LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E DOMICILIARE

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE OSPEDALIERA E
DOMICILIARE. ASPETTI CLINICI, GESTIONALI E
NORMATIVI.
Gli obiettivi, il monitoraggio, le complicanze della
Nutrizione Enterale
PREMESSA
Per un impiego appropriato della NA dal punto di vista
clinico ed etico occorre tenere presente che la NA:
-È terapia medica, con specifiche indicazioni
-Non può mai rappresentare accanimento terapeutico
- I risultati da essa attesi devono essere di beneficenza per
la persona, non rappresentare la semplice correzione di
parametri o indici bioumorali ed i benefici attesi devono
essere maggiori dei rischi insiti.
Il monitoraggio in corso di Nutrizione Enterale ha come obiettivi:
-la prevenzione delle complicanze
-la verifica dell’efficacia e dell’appropriatezza del trattamento
IL POSIZIONAMENTO DEL SONDINO NASO-GASTRICO
PERFORAZIONE
-È rara
-Lubrificare bene il SNG
-Non forzare se c’è resistenza
MALPOSIZIONAMENTO
-Far parlare il paziente
-Verificare il gorgoglio
-Aspirare il liquido gastrico
La correttezza del posizionamento deve essere costantemente verificata
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
L’aspirazione è una delle complicanze
più temibili della Nutrizione Enterale.
Incidenza:
-4- 70% secondo i criteri di diagnosi
Fattori di rischio:
1)Posizione supina
2)Ritardato svuotamento gastrico con alto residuo (es. elevata osmolarità miscele)
3)Reflusso gastro-esofageo
4)Sondino di grosso diametro
5)Età del paziente
6)Disordini neuromuscolari (es. diabete)
7)Compromissione dello stato di coscienza
8)Alcuni farmaci (es.antiepilettici)
9)Carenza nel nursing
10)Vomito
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
L’aspirazione
Prevenzione:
1)Elevare il tronco di 30°sul piano del letto
2)Valutare il residuo gastrico aspirando dal
sondino o dalla stomia; se residuo > 150 cc NON
SOMMINISTRARE NULLA!
3)Usare procinetici, soprattutto nei pazienti ad
alto rischio
4)Evitare la somministrazione a bolo e
intermittente
5)Posizionare il sondino oltre il piloro (meglio
oltre il Treitz) (risultato non certo)
6)Utilizzare miscele con osmolarità ridotta,
ridotte concentrazioni di Calorie (lipidi) e di fibra
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
La diarrea
Incidenza:
-5- 60%, soprattutto in terapia intensiva
Criteri di diagnosi:
• consistenza → acquosa
• volume → almeno 250- 300 g
• frequenza → almeno 3 scariche
Classificazione:
• osmotica
• secretoria
• infettiva
Le feci morbide in corso di Nutrizione Enterale NON sono diarrea
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
La diarrea
Fattori di rischio:
1)Farmaci
2)Velocità di somministrazione delle
miscele
3)Composizione delle miscele
4)Malnutrizione
5)Renutrizione aggressiva
6)Concomitanti problemi clinici
7)Infezioni opportunistiche
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
La diarrea
Farmaci più frequentemente coinvolti:
antibiotici
Flora batterica intestinale normale
Trasforma molecole osmoticamente attive in
acidi grassi a catena corta (SCFA), che
vengono assorbiti dal colon
Gli SCFA favoriscono l’assorbimento di acqua
ed elettroliti
La distruzione della flora batterica normale porta ad un accumulo di molecole
osmoticamente attive e ad un malassorbimento di acqua ed elettroliti
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
La diarrea
Farmaci più frequentemente coinvolti:
antibiotici
Inoltre:
•Alcuni stimolano la motilità gastro-intestinale
•Alcuni sono irritanti per la mucosa intestinale,
direttamente o attraverso un’aumentata
secrezione biliare
•Alcuni favoriscono la crescita di flora patogena
(es. Clostridium Difficilis)
Altri farmaci
Inibitori di pompa, antiacidi: possono favorire la proliferazione
batterica nello stomaco e nel piccolo intestino
Sciroppi o altri farmaci iperosmolari
Sorbitolo, magnesio
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
La diarrea
Altre cause:
•Diarrea paradossa da fecaloma
•Contaminazione microbica delle miscele
nutrizionali
Malnutrizione
Ridotta secrezione di enzimi gastrici,
pancreatici, intestinali
+
Ipotrofia dei villi intestinale
MALDIGESTIONE, MALASSORBIMENTO
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
La diarrea
Altre cause:
Malnutrizione
Ridotta sintesi di IgA secretorie nel tratto
gastrointestinale
Aumentata crescita batterica
Traslocazione attraverso la parete intestinale
SEPSI
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
La diarrea
Altre cause:
Malnutrizione
Ridotta sintesi di albumina
Edema della parete intestinale
RIDOTTA CAPACITA’ ASSORBITIVA
E INTOLLERANZA
ALLA NUTRIZIONE ENTERALE
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
La diarrea
Trattamento:
•Trattare la causa che la produce
•In caso di malnutrizione, incremento lento e
graduale della Nutrizione Enterale
•Loperamide
•Nursing adeguato per evitare contaminazioni
•Probiotici
I PREBIOTICI (fibre) HANNO UN RUOLO
FONDAMENTALE NELLA STABILIZZAZIONE
E NORMALIZZAZIONE DELLA FLORA
INTESTINALE
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
UNDERFEEDING
Cause
•Valutazione errata dei fabbisogni nutrizionali
•Interruzione per vari motivi della somministrazione delle
miscele (diarrea, ripienezza, valutazione errata degli apporti
da parte del caregiver…) Soprattutto a domicilio
Conseguenze
Malnutrizione proteico-calorica, vitaminica, minerale
Trattamento
1) Apporti proteico-calorici adeguati
2) Apporti vitaminico-minerali anche disgiunti da apporti
di macronutrienti (quando ridotti)
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
IPONATRIEMIA
Cause
•Stato di ritenzione idrica, anche da malnutrizione
•Situazioni cliniche particolari (ipotiroidismo, eccessivo
utilizzo di diuretici, deficit di cortisolo…..)
•Vomito, eccessive perdite renali di sodio rispetto
all’acqua
•Utilizzo per lungo tempo di miscele nutrizionali troppo
diluite o a basso contenuto di sodio
Trattamento
A seconda della causa:
1) Riduzione dei liquidi oppure
2) Supplementi di sodio
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
IPOKALIEMIA E IPOFOSFOREMIA
Sono spesso associate nella malnutrizione, stress
catabolico, rapida renutrizione, terapia insulinica……
Inoltre
terapia diuretica, diarrea (ipopotassiemia)
terapia con sucralfato, teofillina, idrossido di alluminio
(ipofosforemia)
Trattamento
Somministrazione enterale
Somministrazione e.v.
a seconda del livello di deplezione
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
OVERFEEDING
Eccessiva somministrazione di nutrienti rispetto ai
fabbisogni
Conseguenze:
Aumento di peso per aumento del grasso; iperglicemia;
iperlipemia
I pazienti allettati possono avere un peso
normale, ma parte del tessuto muscolare viene
sostituito da tessuto adiposo
Prevenzione:
Periodica riverifica dei fabbisogni nutrizionali
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
IPERGLICEMIA
Cause
Diabete, terapie (es. steroidi), stress/infezioni
Provvedimenti
1) Riduzione delle Calorie, se eccessive
2) Insulina
3) Ipoglicemizzanti orali
4) Sospensione dei farmaci responsabili, se possibile
5) Miscele ad hoc, ad alto tenore di acidi grassi
monoinsaturi e fibre
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
TUBE FEEDING SYNDROME
Caratteristiche
Iperazotemia, ipersodiemia, disidratazione
Cause
Somministrazione di miscele ad elevato contenuto
proteico, senza sufficienti apporti di acqua
Prevenzione
1)Evitare apporti di proteine > 1,5 g/kg di peso
2)Somministrare almeno 1 ml di acqua/Caloria (le miscele
contengono circa l’80% di acqua e il 20% di residuo secco)
REFEEDING SYNDROME
Pazienti a lungo ipofagici, che vengono nutriti troppo
aggressivamente
Le prolungate carenze nutrizionali portano il paziente a consumare i
propri tessuti
%
REFEEDING SYNDROME
I pazienti esauriscono le loro scorte di elettroliti, minerali,
vitamine
La somministrazione di nutrienti promuove la ripresa dell’attività
cardiaca, respiratoria, metabolica e la sintesi di ATP e proteine.
Queste attività tuttavia per realizzarsi, necessitano di grandi
disponibilità di elettroliti, minerali e vitamine, che invece sono
carenti ⇒ ipopotassiemia, ipofosforemia, ipomagnesiemia……
Sintomi
-Ritenzione idrica dovuta all’effetto antinatriuretico dell’aumento
dell’insulina
-Disidratazione dovuta alla diuresi osmotica indotta dalla
somministrazione di glucosio.
Nei casi più gravi l’ipofosfatemia si associa a alterazioni ematologiche,
respiratorie, cardiache e neuromuscolari
IN CORSO DI NUTRIZIONE
ENTERALE
STIPSI
Si verifica nel 15% circa dei pazienti in Nutrizione
Enterale
Cause
Idratazione insufficiente, allettamento, disordini
neuromuscolari e della motilità gastrointestinale,
insufficiente apporto di fibre, pregresso utilizzo di
lassativi
Provvedimenti
Acqua e fibre in quantità sufficienti
Lassativi idonei
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
COMPLICANZE MECCANICHE
SONDINO NASO-GASTRICO
Irritazione o erosione delle mucosa→ preferire poliuretano
e silicone. Tuttavia, se sono di grosso calibro, tutti i sondini
NG possono produrre irritazione e erosione delle mucose
Occlusione → lavare frequentemente il sondino, meglio
acqua tiepida; rimuovere e riposizionare
Dislocazioni accidentali → sono la complicanza più temibile
(rischio di aspirazione) → verificare spesso il corretto
posizionamento
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
COMPLICANZE MECCANICHE
STOMIE NUTRIZIONALI
Peritonite precoce
Infezione della cute peristomale → 10- 30% dei pazienti →
corretto nursing della stomia
Dislocazioni accidentali → sono la complicanza più temibile
(rischio di aspirazione) → verificare spesso il corretto
posizionamento
Occlusione
Rottura
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
COMPLICANZE MECCANICHE
STOMIE NUTRIZIONALI
Late Buried Bumper Syndrome
The internal bumper of a PEG tube
erodes and migrates through the gastric
wall and becomes lodged anywhere
between the gastric wall and the skin.
Most cases occurring from months to
years after PEG tube placement.
Such intramural migration is secondary to
ischemic necrosis due to excessive
external traction.
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
COMPLICANZE MECCANICHE
STOMIE NUTRIZIONALI
Early Buried Bumper Syndrome
Development of gastric ulcer secondary
to contact between the gastrostomy tube
elements and the gastric mucosa.
The case occurring under 30 days.
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
COMPLICANZE MECCANICHE
STOMIE NUTRIZIONALI
Buried Bumper Syndrome (BBS)
Prevenzione
BBS can be prevented by pushing, pulling and
rotating the PEG tube in the early postinsertion
period and avoiding the placement of gauze
pads beneath the external bumper.
Later, it can be prevented by fixing the external
flange within a distance of about 0.5 cm to the
skin.
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
Il monitoraggio
Rivalutazione nutrizionale periodica
Periodico ricalcolo dei fabbisogni
ad intervalli più ravvicinati se il paziente è
metabolicamente instabile,
più distanziati quando il paziente è in una
situazione clinica stabile.
Il monitoraggio
Rivalutazione nutrizionale: controllo clinico,
controllo del peso, esami ematici
Nella NE di lunga durata ricordare anche
dosaggi vitaminici
IN CORSO DI NUTRIZIONE ENTERALE
Il monitoraggio
E se indicato………..
Rivalutare la possibile ripresa
dell’alimentazione orale
L’ANZIANO
FABBISOGNI
Proteine: 1- 1,2 g/kg/die; Calorie: 20 - 30/kg/die
Molti anziani soffrono di deficit di micronutrienti, che
devono essere corretti con le supplementazioni
L’assistenza ai pasti e i supplementi sono in grado di
supportare la riabilitazione fisica e psicologica
dell’anziano e…..anche in tempi di ristrettezze
economiche e carenza di risorse umane, NON SI DEVE
CONSIDERARE LA NUTRIZIONE ENTERALE COME
UN MEZZO PER FACILITARE LE CURE E
RISPARMIARE TEMPO!!
L’ANZIANO
Prima di iniziare un supporto enterale
L’anziano soffre di una
situazione che può
beneficiare della
Nutrizione Enterale?
Il supporto nutrizionale
può migliorare la
prognosi e accellerare
la riabilitazione?
Pur soffrendo l’anziano
di una malattia incurabile,
la sua qualità di vita può
migliorare con il supporto
nutrizionale?
I benefici superano i rischi?
L’anziano o il suo legale
rappresentante sono
d’accordo?
Il contesto ambientale in
cui si trova l’anziano é
idoneo alla Nutrizione
Enterale?
Se la Nutrizione Enterale richiede di
modificare il contesto ambientale
dell’anziano, continua ad essere
una scelta a lui favorevole?
L’ANZIANO
Il supporto nutrizionale
Cibi di consistenza adeguata
Cibi ad alta densità calorica e proteica
Integratori orali
Nutrizione con sonda
Lo stato nutrizionale può essere migliorato, seppure le
alterazioni metaboliche legate all’età o la presenza di malattie
croniche, possa compromettere in parte il risultato
Tube feeding in advanced dementia:
La riduzione del peso e
dell’alimentazione sono
caratteristiche fisiologiche dell’età
avanzata.
Tuttavia possono anche essere
influenzate da problemi di
masticazione, di autonomia, di
depressione, di isolamento e di
solitudine.
Observational data
…..tube feeding patients with advanced dementia
neither prolongs their life nor improves its quality.
Tube feeding in advanced dementia:
Molti dementi non
beneficiano delle NE per 2
motivi:
1)La loro riabilitazione fisica
e neurologica NON è
possibile
2)Il loro apporto nutrizionale
non è deficitario
I fabbisogni nutrizionali sono
ridotti perché:
1)La loro massa magra e il
loro cervello sono ipotrofici
2)Fisicamente sono inattivi
3)Il dimagramento graduale
ha ridotto il loro metabolismo
Hanno raggiunto una nuova omeostasi !
Tube feeding in advanced dementia:
- Non vi è nessuna ragione
clinica per cui anziani
gravemente dementi con
IMC ≥ 18,5, anche se
mangiano poco, debbano
ricevere la Nutrizione
Enterale
- Anche un IMC = 17 può
essere tollerato senza
problemi fisiologici
Tube feeding in advanced dementia:
- Se un anziano demente perde 1
kg al mese, vuol dire che ha un
deficit calorico giornaliero di circa
250 Calorie ⇒ con piccoli
accorgimenti sulla composizione,
preparazione e presentazione del
cibo è possibile compensare
questo deficit calorico
Devono essere somministrati
supplementi vitaminici
Tube feeding in advanced dementia:
Summary points
I patienti con demenza avanzata dovrebbero essere pesati ogni 4
settimane
I controlli costanti del peso sembrano escludere la denutrizione anche
se il paziente è contario a mangiare quello che sembrerebbe essere
un ammontare adeguato di cibo.
I pazienti clinicamente stabili che perdono peso richiedono attenzione
per la qualità del cibo che viene loro offerto
Un paziente che continua a perdere peso a dispetto dell’ottimizzazione
della dieta, ma che ha un IMC > 18,5 ha più probabilità di essere
danneggiato piuttosto che aiutato dalla nutrizione enterale
L John Hoffer
Faculty of Medicine,McGill University,Montreal, QC, Canada
BMJ 2006;333:1214–5
Enteral tube feeding for older people with advanced
dementia
Elizabeth L Sampson, Bridget Candy, Louise Jones
Marie Curie Palliative Care Research Unit, Department of Mental
Health Sciences, Royal Free & University College Medical School,
London, UK
Cochrane Database of Systematic Reviews
Non vi è evidenza che la nutrizione enterale apporti
alcun beneficio rispetto al tempo di sopravvivenza, al
rischio di mortalità, alla qualità di vita, ai parametri
nutrizionali, alla funzionalità fisica e al miglioramento o
alla riduzione dell’incidenza delle ulcere da decubito