Modulo intolleranza - Istituto Marymount
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ISTITUTO MARYMOUNT Via Nomentana, 355 – 00162 Roma Tel. 06 8622571 Fax 06 86225743 E-mail: [email protected] ALLEGATO I Richiesta di dieta speciale per intolleranza alimentare (2014/2015) La certificazione deve essere compilata dal Medico competente in STAMPATELLO COGNOME E NOME:……………………………………………………………………………………………………………………… DATA DI NASCITA:………………………………………………………………………………………………………………………. RESIDENTE A ………………………………………………………………………………………………………………………………. VIA……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. TEL………………………………………………………..CELL……………………………………………………………………………… MEDICO CURANTE……………………………………………………………………………………………………………………….. SCUOLA FREQUENTATA(NOME E LUOGO)………………………………………………………………………………….. CLASSE………………………………………………..SEZIONE………………………………………………………………………… (N.B. per le intolleranze alimentari ad eccezione della celiachia la dieta decadrà al termine dell’anno scolastico in corso) Malattia celiaca Intolleranza al lattosio primitiva Il bambino manifesta sintomi in seguito all’ingestione di parmigiano reggiano stagionato 24 mesi? SI NO Intolleranza al lattosio secondaria Il bambino manifesta sintomi in seguito all’ingestione di parmigiano reggiano stagionato 24 mesi? SI NO Favismo Altra intolleranza ai carboidrati Altri errori congeniti del metabolismo................................................................................................ Altro........................................................................................................ (Timbro e firma del Medico con codice regionale, qualifica e titoli specialistici, indirizzo e numero di telefono) Roma,__________________ Timbro e firma del medico _______________________________ Mod. Allegato I Capitolato d’Appalto (intolleranze) Ed.1 Rev.0 del 1/09/14