pdta_diabete_mellito

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Regione Campania
ASL Caserta 1
IT-18056
Direttore Generale Dott. Francesco Alfonso Bottino
Servizio Controllo Interno di Gestione
ISO 9002
Certificato 9122.ASLC
Introduzione.
Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni
offerte ai propri utenti è un punto cardine.
Per ottenere questo obiettivo siamo disposti ad impegnare risorse in termini di uomini, strutture e
finanziamenti; per questo motivo il lavoro iniziato tre anni or sono con il Gruppo per la Qualità delle
Cure in Medicina Generale continua oggi con l’integrazione delle componenti specialistiche territoriali
ed ospedaliere costituendosi così i Gruppi Integrati di Lavoro (G.I.L.) a supporto della Unità di
Valutazione di Efficacia Clinica.
Tale Unità esercita le sue funzioni in modo trasversale, all’interno degli ospedali fra i diversi
dipartimenti, nel territorio fra i diversi distretti, nei distretti fra le diverse forme associative delle
cure primarie.
I componenti della UVEC, integrati da altre figure professionali di volta in volta interessare al percorso
in studio, costituiscono Team di lavoro primari che svolgono le seguenti attività:
analisi dei database aziendali e della Medicina Generale (datawarehouse).
sviluppo della reportistica,
formulazione di documenti aziendali Percorsi Diagnostico e Terapeutici,
attività di formazione a cascata sui soggetti destinatari.
Dopo un triennio dalla partenza del Gruppo per la Qualità delle Cure in Medicina Generale esprimo la
soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto che si è concretizzato
nella pubblicazione di diversi documenti aziendali in cui vengono rilevati, analizzati e discussi i di
processi di cura riguardanti la gestione di problemi frequenti e rilevanti nell’ambito delle Cure Primarie.
Oltre ai Medici di Medicina Generale il ringraziamento va anche al personale della ASL coinvolto in
questa sperimentazione e che non ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto organizzativo e il
giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza.
Peraltro sono certo che questi Professionisti continueranno a fornire il loro apporto ai Gruppi Integrati
di Lavoro di supporto alla UVEC partecipando attivamente al progetto “Governo Clinico: integrazione
ospedale-territorio” che vuole essere un tentativo operativo per raggiungere la tanto invocata, ma al
momento piuttosto lontana, integrazione tra Cure Primarie e Secondarie.
Pertanto è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori
di questo processo affinché lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute
pubblica.
Il Direttore Generale
Dottor Francesco Alfonso Bottino
2
Edizione del 30 novembre 2004.
Introduzione.
Perseguire l’obiettivo dell’appropriatezza “delle prescrizioni” ed esporsi ad esame critico per il
medico significa mettersi in gioco e sostenere pubblicamente le proprie scelte.
Ciò significa avere il coraggio di correggere un proprio errore e basare, così, il proprio percorso
formativo su problemi concreti e misurabili. Questo è quanto un gruppo di Medici di Medicina Generale
e di Specialisti, supportato e stimolato da questa Direzione Aziendale, nell’ambito di un progetto di
formazione permananente basata sulla analisi dell’attività, sulle induzioni di feed-back prestazionali e
sugli audit conseguenti sta facendo. Da questa attività intendiamo far nascere le linee operative per la
realizzazione della Buona Pratica Clinica .
I diversi documenti già prodotti e collazionati vanno intesi proprio come “raccomandazioni” per
la corretta applicazione professionale circa diagnosi e cura ed una utile gestione di tipo manageriale
necessaria per l’Azienda nel conseguimento di obiettivi di salute. Questo nuovo indirizzo è il punto di
partenza per l’applicazione di un sistema di verifica che ci vedrà nel prossimo futuro coprotagonisti nel
tentativo di “migliorarci” l’un l’altro in modo costante efficiente e misurabile.
Quale Direttore Sanitario della ASL Caserta 1, esprimo, intanto, il mio plauso non solo per l’impegno
profuso ma, soprattutto per l’entusiasmo e la professionalità dal gruppo di lavoro dei dottori:
Barone Maria, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Mingione Francesco, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
Pozzuoli Giuseppe, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Pulcino Lupo Giacomo, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
Savignano Lucia Carla, Medico di Medicina Generale, Distretto 25.
Stasio Giovan Battista, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia. Università di Messina.
Russo Domenico, Professore associato – Nefrologia, Università degli Studi Federico II Napoli.
Per quanto mi riguarda, assicuro che cercherò di porre in essere tutto ciò che renderà la più
duratura possibile la comprovata efficacia della metodica e dei “mezzi” fin qui adottati.
Il Direttore Sanitario
Dott. Gennaro D’Auria
3
Gruppo Integrato di Lavoro
U.V.E.C.
Barone Maria, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Mingione Francesco, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
Pozzuoli Giuseppe, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Pulcino Lupo Giacomo, Medico di Medicina Generale, Distretto 25
Savignano Lucia Carla, Medico di Medicina Generale, Distretto 25.
Stasio Giovan Battista, Centro sovradistrettuale diabetologia ASL Caserta 1.
Hanno collaborato:
Arcoraci Vincenzo, Ricercatore del Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e
Farmacologia. Università di Messina
Russo Domenico, Professore associato – Nefrologia, Università degli Studi Federico II
Napoli.
Direzione scientifica di progetto
Ezio degli Esposti, Responsabile Unità Valutazione Efficacia Clinica, ASL Ravenna
Responsabile di Progetto
Michele Tari, Dirigente Responsabile Servizio Controllo Interno di Gestione.
Coordinatore del progetto
Salvatore Moretti, Direttore Responsabile Distretto n. 25.
Elaborazione dati a cura del Servizio Controllo Interno di Gestione ASL Ce1.
Sig. Marcello Giuseppe;
Sig. Pascarella Vincenzo
Sig. Popolizio Giovanni
Consulenza informatica:
Ing. Stefano Buda
Sig. Andrea Di Luccio
Segreteria organizzativa:
Sig.ra Sibillo Maria Colomba
4
Hanno collaborato:
BERNARDI
GUIDO
Medico
Med. Generale
BERNARDO
FILIPPA
Medico
igiene e sanità pubblica
BETTI
ANTONIO
Medico
Med. Generale
CARDI
SILVIO
Medico
Med. Generale
CERQUA
RAFFAELE
Medico
Geriatria
D'ARGENZIO
ROSA
Medico
Med. Generale
DE PAOLA
GIOVANNI
Medico
Med. Generale
DESIATO
ANGELO
Medico
Nefrologia
DI DOMENICO
MICHELE
Medico
Diabetologia
DI FRANCO
SILVANA
Medico
Oculistica
DI MURRO
ONORIO
Medico
Med. Generale
DI SORBO
GIUSEPPE
Medico
Med. Generale
DIODATI
GIUSEPPE
Medico
Med. Generale
FIERRO
GIANFRANCO
Medico
Med. Generale
GEMELLINI
CONCETTINA
Medico
Chirurgia ped.
GRECO
AGOSTINO
Medico
Med. Generale
IMPROTA
BRUNO
Medico
Med. Generale
MARINO
ANTONIO
Medico
Med. Generale
MARINO
MARIA ROSARIA
Medico
Diabetologia
MONTANARO
CARMINE
Medico
Med. Generale
OLIVADESE
ANTONIO
Medico
Neurologia
PALLADINO
RENATO
Medico
Med. Generale
PASCARELLA
SIVIO
Medico
Med. Generale
PONSILLO
LUIGI
Medico
Med. Generale
RUSSO
PASQUALE
Medico
Med. Generale
SASSO
GIUSEPPE
Medico
med. Interna
VERNONI
GUIDO
Medico
Med. Generale
VISCO
VALERIO
Medico
Med. Generale
5
La forza delle Evidenze
Generalmente sono previsti sette livelli di qualità dell’evidenza:
I.
Evidenza da ampi Studi Controllati Randomizzatti (RTCs) ben condotti
II.
Evidenza da piccoli RCTs ben condotti
III.
Evidenza da studi di coorte ben condotti
IV.
Evidenza da studi caso-controllo ben condotti
V.
Evidenza da studi non controllati o scarsamente controllati
VI.
Evidenze controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni
VII.
Opinioni degli esperti
Da esso scaturisce un sistema semplificato con quattro livelli di forza di evidenza condiviso
dal G.I.L. per le raccomandazioni espresse ritenute maggiormente significative.
Livelli di evidenza per le raccomandazioni più significative
A: supportata da studi controllati e randomizzati (RCTs)
B: supportata da studi controllati, non randomizati
C: supportata da analisi decisionali (Evidenze da studi non controllati o evidenze
controverse ma tendenti a favorire le raccomandazioni, studi osservazionali)
D: supportata da opinioni di esperti
6
Data – base della Medicina Generale
Le informazioni che seguono sono state estratte dal concentratore dati di una Associazione di medici di
medicina generale (IPPOCRATE) operanti all’interno della nostra Azienda Sanitaria e mostrano le
potenzialità di tale tipo di archivio nel fornire informazioni attendibili su indicatori di processo per
patologie determinate.
E’ stata esaminata la popolazione in carico a questi medici con diagnosi di diabete mellito tipo 2 e sono
stati ricercati una serie di parametri clinici utili nella gestione de paziente diabetico, nel ringraziare i
medici che si sono sottoposti a questo tipo di indagine segnaliamo che la popolazione da loro assistita è
molto vicina per età alla popolazione assistita dalla Azienda ed a quella monitorata dal data-base di
farmacoutilizzazione Ari@nna.
Tab. 1: distribuzione per età.
20
18
Ippocrate
ASL CE1
16
Arianna
14
12
10
8
6
4
2
0
0-14
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
> 84
Tab.2 : categorie utilizzate per la diagnosi
Codifica Tabellare
Codifica Tabellare
nuova
Codice
Patologia
DIABETE TIPO 1
DIABETE TIPO 1
DIABETE MELLITO
TIPO I
1
DIABETE TIPO 2
Con ipoglic. Per os
DIABETE TIPO 2
DIABETE MELLITO
TIPO II
2
DIABETE TIPO 2
in insulinoterapia
DIABETE TIPO 2
IT
DIABETE MELLITO
TIPO II IT
3
DIABETE TIPO 2
in dietoterapia
DIABETE TIPO 2
DT
DIABETE MELLITO
TIPO 2 DT
4
Problema
7
TAb. 3 : Distribuzione popolazione diabetici Ippocrate al 31/12/2003 in relazione alla categoria
diagnostica e all’età.
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Diabete 1 (1)
Diabete 2 (2)
Diabete 2 IT (3)
Diabete 2 DT (4)
0 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 84
> 84
anni
Tab. 4: Pazienti diabetici con patologie associate (20 medici)
Tot
M
%
F
%
Diabetici Totali
1658
760
45,8
898
54,2
HS
1054
398
52,4
656
73,1
CHD
35
25
3,3
10
1,1
HS+CHD
77
51
6,7
26
2,9
Diabetici Totali con Patologia associata
1166
474
62,4
692
77,1
8
Tab.5: Prevalenza dei pazienti con diagnosi di diabete mellito.
Applicazione dei criteri di qualità
al diabete (1)
Abbiamo provato ad applicare gli indicatori di completezza per il
diabete in un gruppo di medici di medicina generale che utilizzano
un software per la gestione della cartella clinica.
I medici coinvolti hanno 33678 assistibili di cui il 46.3% sono maschi.
Per ciò che riguarda la patologia “Diabete” è stata rilevata la
seguente situazione:
Id
Descrizione
1
Soggetti con diagnosi di Diabete
Numero
%
2237
2
Soggetti con diagnosi di Diabete e trattamento ipoglicemizzante
Insulina) (ATC A10) (negli ultimi 12 mesi)
3
Soggetti in trattamento ipoglicemmizzante senza indicazione della diagnosi
di diabete
(Orale o
6.64
1467
4.36
(65.6)
62
.18
Caserta 23 ottobre 2004
Tab. 6: ricerca dei parametri strumentali richiesti.
Applicazione dei criteri di qualità
al diabete (2)
Per i soggetti con Diabete 2.299 , con o senza diagnosi, sono stati rilevati i seguenti parametri:
Id
Descrizione
Nr.
%
4
Soggetti con possibilità di valutazione del BMI negli ultimi 12 mesi
601
26.14
464
20.18
1124
48.89
5
Soggetti in cui è stata riportata l’abitudine al fumo
6
Soggetti con almeno una richiesta HbA1c negli ultimi 15 mesi
7
Soggetti con almeno un valore registrato di HbA1c negli ultimi 15 mesi
836
74.38 ID7/ID6
8
Per i soggetti di cui al punto Id 7, il numero di quelli con HbA1c ≤ 7.4
455
54.43 ID8/ID7
9
Per i soggetti di cui al punto Id 7, il numero di quelli con HbA1c ≤ 10
794
94.98 ID9/ID7
10
Soggetti in cui è stata effettuata una valutazione dei valori di pressione arteriosa negli ultimi 15 mesi
11
Soggetti di cui al punto Id 10 con valore di Pas < 145 e di Pad < 85
12
Soggetti con richiesta di colesterolo totale negli ultimi 15 mesi
1595
69.38
1214
719
52.81
59.23 ID11/ID10
13
Soggetti di cui al punto Id 12 con un valore registrato di colesterolo
1153
72.29 ID13/ID12
14
Soggetti di cui al punto Id 13 per i quali il valore del colesterolo totale è ≤ 5 mmol/L o 190 mg/dl
372
32.26 ID14/ID13
15
Soggetti con almeno una richiesta ecg negli ultimi 15 mesi
671
29.19
16
Soggetti con almeno una richiesta fundus oculi negli ultimi 15 mesi
426
18.53
17
Soggetti con almeno una richiesta Microalbuminuria negli ultimi 15 mesi
519
22.58
18
Soggetti in trattamento con Ace-Inibitori o AII Antagonisti (ATC C09)
1114
48.46
19
Soggetti in trattamento con statine (ATC C10AA)
398
17.31
Caserta 23 ottobre 2004
9
I parametri strumentali nella gestione del paziente con
diabete mellito
Esami clinici, strumentali e di laboratorio che e’ opportuno eseguire per un corretto inquadramento
diagnostico e follow up
1. Inquadramento diagnostico.
Ricordiamo brevemente che gli esami di laboratorio che possiamo utilizzare per fare diagnosi di diabete
mellito e delle condizioni di pre-diabete sono solo due :
• Glicemia su plasma venoso a digiuno
• Curva da carico con glucosio per os
La tabella che segue ci mostra i valori soglia per distinguere i soggetti normali da coloro che presentano
alterazioni del metabolismo glucidico
Categorie
Categorie di
di Tolleranza
Tolleranza
Glucidica
Glucidica
Glicemia
Glicemia
2
2 ore
ore dopo
dopo OGTT
OGTT
Glicemia
Glicemia a
a digiuno
digiuno
Diabete
Diabete Mellito
Mellito
Diabete
Diabete Mellito
Mellito
126
126
mg/dL
mg/dL Alterata
Alterata Glicemia
Glicemia
A
A digiuno
digiuno
100
100
mg/dL
mg/dL 200
7.0
200
7.0
mmol/L
mg/dL
mmol/L mg/dL
Ridotta
Ridotta Tolleranza
Tolleranza
140
140
5.5
5.5
11.1
11.1
mmol/L
mmol/L
Glucidica
Glucidica
mmol/L
mg/dL mmol/L mg/dL
7.8
7.8
mmol/L
mmol/L
Normale
Normale
Mod. da The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
Nella tabella seguente ricordiamo i criteri per fare diagnosi di diabete mellito
Criteri
Criteri diagnostici
diagnostici del
del Diabete
Diabete Mellito
Mellito
Sintomi
Sintomi classici
classici del
del Diabete
Diabete (poliuria,
(poliuria, polidipsia,
polidipsia, calo
calo
ponderale,
ponderale, astenia
astenia …)
…) +
+ un
un occasionale
occasionale valore
valore di
di
glicemia
glicemia >
> di
di 200
200 mg/dl
mg/dl **
oppure
oppure
Glicemia
Glicemia a
a digiuno
digiuno (FPG)
(FPG) ≥
≥ di
di 126
126 mg/dl
mg/dl **
oppure
oppure
Glicemia
Glicemia alla
alla 2
2aa ora
ora del
del test
test orale
orale di
di tolleranza
tolleranza
glucidica
(OGTT)
glucidica
(OGTT) ≥
≥ 200
200 mg/dl
mg/dl
** Il
Il valore
valore deve
deve essere
essere confermato
confermato da
da una
una successiva
successiva misurazione,
misurazione, a
a meno
meno che
che non
non sia
sia
presente
presente iperglicemia
iperglicemia inequivocabile
inequivocabile accompagnata
accompagnata da
da scompenso
scompenso metabolico
metabolico acuto.
acuto.
La
glicemia
deve
essere
dosata
su
plasma
di
sangue
venoso.
La glicemia deve essere dosata su plasma di sangue venoso.
ADA. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
10
A proposito della curva da carico con glucosio per os riteniamo utile precisare :
Curva da Carico Orale con glucosio
In quali soggetti va eseguita ?
Secondo gli Esperti dell’ADA non è necessaria per la diagnosi di
Diabete Mellito (DM), basta la semplice glicemia
Secondo gli Europei, compresi AMD e SID, va ancora utilizzata
nei seguenti soggetti :
1.
Alterata glicemia a digiuno (100-125 mg%)
2.
Glicemia a digiuno normale ma a rischio di DM tipo 2
Curva da Carico Orale con Glucosio
In quali soggetti non va eseguita?
Non va eseguita :
• nei pazienti che sono stati riconosciuti
come diabetici
• nei pazienti allettati
• in coloro che sono affetti da malattie acute
Può essere tranquillamente eseguita se il paziente presenta glicemia
eseguire il test
fino a 125 mg% prima di
Come va eseguita :
1.
Nei giorni precedenti all’esame :
Vanno sospesi i farmaci che possono interferire con il
metabolismo glicidico.
Va seguita una dieta con normale apporto di carboidrati
2.
Il giorno dell’esame:
Il paziente deve essere a digiuno da 10-12 ore
Non deve fumare
Deve restare seduto al laboratorio di analisi per tutta la durata
dell’esame.
11
Si somministrano 75 gr di soluzione glucosata orale,
indipendentemente dal peso corporeo
Nei bambini si somministrano 1,75 gr di glucosio per Kg di
peso ideale
Nelle gravide si somministrano 100 gr di glucosio
Criteri di valutazione ( glicemia a due ore ) :
≥ 200 mg% Diabete Mellito
≥ 140 mg% e < 200 mg% Ridotta tolleranza glicidica
< 140 mg% Normale
Tali criteri non si applicano alle donne gravide.
La glicemia va eseguita prima della somministrazione del glucosio, dopo due ore, se non si tratta
di donne gravide è inutile protrarre l’esame per tre ore o più
Il test nelle donne in gravidanza.
Tali criteri non si applicano alle donne gravide, solo in queste ultime si esegue il test a tre ore e si
considera positivo se almeno due valori sono
>95-180-155-140 (Secondo ADA)
>105-190-165-145 (Secondo NDDG)
Per lo screening del diabete gestazionale si possono seguire due metodi:
1) Direttamente la curva da carico a tre ore
2) Prima il minitest con 50 gr di glucosio e se la glicemia è > 140 test di conferma con 100 gr di
glucosio.
Screening del Diabete Gestazionale
Donne a rischio
(24 – 28 sett.)
Minitest con 50 gr di glucosio, non necessariamente a digiuno
Glicemia a 1h <140mg%
normale
Glicemia a 1h ≥140mg%
Test con 100gr di glucosio, glicemia a 0-1-2-3 h
Positivo se almeno due valori >95-180-155-140
Secondo ADA.
Secondo NDDG >105-190-165-145
12
2. SCREENING DELLA MALATTIA DIABETICA NELLA POPOLAZIONE GENERALE
Dal momento che il diabete mellito è una malattia subdola perché inizialmente asintomatico, spesso
viene misconosciuto e diagnosticato in ritardo, pertanto è molto importante effettuare lo screening
della malattia nella popolazione generale, questo è il solo modo per fare emergere tutti i casi di diabete
non noti e che successivamente si potranno presentare con complicanze croniche già in atto.
Per effettuare correttamente lo screening del diabete mellito consigliamo di attenersi alla tabella
sottostante
Screening della Malattia Diabetica nella
Popolazione
Raccomandazioni dell’ADA
Eseguire glicemia a digiuno :
•In tutti i soggetti di età ≥45 anni, se normale ripetere ogni tre anni o più
frequentemente se a rischio di diabete mellito tipo 2.
•Nei soggetti < 45 anni se sovrappeso (BMI>25 Kg/m2) e a rischio di
diabete mellito tipo 2
Parenti di I grado di diabetici tipo 2
Gruppi etnici ad alta prevalenza di DM tipo 2
Madri di nati macrosomici ( >4 Kg), gli stessi figli macrosomici
Pregresso diabete gestazionale o IFG/IGT
Sindrome da insulino resistenza ( obesità viscerale, ipertensione arteriosa, dislipidemia ,
PCOS, ecc.)
Soggetti sedentari
ADA Diabetes Care
Anamnesi positiva per CVD
2004
CONDIZIONI DI PREDIABETE
I soggetti che si trovano in questa condizione ( Ridotta tolleranza glucidica IGT e/o Alterata glicemia a
digiuno IFG) non vanno sottovalutati, per due ragioni , rappresentano il serbatoio dal quale verranno
fuori i nuovi casi di diabete e sono ad alto rischio di eventi cardiovascolari dal momento che spesso sono
portatori di sindrome metabolica.
In questi soggetti vanno implementati tutti gli interventi per prevenire l’insorgenza del diabete e per
ridurre il rischio cardiovascolare
Esami da effettuare nei soggetti affetti da IFG o IGT
ESAMI DA EFFETTUARE IN SOGGETTI CON IFG O IGT
Ogni sei mesi
• Calcolo del BMI, misurazione circonferenza vita, monitoraggio
della pressione arteriosa
• Glicemia, glicemia post-prandiale e/o glicemia due ore dopo
OGTT
Ogni anno
• Colesterolo totale ed HDL, Trigliceridi
• ECG se adulto
• Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (in
particolare alle complicanze cardiovascolari)
L’ASSISTENZA AL PAZIENTE DIABETICO
Raccomandazioni cliniche e organizzative
di AMD SIMG SID
13
3. GESTIONE DEI PAZIENTI AFFETTI DA DIABETE TIPO 2
3.1 Follow-up del paziente diabetico tipo 2 con compenso metabolico accettabile e privo di
complicanze d’organo.
Ogni paziente diabetico di tipo 2 deve essere seguito in modo integrato tra MMG e Servizio di
Diabetologia, sottoponendosi a visita specialistica al momento della diagnosi, una volta all’anno per una
puntualizzazione generale e con scadenze nel corso dell’anno che variano da caso a caso in modo
concordato con il MMG.
La responsabilità della continuità delle cure, della terapia e del follow-up di questa tipologia di pazienti
spetta al MMG, che ha preventivamente concordato il piano di assistenza con il Centro Diabetologico.
3.2 Valutazione al momento della diagnosi (Centro Diabetologico)
Visita generale non trascurando la palpazione della tiroide e dei polsi nonché l’esame dei piedi, della
cavità orale e della cute.
Se D.M. tipo 2 o tipo 1 dopo la pubertà sono raccomandati:
1. Fondo oculare
2. Visita neurologica con esame sensibilità e prove autonomiche
3. ECG ( se adulto secondo ADA )
4. Eco Addome, se clinicamente indicato, (nel sospetto di D.M. secondario a patologia pancreatica)
5. HbA1C
( Il dosaggio dell’emoglobina glicata non è ancora standardizzato pertanto il range di normalità varia
continuamente con il variare dei laboratori, i metodi che danno valori di riferimento più bassi sono in
linea di massima più precisi, dosano solo l’HbA1c e non anche le altre emoglobine glicate instabili che
risentono maggiormente dei valori glicemici al momento del prelievo. Per avere valori confrontabili nel
tempo è consigliabile che il paziente esegua sempre il prelievo presso lo stesso laboratorio)
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Profilo lipidico (Colesterolo totale e HDL, Trigliceridi)
Creatinina ( in adulti, nei bambini se è presente proteinuria)
Microalbuminuria (nei tipo 2 e tipo 1 dopo la pubertà)
Urine
TSH ( nei tipo 1 e tipo 2 se clinicamente indicato )
Nel tipo 1, nel sospetto di associazione con tiroidite autoimmune e morbo Celiaco: Anticorpi
antiTPO, anti Endomisio e anti Transglutaminasi
3.3 Esami da eseguire nel follow-up
A) ogni 4-6 mesi:
glicemia a digiuno e post-prandiale
HbA1C ( ogni 3-4 mesi se non compensato, ogni 6 mesi se in compenso glicemico )
esame urine completo
valutazione dell’autocontrollo glicemico eseguito dal paziente (se prescritto)
Peso corporeo con calcolo del BMI e circonferenza vita
Pressione arteriosa
B) ogni 6 mesi
Visita medica generale orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e
neurologica periferica, con controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi)
14
C) ogni anno
Urinocoltura
Microalbuminuria
Creatinina e/o Clearance della creatinina (calcolata)
Uricemia
Assetto lipidico (Colesterolo totale - HDL – Trigliceridi - LDL)
Emocromo completo con formula leucocitaria
Fibrinogeno
Elettrocardiogramma se adulto
Esame del fondo dell’occhio (cadenza annuale solo in assenza di retinopatia)
Visita presso il Servizio di Diabetologia
Le visite presso il Servizio di Diabetologia - oltre a quella di revisione annuale sono abitualmente
concordate tra MMG e specialista diabetologo secondo piani di cura individualizzati .
4. DISEASE MANAGEMENT DELLE COMPLICANZE CRONICHE
Nefropatia
Gli esami sui quali si basa lo screening della nefropatia diabetica sono due : microalbuminuria e
creatininemia.
La microalbuminuria non può essere determinata con le normali strisce reattive utilizzate per l’esame
chimico delle urine perché non abbastanza sensibili.
L’esame si può eseguire su un campione di urine del mattino, che per la sua semplicità e consigliato come
primo esame di screening, oppure si può effettuare su raccolta temporizzata solo della notte o su
raccolta delle 24 ore, questi due ultimi metodi sono più affidabili e vanno utilizzati per conferma se
l’esame su campione estemporaneo risulta positivo.
Si può fare diagnosi di microalbuminuria se almeno due determinazioni su tre risultano positive
(ripetute nell’arco di 3 – 6 mesi)
Si consiglia di attenersi alla seguente periodicità nell’esecuzione degli esami :
• microalbuminuria alla diagnosi e una volta all’anno se normoalbuminurici, ogni sei mesi se
microalbuminurici.
• Creatinina una volta all’anno se normale, se alterata monitorare più frequentemente la
creatininemia e la microalbuminuria, a giudizio del nefrologo.
(Raccomandazioni di grado C - Linee guida AMD SID)
Retinopatia
Fondo
•
•
•
•
•
oculare :
Alla diagnosi nel tipo 2, dopo 5 anni dalla diagnosi o dopo la pubertà nel tipo 1.
Almeno ogni anno in assenza di retinopatia
Ogni sei mesi in presenza di retinopatia NP lieve o moderata
A giudizio dell’oculista in presenza di retinopatia più avanzata
In gravidanza : alla conferma della gravidanza e ogni tre mesi in assenza di lesioni. In presenza
di retinopatia a giudizio dell’oculista
• Eseguire lo screening più frequentemente nel caso di ricoveri ospedalieri per patologie
importanti, nell’insufficienza renale cronica e nei pazienti operati recentemente di cataratta
Fluorangiografia retinica :
• Non è indicata per la diagnosi e lo screening della retinopatia
• E’ finalizzata al trattamento Laser ( Retinopatia Proliferante o Preproliferante )
15
E’ necessaria in tutti i casi in cui le lesioni necessitano di un’interpretazione patogenetica
impossibile con il solo fondo oculare ( patogenesi edema maculare, individuazioni zone
ischemiche )
•
Complicanze Neurologiche
Visita neurologica con studio della sensibilità e prove autonomiche, alla diagnosi nel tipo 2 e dopo 5 anni
o alla pubertà nel tipo 1
Ripetere ogni anno se normali
Complicanze cardiovascolari
Visita cardiologica ed ECG, alla diagnosi nel tipo 2 e dopo 5 anni o alla pubertà nel tipo 1 ( se adulto
secondo ADA )
Ripetere ogni anno se normali
Piedi
Esame clinico del piede, ogni sei mesi se normale.
Nei diabetici a rischio elevato( > 20%) sarebbe opportuno eseguire anche:
- Ecocolordoppler carotideo
- Ecocolordoppler arti inferiori (se Indice di Winsor < 0.80)
- ECG da sforzo o scintigrafia da sforzo o con stress farmacologico o ecocardiografia con stress
farmacologico
In caso di negatività è opportuno ripetere tali esami dopo un intervallo di tempo variabile per ciascun
paziente (da 1 a 3 anni)
Il Diabete mellito è una malattia di grande impatto sociale sia per la sua elevata prevalenza ed
incidenza che per la gravità delle complicanze e per gli alti costi che comporta per il nostro Sistema
Sanitario.
Diverse figure professionali devono quotidianamente confrontarsi con soggetti diabetici: il MMG, il
Diabetologo dell’assistenza territoriale, il Medico Ospedaliero e inoltre tutti gli altri specialisti che
vengono coinvolti nella terapia delle varie complicanze del diabete (Oculisti, cardiologi, Ortopedici,
Angiologi ecc.).
Per una patologia siffatta è dunque importante un approccio integrato di tutte queste figure
professionali, per evitare discordanze, confusione, ripetizioni di esami e spreco di risorse e di energie
dei vari professionisti
Per questo motivo le società scientifiche AMD, SID e SIMG hanno stilato delle raccomandazioni
cliniche ed organizzative per l’assistenza al paziente diabetico che riportiamo di sotto :
L’ASSISTENZA AL PAZIENTE DIABETICO
Raccomandazioni cliniche e organizzative di AMD SIMG SID
Il Gruppo di lavoro aderisce alle raccomandazioni della Associazione Medici Diabetologi, Società
Italiana di Medicina Generale e Società Italiana Diabetologia condividendone i contenuti come di
seguito sintetizzati.
16
I compiti del MMG nell’assistenza al paziente diabetico possono essere così definiti:
1) Effettuare lo screening della popolazione a rischio per individuare:
- casi di diabete non diagnosticati
- casi di diabete gestazionale
- casi con ridotta tolleranza glicidica (IGT) ed Alterata Glicemia a
Digiuno (IFG)
2) Diagnosticare la malattia diabetica
3) Effettuare l'educazione sanitaria e il counselling dei soggetti a rischio e del paziente diabetico
4) Correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti diabetici e gestire la dieta prescritta dal
CD
5) Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che 2 NID in stretta collaborazione col CD
6) Sorvegliare su effetti collaterali ed interferenze della terapia
ipoglicemizzante
7) Gestire in modo integrato con il CD il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon controllo
metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze
8) Attivare il CD per l’inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il
programma di cura concordato
9) Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei
pazienti diabetici
10) Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento,
mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate
11) Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico
I Compiti dei Centri Diabetologici nell’assistenza al paziente diabetico possono essere così
riassunti:
1) Gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG, dei pazienti
diabetici con:
- Diabete di Tipo 1
- Grave instabilità metabolica
- Complicanze croniche in fase evolutiva
- Trattamento mediante infusori sottocutanei continui d’insulina
2) Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura
personalizzato e condiviso
3) Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura formulato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il
protocollo di gestione integrata, dai MMG
4) Presa in carico, in collaborazione con i MMG, dei pazienti:
- Con diabete di tipo 2 che presentano, per un qualunque motivo, un serio squilibrio metabolico
- In previsione di una futura gravidanza
- Con gravidanza in atto
- Con diabete gestazionale
- In previsione e preparazione d’interventi di chirurgia maggiore
5) Aggiornamento ai MMG per complicanze della malattia diabetica (es.:Disfunzione Erettile,
Neuropatia autonomica, retinopatia grave, ecc.) che necessitano di un approccio multispecialistico
integrato
6) Impostazione della terapia nutrizionale
7) Terapia Educazionale
8) Coordinamento dell’attività clinica, formativa, epidemiologica e
gestionale nell’assistenza diabetologica.
Ricoveri ospedalieri urgenti:
17
possono essere effettuati direttamente dai MMG o dai CD e riguardano le complicanze metaboliche
acute con rischio per la vita del paziente:
1) Chetoacidosi: Segni clinici, Glicemia > 250 mg/dl, chetonuria, ove possibile emogasanalisi
2) Iperosmolarità non chetosica: Compromissione dello stato mentaleed elevata osmolarità plasmatica
(>315 mOsm/kg) in pazienti con iperglicemia severa (>400 mg/dl)
3) Ipoglicemia grave con neuroglicopenia: Glicemia < 50 mg/dl senza pronta risoluzione della
compromissione del sensorio con il
trattamento
4) Complicanze acute dell’apparato cardio-vascolare
5) Stato tossi-infettivo per gangrena diabetica
6) Ischemia critica agli arti inferiori
Ricovero Ospedaliero Programmabile
(in regime ordinario o di Day-Hospital):
il MMG propone e concorda il ricovero con il CD, oppure il CD stesso propone il ricovero:
1) Diagnosi e tipizzazione di diabete all’esordio: pazienti con diabete all’esordio, che non necessitino di
ricovero urgente, per i quali risulta indispensabile un inquadramento clinico sollecito, allo scopo di
impostare la migliore terapia e\o che devono effettuare accertamenti diagnostici multispecialistici di
particolare complessità (preferibile D.H.)
2) Scompenso metabolico cronico: pazienti con diabete di tipo 1 o 2 con situazione di scompenso o
instabilità glicometabolica perdurante da diverso tempo, nei quali si ravvisa la necessità di non
procrastinare accertamenti diagnostici multispecialistici, o che richiedono monitoraggio in ambiente
ospedaliero, per la ricerca delle cause e l’attuazione di modifiche terapeutiche (preferibile ricovero
ordinario)
3) Follow-Up della malattia e delle sue complicanze: pazienti con
diabete che devono effettuare accertamenti diagnostici
multispecialistici, di particolare complessità e che richiedono
particolare cautela per motivi sociali, clinici, lavorativi o scolastici.
(Preferibile D.H.)
4) Gravidanza in donna diabetica o diabete insorto in gravidanza
(preferibile D.H.)
5) Avvio terapia con infusione sottocutanea continua d’insulina
(preferibile D.H.).
6) Studio e cura del piede diabetico (quando non sussistono le
indicazioni al ricovero urgente) (preferibile D.H.)
7) Esecuzione di procedure diagnostico- terapeutiche invasive.
18
Bibliografia
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Con la collaborazione di: FAND, CeRGAS Progetto per
l’Organizzazione dell’assistenza al diabete dell’adulto Pubblicazioni
Health srl 1998
3. Bonomo M, Valentini U, Brignoli O Il Paziente diabetico fra specialista
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di un protocollo di collaborazione gestionale. Il Diabete 8:194, 1996
4. Camerotto A, Medea G: Il progetto per la gestione integrata del paziente
diabetico. SIMG Rivista di Politica Professionale della Medicina
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8:16, 1996
5. Passamonti M, Costato D L’Integrazione (Shared Care) nella
“Gestione” del Diabete Mellito Tipo 2. SIMG Rivista di Politica
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6. Bode BW (Ed.): Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed. Alexandria, VA, American Diabetes
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7. Zimmerman BR (Ed.): Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, VA, American
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12. Standards of Medical Care in Diabetes, ADA, Diabetes Care 27:S15-S35, 2004
13. Qualità delle cure in Medicina Generale – Progetto di Disease Management per il paziente affetto
da Diabete Mellito. A cura del Servizio Controllo di Gestione ASL CE1 e del Gruppo di lavoro per il
Management del Paziente Diabetico. 2002
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