GM
Questo lavoro
dimostra che
pazienti con
diabete di tipo 1
richiedono più
insulina per pasti
ricchi in grassi
rispetto a pasti
con basso
contenuto di
grassi e
contenuto di
carboidrati
identico .
Metabolismo dei lipidi e Insulino-­‐resistenza Potenziali interazioni tra intermedi lipidici e segnale dell’insulina + Uptake FA -­‐ Ossidazione FA LE PROTEINE DELLA DIETA
NEL DIABETE
PROTEINE T 1
NDAZIONI
Paolo Tessari
Il contenuto proteico raccomandato nella dieta nel paziente diabetico
senza nefropatia conclamata è simile a quelle della popolazione generale.
Un introito proteico effettivo tra gli 0.8 e i 1.0 g/kg è consigliato nei
pazienti diabetici con grado iniziale di nefropatia, mentre in pazienti
con nefropatia conclamata è indicato un introito proteico non superiore a 0.8 g/kg al di.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)
Nel Diabete Mellito tipo 1 con nefropatia conclamata, le proteine dovrebbero essere assunte nella quantità di 0.8 g/kg di peso al dì, cioè
al limite inferiore del valore normale raccomandato.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
Una riduzione dell’apporto proteico fino a 0.6 g/kg di peso al dì può
essere consigliato in pazienti nei quali vi è una progressione nel decremento della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) nonostante l’ottimizzazione del controllo metabolico e della pressione arteriosa e l’uso
di ACE inibitori e di ARB.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
Le raccomandazioni nutrizionali correnti riguardanti il contenuto proteico
della dieta nel paziente diabetico senza nefropatia conclamata sono, secondo le maggiori società scientifiche nazionali ed internazionali, simili a
Gruppo di studio
ADI-AMD-SID “Nutrizione
e diabete”
Le raccomandazioni
nutrizionali
2013-2014
quelle della popolazione
generale.
Il fabbisogno
minimo
essenziale
di
pro-
15.8
25.1
33.6
49.9
57
Am J Clin Nutr 1987
Un elevato consumo di fibre (intorno ai 50 g/die) riduce la glicemia in
soggetti con diabete tipo 1 e riduce glicemia, insulinemia e lipemia in
soggetti con diabete tipo 2.
FIBRE , ALCOL, MICRONUTRIENTI E MINERALI Nelle persone ad alto rischio di sviluppare DMT2 il consumo di una
dieta ricca in fibre e povera in grassi riduce il rischio.
(Livello di evidenza I, Forza della raccomandazione A)
Nelle persone con diabete è raccomandata una assunzione di fibra >
40 g/die (o > 20 g/1000 kcal/die) di tipo soprattutto solubile. In caso
di scarsa tolleranza all’assunzione di simili quantità di fibra, l’apporto
di fibra non dovrebbe comunque essere inferiore a quello raccomandato per la popolazione generale (14 g/1000 kcal).
(Livello di evidenza I, Forza della raccomandazione A)
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
diabete una riduzione della pressione arteriosa simile a quella che si
ottiene con una monoterapia farmacologica (PAS - 7 mmHg, PAD - 3
mmHg).
SODIO I soggetti ipertesi diabetici dovrebbero ridurre l’apporto di sodio alimentare a 2400 mg/die (corrispondenti a 6 g di sale), in linea con le attuali raccomandazioni per la popolazione generale.
(Livello di evidenza II, Forza della raccomandazione A)
Una restrizione di sodio maggiore di quella raccomandata per la popolazione generale (fino a 1.500 - 1600 mg/die) deve essere presa in
considerazione in paziente ipertesi o con malattia renale quando i target terapeutici non vengano raggiunti.
(Livello di evidenza II, Forza della raccomandazione B)
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
ZIONI
il rischio per mortalità totale, del 57% per sole cause cerebro-vascolari
escluso l'ictus emorragico e del 30% per cause cardio-vascolari.
ALCOOL I dati a disposizione non permettono di raccomandare un consumo moderato di alcool nei soggetti ad elevato rischio di diventare diabetici.
(Livello di evidenza III, Forza della raccomandazione B)
Un moderata introduzione di alcool, fino a 10 g/die nelle femmine e 20
g/die nei maschi è accettabile se la persona desidera bere alcolici.
(Livello di evidenza III, Forza della raccomandazione B)
L’assunzione di alcool deve essere limitata nei soggetti obesi o con
ipertrigliceridemia e sconsigliata nelle donne in gravidanza e nei pazienti con storia di pancreatite.
(Livello di evidenza III, Forza della raccomandazione B)
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
L’assunzione di alcool nei pazienti trattati con insulina deve avvenire
nel contesto dei pasti che comprendono cibi contenenti glucidi, per
prevenire, soprattutto durante la notte, il rischio di pericolose prolungate ipoglicemie.
(Opinione del gruppo, Forza della raccomandazione B)
Nelle persone con diabete un’introduzione moderata di alcool non ha
effetti acuti sulla glicemia, ma i carboidrati contenuti nella bevanda alcolica possono avere un effetto negativo sul compenso glicemico.
(Opinione del gruppo, Forza della raccomandazione B)
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
La vit D sembra uno dei faQori in grado di controllare la secrezione insulinica Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunc-­‐ Con. Chiu KC, Chu A, Go VL, Saad MF. Am J Clin Nutr 2004) Diabetes and the vitamin D connecMon. Holick MF. Department of Medicine, SecIon of Endocrinology, NutriIon, and Diabetes, Boston University School of Medicine,2008 Il controllo glicemico e l'insulino-­‐
resistenza sono migliorate quando la carenza di vitamina D è stata corre<a. La 1,25-­‐diidrossivitamina D è implicata nella produzione e la secrezione di diversi ormoni, inclusa l'insulina ( inoltre la vit D ha effeR sul sistema immunitario (linfociM B e T e sulla linea monociM-­‐
macrofagica) e potrebbe influire sul rischio di sviluppare malaRe autoimmuni tra cui il DM Mpo 1. Livelli ematici di vitamina D
“Alimentazione e decadimento cogniAvo” V. Marigliano Le Giornate di “Carlo Cannella” 2^ Edizione Dieta Mediterranea: sostenibilità di un modello Sapienza, Università di Roma 2013 > 65 anni Investire su operatori che promuo
Conclusione 2
è economicamente vantaggioso, a
ESERCIZIO FISICO
COME PARTE
basse percentuali
di adesione.
L’attività fisica è uno strumento economicamente
vantaggioso per il trattamento del diabete mellito di
tipo 2
Sebbene anche un modesto incremento inferiore a 10
METs-ora/settimana sia utile per la riduzione dei costi
dei farmaci, un effetto significativo si ottiene con un
aumento del dispendio ad almeno 10 METsora/settimana
La quasi totalità dei benefici economici si raggiunge
con un incremento di 25-35 METs-ora/settimana
(camminare 4-5 km al giorno, tutti i giorni)
Investire su operatori che promuovono l’attività fisica
è economicamente vantaggioso, anche nella ipotesi di
basse percentuali di adesione.
DELLO STILE DI VITA
Diabetes Care 28: 1295-1302, 2005
D
Frazionamento delle calorie nella giornata COLAZIONE
3 PASTI
5 PASTI
20%
20%
SPUNTINO MATT.
PRANZO
10%
50%
MERENDA
CENA
30%
10%
30%
30%
Le sosItuzioni isoglucidiche 100gr pasta o riso contengono 80% di CHO
100 gr di Pane 00 contiene 67% di CHO
100gr pane integrale contiene 48,5 % di CHO
100 gr di patate crude contengono 17,9% di CHO
Quindi circa :
gr 80 pasta gr 80 riso gr 220 di gnocchi di patate gr 240 di polenta coQa (gr 80 di farina di mais) gr 100 pane gr 120 di pane integrale gr 200 di patate + 50 gr di pane Le sosItuzioni isoglucidiche 150 gr di Mele corrispondono a: Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Arance 195 gr. Ananas 150 gr. Albicocche 225gr Cocomero 450 gr. Fragole 280 gr. Melone 200 gr. Pere 170 gr. Pompelmo 250 gr. Kiwi 170 gr Banane 100gr Castagne 45 gr Fichi 135 gr Cachi 100 gr Le sosItuzioni isoglucidiche 3 FETTE BISCOTTATE EQUIVALGONO (circa 21 gr) Ø 3 biscof secchi (21gr) Ø 3 crakers (21gr) Ø 4 feQe biscoQate integrali (31gr) Ø 1/4 di roseQa (23 gr) Ø pane integrale (40gr) Le porzioni isoglucidiche ( 65 gr di CHO) 80 gr di pasta al sugo 400gr di lasagne 160 gr di tortellini 140 gr di pizza margherita 110 gr di paneQone 150… gr di gelato alla vaniglia GRAMMI
ALIMENTO
PROTEINE
GRASSI
CHO
FIBRE
Kcal
30
Fette biscottate integrali
4,3
3,0
18,6
1,6
113,7
200
Latte p. scremato
7,0
3,0
10,0
70
Pasta di semola
7,6
1,0
55,4
10
Parmigiano
3,4
2,8
38,7
200
Bovino adulto (media)
42,6
6,8
232,0
250
Ortaggi (media)
4,3
0,6
20
Olio
300
Frutta fresca (media)
0,6
0,3
33,3
4,5
129,0
80
Pane integrale
6,0
1,0
38,8
5,2
193,6
GR
75,7
38,5
161,6
18,0
1269,7
302,8
346,8
605,9
23,85%
27,32%
47,72%
1,9
4,8
20,0
CAL
%
5,5
92,0
247,1
43,8
179,8
Questo studio è servito a validare un metodo di counseling per
Validazione di un mcon
etodo di counseling oIvare persone con DM2 alla motivare
persone
diabete
di tipoper 2m
alla
pratica
regolare
regolare di afvità èfisica aerobica dell’attività fisicapraIca aerobica.
Il follow-up
durato
2 anni
Inositolo ↑sensibilità insulinica (↓ HOMA IR; ↓ glicemia, ↓ insulinemia) ↓colesterolo totale ed LDL • ↓trigliceridi Gli inositoli agiscono da precursori di numerose molecole che entrano afvamente nei processi metabolici dell’organismo. Nello specifico il D-­‐Chiro-­‐Inositolo è un importante secondo messaggero dell’insulina per situazioni carenziali questo, di questo principio afvo sono connesse ad alcune importanI patologie quali: lo sviluppo d’insulino-­‐resistenza, il diabete mellito di Ipo II e la policistosi ovarica. Santamaria A, Giordano D, Corrado F, Pintaudi B, Interdonato ML, Di Vieste G et al. One-­‐year effects of myo-­‐inositol supplementaCon in postmenopausal women with metabolic syndrome. Climacteric 2012;15:490-­‐5. Giordano D, Corrado F, Santamaria A, QuaQrone S, Pintaudi B, Di BenedeQo A et al. Effects of myo-­‐inositol supplementaCon in postmenopausal women with metabolic syndrome: A perspec-­‐ Cve, randomized, placebo-­‐controlled study. Menopause 2011; 18:102-­‐4. L’inositolo è una molecola presente in natura soQo molteplici forme ma la conformazione più comune è quella del mioinositolo, è classificabile come carboidrato, anche se in realtà il potere dolcificante è quasi nullo. L’inositolo sembra inoltre che possa essere prodoQo autonomamente dal corpo umano a parIre dal glucosio, ma si trova anche in molI alimenI (cereali, noci, nella fruQa come meloni ed arance, oltre che nelle carni). D-­‐Chiro-­‐
Inositolo •  Non bisogna peraltro dimenIcare nella terapia della sindrome metabolica, soQo il cui teQo convivano l'associazione obesità-­‐diabete, la correzione degli altri faQori di rischio come in parIcolare l'iperlipidemia e l'ipertensione arteriosa. Proprio la riduzione dei lipidi e in parIcolare del colesterolo e dei valori pressori, ha oQenuto i risultaI più probanI nella prevenzione delle complicanze cardiovascolari nella popolazione diabeIca. La prevenzione del diabete nei soggef in sovrappeso o affef da obesità dovrà comunque essere aQuata mediante la modificazione dello sIle di vita imperniata nell'afvità fisica, nella riduzione dell'introito calorico e sopraQuQo dei grassi. Esercizio e sensibilità all’insulina Aumento della sensibilità all’insulina post-­‐esercizio Effef dell'esercizio fisico sul metabolismo del glucosio: Ø  Trasporto del glucosio mediato dalla contrazione Ø  Maggiore massa muscolare Ø  Aumento capillarizzazione muscolare Ø  Maggiore capacità mitocondriale Ø  Correzione di un mismatch tra uptake ed ossidazione di FA Ø  Maggiore afvità e/o quanItà di proteine chiave nel segnale dell'insulina. Ruolo dell’esercizio fisico DIABETE MELLITO TIPO 2
-90% di tutti i casi di diabete
-più frequente negli adulti (> 30 aa)
hQp://sv.units.it/ppb/file_pdf/fisiologia%20clinica/diabete%20mellito.pdf DMT2 – EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza (%) per classi di età
hQp://sv.units.it/ppb/file_pdf/fisiologia%20clinica/diabete%20mellito.pdf DMT2 – EPIDEMIOLOGIA
Prevalenza per aree geografiche
hQp://sv.units.it/ppb/file_pdf/fisiologia%20clinica/diabete%20mellito.pdf DMT2- EPIDEMIOLOGIA
Incidenza per età
hQp://sv.units.it/ppb/file_pdf/fisiologia%20clinica/diabete%20mellito.pdf DM 2 - PATOGENESI
Declino funzione ß cellulare
hQp://sv.units.it/ppb/file_pdf/fisiologia%20clinica/diabete%20mellito.pdf Carico Glicemico
• Il Carico Glicemico si calcola moltiplicando
l’Indice Glicemico di un alimento per il suo
contenuto in carboidrati. Diviso 100 • Esempio: Carote:
– IG = 131
– Carico glicemico molto basso in quanto nelle
carote ci sono in media 7 g di carboidrati per
porzione
DMT2 - PATOGENESI
Combinazione di insulinoresistenza e defict insulinico
hQp://sv.units.it/ppb/file_pdf/fisiologia%20clinica/diabete%20mellito.pdf ALCOOL
ALCOOL ENT 1
Studi osservazionali suggeriscono che il consumo moderato di alcool
può ridurre il rischio per il diabete. In uno studio prospettico condotto
su adulti non diabetici è stata osservata un’incidenza minore di diabete
di tipo 2 nelle sole donne che consumavano alcool rispetto alle non
consumatrici sebbene la relazione dose-risposta fosse debole e non
fosse confermata per i maschi.
ENT 2
Studi osservazionali condotti sulla popolazione generale hanno mostrato
che un moderato consumo di alcool è associato alla riduzione della mortalità totale e per cause cardiovascolari, rispetto al non consumo. Uno
studio di coorte ha mostrato che il consumo abituale di alcool in quantità ≤ 20/die, quando comparato con nessun consumo, riduce del 25%
il rischio per mortalità totale, del 57% per sole cause cerebro-vascolari
escluso l'ictus emorragico e del 30% per cause cardio-vascolari.
MANDAZIONI
Gruppo di studio ADI-AMD-SID “Nutrizione e diabete”
Le raccomandazioni nutrizionali 2013-2014
I dati a disposizione non permettono di raccomandare un consumo mo-
Le sostituzioni isoglucidiche
50 gr di pasta equivalgono
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
50 gr riso parboiled
50gr di pasta all’uovo
50 gr di polenta (farina di mais)
70gr di pane
80gr di pane integrale
70 gr di pane all’olio
55 gr di pizza bianca
80 gr di pizza con il pomodoro
60 gr di pizza con il pomodoro e la mozzarella
200gr di patate
180 gr di legumi freschi
90 gr di legumi secchi