Le problematiche cardiologiche nei pazienti sclerodermici.

RUBRICA MEDICA
Le problematiche cardiologiche nei pazienti sclerodermici.
Prof. Ferdinando M. Massari – Dott.ssa Tatiana Tonella
UO Medicina Cardiovascolare
Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico
La valutazione cardiologica rappresenta per il paziente sclerodermico una tappa pressochè obbligata
e spesso toccata più volte nel corso di un anno.
Questa breve rassegna vuole da un lato focalizzare l’attenzione sulle più frequenti manifestazioni
cardiologiche che la sclerodermia comporta e dall’altro fornire semplici indicazioni sul
riconoscimento dei sintomi principali e sulla prevenzione in tale ambito.
In un articolo precedente (vedi fascicolo anno 18, n.2, giugno 2011) abbiamo già trattato del
problema della frequenza cardiaca elevata tipica della patologia sclerodermica. In questo contesto
toccheremo altre quattro problematiche:
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le aritmie,
la pericardite,
la angina pectoris,
l’ipertensione polmonare.
Aritmie: si tratta generalmente di
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extrasistoli atriali o ventricolari (battiti irregolari che insorgono o dall’atrio o dal ventricolo),
fibrillazione atriale (vale a dire un ritmo cardiaco totalmente scoordinato, irregolare),
molto più raramente può insorgere una tachicardia parossistica (improvvisamente il cuore
batte a 140-220 battiti al minuto, ma, al contrario della fibrillazione atriale, in modo del tutto
ritmico e regolare).
I sintomi sono rappresentati da accentuazione della dispnea (= mancanza di respiro), senso di
palpitazione, più raramente senso di mancamento, dolori toracici di varia natura, in genere a
carattere trafittivo più raramente a carattere oppressivo, specie quando concomita una malattia
coronarica.
Possiamo prevenire le aritmie? La risposta può essere sia positiva che negativa: infatti, premesso che
tali fenomeni sono intrinseci alla patologia sclerodermica per le alterazioni strutturali cui va incontro
il muscolo cardiaco (aree di fibrosi) , le aritmie possono insorgere come conseguenza di eventi
scatenanti ma anche in assenza di essi .
Cause scatenanti, e quindi rigorosamente da evitare, sono i pasti abbondanti o le bevande fredde e
gasate che, provocando una distensione gastrica, in via riflessa possono innescare i fenomeni
aritmici: di conseguenza attenzione anche ad una corretta terapia che regoli la funzione esofagogastrica.
Analogamente stress emotivi, riduzione del potassio o del calcio nel sangue (controlli programmati
nei pazienti che assumono diuretici), esposizione a temperature troppo fredde o troppo calde, lo
svuotamento rapido della vescica specie nei soggetti prostatici, oppure una diarrea profusa, sono
tutte circostanze cui possono conseguire manifestazioni aritmiche.
Ma non dimentichiamo che le aritmie possono insorgere anche durante il sonno: infatti quando
sogniamo, l’organismo produce una elevata quantità di catecolamine (adrenalina e noradrenalina) in
grado di far insorgere aritmie.
Pericardite: e’ l’infiammazione dei foglietti pericardici, vale a dire due sottilissime membrane, una
che avvolge il cuore e l’altra che copre la superficie interna del pericardio, il “sacco” che avvolge il
cuore.
Anche questa manifestazione, negli sclerodermici, la possiamo considerare intrinseca alla malattia
stessa, altre volte e’ secondaria a infezioni per lo più di origine virale.
Il sintomo tipico e’ il dolore, localizzato sulla parete anteriore del torace, che si accentua con gli atti
del respiro, con la posizione supina, mentre lo stare seduto, magari chinati un po’ in avanti, allevia la
sintomatologia in alcuni casi veramente violenta. Se alla infiammazione si associa la formazione di
liquido nel sacco pericardico, ne può derivare una alterazione della dinamica cardiaca con secondaria
dispnea. Spesso la pericardite e’ causa di aritmie, il più delle volte atriali .
Essendo che la maggior parte delle pericarditi e’ di origine virale, la raccomandazione principale e’
rappresentata dall’evitare l’esposizione a temperature fredde sia invernali che… estive: quindi,
attenzione all’aria condizionata! specie in auto, essendo il getto dell’aria fredda spesso diretto
proprio sul torace del passeggero magari già sudato .
Angina pectoris: e’ il quadro clinico derivante da una coronaropatia (= restringimento delle
coronarie, le arterie che portano sangue, quindi nutrimento, al muscolo cardiaco).
Anche in questo caso può essere un fenomeno da considerarsi come intrinseco alla patologia
sclerodermica, ma ne e’ ulteriormente favorito e aggravato dalla presenza dei classici fattori di
rischio come l’ipertensione arteriosa, il diabete, l’ipercolesterolemia, il fumo.
Il sintomo principale e’ il dolore toracico, nel 95% dei casi a carattere oppressivo, irradiato al collo e
alle braccia, talora associato a sudorazione, insorgente durante attività fisica e a regressione con il
riposo, in altri casi insorgente anche a riposo .
Spesso la crisi anginosa può essere scatenata dal freddo (le basse temperature sono uno stimolo allo
spasmo coronarico oltre che delle altre arterie) ma anche da tutto ciò che e’ freddo, vedi ad esempio
le bevande fredde: ne deriva l’assoluto divieto nei confronti di quella abitudine così diffusa di bere,
magari in un sol sorso, l’acqua appena estratta dal frigorifero!! peraltro, una raccomandazione questa
che vale per tutti, malati e non malati. L’opera di prevenzione, poi, consiste nell’adeguato controllo
dei principali fattori di rischio coronarico, quindi adeguato controllo del diabete, della ipertensione,
l’abolizione del fumo la dove sussiste.
Essendo la popolazione sclerodermica prevalentemente femminile, in genere l’angina pectoris e’ di
tipo “microvascolare”: ciò significa che sono coinvolte le ramificazioni coronariche più piccole e
periferiche, motivo per il quale la terapia e’ essenzialmente medica e non legata a procedure come
l’angioplastica coronarica (la dilatazione delle coronarie con il “palloncino”).
Altra raccomandazione importante per chi soffre di angina pectoris e’ quella di tenere sempre a
portata di mano, sul comodino, in tasca, in borsa, il nitroderivato (= coronarodilatatore) da mettere
sotto la lingua se insorge il dolore: si tratta di una piccola pastiglia che si fa sciogliere come detto
sotto la lingua, da assumere stando seduti (abbassa la pressione !) per circa un quarto d’ora dopo che
si e’ sciolta, avvisando poi il medico di riferimento o recandosi in pronto soccorso se la necessità di
questo provvedimento diviene troppo frequente nel tempo . Abbiamo due tipi di prodotti,
l’isosorbide di nitrato e la nitroglicerina: vantaggio della prima e’ che si scioglie direttamente sotto
la lingua e non necessita di essere prima frantumata sotto i denti come invece occorre per la
nitroglicerina.
Ipertensione polmonare: e’ questa la conseguenza che più coinvolge i pazienti affetti dalla
patologia sclerodermica in quanto responsabile della ipertensione polmonare, dei sintomi polmonari
che così spesso insorgono, delle terapie mirate a ridurne l’entità .
Il disturbo fondamentale e’ la dispnea, ovvero la mancanza di respiro, che nel corso del tempo
diviene sempre più invalidante in quanto insorgente per sforzi sempre minori, sino alla ossigeno
dipendenza .
In questo caso parlare di prevenzione e’ difficile: forse, se le politiche anti-inquinamento fossero
efficaci, il soggetto affetto da patologia polmonare se ne gioverebbe sensibilmente, ma con i tempi
che corrono questi discorsi appaiono utopistici .
Non rimane che attenersi rigorosamente alle prescrizioni mediche anche se queste sono spesso
ulteriormente limitanti sulla qualità di vita.