STATO DI SALUTE

SISTEMA SANITARIO
Insieme delle istituzioni, attori e risorse (umane e materiali) che
concorrono alla promozione, al recupero ed al mantenimento della
salute.
Finalità di questo sistema è produrre salute. L’articolazione di questo
sistema si esplica in molte attività, che sostanzialmente si possono
raggruppare in 4 punti :
PREVENZIONE PRIMARIA che cerca di eliminare le cause ed i
fattori di rischio per la salute (a monte delle malattie, ancora prima che
insorgano);
PREVENZIONE SECONDARIA che cerca di eliminare le cause delle
malattie, in fase precoce, quando queste sono già manifeste ed
eventualmente fermare la loro evoluzione;
DIAGNOSI E CURA dove, individuata la causa si rimuove lo stato
patologico o si cerca di allentarne il decorso;
RIABILITAZIONE
che è finalizzata a recuperare le capacità
funzionali compromesse dalla malattia ed a impedirne la cronicità.
SISTEMA SANITARIO
FATTORI
SOCIOCULTURALI
AMBIENTE
FATTORI
GENETICI
STATO DI SALUTE
COME VEDIAMO DALLO SCHEMA LO STATO DI SALUTE NON E’
DATO SOLO DAL SISTEMA SANITARIO ma anche dall’ambiente, da
fattori genetici e da fattori socioculturali (anche economici e stili di vita).
COSA FA IL SISTEMA SANITARIO RISPETTO AGLI ALTRI
ELEMENTI.
Il sistema sanitario può consigliare ai decisori pubblici di altri settori di attuare
politiche sane (ad es. a livello ambientale), può agire sui fattori
genetici, può operare sugli stili di vita (fattori socio culturali).
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Come misurare/valutare un sistema sanitario?
Con
il
parametro
dell’efficienza (misura i prodotti sulle risorse, output su input) (nr.
di visite per ora di lavoro medico, nr. ricoveri annui per posto letto)
Con il parametro
dell’efficacia (misura l’esito rispetto l’obiettivo), cioè il contributo del
sistema sanitario al miglioramento dello stato di salute (quante morti in meno,
quanti infarti in meno, etc. grazie agli interventi sanitari attuati)
I sistemi sanitari dei Paesi sviluppati, quelli che appartengono all’OCSE,
hanno realizzato 3 modelli istituzionalizzati
SISTEMA MUTUALISTICO ( o SISTEMA DELLE ASSICURAZIONI
SOCIALI DI MALATTIA)
Destinatari: sono i lavoratori delle diverse categorie occupazionali
Prestazioni : in base ai contributi versati a seconda delle categorie
Finanziamento: i contributi versati a seconda delle categorie
Erogatore di prestazioni e servizi: mutue assicurative (private o para-statali)
SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE (SSN)
Destinatari : tutta la popolazione (i “cittadini” o i “residenti” sul
territorio nazionale)
Prestazioni : uguali per tutta la popolazione
Finanziamento: fiscalità generale
Erogatore di prestazioni e servizi: lo Stato
ASSICURAZIONI PRIVATE DI MALATTIA
Destinatari : coloro che pagano liberamente la propria assicurazione
Prestazioni : sistema privato, si pagano i “premi” in base ai profili di
rischio.
Finanziamento: individuale, tipico del modello statunitense (“solo chi
può pagare i premi, avrà la copertura assicurativa”), non solidaristico.
Tale modello è diffuso anche in Svizzera dove prevale l’assicurazione privata,
che però è obbligatoria per cui la Confederazione interviene per i più poveri versando loro
dei sussidi statali per pagare i premi
dell’assicurazione sulla malattia.
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ATTORI DEL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA
-
CITTADINI (fruitori di prestazioni e servizi sanitari, ma anche
contribuenti)
- ORGANI CENTRALI DELLO STATO che definiscono le linee guida
ORGANI PERIFERICI DELLO STATO del SSN che operano a livello
regionale e/o comunale, soprattutto implementando i servizi sul territorio
- SOGGETTI ECONOMICO-FINANZIARI che acquistano e vendono le
prestazioni sanitarie. A loro volta si suddividono in PUBBLICI e PRIVATI.
Hanno l’incarico di fare da intermediatori tra cittadini-utenti e le
strutture erogatrici dei servizi per l’acquisto e la vendita dei servizi. In
alcuni casi possono gestire direttamente i servizi sanitari assicurati.
STRUTTURE EROGAZIONE DEI SERVIZI sono ospedali, ambulatori,
laboratori, operatori che vi lavorano.
Un sistema sanitario è generalmente organizzato su tre livelli di assistenza:
Al primo livello locale
troviamo i servizi medici di base che ruotano intorno al medico di
medicina generale ed il pediatra.
Le figure dei medici di base e pediatri sono “ordinatori di spesa”
perché sono gli attori più importanti per la definizione di spesa
sanitaria e sociale .
(Il SSN prevede a testa per i medici di base 1500 assistiti e 800 per i
pediatri).
Il
secondo
livello
è
costituito dagli ospedali e dai servizi specialistici ambulatoriali.
In Italia abbiamo : ASL, ASO a cui si aggiungono i POLICLINICI
UNIVERSITARI e gli ISTITUTI DI CURA A CARATTERE
SCIENTIFICO.
Nel 2002 la proporzione di strutture pubbliche su strutture private
era di 778 su 632. Le strutture pubbliche tuttavia tendono a diminuire.
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Nei servizi sanitari di secondo livello segnaliamo anche LE
PRESTAZIONI SPECIALISTICHE AMBULATORIALI erogate da
medici ospedalieri o da specialisti accreditati (interni od esterni).
Al terzo livello è utile
segnalare quelle specialità riguardanti malattie e interventi rari
oppure l’impiego di apparecchiature molto particolari e costose. I
cosiddetti “poli di eccellenza”.
Accanto ai 3 livelli c’è l’assistenza farmaceutica convenzionata, che
fornisce medicinali utili per la cura e la prevenzione delle malattie. I
farmaci possono essere acquistati privatamente dai cittadini o la loro spesa può essere
rimborsata dal SSN.
In Italia il consumo di farmaci nel 2004 è stato di 1.600 milioni di
confezioni di farmaci con una media di 28 confezioni a pex (16
rimborsate dal SSN, 12 a pagamento privato)
La spesa farmaceutica a carico del SSN nel 2004 ha rappresentato il 14,6% della
spesa complessiva del sistema sanitario.
La spesa del SSN in Italia è del 6,4% del PIL (in linea con i 15 paesi
UE, ma il rapporto in Germania sale all’8%, in Francia e Svezia al 7,5%)
CENNI STORICI
Al processo industriale è corrisposto – si è detto in altre lezioni - lo
sviluppo del sistema di protezione sociale, nella previdenza,
nell’assistenza e anche in campo sanitario. Nel 1800 le società di mutuo
soccorso si occupavano della raccolta di fondi per aiutare i lavoratori
malati, che non potendo appunto lavorare si trovavano in difficoltà.
All’inizio furono contributi monetari (a copertura della mancanza di
reddito) poi prestazioni di tipo sanitario. Si trattava però di una
copertura privata e discrezionale. Sollecitati da queste esperienze di
solidarietà, i governi centrali intervenirono ed i versamenti diventarono
obbligatori per i lavoratori.
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Rispetto alle strutture sanitarie, nel percorso storico troviamo sempre
gli ospedali, già a partire dal Medioevo. Tale termine (ospedale) nasce
dalla parola ospite – accoglienza, ospitalità: originariamente erano punti
di raccolta di pellegrini e/o di poveri, gestiti soprattutto da religiosi
(nel tempo poi dai comuni).
In Francia gli “ospedali generali” ospitavano masse di persone come
nelle workhouses inglesi (fase dell’industrializzazione e conseguenze).
Il mondo accademico, nel campo della medicina, sino ad allora aveva
studiato i cadaveri, qui invece aveva a disposizione persone vive sulle
quali studiare malattie ed il loro decorso. Strutture come quelle sopra
citate erano “strutture totalizzanti”, così come lo sono stati i manicomi.
Gli ospedali erano il luogo dove venivano raccolti gli ammalati (per
separarli dalla società sana).
Le prime politiche sanitarie nascono infatti con lo scopo di igiene e
profilassi pubblica.
Il codice di igiene e sanità pubblica in Italia è del 1888.
Le varie mutue sanitarie, anche in Italia molto sviluppate tra le due
guerre per i lavoratori, vengono raggruppate nel 1948 sotto l’INAM.
Nei primi anni 70 il 94% degli italiani è coperto da mutue di categoria
(naturalmente sono coperti anche tutti i familiari a carico del
lavoratore), che verranno poi abolite con la riforma sanitaria.
Rispetto all’assistenza ospedaliera, nel 1968 essa viene estesa a tutti i cittadini, avendo gli
ospedali assunto completamente gestione pubblica.
Arriviamo al Dleg. 616/77 con il decentramento e relativo
trasferimento delle competenze in materia di sanità e assistenza alle regioni
ed agli enti locali.
Il Sistema Sanitario Nazionale nasce nel 1978 con la legge 833, ispirato
al modello anglosassone del National Health Service (NHS). Si tratta di un sistema
universalistico, che supera il tradizionale modello italiano di welfare occupazionale e
frammentato, garantendo assistenza universale riferita solo allo status di cittadino (o
residente => dunque anche agli stranieri residenti), indipendentemente da ogni altra
condizione socio-economica.
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Il modello del Sistema Sanitario Nazionale nasce in Nuova Zelanda nel
1938, in UK nel 1946 a seguito delle politiche di Beveridge, poi nei paesi
scandinavi, in Spagna nel 1986.
Sempre sul finire degli anni 70, emanate prima del SSN, dobbiamo
ricordare la Legge 180/78 –legge Basaglia con la relativa chiusura dei
manicomi, e la legge 194/78 per l’interruzione volontaria di gravidanza
(IVG).
Primi anni 80 - in conseguenza L. 833/78 - nascono le USL (unità sanitarie locali) in capo ai
comuni che dovevano, in forma singola o associata, realizzare e gestire i servizi e gli
interventi in campo sanitario, cioè si dava più potere e rilevanza alla comunità
amministrativa insediata sul territorio.
1982 in Piemonte vengono istituite le USSL ( unità socio sanitarie
locali) nel tentativo di integrare sanità ed assistenza.
Il D.Lgs. 502/92 e s.m.i. rimescola la situazione in quanto vi è
l’aziendalizzazione della sanità e nascono le ASL (Aziende Sanitarie
Locali), dotate di personalità giuridica e di ampia autonomia gestionale, in capo alle
regioni e non più ai comuni => prevale l’aspetto più tecnico-prestazionale e gestionale, meno
attento ai bisogni territoriali e all’integrazione locale dei servizi socio-sanitari.
Con il D.Lgs. 229/99 - le legge è legata al nome di Rosy Bindi - si tenta di tornate allo
spirito originario della prima riforma sanitaria (L. 833/78), impianto universalistico e
unitario sul territorio, uniforme nelle prestazioni e attento all’integrazione socio sanitaria,
con più responsabilità ai Comuni.
L.E.A.
Sono le prestazioni ed i servizi ritenuti essenziali che il SSN è tenuto a
fornire a tutti i cittadini gratuitamente o dietro il pagamento di una
quota di partecipazione. Sono organizzati in 3 macroaree.
assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro che
comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alla collettività
ed ai singoli (vaccinazioni e programmi di diagnosi precoci,
medicina del lavoro, tutela degli alimenti, tutela degli effetti
dell’inquinamento, sanità veterinaria)
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assistenza distrettuale e cioè le attività e i servizi sanitari e
socio sanitari diffusi su tutto il territorio (ambulatori, assistenza
farmaceutica, specialistica, diagnostica,di assistenza domiciliare
agli anziani, servizi salute mentale, di riabilitazione, consultori
familiari, SER.T, strutture residenziali o semi residenziali per
anziani, ecc.)
assistenza ospedaliera in pronto soccorso, ricovero ordinario, day
hospital, day surgery, strutture per lungo degenza e strutture
per riabilitazione, ecc.
-
-
CONFIGURAZIONE ISTITUZIONALE DEL SSN
GOVERNO
PARLAMENTO
LIVELLO CENTRALE
BILANCIO DELLO
STATO
MINISTERO
DELLA SALUTE
LIVELLO REGIONALE
CONFERENZA
STATO-REGIONI
REGIONI
ASSICURAZIONI
LIVELLO
LOCALE
ASL
MEDICI DI BASE
E PEDIATRI
AZIENDE
OSPEDALIERE
STRUTTURE
PROPRIE DELLE
ASL
IMPRESE
CITTADINI
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STRUTTURE DI CURA
PRIVATE E ATTIVITA’
MEDICO PROFESSIONALE
Il parlamento definisce le risorse da dedicare al sistema sanitario.
Il ministero della salute è affiancato da una serie di organismi di
consulenza e con funzioni tecniche, tra cui il Consiglio Superiore di
Sanità e l’Istituto Superiore di Sanità.
Il ministero della salute programma il Piano Sanitario Nazionale che
deve essere approvato dal Governo per diventare operativo.
La Conferenza Stato - Regioni è un organismo che gestisce i rapporti
tra il livello centrale e quello regionale: definisce gli accordi di finanziamento
del SSN e discute pertanto la ripartizione delle risorse da destinare ai livelli sub-nazionali.
Le Regioni emettono ognuna il proprio Piano Sanitario Regionale,
triennale.
Le Regioni nominano i Direttori Generali delle ASL e definiscono le
risorse finanziarie da destinare a ogni ASL.
Le entrate regionali per la sanità derivano dai trasferimenti statali (vedi
conferenza Stato-Regioni),
dall’ IRAP (imposta sulle attività produttive
versata dalle imprese), dall’addizionale IRPEF (imposta regionale sulle
persone fisiche versata dai cittadini), e dai tickets.
Tra
-
i compiti delle ASL ricordiamo:
firmano le convenzioni con i medici di base ed i pediatri;
trasferiscono le risorse alle aziende ospedaliere e loro strutture;
creano rapporti di accreditamento.
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