REGOLE DI COMPORTAMENTO E NORME DI CONTROLLO

Acta Medica Mediterranea, 2005, 19: 145
REGOLE DI COMPORTAMENTO E NORME DI CONTROLLO NELLANUTRIZIONE ENTERALE
DEL PAZIENTE CRITICO
RITA AZZOLINA – GIOVANNI ARRABITO - AGOSTINO MESSINA
University of Studies of Catania – Department of Biological Chemistry – Medical Chemistry and Molecular Biology – Dept. of
Anaesthesiology and Resuscitation - (Responsabile: Prof.ssa Rita Azzolina)
[Rules of behaviour and regulations of control in the enteral nutrition of critical patient]
RIASSUNTO
SUMMARY
In questo lavoro vengono sottolineate le norme di controllo della nutrizione enterale del paziente critico. Si analizzano la somministrazione in bolo ed in pompa con vantaggi e
svantaggi ad essa correlata. Vengono altresì evidenziate le complicanze prevedibili e non e si afferma la validità della tecnica
in pazienti selezionati in quanto permette il transito fisiologico
e garantisce un supporto nutrizionale adeguato.
In this work we underlined the regulations of control of
enteral nutrition of critical patient. We analysed the bolus and
pump administration with related advantages and disadvanta ges. We also underlined foreseeable and non foreseeable com plications and affirmed the validity of tecnique in selected
patients because it allows the physiological transit and assures
a suitable nutritional support.
Parole chiave: Enterale, paziente critico, vantaggi, svantaggi,
complicanze
Key words: Enteral, critical patient, advantages, disadvanta ges, complications
Introduzione
I pazienti con deficit respiratori cronici riacutizzati necessitano di un contenuto di carboidrati
minore e maggiore di lipidi per evitare l’aumento di
CO2.
Nei casi di insufficienza renale si deve somministrare un prodotto ipoproteico.
I pazienti settici o immunocompromessi, con
infezioni gravi (AIDS) andrebbero alimentati con
diete speciali iperproteiche e con sostanze immunomodulatorie
La nutrizione enterale è una procedura che
consente l’alimentazione e il reperimento di un adeguato apporto calorico-nutrizionale per il paziente
critico che è impossibilitato a nutrirsi autonomamente per os.
Nella nutrizione enterale mediante sondino
naso-gastrico è necessario avere a disposizione un
sondino naso-gastrico di 12-14 F.in poliuretano o
silicone attraverso il quale viene somministrato il
contenuto della sacca. Inoltre occorrono guanti
monouso non sterili, lubrificante quali ad esempio
il Nefluan o il Luan, siringa da 60 cc.con cono
grande, garze, telino, cerotto di fissaggio, fonendoscopio e in ultimo xilocaina spray (4%).
Si inizia in genere con un prodotto isosmolare
per evitare problemi di malassorbimento (diarrea
ecc.).
I pazienti con funzionalità intestinale ridotta
necessitano di diete arricchite con fibra che aumentano il volume delle feci.
Posizionamento del SNG
Innanzitutto occorre informare il paziente sulla
procedura, se questi è cosciente, e se possibile, per
l’esecuzione di tale manovra, porlo semiseduto
nella posizione di Fowler. Bisogna ispezionare le
cavità nasali al fine di verificare eventuali deformazioni per scegliere la narice più pervia e rimuovere
le eventuali protesi dentarie.
A paziente cosciente occorre spruzzare la
Xilocaina spray nel naso-faringe.
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R. Azzolina - G. Arrabito
Dopo aver misurato la distanza orecchio-nasoprocesso xifoideo, per determinare la lunghezza
giusta per l’inserimento del sondino naso-gastrico
(SNG), e aver segnato il punto con un cerotto,
occorre lubrificare la punta del SNG prima di introdurlo delicatamente. Il cavo orale va ispezionato
per controllare che il SNG non si arrotoli in bocca
durante la manovra di posizionamento.
Inoltre, per favorire l’avanzamento del SNG
fino al punto segnato, occorre far bere al paziente
un bicchiere d’acqua e invitarlo a deglutire quando
il SNG è in faringe (se il paziente è cosciente). In
caso di tosse, cianosi, ipossia bisogna rimuovere
rapidamente il SNG e ripetere la manovra.
In ultimo è utile valutare che il sondino sia
correttamente posizionato all’interno dello stomaco
e ciò può essere fatto in due modi. Il primo consiste
nell’aspirazione mediante siringa e vedere se c’è
succo gastrico nell’aspirato. Il secondo consiste, se
non c’è ristagno gastrico, nell’insufflare aria ascoltando con il fonendoscopio in epigastrio. Accertato
il corretto posizionamento del sondino nello stomaco, occorre fissarlo al naso senza fare pressioni
sulle ali nasali.
La testa del paziente va mantenuta elevata per
ridurre la possibilità di reflusso gastrico e inalazione nelle vie aeree. Il sondino va assicurato bene alla
cute controllando la tenuta del cerotto al fine di prevenirne la retrazione o la fuoriuscita.
La sonda per l’alimentazione va irrigata con
10-50 cc.di acqua sterile ogni 8 ore e dopo la somministrazione di farmaci per os (compresse, farmaci
viscosi, etc.), al fine di lavare via i residui di dieta
dal lume della sonda. Nel caso in cui il residuo
gastrico sia > 200 cc.occorre diminuire il successivo bolo.
• Somministrazione in pompa:
Si inizia con una velocità di infusione di
30ml/ora; stop al sucralfato.
Inoltre va eseguita l’aspirazione gastrica ogni
4 ore controllando l’entità del residuo gastrico
(R.G.). Se tale residuo è maggiore a 200 cc.allora
occorre risomministrare 200 ml e mantenere la
velocità di infusione a 30 ml/ora. Se invece è minore a 200 cc.occorre aumentare la velocità di infusione ogni 4 ore.
Si esegue una nuova aspirazione dopo 4 ore
dalla precedente per rivalutare il residuo gastrico
(R.G.). Se il R.G. è maggiore a 200 ml allora occorre risomministrare 200 ml, iniziare la peristaltogenesi e diminuire la velocità di infusione da 30 ml a
10ml/ora. Aspirare poi ogni 6 ore, 8 ore e 12 ore.
Riaspirare dopo 4 ore e rivalutare il residuo
gastrico. Se superiore a 200 ml allora procedere alla
risomministrazione di 200 ml e diminuire la velocità di infusione a 10 ml/ora.
Nutrizione enterale mediante Sondino-NasoGastrico
Eseguire sempre un attento e scrupoloso
esame dell’addome per valutare se è disteso e se è
presente l’attività peristaltica intestinale. La glicemia è un parametro che deve essere valutato spesso
segnalando anche eventuali sintomi avvertiti dal
paziente quali nausea, vomito e senso di ripienezza.
Controllare anche lipidi, trigliceridi, colesterolo
1/settimana e registrare costantemente la frequenza
cardiaca e la consistenza delle feci valutandone il
colore, odore, volume e peso.
I tubi di connessione e le sacche/contenitori
per l’alimentazione vanno sostituiti ogni 24 ore
mentre il contenuto di ogni sacca/contenitore va
somministrato ogni 12 ore specie se l’ambiente è
caldo.In presenza di diarrea si deve eseguire una
coltura microbiologica sugli ultimi 5-10 cc.di dieta
del contenitore.
In particolare nel paziente con gastro digiunostomia occorre lavare la sonda digiunostomicagastrostomica ogni giorno e controllarne la pervietà
tramite aspirazione-lavaggio con acqua bidistillata
sterile.
La dieta necessaria per la nutrizione enterale
(NE) va preparata tenendo conto delle esigenze
nutrizionali di ogni singolo paziente ed inoltre va
attentamente controllata la data di scadenza, l’integrità della confezione e la temperatura ricordando
che bisogna somministrarla a temperatura ambiente. Dopo aver appurato il corretto posizionamento
del sondino nello stomaco e avere aspirato l’eventuale ristagno per prevenire l’inalazione nelle vie
aeree, bisogna procedere alla somministrazione che
può essere in bolo o in pompa.
• Somministrazione in bolo:
Prima di ogni somministrazione occorre verificare la prescrizione medica.
Il paziente non va mantenuto in posizione
supina e bisogna inoltre procedere all’aspirazione
del residuo gastrico (R.G.) o dell’aria prima di ogni
bolo (ogni 4 ore o meno secondo la prescrizione).
Norme di controllo
Regole di comportamento e norme di controllo nella nutrizione enterale del paziente critico
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Si deve eseguire anche un accurato controllo
delle stomia verificando eventuali infiltrate peristomotiche e zone di arrossamento eventualmente presenti. Ricordarsi infine di sostituire la medicazione
ogni 48 ore se la stomia è pulita.
La diarrea, molto spesso, è associata alla NE e
non è causata da essa; va tenuto conto dei numerosi
farmaci (es. gli antibiotici) che possono essere la
causa della diarrea (alterazione della flora microbica intestinale).
Vantaggi e svantaggi della nutrizione enterale
Conclusioni
I vantaggi della nutrizione enterale sono molteplici.
Tra questi vanno ricordati:
• Mantenimento dell’integrità della mucosa,
della peristalsi;
• Aumento del flusso ematico intestinale (ciò
previene l’ischemia a livello intestinale);
• Aumento della secrezione biliare e pancreatica;
• Aumentata sintesi proteica, ritenzione di N;
• Ridotta incidenza di ulcere da stress;
• Mantenimento e aumento di produzione di
gastrina, urogastrone, enteroglucagone, bombesina
etc.;
• Stimolazione dell’attività dei macrofagi,
della chemiotassi, delle IgA;
• Diminuzione traslocazione batterica;
• Minor incidenza di infezioni (9% contro
37% della N.P.T);
• Mortalità più bassa;
• Minor degenza (costi più bassi).
Gli svantaggi possono essere:
• Perforazioni intestinali;
• Fistole intestinali;
La via enterale rappresenta la prima scelta per
il trattamento nutrizionale ogni qualvolta il tratto
gastrointestinale lo consenta. Essa infatti permette
un transito fisiologico e garantisce un supporto
nutrizionale adeguato con un minimo di rischi e
complicanze. Essa deve essere attuata in tutti quei
pazienti correttamente selezionati che sono o che
diverranno malnutriti ed in cui la nutrizione per os
sia impossibile o insufficiente a mantenere uno
stato nutrizionale adeguato.
Occorre utilizzare la sola via parenterale unicamente quando il tentativo per via enterale sia fallito o quando la funzionalità intestinale risulta compromessa.
Bibliografia
1)
2)
Complicanze della NET
3)
♦ Inalazione, aspirazione nelle vie aeree con
polmonite;
♦ Ostruzione della sonda;
♦ Contaminazione della dieta, dei devices per
la somministrazione;
♦ Otiti, faringiti;
♦ Erosione della mucosa; disconfort da SNG;
♦ Diarrea (da 3 a 5 scariche/die);
♦ Meteorismo;
♦ Nausea e vomito;
♦ Costipazione;
♦ Disidratazione, alterazioni metaboliche,
idroelettrolitiche (K, Na, P);
La maggior parte di queste complicanze è prevenibile con un attento monitoraggio e nursing; la
nausea, il vomito, il ritardato svuotamento gastrico
scompaiono in genere col posizionamento della
sonda oltre il piloro.
4)
5)
6)
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