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Al Signor Sindaco
del Comune di Villorba
OGGETTO: Servizio di consegna pasti a domicilio.
Il/La sottoscritto/a
Nato/a a
il
residente a
in Via
n.
Codice Fiscale
Telefono
CHIEDE
utenti:
l’attivazione del servizio di consegna pasti a domicilio per n.
per sé
oppure
per
nato a
il
residente a
in Via
n.
domiciliato a
in Via
n.
Telefono
Codice Fiscale
eventuale ulteriore familiare al medesimo domicilio
per
nato a
il
Codice Fiscale
Stato civile
per il periodo:
indeterminato a partire dal
dal
al
nei giorni di seguito indicati:
lunedì
martedì
mercoledì
giovedì
venerdì
sabato
domenica
(consegnato sabato)
Menù scelto:
"A" (maggior apporto calorico)
"B" (leggero)
(è possibile variare il menù telefonando all'ufficio accoglienza di Casa Marani entro il giovedì e la variazione
decorrerà dal lunedì successivo)
Il sottoscritto si impegna a pagare il servizio di consegna pasti direttamente alla Casa di Riposo “G.
e P. Marani” di Villorba, fornitrice del servizio, entro 30 giorni dal ricevimento della fattura.
Per richieste di chiarimento in merito ai pagamenti e per ogni modifica, anche temporanea al
servizio, contattare direttamente Casa Marani al numero 0422 608754 - interno 2 - uffici
amministrativi.
Dichiara di fornire, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, art. 13, recante disposizioni a tutela delle persone e degli altri
soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali,
direttamente o anche attraverso terzi, oltreché per l’esecuzione degli atti istruttori volti ad ottenere un provvedimento di
assegnazione di benefici economici ed ammissione a servizi erogati dal Comune per ottemperare ad obblighi previsti
dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria, anche per l’elaborazione di studi e ricerche statistiche
e per l’invio di materiale informativo.
Li,
IL RICHIEDENTE
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