L`evoluzione storica del Welfare State

Le Politiche Sanitarie
Corso di Politiche Sociali
Facoltà di Scienze della Formazione
Università Milano-Bicocca
Anno Accademico 2011-12
IL SISTEMA SANITARIO
E’ l’insieme delle istituzioni, degli attori e
delle risorse – umane e materiali – che
concorrono alla promozione, recupero e
mantenimento della salute dei cittadini.
Il sistema sanitario si compone di vari sottosistemi che
interagiscono tra di loro e nei quali operano operatori
diversi (con logiche e interessi specifici). Il sistema è
spesso generatore di conflitti
Tre sottosistemi:
1. Domanda di salute e di cura espressa dalla
popolazione che diversamente esposta ai rischi di
malattia, infortunio richiede prestazioni specifiche per
ristabilire il proprio stato di benessere.
2. Produzione e distribuzione di prestazioni sanitarie (che
definisce l’offerta di servizi per la salute)
3. Finanziamento: si occupa di raccogliere e distribuire le
risorse monetarie necessarie a far funzionare il sistema
nel suo complesso.
Finalità del sistema sanitario:
1. Prevenzione primaria: eliminazione o riduzione
delle cause di insorgenza delle malattie e dei
possibili fattori di rischio per la salute.
2. Prevenzione secondaria: individuazione delle
malattie in fase precoce e arresto dell’evoluzione.
3. Diagnosi e cura: identificazione delle cause delle
malattie, rimozione dello stato patologico o
ritardo del decorso.
4. Riabilitazione: recupero delle capacità funzionali
compromesse da malattia o infortunio e contrasto
della cronicità.


Lo stato di salute dei cittadini non dipende
ovviamente
solo
dal
funzionamento
e
dall’articolazione del sistema sanitario.
Molti fattori incidono (positivamente o
negativamente) sulle condizioni di salute delle
persone; condizioni di salute possono determinare
profondi cambiamenti nella vita degli individui:
1. Patrimonio genetico
2. Fattori ambientali
3. Fattori socio-culturali (stili di vita)
4. Fattori economico-produttivi
5. Accesso ai servizi sanitari
Salute ≠ Sanità → Prevenzione!
La salute non è più, come in passato, sinonimo di sanità,
quindi spendere di più per la sanità non significa
necessariamente migliorare lo stato di salute degli individui.

Es: per malattie cronico-degenerative (come tumori e patologie cardiovascolari), che costituiscono il 70% delle cause di morte nelle società
industriali, l’unico rimedio efficace è l’eliminazione dei fattori di rischio, cioè
cambiamento degli stili di vita e modelli di produzione e consumo.
La medicina può fare ben poco contro queste malattie:
interviene solo per rallentarne il decorso e attenuare i danni.
 Il sistema sanitario può promuovere presso i decisori
politici “politiche sane” nella produzione, nei trasporti,
nell’energia,
nell’alimentazione,
nell’agricoltura,
nel
commercio.

Il sistema sanitario impiega risorse del sistema
economico e le trasforma in prestazioni
sanitarie destinate a migliorare lo stato di salute
della popolazione.
Come si valuta un sistema sanitario?
Quattro parametri principali:
1.Efficienza
2.Efficacia
3.Costo
4.Equità
Efficienza: rapporto tra prestazioni e risorse (output/input),
ovvero riguarda l’impiego economico delle risorse nel
processo di produzione dei servizi per la salute. E’ misurata
dal numero di prestazioni realizzate da un’unità di fattore
produttivo utilizzato (es.: il numero di visite per ora di lavoro
di un medico, in numero di ricoveri annui per posto/letto).
Efficacia: rapporto tra salute e prestazioni (outcome/output),
cioè misura il contributo dei servizi sanitari al miglioramento
dello stato di salute. Individua quindi il miglioramento delle
condizioni di salute in seguito al consumo di una prestazione
sanitaria (es.: la riduzione delle morti per tumore al seno
grazie all’introduzione di screening periodici).
Costo: indicatore principale è rappresentato dalla
spesa sanitaria pro-capite.
Equità : È misurata in base all’uguaglianza delle
condizioni effettive di accesso alle cure sanitarie.
E’ dimostrato che la salute non dipende solo dal
servizio sanitario ma è la risultante di molti fattori
concomitanti (le condizioni lavorative, l’ambiente, gli
stili di vita, ecc.); dunque a fronte di differenti
esposizioni al rischio di compromissione della salute,
devono essere garantiti proporzionali ricorsi alle
prestazioni sanitarie.
I livelli dei servizi sanitari
Un sistema sanitario si basa generalmente su quattro
livelli:
1. Servizi medici di base (primary care: medici di base e
pediatri)
2. Servizi sanitari di secondo livello (ospedali e servizi
specialistici ambulatoriali)
3. Servizi sanitari di terzo livello (medicina ad alta
specialità)
4. Assistenza farmaceutica
Modelli istituzionali dei sistemi sanitari
1. Sistema mutualistico: i destinatari delle
prestazioni sanitarie sono i lavoratori; l’ente
che eroga le prestazioni e i servizi sanitari è
privato o para-statale; il finanziamento è
contributivo;
2. Sistema sanitario nazionale: i destinatari
delle prestazioni sanitarie sono tutti i
cittadini; l’ente che eroga le prestazioni e i
servizi sanitari è pubblico; il finanziamento è
fiscale
Modelli istituzionali dei sistemi sanitari
3. Assicurazioni private: la copertura dei
costi delle prestazioni sanitarie è molto
variabile in base ai premi pagati; l’ente che
eroga le prestazioni e i servizi sanitari è
privato
Evoluzione storica (modello generale, seguito
solo da alcuni paesi  tab. 4.3)

Urbanizzazione-industrializzazione comportano
peggioramento condizioni di vita rischi epidemia


1832 colera in Europa  riorganizzazione delle pratiche
terapeutiche e intervento diretto dello Stato
Prima fase: mutualismo



Chiese, istituti privati di beneficienza, movimenti
popolari, sindacati
Fondi assicurativi del rischio di malattia
Lo stato regola la disciplina del mutuo soccorso (UK
1793)
Evoluzione storica (2) – tutti i paesi
europei

Seconda fase: assicurazione obbligatoria pubblica




Base nazionale e non più locale
Sancisce il diritto sociale all’assistenza in caso di
malattia
Non dipende da appartenenza politica-religiosa del
cittadino
Germania 1883, Austria 1888
Evoluzione storica (3) – solo alcuni paesi
europei

Introduzione Sistema Sanitario Nazionale – SSN
(abolizione mutue)



Nuova Zelanda 1938 sul modello di Beveridge … Uk
1946; Italia 1978 primo tra i paesi europei
meditterranei
Omogeneità e standardizzazione rispetto alle mutue
obbligatorie
Assistenza universale basata sulla cittadinanza 
diritto di cittadinanza
Modelli istituzionali dei sistemi sanitari
1. Sistema mutualistico: Germania, Austria
2. Sistema sanitario nazionale: Italia, Uk,
Nuova
Zelanda;
Canada,
Svezia,
Danimarca
3. Assicurazioni private: Usa, Paesi Bassi
SISTEMA SANITARIO NAZIONALE in
ITALIA

La trasformazione in un sistema sanitario nazionale
è avvenuta lentamente e per tappe:
 1958 istituito il Ministero della Sanità
 1968
L. 132 (Mariotti): diritto universale
all’assistenza ospedaliera, istituzione enti
ospedalieri e decentramento alle Regioni (che
ancora non esistevano)
 1972 decreto attuativo che trasferisce alle regioni
funzioni amministrative dell’assistenza sanitaria
SISTEMA SANITARIO NAZIONALE in
ITALIA
1977 soppressi tutti gli enti mutualistici aventi
funzioni di assistenza sanitaria.
 Il SSN italiano nasce nel 1978 (legge n.833) che
smantella il sistema mutualistico fondato su una
molteplicità di schemi corporativi e introduce
un’unica assicurazione nazionale estesa a tutti i
cittadini.

Attori del cambiamento




I partiti di sinistra e i sindacati dei lavoratori propugnatori
delle grandi riforme in direzione statalista, in conflitto più o
meno aperto con i partiti di centro e di destra.
La professione medica, gelosa della propria autonomia e del
proprio status economico-sociale, voleva difendere
l’orientamento “mercantile” del sistema.
Gli apparati burocratici hanno giocato ruoli diversi: in
alcune occasioni hanno osteggiato qualsiasi cambiamento,
in altre hanno appoggiato le riforme.
Privati,assicurazioni, associazioni di consumatori, regioni ed
enti locali hanno avuto ruoli diversi nel cambiamento.
Finanziamento del sistema sanitario
nazionale in Italia


Il SSN è finanziato attraverso la fiscalità generale.
Il finanziamento è in gran parte di competenza
regionale



Irap, Irpef, Iva, accisa benzina
Solo 5% (2003) viene da integrazioni dello stato
Le aziende sanitarie locali dispongono di entrate
dirette derivanti dai ticket sanitari e dalle
prestazioni rese a pagamento.
Il SSN italiano si struttura su 3 livelli:
LIVELLO CENTRALE: parlamento (norme, risorse),
governo, ministero (organi consulenza) (Piano
Sanitario Nazionale e definizione dei LEA),
Conferenza Stato-Regioni (es. accordi su spesa
sanitaria)
LIVELLO REGIONALE: (norme, PSR, nomina
direttori ASL, ripartizione risorse)
LIVELLO LOCALE: ASL, medici di base, aziende
ospedaliere, strutture di cura private e attività medico
professionale.
La delicata relazione pubblico-privato
Rapporto tra Servizio sanitario nazionale e settore
privato (fornitori di materiale di consumo e
tecnologie, case di cura accreditate,...)
 Settore particolarmente esposto al rischio di
utilizzi non adeguati delle risorse pubbliche e spesso
di vera e propria corruzione
 Caso italiano: debolezza del sistema di governance e
mancanza di strategie di controllo

Fattori che rendono la sanità un terreno fertile per
abusi di potere, interessi privati, guadagni indebiti,
distrazioni di risorse, frodi, comportamenti
opportunistici e corruzione:
 notevoli dimensioni della spesa
 diffusione delle asimmetrie informative
 incertezza e imprevedibilità della domanda
 necessità di complessi sistemi di regolazione
Stime diffusione della corruzione
Stati Uniti: dal 5 al 10 per cento della spesa dei
programmi Medicare e Medicaid è assorbita da
frodi e abusi.
Rete europea contro le frodi e la corruzione nel
settore sanitario (www.ehfcn.org/) - cui l'Italia
non ha aderito: in Europa il 5,56 per cento del
budget per la sanità assorbito dalla corruzione
Effetti della corruzione
la corruzione produce effetti negativi non solo sulle
finanze pubbliche ma anche sulla salute delle
popolazioni:
riduce l’accesso ai servizi, soprattutto fra i più
vulnerabili;
peggiora in modo significativo - a parità di ogni
altra condizione - gli indicatori generali di salute
è associata a una più elevata mortalità infantile
(dati Global Corruption Report 2006).
Un fattore rilevante: divario informativo fra operatori
sanitari (aziende sanitarie) e fornitori di beni e servizi.
ES: acquisto di attrezzature e tecnologie ad alto costo.
Contenuti tecnici delle forniture e continue innovazioni;
difficoltà a selezionare e interpretare la letteratura
scientifica sull’efficacia (e sul costo-efficacia) di soluzioni
alternative; carenza di informazioni prodotte da esperti
“indipendenti”, la criticità delle specifiche tecniche
Il confronto squilibrato fra un dirigente pubblico (spesso
onesto, ma disarmato) e un manager di una
multinazionale (con un obiettivo di risultato al quale è
legata la sua remunerazione integrativa)
Possibili soluzione: coordinamento
Rafforzare la capacità del servizio sanitario di sottoscrivere
contratti completi ed efficienti in tutto il territorio nazionale:
costituzione o rafforzamento di nuclei di supporto e
valutazione a livello centrale, con pareri obbligatori sui
contratti più impegnativi e complessi.
L’obiezione è il pericolo di creare un nuovo livello burocratico
che peggiori invece di migliorare l’efficienza del sistema,
ma...
...se vi è un problema di governance del sistema, esso richiede
strutture di coordinamento.
Sul piano amministrativo fattori che favoriscono la
condizione di vittima dell’acquirente pubblico da
parte del fornitore:
complessità procedure di gara
mancanza di esperienza nella fissazione dei livelli di
servizio da richiedere al fornitore
fissazione di penalità irrisorie rispetto ai danni derivanti
da ritardi nella consegna del prodotto o da servizi
erogati a livelli di qualità inferiori a quelli concordati
(ad es.: pulizia degli ambienti o somministrazione di
pasti ai degenti)
difficoltà a prevedere le reazioni del mercato dal lato
dell’offerta
QUALCHE DATO
1990
2000
2002
2004
Danimarca
8,3
8,3
8,8
8,9
Francia
8,4
9,2
10
10,5
Grecia
7,4
9,9
10,3
10
Irlanda
6,1
6,3
7,2
7,1
Italia
7,7
7,9
8,2
8,4
Olanda
7,7
7,9
8,9
9,2
Spagna
6,5
7,2
7,3
8,1
Svezia
8,3
8,4
9,1
9,1
UK
6
7,3
7,7
8,3
Canada
9
8,9
9,7
9,9
Giappone
5,9
7,6
7,9
nd
Stati Uniti
11,9
13,3
14,7
15,3
Fonte: OECD HEALTH DATA 2006
Spesa sanitaria totale (% PIL)
1990
2000
2002
2004
Danimarca
82,7
82,4
82,9
nd
Francia
76,6
75,8
78,1
78,4
Germania
76,2
78,6
78,6
nd
Grecia
53,7
52,6
54,1
52,8
Irlanda
71,9
73,3
75,2
79,5
Italia
79,1
73,5
75,4
76,4
Olanda
67,1
63,1
62,5
62,3
Spagna
78,7
71,6
71,3
70,9
Svezia
89,9
84,9
85,1
84,9
UK
83,6
80,9
83,4
85,5
Media UE (15)
78,3
75,9
76,5
nd
Canada
74,5
70,3
69,6
69,8
Giappone
77,6
81,3
81,5
nd
Stati Uniti
39,7
44
44,8
44,7
Fonte: OECD HEALTH DATA 2006
Spesa sanitaria pubblica (% su spesa sanitaria totale)
Eurostat 2008
% spesa tot su
GDP
spesa procapite (PPS)
% settore privato su
spesa tot
Denmark
9,84
3.031,89
15,98
Germany
10,29
2.983,10
22,99
Spain
8,65
2.241,04
27,78
France
10,88
2.880,63
22,07
Netherlands
9,05
3.025,53
17,93
Austria
9,80
3.045,32
21,37
Portugal
9,51
1.852,14
34,42
Sweden
8,80
2.710,19
25,70
Norway
:
:
18,39
Switzerland
10,72
3.845,97
40,50
United States
15,63
5.707,19
52,57
New Zealand
9,56
2.161,96
19,75
Crisi dei sistemi sanitari
Sanità in grande espansione dagli anni 50
- Migliora il livello medio di salute
- Riduce disuguaglianze di accesso
Costi crescenti e problemi di efficienza e efficacia
- Alla base della crisi finanziaria dei sistemi
di welfare
- crescita spese con devoluzione alle Regioni –
crisi finanziaria di alcune amministrazioni
Crescita dei costi
Dal lato dell'offerta:
Tecnologia costa
Grande fiducia nella sanità e nella tecnologia e
quindi aumento della richiesta di cura
Crescita limitata della produttività in questo
settore: morbo di Baumol
Rigidità del mercato del lavoro, forte
sindacalizzazione dei lavoratori e in monopolio
Crescita dei costi
Dal lato della domanda:
Cresce la richiesta di interventi di cura
“Domanda” indotta (dai medici)
Lo sviluppo della medicina aumenta aspettativa
di vita ma anche la dipendenza dalla medicina
Medicalizzazione della salute:
Ridefinizione in chiave medica di episodi (parto,
ansia, morte)

Strategie riduzione dei costi
Razionamento dei servizi sanitari
 Restrizione dell'accesso, ma … lesione
dell'universalismo
 Partecipazione dell'utente alla spesa (ticket)
 Limitazione dell'intervento pubblico:
esclusione di alcune prestazioni “non
necessarie” (assistenza dentistica di routine,
cure termali)
Strategie riduzione dei costi (2)
Restrizione dell'offerta
 Tetti di spesa
 Riorganizzazione delle strutture e del
personale
 Controlli su prescrizione cure e medicinali
Introduzione di pratiche manageriali nella
produzione sanitaria