Marta Colombo - Università Vita

Politiche sanitarie.
Un’analisi filosofica
Federico Pennestrì – Marta Colombo
4 giugno 2015
Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
Facoltà di Filosofia
A.A. 2014/2015
Efficacia e giustizia
nell’allocazione delle
risorse sanitarie
PREMESSE
1.  Le risorse sanitarie sono beni finiti che hanno un costo
2.  La domanda sanitaria è potenzialmente infinita
3.  La soddisfazione della domanda sanitaria ha a che fare
con la salute e la salute è un aspetto fondamentale del
benessere
4.  La giustizia in questione nell’allocazione delle risorse
sanitarie è di natura distributiva
5.  Le società liberal-democratiche si impegnano a
garantire i servizi sanitari
ANALISI COSTI-UTILITA’
—  “utilità” = soggettivo livello di benessere che le persone
percepiscono in diverse condizioni di salute e che esplicitano
esprimendo preferenze
—  Gli anni di vita acquisiti da un individuo a seguito di un
intervento sanitario hanno valore in riferimento al parametro
della qualità della vita
—  L’analisi costi-utilità valuta i programmi sanitari in base al
loro costo per QALYs. Il programma migliore è quello che
produce il maggior numero totale di QALYs al minor costo
(M.C. Weinstein, W.B. Stason, Foundations of Cost-effectiveness Analysis for Health
and Medical Practice, 1977)
(R. Robinson, Cost-Utility Analysis, 1993)
TEORIA DEI QALYs
Si fonda su tre assunzioni:
1.  I benefici di un intervento sanitario sono definiti in
termini di aumento delle aspettative di vita e/o
miglioramento della sua qualità
2.  Il valore di tali benefici è stabilito sulla base delle
preferenze degli individui
3.  Ciò che conta nel procedimento di calcolo sono
esclusivamente le conseguenze prodotte o attese
dall’intervento, ossia i QALYs guadagnati
QALY: Quality Adjusted Life Years
“la misura della lunghezza della vita di una persona, soppesata
attraverso una valutazione della qualità della vita in riferimento alla
salute” (National Institute for Clinical Excellence, 2008)
QALY= numero di anni di vita attesi X indice di utilità
(qualità della vita attesa)
Il valore dell’indice è sempre compreso tra 0 e 1:
1 = 1 anno in piena salute; 0 = morte
1 QALY= 1 anno vissuto in piena salute
Esempi di indici di utilità
CONDIZIONI DI SALUTE
Piena salute
INDICI DI UTILITA’
1
Sintomi della menopausa
0,9
Dialisi
0,5
Angina pectoris di acuta intensità
0,5
Cecità, sordità o mutismo acquisiti
0,4
Disabilità motoria e mentale
0,3
Morte
Paralisi, stati di incoscienza irreversibili
0
<0
L’analisi costi-utilità è giustificabile a partire
dall’utilitarismo preferenzialista
—  Ciò che ha valore sono esclusivamente le conseguenze prodotte da un
intervento sanitario
—  Il programma sanitario migliore è quello in grado di produrre il maggior
numero totale di QALYs al minor costo
—  L’utilità prodotta è considerata in termini di quantità e qualità della vita
—  I QALYs sono egualitari e aggregabili nella misura in cui i QALYs di
ognuno valgono quanto quelli di tutti gli altri
—  Massimizzare i QALYs significa anche massimizzare le preferenze
(P. Singer, J. McKie, J. Richardson, H. Kuhse, The Allocation of Health Care
Resources, 1998)
CRITICHE:
—  AGEISM: il sistema QALY discrimina sistematicamente gli individui più
anziani
—  DOUBLE JEOPARDY: il sistema QALY discrimina sistematicamente gli
individui più sfortunati (es. portatori di handicap, malati cronici)
—  DISATTENZIONE alle condizioni dei pazienti prima di ricevere un intervento:
Ø  Non conta per quanto tempo un paziente ha sofferto prima di candidarsi a
un intervento
Ø  L’impegno a massimizzare l’utilità totale trascura l’equità distributiva
Ø  Risultano trascurati i bisogni sanitari
Ø  Il valore di una vita non si ottiene sommando il valore dei singoli anni che
restano da vivere a un individuo
(J. Harris, QALYfying the Value of Life, 1987)
(J. Rawles, Castigating QALYs, 1989)
REPLICHE
1.  Si tratta di una tendenza e non di una discriminazione
sistematica
2.  Il fine ultimo è il benessere, di cui la salute
rappresenta solo un aspetto
3.  L’eguale considerazione delle preferenze degli individui
rende i QALYs un’unità di misura egualitaria,
disimpegnata a considerare maggiormente le
condizioni dei più svantaggiati
(P. Singer, J. McKie, J. Richardson, H. Kuhse, The Allocation of Health
Care Resources, 1998)
ALLOCARE SECONDO IL
CRITERIO DEL BISOGNO
1.  Che cos’è un bisogno?
2.  Cosa distingue un bisogno generico da un
bisogno sanitario?
3.  Quali argomenti giustificano un principio
allocativo basato sui bisogni?
“HO BISOGNO DI”
è una formula linguistica che utilizziamo se sono
soddisfatte almeno tre condizioni:
1.  Esiste un soggetto portatore di un bisogno
2.  Esiste una condizione indesiderabile in cui il
soggetto si trova
3.  Esiste un intervento in grado di eliminare e/o
migliorare questa condizione
CONCETTO DI BISOGNO
È possibile riferirsi al concetto di bisogno in tre sensi:
—  STRUMENTALE: X ha bisogno di Y per ottenere Z
Es. “Fabio ha bisogno di un biglietto per andare a Firenze”
—  CATEGORICO: X ha assolutamente bisogno di Y per evitare un danno
Es. “Marianna ha bisogno della protezione solare per evitare di ustionarsi”
—  DISPOSIZIONALE: X ha sempre bisogno di Y in quanto tale bisogno è
una disposizione della specie
Es. “Ho bisogno dell’acqua anche mentre sto bevendo”
(E. Gustavsson, From Needs to Health Care Needs, 2014)
(D. Wiggins, Needs, Need, Needing, 1987)
(G. Thomson, Fundamental Needs, 2005)
I bisogni disposizionali sono:
—  non derivati: il bisogno in questione non deriva da
un altro bisogno
—  non circostanziali: non dipendono da precise
circostanze
—  inevitabili: la mancata soddisfazione di un bisogno
disposizionale genera inevitabilmente un danno
CONCETTO DI BISOGNO
SOGGETTO X
STRUMENTALE
CATEGORICO
DISPOSIZIONALE
Le condizioni di
alcuni X
Le condizioni di
alcuni X
Le condizioni di
tutti gli X
(in quanto
appartenenti alla
specie umana)
OGGETTO Y
Mancanza di Y
FINE Z
Qualsiasi
miglioramento
delle condizioni
di benessere
Mancanza di Y
Evitare un danno
Non
necessariamente
mancanza di Y
Evitare un danno
Esempi di applicazione delle strutture concettuali dei
tre sensi di bisogno all’ambito sanitario:
—  Senso strumentale: “Jill (x) si è rotta una gamba.
Per tornare a camminare (z), ha bisogno di un
certo intervento (y)”
—  Senso categorico: “Jack (x), per evitare il rischio di
infarto (z), ha bisogno di un farmaco per la
pressione (y)”
—  Senso disposizionale: “John (x) è diabetico. Per
evitare di stare male, ha sempre bisogno
dell’insulina (y)
CONCETTO DI BISOGNO
SANITARIO
PAZIENTE X
STRUMENTALE
Le condizioni di
alcuni X
CATEGORICO
Le condizioni di
alcuni X
DISPOSIZIONALE
Le condizioni di
alcuni X (cioè di
un gruppo di
pazienti cronici)
INTERVENTO Y
FINE Z
Mancanza di Y
Miglioramento del
benessere in
termini di salute
Mancanza di Y
Mancanza di Y
Evitare un danno
per la salute
Evitare un danno
per la salute
Per comprendere il valore dei bisogni sanitari è
necessario studiare la loro relazione con il fine z
Si tratta di capire se il miglioramento del
benessere in termini di salute e l’evitare un
danno abbiano valore morale
NORMAN DANIELS
Just Health. Meeting Health Needs Fairly
QUESTIONI FONDAMENTALI:
1.  La salute, l’assistenza sanitaria e i fattori sociali
che la determinano hanno una speciale
importanza morale?
2.  Quando le ineguaglianze sanitarie sono ingiuste?
3.  Come è possibile soddisfare i bisogni sanitari
equamente, data la limitatezza delle risorse?
BISOGNI VS PREFERENZE
a)  “Ho bisogno di denaro per curarmi il mal di denti”
b)  “Ho bisogno di denaro per andare a Brooklyn ad
evocare la mia infanzia”
La priorità di a su b è indipendente dalla forza delle
mie preferenze e dalla mia scelta di usare la formula
linguistica “ho bisogno di”
Tesi di Daniels:
Nel caso di a, usiamo un criterio oggettivo di
valutazione del benessere, ossia una scala di
valutazione “tagliata” che non considera tutte le
preferenze degli individui, ma solo quei deficit che
hanno un peso morale
“la soddisfazione delle preferenze che rientrano in certe
categorie, come certi bisogni, hanno un peso maggiore”
I bisogni che rientrano nella scala tagliata sono:
—  Oggettivamente ascrivibili: possiamo ascriverli a
qualcuno anche senza che costui ne sia
consapevole
—  Oggettivamente importanti: valgono a prescindere
da particolari contesti
 ê
 l’argomento della scala tagliata non ha valore
normativo, ma descrittivo della nostra pratica
morale
BISOGNI SANITARI
“ciò che è necessario per mantenere, ristabilire o fornire
condizioni equivalenti al normale funzionamento di un
individuo, tipico della sua specie”
Ø  Oggettiva ascrivibilità: affidamento alle scienze
biomediche
Ø  Oggettiva importanza: la mancata soddisfazione
dei bisogni sanitari restringe il normale insieme di
opportunità a nostra disposizione
ARGOMENTAZIONE DI DANIELS
i. 
I bisogni sanitari sono ciò che è necessario per ristabilire o
mantenere il normale funzionamento tipico di una specie
ii.  Noi attribuiamo uno speciale peso ai bisogni sanitari, utilizzando
una scala di valutazione tagliata del benessere
iii.  La garanzia del normale funzionamento ci aiuta a proteggere il
normale insieme di opportunità aperte
iv.  Le persone hanno un particolare interesse a proteggere le loro
opportunità
v. 
Questo interesse comune spiega la speciale importanza morale
che le persone attribuiscono alla soddisfazione dei bisogni
sanitari
Per giustificare la sua teoria dei bisogni, Daniels estende
alla salute e alla sanità la teoria della giustizia rawlsiana
“ampliare il principio di equa eguaglianza di opportunità di
Rawls significa ampliare le basi di giustificazione
dell’importanza delle opportunità”
I bisogni sanitari devono essere soddisfatti in quanto
espressione di quella protezione delle opportunità
garantita dal secondo principio di giustizia, ossia il
principio di equa eguaglianza di opportunità
“se la giustizia richiede di proteggere le opportunità, allora
essa richiede anche di proteggere la salute”
La salute non è un bene primario sociale, ma una
caratteristica naturale degli individui
La salute NON può essere direttamente distribuita
secondo i principi di giustizia
Ciò che è oggetto di distribuzione e quindi dei principi
di giustizia sono i determinanti sociali della salute
(educazione, reddito, benessere, partecipazione
politica, diritti, poteri e opportunità)
Come possiamo soddisfare i bisogni sanitari in modo
EQUO, quando la limitatezza delle risorse non ci
permette di soddisfarli tutti?
QUESTIONE DI LEGITTIMITA’:
a quali condizioni i decisori possiedono l’autorità
morale di imporre i limiti necessari alla distribuzione
delle risorse?
Giustizia procedurale
Ø  Coloro che prendono parte a un equo processo
decisionale sull’allocazione delle risorse sanitarie
sono individui disposti a cooperare e impegnati a
fornirsi l’un l’altro le ragioni che motivano le loro
proposte allocative
Ø  La principale caratteristica dei decisori imparziali è
la responsabilità che possiedono rispetto alla
ragionevolezza delle loro proposte
Una proposta allocativa è ragionevole se
soddisfa quattro condizioni:
1.  Pubblicità: le ragioni devono essere pubblicamente
accessibili e comprensibili
2.  Pertinenza: le proposte devono essere plausibilmente
condivisibili da individui disposti a cooperare e devono
tenere conto dei vincoli concreti legati alle risorse
3.  Revisione: le proposte devono essere revisionabili e
modificabili durante il dibattito del processo decisionale
4.  Regolazione: le condizioni 1,2 e 3 devono essere tutte
soddisfatte
L’allocazione delle risorse sanitarie
è una questione di giustizia perché
í
Contribuisce a
determinare il
benessere delle
persone
î
Contribuisce a
determinare il rispetto
dell’eguaglianza e della
libertà delle persone
CONCLUSIONI
Ø  Promuovere l’efficacia allocativa attraverso la teoria
dei QALYs significa rinunciare all’equità distributiva
in favore della produzione della maggior quantità di
salute possibile
Ø  Riferirsi a un criterio allocativo basato sui bisogni
sanitari degli individui è insufficiente se non ne
viene chiarito il valore morale e rischia di trascurare
i costi
Ø  Giustificare il valore morale della salute facendo
riferimento a una teoria della giustizia e ai suoi
principi è coerente in teoria, ma inefficace nella
pratica
DIFFICOLTA’ E ASPETTI CRITICI:
—  Abbiamo le capacità diagnostiche per prevedere i
benefici e i costi degli interventi?
—  Come affrontare i casi in cui sussiste un bisogno
sanitario, ma le preferenze del paziente vanno in
direzione opposta alla sua soddisfazione per motivi
personali e/o religiosi?
—  Che relazione sussiste tra la libertà del paziente, i
suoi bisogni e la responsabilità delle istituzioni
sanitarie?
DIFFICOLTA’ E ASPETTI CRITICI:
—  Rendere pubbliche le ragioni che hanno condotto a una
decisione allocativa è sufficiente a giustificare il fatto che
alcuni pazienti verranno curati e altri no?
—  Contestualizzare la questione in un equo processo
decisionale è una strategia sufficiente per produrre
un’allocazione, al tempo stesso, efficace e giusta?