MCi 1416 01 consenso determinazione sesso

DICHIARAZIONE DI CONSENSO/DISSENSO
INFORMATO
AL TEST PER LA DETERMINAZIONE NON INVASIVA DEL
SESSO GENETICO FETALE NELLE GRAVIDANZE A
RISCHIO PER MALATTIE GENETICHE LEGATE AL
CROMOSOMA X E PER DISORDINI DELLA
DIFFERENZIAZIONE SESSUALE
MCi/1416/01
Rev. 0
Io sottoscritta (Cognome, Nome) _______________________________________________________________
Nata a ________________________________ il _______________________________________________
Residente in __________________________________________________ Prov. ___________________
Via _________________________________________________ n. ______ Tel. ______________________
Dichiaro di:
aver ricevuto idonee informazioni relativamente alla prestazione “Test per la determinazione non invasiva del
sesso genetico fetale nelle gravidanze a rischio per malattie genetiche legate al cromosoma X e per disordini della
differenziazione sessuale”, effettuata mediante PCR quantitativa real-time e digital PCR su DNA libero circolante
nel plasma materno.
Inoltre, dichiaro di:
aver ricevuto, letto e compreso l’Informativa DCi/1416/01 relativa alla prestazione “Test per la determinazione
non invasiva del sesso genetico fetale nelle gravidanze a rischio per malattie genetiche legate al cromosoma X e
per disordini della differenziazione sessuale” allegata alla presente dichiarazione di consenso;
1) aver ricevuto un’informazione esauriente e di aver compreso completamente il contenuto di quanto
spiegato durante la consulenza;
2) essere stata adeguatamente informata relativamente a tipo, finalità, modalità di svolgimento della
prestazione proposta;
3) essere stata adeguatamente informata su vantaggi e limiti del test;
4) aver avuto l’opportunità di porre domande chiarificatrici e di aver ricevuto risposte soddisfacenti;
5) aver avuto tutto il tempo necessario prima di decidere se eseguire o meno il test.
Pertanto liberamente, spontaneamente e in piena coscienza:
□ ACCETTO
□ NON ACCETTO
di eseguire il prelievo di sangue venoso e il test proposto
□ ACCETTO
□ NON ACCETTO
di essere contattato in futuro dal personale della SOD Diagnostica Genetica per i dati di follow up
Inoltre, dichiaro di essere a conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi
momento.
Data_________________________
Firma_____________________________
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE
C.F. e P.I.: 04612750481 - tel. 055 794.111 (centralino)
[email protected] - [email protected] - www.aou-careggi.toscana.it
DAI Laboratorio / SOD Diagnostica Genetica
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DICHIARAZIONE DI CONSENSO/DISSENSO
INFORMATO
AL TEST PER LA DETERMINAZIONE NON INVASIVA DEL
SESSO GENETICO FETALE NELLE GRAVIDANZE A
RISCHIO PER MALATTIE GENETICHE LEGATE AL
CROMOSOMA X E PER DISORDINI DELLA
DIFFERENZIAZIONE SESSUALE
MCi/1416/01
Rev. 0
Il Professionista Sanitario che raccoglie la dichiarazione (timbro e firma)............................... Data.............
Il mediatore culturale (eventuale) _______________________________________________________
(nome, cognome in stampatello e firma)
Il/I testimone/i (eventuale/i) _______________________________________________________
(nome, cognome in stampatello e firma)
_______________________________________________________
(nome, cognome in stampatello e firma)
REVOCA DEL CONSENSO
Io sottoscritta __________________________________ in data_______________________________
Dichiaro di voler REVOCARE il consenso relativamente alla prestazione “Test per la determinazione non
invasiva del sesso genetico fetale nelle gravidanze a rischio per malattie genetiche legate al cromosoma X e
per disordini della differenziazione sessuale”
Firma ___________________________________________
Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi - Sede legale: largo Brambilla, 3 - 50134 FIRENZE
C.F. e P.I.: 04612750481 - tel. 055 794.111 (centralino)
[email protected] - [email protected] - www.aou-careggi.toscana.it
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