Mod. 1SOMM - SCIA di nuova apertura di esercizio pubblico di

COMUNE DI MANTA
UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA
SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE
CODICE PRATICA _______________________________________________________________________
ALLO S.U.A.P. DEL
COMUNE DI MANTA
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ PER L’APERTURA DI PUBBLICO
ESERCIZIO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN ZONA NON
SOGGETTA A LIMITAZIONI
(art. 9 legge regionale 29dicembre 2006, n. 38)
(SCRIVERE IN STAMPATELLO)
Il /La sottoscritt__________________________________________________________________________
nat_ a ____________________________________________(prov. ___ ) il__________________________
cittadinanza_______________________________________________________
sesso M
F
residente a __________________________________________________________________(prov. ______)
via____________________________________________________________________ n.______________
telefono_______________Codice Fiscale _____________________________________________
e-mail (eventuale) ________________________________@______________________________________
titolare dell’omonima impresa individuale
con sede a _________________________________________________________________ (prov. ______ )
via __________________________________________________________ n ________________________
registro imprese n. __________________ Camera di Commercio.I.A.A. di ___________________________
indirizzo PEC (obbligatorio) ______________________________@_______________________________
(in caso di società) non in proprio, ma in qualità di legale rappresentante e, come tale, in rappresentanza
della soc._______________________________________________________________________________
con sede legale in_________________________________________________________________________
Via____________________________________________________________________n. ______________
indirizzo PEC (obbligatorio) ________________________________@_____________________________
Codice Fiscale ________________________________________________________________
iscritta al n.__________________del Registro Imprese presso la C.C.I.A.A. di ________________________
SEGNALA
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 9 della L.R. 29 dicembre 2066, n. 38 e dell’art. 19 della legge
07/08/1990, n. 241, l’apertura di un esercizio di somministrazione di alimenti e bevande ubicato in Manta,
via__________________________________________________________________ n ________________
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con insegna___________________________________________________________________
a catasto: foglio __________ particella_______________ sub___________
DICHIARA
consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall'art.
76 del D.P.R. 445/2000 e dall'art. 489 C.P.:
Requisiti soggettivi morali
di essere in possesso dei requisiti morali per l’esercizio dell’attività, ed in particolare:
∙
di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 71 commi da 1 a 5 del D.Lgs. 26/03/2010,
n.59;
∙
di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 11, 92 del R.D. 18/06/31, n. 773;
∙
di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 63, comma 5 del D.Lgs.26/10/1995, n. 504;
∙
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al
Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia”.
di essere in possesso dei seguenti requisiti professionali previsti dall’art. 71, commi 6 e 6-bis del D.Lgs
59/2010 e dall'art. 5 della legge regionale 38/2006, cioè :
Requisiti soggettivi professionali
di essere stato iscritto nel registro esercenti il commercio per l'attività di somministrazione
alimenti e bevande presso la Camera di Commercio I.A.A. di___________al n.____________
in data___________________
come persona fisica
come legale rappresentante della società___________________________________
come delegato della società_____________________________________________
e di non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi;
di essere stato iscritto nel registro esercenti il commercio per l’attività di vendita per uno dei gruppi
merceologici individuati dalle lettere a), b) e c) dell’art. 12, comma 2 del decreto ministeriale 4 agosto
1988, n. 375 presso la Camera di Commercio I.A.A. di ___________al n.____________
in data
_____________e di non essere stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi;
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di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di
altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, in quanto nel corso di studi sono previste
materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti:
Scuola/Istituto/Università______________________________________________________________
Sede___________________________________________________anno conclusione_____________
materie attinenti_____________________________________________________________________
di aver superato l’esame di idoneità all’esercizio dell’attività di somministrazione di alimenti e
bevande in data _____________ presso la Camera di Commercio I.A.A. di ______________
di aver superato l’esame di idoneità all’esercizio dell’attività di vendita di alimentari in data
________________ presso la Camera di Commercio I.A.A.di_________________________________
(segue)
Requisiti soggettivi professionali
di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, abilitante alla
preparazione o la somministrazione degli alimenti e bevande, istituito o riconosciuto dalla
Regione_____________________
presso
o riconosciuto dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano
l’Ente__________________________________________________________
con
sede
in_____________________________________________________ anno conclusione___________
(oppure)
dal___________________ al _________________
di aver esercitato in proprio per almeno 2 (due) anni, anche non continuativi, negli ultimi 5
(cinque) anni, l’attività di di somministrazione di alimenti e bevande dal ______________________
al _____________________ iscritto al n. ______________________ presso il Registro Imprese
Camera di Commercio I.A.A. di____________________________
di aver esercitato in proprio per almeno 2 (due) anni, anche non continuativi, negli ultimi 5
(cinque) anni, l’attività di vendita dei prodotti alimentari:
tipo di attività_________________________________________________________________
dal _________________ al _____________________ iscritto al n. ______________________
presso il Registro Imprese Camera di Commercio I.A.A. di____________________________
di aver prestato la propria opera, per almeno 2 (due) anni, anche non continuativi, negli ultimi 5
(cinque) anni, presso imprese esercenti l’attività nel settore alimentare o nel settore della
somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di:
dipendente qualificato addetto alla vendita, all’amministrazione o alla preparazione degli
alimenti;
socio lavoratore;
coadiuvante familiare se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado,
comprovata dall’iscrizione all’INPS:
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Ubicazione e disponibilità
dei locali
(segue)
Requisiti soggettivi professionali
nome impresa_______________________________________________________________________
sede_____________________________________________dal______________al________________
nome impresa_______________________________________________________________________
sede____________________________________________dal_______________al________________
nome impresa_______________________________________________________________________
sede_____________________________________________dal______________al________________
oppure
(qualora il dichiarante non sia in possesso dei requisiti professionali previsti
dall’art. 71 comma 6 del D.Lgs 59/10)
ai sensi e per gli effetti dell’art. 71, comma 6 -bis, del D.Lgs 59/10 e degli art. 8 e 93 del TULPS
(R.D. 18/06/31, n. 773) è nominato delegato e rappresentante alla somministrazione il sig/la sig.ra
____________________________________________________________________________
con dichiarazione di conferimento ed accettazione di delega e rappresentanza per la conduzione
dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande di cui agli allegati B e C.
che i locali sono posti in codesto comune in via____________________________________
n _____ con insegna__________________________________________________________
a catasto Foglio __________ particella_______________ sub___________
e di averne la disponibilità:
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a titolo di proprietà di cui allega copia dell’atto notarile;
a titolo di affitto di cui allega scrittura privata
(altro)__________________________________________________
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Requisiti tecnici dei locali
che la superficie interna dei locali destinata alla somministrazione misura mq ____________
che la superficie a dehors dei locali destinata alla somministrazione misura mq ___________
che saranno effettuati interventi edilizi per i quali viene contestualmente presentata apposita pratica
edilizia;
che i locali sono conformi alle norme, alle prescrizioni e alle autorizzazioni in materia igienicosanitaria, ai requisiti edilizi , alla destinazione d’uso urbanistica, alle norme in materia di sicurezza e
prevenzione incendi, alle norme sull’inquinamento acustico ai criteri sulla sorvegliabilità dei locali ;
che i locali sono sottoposti a:
Fabbisogno
dei parcheggi
nessun vincolo;
vincolo paesistico ambientale;
vincolo storico architettonico;
che la quota di posti a parcheggio è reperita in area privata come indicato nell’allegata planimetria
mediante la realizzazione di parcheggi pubblici nel rispetto del vigente P.R.G.C.;
che per il fabbisogno di posti a parcheggio ha chiesto la monetizzazione;
che conformemente a quanto indicato nella valutazione di impatto acustico, l’orario di apertura
dell’esercizio che si intende effettuare sarà il seguente:
Orario esercizio
lunedì
martedì
mercoledì
giovedì
venerdì
sabato
domenica
di:
dalle_______alle__________/
dalle_______alle__________/
dalle_______alle__________/
dalle_______alle__________/
dalle_______alle__________/
dalle_______alle__________/
dalle_______alle__________/
dalle__________alle________
dalle__________alle________
dalle__________alle________
dalle__________alle________
dalle__________alle________
dalle__________alle________
dalle__________alle________
usufruire della chiusura settimanale il giorno__________________
di non usufruire della chiusura settimanale
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che il locali hanno il requisito della sorvegliabilità in quanto:
L’esercizio è dotato di un unico ingresso
L’esercizio è dotato di più ingressi
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
L’ingresso principale dell’esercizio è posto in via/piazza _________________________
ed ha il seguente numero civico _________
Vi sono più ingressi dell’esercizio che sono posti in:
Via/piazza___________________________________ con il seguente numero civico______
Via/piazza___________________________________ con il seguente numero civico______
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
La porta d’ingresso al locale di somministrazione :
ha accesso diretto dalla strada/piazza
Sorvegliabilita’ dei locali
(D.M. 17 dicembre 1992, n. 564 e s.m.i)
ha accesso da altro luogo pubblico o soggetto a pubblico passaggio
è a uso esclusivo dell’esercizio
è anche utilizzato come ingresso di abitazioni private
(da compilare solo in caso di locali parzialmente interrati)
è integralmente visibile dalla strada
è integralmente visibile da altro luogo pubblico
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
I locali di somministrazione sono totalmente ubicati :
a livello strada o altro luogo pubblico
al piano o piani superiori a quello della strada
al piano interrato
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
La porta di accesso strutturalmente consente sempre l’apertura dall’esterno
si
no
si
no
Durante l’apertura dell’esercizio esistono impedimenti
di qualsiasi tipo che ostacolino l’entrata e l’uscita dal locale
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
L’esercizio oltre i locali al piano terra ha altri locali di somministrazione ubicati al primo
piano con collegamento interno
si
no
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
L’esercizio oltre i locali al piano terra ha altri locali di somministrazione ubicati al piano
interrato con collegamento interno
si
no
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
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L’esercizio oltre i locali al piano terra ha altri locali di somministrazione ubicati in soppalco con
si
collegamento interno
no
Tutti i locali interni all’esercizio, esclusi i servizi igienici ed i vani non aperti al pubblico:
(D.M. 17 dicembre 1992, n. 564 e s.m.i)
(continua)
Sorvegliabilita’ dei locali
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
a) sono comunicanti tra di loro
si
no
b) vi sono porte, grate munite di serratura o altri sistemi di chiusura che impediscano
un immediato accesso
si
no
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
Vi sono n.___________ locali interni non aperti al pubblico
si
no
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
Esistono targhe o indicazioni che consentono l’identificabilità:
a) degli accessi ai vani interni dell’esercizio
si
no
b) delle vie d’uscita dal medesimo
si
no
^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^
dichiara di aver presentato, tramite lo SUAP, all’A.S.L. CN 1 in data ___________ la SCIA
(segnalazione di possesso dei requisiti igienico - sanitari) di notifica di inizio o variazione di attività ai sensi
dell’art.6 Reg. CE 852/2004 – Allegato 1 alla DD del 15/11/2012;
dichiara di essere consapevole che, ai sensi dell'art. 10 della legge regionale 25 ottobre 2000, n. 52 nei
circoli privati e negli esercizi pubblici, ove sono installati macchinari o impianti rumorosi (tra i quali, a titolo
esemplificativo e non esaustivo, sono compresi gli impianti elettroacustici di amplificazione e diffusione
sonora), è necessario munirsi della documentazione di impatto acustico.
ALLEGA
planimetria quotata dei locali in scala 1:100 con citata la destinazione d’uso dei locali, l’indicazione ed il
calcolo della superficie totale e di somministrazione datata, timbrata e con firma autografa del tecnico
abilitato e del titolare dell’attività;
planimetria quotata in scala 1:500 dell’inquadramento generale dell’ubicazione dell’attività con la
dislocazione dei posti a parcheggio e calcolo del fabbisogno, datata, timbrata e con firma autografa del
tecnico abilitato e del titolare dell’attività.
dichiarazione, del tecnico abilitato e del titolare o legale rappresentante, che i locali sede dell’attività
dell’esercizio sono in possesso dell’Attestazione o Certificato di agibilità (indicarne la data di rilascio) o di
averne presentata richiesta (indicarne la data) e che la loro destinazione d’uso corrisponde a quella
commerciale;
dichiarazione di conformità relativa all’impianto ELETTRICO (compresa idoneità messa a terra)
rilasciata da tecnico abilitato ai sensi del D.M. 37/2008 o ai sensi della L.46/90;
dichiarazione di conformità relativa all’impianto IDRO-SANITARIO rilasciata da tecnico abilitato ai
sensi del D.M. 37/2008 o ai sensi della L.46/90;
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dichiarazione di conformità relativa all’eventuale impianto TERMICO rilasciata da tecnico abilitato ai
sensi del D.M. 37/2008 o ai sensi della L.46/90;
(eventuale) dichiarazione di conformità relativa all’impianto A GAS rilasciata da tecnico abilitato ai
sensi del D.M. 37/2008 o ai sensi della L.46/90;
(eventuale) dichiarazione di conformità relativa all’impianto DI CLIMATIZZAZIONE/
CONDIZIONAMENTO rilasciata da tecnico abilitato ai sensi del D.M. 37/2008 o ai sensi della L.46/90;
(qualora previsto) certificato di PREVENZIONE INCENDI rilasciato dal Comando provinciale dei
VV.FF., oppure, in attesa del sopralluogo, dichiarazione attestante il rispetto delle prescrizioni vigenti in
materia di SICUREZZA ANTINCENDIO ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 12 gennaio 1998, n. 37;
autorizzazione/titolo edilizio allo SCARICO DELLE ACQUE REFLUE ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e
LL.RR. nn.13/1990 e 48/1993 e ss.mm.ii;
copia dell’atto notarile di possesso dei locali;
copia di scrittura privata del contratto d’affitto dei locali;
(in caso di mancanza dei requisiti professionali del dichiarante) dichiarazione di conferimento ed
accettazione di delega e rappresentanza per la conduzione dell’attività di somministrazione di alimenti e
bevande di cui agli allegati B e C;
(in caso di società) dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di onorabilità dei soci e l'inesistenza
di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui al Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159
“Codice delle leggi antimafia” di cui all’allegato D, con le relative copie del documento di identità in corso
di validità;
fotocopia del documento di identità;
copia del permesso di soggiorno oppure della carta di soggiorno (cittadini non appartenenti alla
Comunità Europea)
Allega inoltre la documentazione e gli elaborati tecnici richiesti dalla vigente normativa indicata
nell’allegato A alla presente segnalazione.
Data_________________________
Firma (leggibile)___________________________
Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai
fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.
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ALLEGATO A
Studio sottoscritto ed asseverato da professionista abilitato che esamina e valuta le seguenti
componenti ambientali indispensabili a rendere compatibile l’insediamento dell’esercizio di
somministrazione di alimenti e bevande (art. 10 c. 3 dell’ALLEGATO A della D.G.R. 8 febbraio 2010, N. 85-13268)
1) AREA NORMATIVA DI RIFERIMENTO P.R.G.C.
2) COMPONENTI AMBIENTALI E PAESAGGISTICHE
a) CLIMA ACUSTICO:
dimostrazione asseverata che sono rispettati i requisiti richiesti dalle normative vigenti relativamente a:
a1) macchinari e/o impianti rumorosi installati nell’esercizio di somministrazione di alimenti e bevande (es.
condizionatori d’aria, impianti frigoriferi, strumenti di amplificazione sonora per intrattenimenti musicali di
varia natura permanenti o saltuari, ecc.) ai sensi dell’art. 8 della L. n. 447 del 26.10.1995 – Legge quadro
sull’inquinamento acustico e dell’art. 10 della L.R. n. 52 del 20.10.2000 - Disposizioni per la tutela
dell'ambiente in materia di inquinamento acustico, e nel rispetto dei limiti imposti dalla zonizzazione
acustica comunale;
a2) traffico indotto dall’insediamento dell’esercizio di somministrazione di alimenti e bevande calcolato
secondo quanto stabilito dall’ art. 9 dell’ALLEGATO A della D.G.R. 8 febbraio 2010, N. 85-13268;
a3) potenziale incremento dell’effetto di rumorosità diffusa e concentrata sui “ricettori sensibili” posti nelle
vicinanze dell’esercizio di somministrazione, da calcolare in funzione delle caratteristiche funzionali
dell’esercizio, dall’orario di apertura al pubblico e dalla presenza di aree esterne adibite a superficie di
somministrazione secondo la definizione dell’ art. 4 dell’ALLEGATO A della D.G.R. 8 febbraio 2010, N.
85-13268. Il calcolo è effettuato sulla base dei dati rilevati per un arco temporale congruo in esercizi di
somministrazione di alimenti e bevande esistenti aventi le stesse caratteristiche funzionali, analoga
ubicazione e analoghi orari di apertura al pubblico.
b) ATMOSFERA:
dimostrazione asseverata che sono rispettati i requisiti richiesti dal c.d. “Stralcio di piano per il
riscaldamento ambientale ed il condizionamento” (D.C.R. 98/1247 del 11.01.2007 - Attuazione della legge
regionale 7 aprile 2000, n. 43 (Disposizioni per la tutela dell’ambiente in materia di inquinamento
atmosferico). Aggiornamento del Piano regionale per il risanamento e la tutela della qualità dell’aria, ai
sensi degli articoli 8 e 9 decreto legislativo 4 agosto 1999, n. 351 Stralcio di Piano per il riscaldamento
ambientale e il condizionamento) con riferimento alla SCHEDA 5N per le nuove costruzioni e alla
SCHEDA 5E per quelle esistenti; dal D.P.R. n. 59 del 02.04.2009 - Regolamento di attuazione dell'articolo
4, comma 1, lettere a) e b), del decreto legislativo 19 agosto 2005, n. 192, concernente attuazione della
direttiva 2002/91/CE sul rendimento energetico in edilizia. (09G0068); dal d.lgs. 152 del 03.04.2006
“norme in materia ambientale” (parte V – norme per la tutela dell’aria e di riduzione delle emissioni in
atmosfera, art. 272 c. 1 e 2, dal DPR del 25 luglio 1991 - modifiche dell’atto di indirizzo e coordinamento in
materia di emissioni poco significative e di attività a ridotto inquinamento atmosferico emanato con
D.P.C.M. in data 21 luglio 1989, relativamente a:
b1) gli impianti di climatizzazione invernale ed estiva degli esercizi di somministrazione di
alimenti e bevande;
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SEGUE ALLEGATO A
b2) gli impianti di smaltimento dei fumi;
b3) gli effetti indotti del traffico generato non soggetti dall’insediamento dell’esercizio di
somministrazione di alimenti e bevande, calcolato secondo quanto stabilito dall’ art. 8 dell’ALLEGATO A
della D.G.R. 8 febbraio 2010, N. 85-13268;
c) PAESAGGIO:
dimostrazione asseverata (qualora l’esercizio di somministrazione venga ad insediarsi in contesti
paesaggistici di particolare pregio e sottoposti a vincolo paesistico - ambientale o storico - architettonico,
oppure in vicinanza di SIC) che sono state rispettate le norme del d.lgs n. 42 del 22 gennaio 2004 Codice dei
bei culturali e del paesaggio, ai sensi dell’art. 10 della legge 6 luglio 2002, n. 137; in particolare dovrà
essere elaborata la scheda semplificata di cui all’all. 1/2 e 1/3 del citato d.lgs 137/2002, fermo restando
quanto previsto dal precedente art. 7.
3) COMPONENTI PROGETTUALI
a) SICUREZZA DEGLI IMPIANTI - PREVENZIONE INCENDI:
dimostrazione asseverata che sono rispettati i requisiti dell’art. 1 del D.M. 22/01/2008, n. 37 per gli
impianti previsti nell’esercizio di somministrazione, nonché, dimostrazione asseverata che sono rispettate le
prescrizioni, per i casi previsti, della legge n. 966/1965 ,del D.M. 16/2/82, del DPR 37/98, della Circolare
Ministero dell’Interno 11/12/85, n. 36 e del D.M. 19/08/96 in relazione alla
prevenzione incendi dei locali adibiti alla somministrazione di alimenti e bevande.
b) RIFIUTI:
dimostrazione asseverata, corredata da idonea planimetria e prospetto principale dell’unità immobiliare e
delle sue pertinenze, riportante indicazione chiara ed in scala adeguata, dell’area da destinarsi alla raccolta
dei rifiuti, le dimensioni ed i percorsi per l’evacuazione dei rifiuti evitando la sovrapposizione dei percorsi di
ingresso degli alimenti e di uscita dei rifiuti nel/dal locale;
dimostrazione asseverata corredata da idonea planimetria indicante quali cassonetti differenziati sono
disposti nell’area e quali accorgimenti tecnici, ritenuti utili, come la raccolta del percolato, aspirazione fumi
maleodoranti, ecc., sono adottati.
c) BARRIERE ARCHITETTONICHE:
dimostrazione asseverata corredata da planimetrie e sezioni attestanti l’assenza di barriere architettoniche
che impediscono o rendono difficoltosa la fruizione dell’esercizio di somministrazione da parte dei
diversamente abili in ottemperanza alla Legge 13/89, fatto salvo quanto diversamente previsto dai
Regolamenti comunali.
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ALLEGATO B
Dichiarazione di conferimento di delega e rappresentanza per la conduzione
dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande
Art. 71, comma 6-bis, del D.Lgs 59/10- Artt. 8 e 93 del TULPS (R.D. 18/06/31, n. 773)
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________
nato/a a __________________________(prov. ____ ) il_________________ cittadinanza ______________
residente a ________________________________in via________________________________ n. ______
telefono ___________________Codice fiscale _________________________________________________
titolare dell’omonima ditta
in qualità di legale rappresentante della società indicata a pagina 1 della presente domanda consapevole
di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui si va incontro
in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del
predetto D.P.R. 445/00 e dall'art. 489 C.P.
DICHIARA
di conferire, ai sensi e per gli effetti dell’art. 71, comma 6-bis, del D.Lgs 59/10 e degli art. 8 e 93 del TULPS
(R.D. 18/06/31, n. 773), al sig. / alla sig.ra ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
in possesso dei requisiti personali prescritti dalla vigente normativa in materia e che ha prestato, più oltre, il
proprio consenso, la delega e la rappresentanza _________________________________________________
______________________________________________________________________________________1
per la conduzione dell'attività di somministrazione alimenti e bevande, relativamente all'esercizio di cui il
sottoscritto è titolare, ubicato in codesto comune in via ___________________________________________
n. _______ con insegna____________________________________________________________________
fini istruttori si allega la seguente documentazione:
fotocopia della carta d’identità in corso di validità;
Data_________________________
1
Firma (leggibile)___________________________
"…a tempo indeterminato, salvo revoca …", ovvero "… limitatamente al periodo dal ……..…. al ………….."
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ALLEGATO C
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DI DELEGA E RAPPRESENTANZA
Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________ (prov.____) il _________________________
residente a ____________________________ in via ___________________________________n. _______
telefono_______________________Codice Fiscale _______________________________________
titolare dell’omonima impresa individuale con sede a _________________________________(prov. ___ )
Tel._________________ via ______________________________________________ n _______________
iscritta al registro imprese n. ________________________Camera di Commercio. I. A. A. di ___________
in possesso dei requisiti personali prescritti dalla vigente normativa in materia, consapevole di quanto
prescritto dell’art. 21 della legge 07/08/90, n. 241 e dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla
responsabilità penale cui si va incontro in caso di dichiarazioni non corrispondenti al vero, ai sensi e per gli
effetti di cui agli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 445/00, con la presente
DICHIARA
1) di accettare, così come ad ogni effetto di legge accetta, la delega e la rappresentanza che precede,
conferita _____________________________________________________________2 per la conduzione
dell'attività di somministrazione alimenti e bevande, relativamente al predetto esercizio;
2) di essere in possesso dei requisiti morali per l’esercizio dell’attività, ed in particolare:
di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 71, commi da 1 a 5 del D.Lgs. 59/2010;
di essere in possesso dei requisiti di cui all’ art. 11 del R.D. 18/06/31, n. 773;
di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 92 del R.D. 18/06/31, n. 773;
di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 63, comma 5 D.Lgs. 26/10/1995, n. 504;
che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al
Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia”;
3) di essere in possesso dei requisiti professionali previsti dall’art. 71, comma 6, del D.Lgs. n. 59/2010 per
l’esercizio dell’attività di somministrazione alimenti e bevande e, in particolare:
di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la
somministrazione
degli
alimenti,
istituito
o
riconosciuto
dalla
regione/provincia
autonoma
__________________________presso l’istituto con sede ______________________________
oggetto del corso ____________________________________anno di conclusione___________
2
"…a tempo indeterminato, salvo disdetta …", ovvero "… limitatamente al periodo dal ……..…. al ………….."
Mod. 1SOMM
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COMUNE DI MANTA
UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA
SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE
di aver prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio
precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione
di alimenti e bevande:
nome impresa____________________________________________________________
con sede a__________________________________________________________________
nome impresa____________________________________________________________
con sede a _________________________________________________________________
quale dipendente qualificato addetto alla vendita o all’amministrazione o in posizione equivalente,
regolarmente iscritto all’INPS, periodo___________________________________
quale socio collaboratore o in posizione equivalente, regolarmente iscritto all’INPS, periodo
_____________________________________________________________________________
quale collaboratore familiare :
coniuge
parente o affine, entro il terzo grado
regolarmente iscritto all’INPS, periodo_____________________________________________
di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra
scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie
attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti, titolo di studio
_________________________________________________________
di aver esercitato in proprio per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente,
l’attività di vendita dei prodotti alimentari:
tipo di attività_________________________________________________________________________
dal_____________ al___________ n.____________ iscrizione Registro Imprese e n.____________
REA presso la Camera di Commercio I.A.A. di____________
di aver esercitato in proprio per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente,
l’attività di somministrazione
di alimenti e bevande dal_______ al___________ n.____________
iscrizione Registro Imprese e n.____________ REA presso la Camera di Commercio I.A.A.
di____________
di essere stato iscritto al R.E.C. al n. ___________ presso la Camera di Commercio I.A.A. di
__________, previsto dalla L. n.426/1971 per uno o più gruppi merceologici di cui all’art.12/2c. lettere a), b)
e c) del D.M n. 375/1988 ovvero per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla
sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica, salva cancellazione dal medesimo
registro.
Ai fini istruttori si allega la seguente documentazione:
fotocopia della carta d’identità in corso di validità;
Data_________________________
Mod. 1SOMM
Firma (leggibile)___________________________
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COMUNE DI MANTA
UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA
SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE
ALLEGATO D
Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di onorabilità e l’inesistenza delle cause di divieto, decadenza,
sospensione di cui al Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia” (da compilare
da parte di altri componenti la società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s : soci accomandatari; S.p.a. e
S.r.l. : rappresentante legale e componenti dell’organo di amministrazione)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
Sesso
M-
F
Codice Fiscale _______________________________________________________________
nato a______________________________________________________ il __________________(Prov. di________)
stato estero___________________________________________cittadinanza_________________________________
residente a ______________________________________________________________(Prov di_________)
via_______________________________________________________________n._______C.A.P.________
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale
DICHIARA
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 6 settembre
2011, n. 159, “Codice delle leggi antimafia”;
- di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all’art.71 commi 1,2,3,4 e 5 del D.Lgs 59/10.
ALLEGA
fotocopia della carta d’identità
Data____________________
Firma leggibile____________________________________
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
Sesso
M-
F
Codice Fiscale _______________________________________________________________
nato a______________________________________________________ il __________________(Prov. di________)
stato estero___________________________________________cittadinanza_________________________________
residente a ______________________________________________________________(Prov di_________)
via_______________________________________________________________n._______C.A.P.________
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale
DICHIARA
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 6 settembre
2011, n. 159, “Codice delle leggi antimafia”;
- di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all’art.71 commi 1,2,3,4 e 5 del D.Lgs 59/10.
ALLEGA
fotocopia della carta d’identità
Data____________________
Mod. 1SOMM
Firma leggibile____________________________________
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COMUNE DI MANTA
UFFICIO POLIZIA AMMINISTRATIVA
SPORTELLO UNICO ATTIVITA’ PRODUTTIVE
SEGUE ALLEGATO D
Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti di onorabilità e l’inesistenza delle cause di divieto, decadenza,
sospensione di cui al Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 “Codice delle leggi antimafia” (da compilare
da parte di altri componenti la società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s : soci accomandatari; S.p.a. e
S.r.l. : rappresentante legale e componenti dell’organo di amministrazione)
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
Sesso
M-
F
Codice Fiscale _______________________________________________________________
nato a______________________________________________________ il __________________(Prov. di________)
stato estero___________________________________________cittadinanza_________________________________
residente a ______________________________________________________________(Prov di_________)
via_______________________________________________________________n._______C.A.P.________
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale
DICHIARA
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 6 settembre
2011, n. 159, “Codice delle leggi antimafia”;
- di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all’art.71 commi 1,2,3,4 e 5 del D.Lgs 59/10.
ALLEGA
fotocopia della carta d’identità
Data____________________
Firma leggibile____________________________________
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
Sesso
M-
F
Codice Fiscale _______________________________________________________________
nato a______________________________________________________ il __________________(Prov. di________)
stato estero___________________________________________cittadinanza_________________________________
residente a ______________________________________________________________(Prov di_________)
via_______________________________________________________________n._______C.A.P.________
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483 e 489 del Codice Penale
DICHIARA
- che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 6 settembre
2011, n. 159, “Codice delle leggi antimafia”;
- di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui all’art.71 commi 1,2,3,4 e 5 del D.Lgs 59/10.
ALLEGA
fotocopia della carta d’identità
Data____________________
Mod. 1SOMM
Firma leggibile____________________________________
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