by LA Cohn. In: Proceedings of the Italian Association of

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
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Approccio diagnostico alle malattie polmonari
(Seconda parte)
Leah A. Cohn
DVM, BS, PhD, Dipl ACVIM, Columbia, USA
Esistono diversi modi per prelevare campioni dalle vie aeree
profonde da destinare alla valutazione citologica ed alle colture microbiologiche. Il materiale prelevato deve essere manipolato rapidamente e delicatamente per evitare di danneggiare le
cellule. I liquidi di lavaggio devono essere lasciati sedimentare
per poi allestire delicatamente uno striscio e lasciar asciugare
all’aria il preparato. Le colture devono essere di tipo quantitativo, perché le vie aeree non sono necessariamente sterili. È
importante interpretare i risultati degli esami colturali alla luce
dei riscontri citologici, perché la crescita batterica in assenza di
infiammazione può essere priva di importanza. Quando si
richiedono colture anaerobiche o le ricerca di Mycoplasma
spp. o miceti, è necessario formulare richieste specifiche e/o
manipolare il campione in modo particolare.
TECNICHE DI CAMPIONAMENTO
Il lavaggio tracheale è indicato per la diagnosi delle malattie delle vie aeree di grosso calibro e per prelevare campioni
microbiologici e citologici negli animali con polmonite produttiva. È raramente utile per la diagnosi della pneumopatia
interstiziale. Si tratta di una tecnica relativamente sicura, semplice, economica, che non richiede apparecchiature speciali.
Il lavaggio orotracheale è preferibile per i cani ed i gatti di
piccola taglia. Richiede una breve anestesia generale ma è di
semplice esecuzione e le complicazioni sono rare. Dopo aver
intubato l’animale, si fa avanzare un catetere di gomma sterile attraverso il tubo orotracheale fino a spingerne la punta
a livello della biforcazione della trachea (circa il quarto spazio intercostale). Si iniettano 5 ml di soluzione fisiologica
sterile che vengono poi rapidamente riaspirati. La procedura
si ripete due o tre volte. Non appena si riescono ad ottenere
campioni diagnostici adeguati (1-2 ml di fluido torbido), si
sospende l’anestesia. Si somministra ossigeno attraverso il
tubo orotracheale fino alla ricomparsa del riflesso laringeo,
dopo di che si tiene sotto osservazione l’animale.
Il lavaggio transtracheale viene impiegato al posto di quello orotracheale nei cani di mole maggiore e non richiede l’anestesia. Si pratica un’iniezione sottocutanea di lidocaina e
talvolta una lieve sedazione. Le rare complicazioni comprendono lacerazioni tracheali, enfisema sottocutaneo, pneumomediastino, ed eventualmente la formazione di un corpo
estraneo tracheale in caso di distacco della punta del catetere. Il cane viene contenuto in posizione seduta e con il naso
inclinato verso il soffitto con un’angolazione di 45°. Si tosa e
pulisce la parte ventrale del collo e si inietta una piccola
quantità di lidocaina, in modo da formare un piccolo pomfo.
Si utilizza un catetere giugulare “ad ago esterno”. L’inserimento dell’ago può venire effettuato fra due anelli tracheali
qualsiasi, a seconda della lunghezza del catetere, per consentire di arrivare fino alla biforcazione della trachea. Quest’ultima viene afferrata e stabilizzata, per poi inserire l’ago (con
la bietta verso il basso) passando dapprima attraverso il pomfo cutaneo di lidocaina e poi fra gli anelli cartilaginei con un
rapido movimento di spinta. L’ago viene tenuto verso il basso nel lume tracheale ed attraverso di esso si fa avanzare il
catetere. Il cane deve tossire piuttosto che avere dei conati.
Non bisogna MAI ritirare il catetere attraverso l’ago, perché
potrebbe venire reciso dalla bietta di quest’ultimo. Una volta
che il catetere ha raggiunto il livello della biforcazione della
trachea, l’ago viene sfilato, mentre la sonda viene immobilizzata in posizione con una pinza. Si raccorda al catetere una
siringa contenente 5-8 ml di soluzione fisiologica sterile che
vengono iniettati rapidamente. Se il cane non riesce a tossire,
un assistente esegue il coupage del torace. Quindi, si riaspira
rapidamente il fluido. Questa operazione viene ripetuta
parecchie volte al fine di recuperare solo una piccola frazione del fluido iniettato (1-2 ml). Dopo la rimozione dell’ago e
del catetere il collo viene protetto con un bendaggio lento ed
il cane viene tenuto sotto osservazione.
Il lavaggio broncoalveolare (BAL) è indicato per la valutazione diagnostica delle vie aeree di piccolo calibro e delle
alveolopatie e, talvolta, delle pneumopatie interstiziali. I campioni ottenuti mediane BAL derivano dalle aree più profonde
del polmone e dai tratti distali delle vie aeree (come è dimostrato dalla presenza di surfactante schiumoso). Si tratta di
campioni eccellenti per la valutazione citologica e microbiologica, ma il BAL richiede l’anestesia generale, causa un’ipossiemia transitoria e può indurre broncospasmo. La difficoltà respiratoria costituisce una controindicazione relativa.
Il BAL si può effettuare con un metodo alla cieca o sotto
guida broncoscopica. Il metodo alla cieca non richiede alcuna apparecchiatura speciale ed è semplice ed economico.
Quello sotto guida endoscopica permette di effettuare il
lavaggio di aree specifiche del polmone ed anche di eseguire l’osservazione diretta delle vie aeree, ma richiede apparecchiature speciali ed esperienza. Il BAL alla cieca è più
utile per le pneumopatie generalizzate (ad es., asma). Come
nel lavaggio orotracheale, l’animale viene anestetizzato e
preventivamente ossigenato per poi introdurre una sonda sterile nel tubo orotracheale. Invece di un catetere di gomma, si
impiega un catetere rigido in polipropilene (7-8 Fr per i gatti) spingendolo oltre la biforcazione della trachea fino a che
non incontra resistenza, che indica che si è incuneato in un
bronco. Non c’è modo di guidare lo strumento in un bronco
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specifico, e neppure in uno specifico lobo polmonare. Si
inietta la soluzione fisiologica sterile e la si recupera nello
stesso modo del lavaggio orotracheale. Il recupero del liquido può essere facilitato dall’uso di un aspiratore di muco. Il
riscontro di un fluido schiumoso indica la presenza di un
surfactante, che denota un lavaggio di buona qualità. Durante il risveglio dall’anestesia bisogna somministrare un’integrazione con ossigeno ed i gatti vanno trattati con un broncodilatatore. Il BAL sotto guida broncoscopica utilizza l’endoscopio per prelevare campioni guidati da specifici lobi
polmonari ed è quindi la soluzione d’elezione nelle malattie
a carattere regionale. Invece di impiegare un catetere, si
introduce l’endoscopio stesso in una via aerea distale e lo si
usa sia iniettare che per prelevare il fluido. È possibile tenere separate le aliquote derivanti dai differenti lobi.
I campioni ottenuti mediante spazzolatura bronchiale sterile possono venire utilizzati sia per gli esami colturali che
per quelli citologici delle vie aeree e si possono prelevare
alla cieca o sotto guida broncoscopica. I campioni, che sono
molto più piccoli di quelli che si ottengono con il BAL, sono
utili soltanto in caso di affezioni delle vie aeree o alveolopatie produttive. La spazzola stessa è costosa, il che rende questa procedura più dispendiosa del BAL. L’unico vantaggio
rispetto a quest’ultimo è che la rapidità dell’operazione non
determina un’ipossiemia.
L’aspirazione transtoracica del polmone mediante ago (sottile) è utile soprattutto per la valutazione citologica di noduli
polmonari, epatizzazioni o masse o pneumopatie gravi e diffuse. La citologia può confermare una neoplasia o un’infezione,
ma i campioni molto piccoli sono spesso privi di valore diagnostico. Le controindicazioni sono rappresentate da coagulopatia, ascesso, ipertensione polmonare e lesioni cistiche. L’ideale è effettuare l’aspirazione sotto la guida di tecniche di diagnostica per immagini, ma se la malattia è diffusa, ci si dirige
ai lobi caudali. L’aspirazione richiede solo il contenimento
manuale ed è rapida, semplice ed economica. Attraverso la
cute, caudalmente alla sede dove si intende effettuare il prelievo, si inserisce un ago da 22 G raccordato ad una siringa. L’ago viene fatto avanzare nel tessuto sottocutaneo sino alla zona
situata davanti alla costola successiva e poi rapidamente inserito attraverso i muscoli intercostali nel parenchima polmonare. Si esercita più volte sulla siringa una pressione negativa in
rapida successione, senza muovere l’ago. Questo viene poi sfilato ed il materiale aspirato viene utilizzato per preparare uno
striscio da destinare agli esami citologici. I campioni di solito
sono inadeguati per allestire delle colture. Le complicazioni
sono rare ma possono comprendere pneumotorace, emotorace,
emorragia e lacerazioni di organi, vasi o nervi.
PRELIEVO DI CAMPIONI ISTOLOGICI
La biopsia polmonare si utilizza quando i metodi meno
invasivi non riescono a portare ad una diagnosi e può essere associata a lobectomia nei casi in cui è colpito un singolo lobo. La biopsia è particolarmente utile nella diagnosi
delle pneumopatie interstiziali. Solo questo tipo di esame
può fornire informazioni sull’architettura del polmone,
compresa la fibrosi. Esistono parecchie tecniche, ma sono
tutte invasive e richiedono l’anestesia. Comprendono la
toracotomia aperta (ventrale o laterale), la keyhole surgery
o la toracoscopia. Le coagulopatie e l’intolleranza agli anestetici costituiscono delle controindicazioni relative a qualsiasi tipo di biopsia polmonare. Le complicazioni sono rappresentate da lacerazioni, emorragie e pneumotorace, nonché dall’infezione del sito operato.
La toracotomia consente di sottoporre i tessuti ad una
valutazione ottimale mediante ispezione e palpazione,
nonché di controllare al meglio l’emorragia o le perdite
bronchiali. Rappresenta l’intervento d’elezione se si prevede l’asportazione di un lobo. È la procedura più costosa
ed invasiva e comporta la più lunga fase di recupero postoperatorio.
La toracotomia laterale mediante keyhole surgery utilizza
un’incisione molto più piccola e richiede meno anestesia e
un minor tempo di tempo di recupero; tuttavia, non consente la completa esplorazione dei polmoni e la lobectomia è
più difficile quando si adotta questo approccio.
La toracoscopia è meno invasiva della toracotomia, ma
può richiedere un’anestesia più prolungata rispetto al metodo della biopsia con metodo keyhole. Consente la visualizzazione di gran parte della superficie polmonare, ma non è
consigliata se si prevede la rimozione di un lobo. Se nel corso della toracoscopia si verifica un’emorragia, può essere
necessario ricorrere alla toracotomia.
Letture consigliate
Textbook of Respiratory Disease in Dogs and Cats.
King LG, editor. 1st edition, Missouri, Saunders (Elsevier), 2004.
Indirizzo per la corrispondenza:
Leah Cohn
University of Missouri
College of Veterinary Medicine, Columbia, MO, USA, 65211
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee