Monitoraggio fetale

GINECOLOGIA
A cura di Giovanni Di Vagno *, Antonio Li Bergoli Bergoli**
Monitoraggio fetale
Gravidanza ad 'alto' e a 'basso rischio'
l numero delle famiglie in Italia è in
crescita, secondo gli ultimi dati del
Ministero degli Affari Esteri (2001), ma
il numero dei suoi componenti continua
a diminuire: 2,6 rispetto a 2,8 del 1991.
Anche per il tasso di natalità l’Italia è il
fanalino di coda fra i paesi della comunità
europea, vale a dire 9,6‰ rispetto al valore
delle altre nazioni che si attesta intorno al
10,6‰.
Tenendo presente anche, che l’infertilità interessa dal
15 al 20% delle coppie, si comprende come ogni nuovo
nato rappresenti un bene ancora più prezioso rispetto agli
scorsi decenni e come il monitoraggio della gravidanza sia
diventato sempre di più una priorità per la scienza medica.
Oggi si è in continua ricerca di mezzi scientifici che
possano garantire al meglio il buon esito di questo
Condizioni materne preesistenti
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi
Lupus eritematoso sistemico e malattie autoimmuni
Ipertiroidismo
Emoglobinopatie
Cardiopatie cianogene
Nefropatie croniche
Diabete tipo I
Condizioni indotte dalla gravidanza
Ipertensione gestazionale – preeclampsia
Riduzione dei movimenti fetali
Oligoamnios, polidramnios
Iposviluppo fetale
Gravidanza protratta
Pregressa morte perinatale
Gravidanza gemellare con discrepanza di crescita fetale
Gravidanza oltre il termine > 41 settimane
meraviglioso evento, che è la nascita di un bambino.
La gravidanza ed il parto, pur essendo eventi fisiologici,
possono complicarsi in modo non sempre prevedibile e con
conseguenze anche gravi per la madre, il feto ed il neonato.
Per questo motivo si preferisce parlare di gravidanza
ad “alto rischio” e gravidanza a “basso rischio”, e non si
può parlare di gravidanza fisiologica in quanto non esiste
il rischio zero.
L’obiettivo degli operatori sanitari è quello di assicurare
la migliore assistenza alla donna gravida ed al feto attraverso
un sistema di sorveglianza medico / ostetrica, laboratoristica
e strumentale che garantisca la prevenzione o almeno la
diagnosi precoce delle patologie più frequenti.
Secondo l’ACOG (American College of Obstetricians
and Ginecologyst) protocolli di sorveglianza fetale sono
necessari quando vengono individuate situazioni di rischio
sia preesistenti alla gravidanza sia indotte dalla gravidanza
stessa, mentre non esistono evidenze scientifiche che
giustifichino tali protocolli nelle gravidanze a “basso
rischio”, (tabella1)
Dall’analisi di studi osservazionali si è visto che
l’individuazione del rischio fetale può essere ottenuta con
una media di 5- 8 controlli medico/ostetrici nel corso della
gravidanza, durante i quali la paziente: viene ascoltata,
visitata (se necessario), vengono richiesti e controllati tutti
gli esami ematochimici previsti dai protocolli del Ministero
della Salute (tabella 2)
tabella 1
pugliasalute
- ventisei -
gennaio 2007
All’inizio della gravidanza,
possibilmente entro la 13° settimana
e comunque al primo controllo
• Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV, F.L.
• Gruppo SanguignoAB0 e Rh (D) qualora non eseguito
in funzione preconfezionale
• Aspartato Aminotrasferasi (AST) (GOT) (S)
• Alanina Aminotrasferasi (ALT) (GPT) (S/U)
• Virus Rosolia anticorpi (IgG, IgM): in caso di IgG
negative , ripetere ogni 30-40 gg fino al parto
• Toxoplasma Anticorpi (E.I.A.): in caso di IgG negative
ripetere ogni 30-40 gg fino al parto
• Treponema Pallidum Anticorpi (Ricerca quantitativa
mediante emoagglutinazione passiva) (TPHA): qualora
non eseguite in funzione preconcezionale esteso al
partner
• Treponema Pallidum Anticorpi anti cardiolipina
(Flocculazione) (VDRL) (RPR): qualora non eseguite
in funzione preconcezionale esteso al partner
• Virus Immunodeficienza Acqisita (HIV 1-2) Anticorpi
• Glucosio(S/U/dU/La)
• Urine Esame chimico fisico e microscopico
• Ecografia ostetrica
• Anticorpi anti eritrociti (Test di Coombs indiretto): in
caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione
il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di
incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla
34°- 36°settimana
Tra la 14° e la 18° settimana
• Urine Esame chimico fisico e microscopico
Tra la 19° e la 23° settimana
• Urine Esame chimico fisico e microscopico
• Ecografia ostetrica
Tra la 24° e la 27° settimana
• Glucosio(S/U/dU/La)
• Urine Esame chimico fisico e microscopico
Tra la 28° e la 32° settimana
• Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV, F.L.
• Ferritina (P/Sg/Er) in caso di riduzione del volume globulare medio
• Urine Esame chimico fisico e microscopico
• Ecografia Ostetrica
Tra la 33° e la 37° settimana
• Virus Epatite B (HBV) antigene HbsAg
• Virus Epatite C (HCV) Anticorpi
• Emocromo: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV, F.L.
• Urine Esame chimico fisico e microscopico
• Virus Immunodeficienza Acquisita (HIV 1-2) Anticorpi in caso di
rischio anamnestico
Tra la 38° e la 40° settimana
• Urine Esame chimico fisico e microscopico
Dalla 41° settimana
• Ecografia Ostetrica
• Cardiotocografia: su specifica richiesta dello specialista; se
necessario monitorare fino al parto
* In caso di Batteriuria significativaa
• Esame colturale dell’urina (Urinocoltura) Ricerca completa
microrganismi e lieviti patogeni. Incluso: conta batterica
tabella 2
• Viene misurata la pressione arteriosa e
vengono effettuate almeno 3 ecografie:
1) 10-12a settimana: per localizzazione della gravidanza,
conta del numero degli embrioni, datazione della stessa,
visualizzazione di anomalie maggiori, translucenza nucale.
2) 20- 22a settimana: per controllo morfologico e verifica
della crescita fetale.
3) 30- 34a settimana: per controllo crescita fetale,
localizzazione e morfologia placentare (linee guida SIEOG
2001)
L’esecuzione dei suddetti controlli permette dunque, agli
operatori sanitari di individuare le cosiddette “gravidanze ad
alto rischio” che richiedono la messa in opera di metodologie
diagnostiche che inizialmente devono essere di semplice
esecuzione e di basso costo e che, se risultano positive, danno
luogo alla messa in opera di test sempre più intensivi e più
complessi che consentono di minimizzare la mortalità e la
morbilità feto-neonatale.
Fra i vari protocolli di sorveglianza
fetale proposti abbiamo:
1° livello:
• Conta dei movimenti fetali percepiti dalla madre
• Non Stress Test (NST)
• Valutazione ecografica della quantità
di liquido amniotico (AFI)
2° livello:
• Profilo Biofisico Fetale (PBF)
• Profilo Biofisico Fetale Modificato (PBFM)
• Dopplerflussimetria feto-placentare.
• Contraction Stress Test (CST)
CONTA DEI MOVIMENTI FETALI da parte della
madre: una sofferenza ipossica cronica si associa spesso ad
una graduale e progressiva riduzione dei movimenti attivi
fetali, per cui può essere usata come test di screening per
gravidanze a basso ed alto rischio, consiste nella percezione
di almeno 10 movimenti fetali in 12 ore. Per la sua bassa
pugliasalute
- ventisette -
gennaio 2007
Lettura NTS
Aspetto
Rassicurante
Linea di base (battiti per minuto) Variabilità (bpm) Decelerazioni
110-160
>/= 5
Nessuna
Non Rassicurante 100-109
161-180
Anormale
< 100
<
5
Accelerazioni
Presenti
Precoci variabili
La loro
per 40’- 90’
Singola decelerazione<3’
assenza
<5 per 90’
Variabili atipiche
è
> 180
Tardive
di incerto
Andamento sinusoidale
Singola decelerazione >3’ significato
attendibilità richiede comunque accertamenti di secondo livello,
più specifici ed accurati.
NST: cioè la rilevazione contemporanea del battito cardiaco
fetale e delle contrazioni uterine fuori del travaglio di parto
per un periodo di tempo non inferiore a 20 minuti, ed è
ampiamente utilizzato come test di primo livello in gravidanze
ad alto rischio di mortalità e morbilità perinatale. Il test è di
semplice esecuzione e non presenta controindicazioni.
Per quanto concerne l’interpretazione, viene considerato
Reattivo e quindi Rassicurante un NTS che presenti una buona
variabilità della frequenza cardiaca fetale e almeno due
accelerazioni in 20 minuti di tracciato.
Nonostante il test sia in uso nella pratica clinica da oltre
30 anni, non ci sono sufficienti studi randomizzati che ne
valutino l’efficacia nel ridurre gli esiti perinatali sfavorevoli.
da solo in gravidanze a rischio medio-alto non sia efficace
nel migliorare l’outcome della gravidanza, per la sua alta
percentuale di falsi positivi, sebbene possa ridurre il numero
dei ricoveri inutili in ospedale, per la sua bassa percentuale
di falsi negativi.
Per tale motivo il NST può essere utilizzato come test di
primo livello, ma la sua positività richiede di essere confermata
da indagini più accurate, fra le quali il profilo biofisico fetale,
lo Stress Test (CST), e la Dopplerflussimetria feto-placentare.
Il PROFILO BIOFISICO FETALE (PBF):
consiste nell’esecuzione di un NTS, associato alla valutazione
ecografica di :
• Movimenti del corpo del feto
• Movimenti respiratori del feto
• Tono fetale
• Quantità di liquido amniotico
A ciascun parametro viene attribuito un punteggio = 2 se
normale; = 0 se patologico.
Variabili
Biofisiche
Normale:
( punteggio = 2)
Movimenti 1 episodio
Respiratori di almeno 30 sec.
fetali
Movimenti
fetali
Anormale:
(punteggio = 0)
Nessun episodio
della durata di 30sec.
in 30min.
</= 2 movimenti del
di durata in 30 min.
3 movimenti distinti di un corpo o di un arto in
arto o del corpo in 30 min. 30 min.
Tono fetale 1 episodi di estensione
attiva con ritorno alla
flessione
Assenza di
movimenti fetali
Criteri di punteggio per Profilo biofisico fetale
Un punteggio:
Maggiore o uguale ad 8 viene considerato: Normale
Uguale a 6 viene considerato: Dubbio
Minore o uguale a 4 viene considerato:Patologico.
L’analisi degli studi che hanno valutato l’efficacia
del PBF rispetto a quello del solo NST non dimostra
differenze significative, pertanto il PBF è un test ormai
obsoleto e sostituito da un altro di più agevole esecuzione
e altrettanto accurato, e cioè dal “PBF modificato”.
Profilo biofisico fetale modificato (pbfm):
Esso prevede la esecuzione di un NST associato alla
valutazione ecografica della quantità di liquido amniotico
attraverso la determinazione dell’ AFI (Amniotic Fluid
Index).
Il calcolo dell’AFI si esegue suddividendo l’utero in
4 quadranti teorici, misurando in ciascun quadrante la
tasca amniotica verticale più profonda e ottenere la
pugliasalute
- ventotto -
gennaio 2007
somma in cm.
L’AFI è considerato normale per valori superiori a 5cm.
Il PBF modificato è considerato normale se
contemporaneamente il NST e l’AFI sono normali.
Il tasso dei falsi negativi del PBF modificato è dello
0,8‰, quindi molto attendibile.
Dopplerflussimetria (df) dell’arteria ombelicale: è
indicata nella sorveglianza fetale sulla base
dell’osservazione che la velocità del flusso ematico, in
questo distretto è diversa nel feto normale rispetto a quello
con crescita ridotta su base ipossica.
Riduzione e soprattutto assenza o inversione del flusso
diastolico dell’arteria ombelicale sono correlati
significativamente con un aumento della mortalità perinatale
o della comparsa di danni feto-neonatali permanenti.
Quindi in tutti i casi di riscontro ecografico di ritardo
di crescita fetale la DF dell’arteria ombelicale è il test di
scelta dal momento che alterazioni flussimetriche di questo
distretto precedono cronologicamente le indicazioni
ottenibili con NST ed AFI e sono predittivi di esiti perinatali
sfavorevoli. Sembra, dai risultati dei primi studi, che il
tasso dei falsi negativi sia dello 0‰, quindi con un a valore
predittivo negativo del 100%.
Nella gravidanza oltre il termine, la maggior parte dei
centri utilizza il PBF modificato
(NST + AFI) a giorni alterni.Un NST Non Rassicurante
e/o un AFI < 5cm vengono considerati elementi di
indicazione al ricovero in ospedale ed alla induzione del
parto, (o al CST) che in mancanza di un rapido riscontro
positivo, conduce a taglio cesareo.
Nelle gravidanze a rischio, l’epoca di inizio della
sorveglianza fetale dipende dalla gravità della situazione
clinica materna o fetale. In ogni caso, studi clinici
suggeriscono che in genere iniziare l’esecuzione dei tests
a 32- 34 settimane è appropriato per la maggior parte delle
gravidanze a rischio. La frequenza di ripetizione dei test
dipende, naturalmente, dalla situazione clinica e dalla
entità del rischio fetale. In nessun caso è codificata secondo
criteri rigorosi: la scelta pertanto è empirica e lasciata
all’esperienza del clinico. In altre parole, per la sorveglianza
fetale è ragionevole utilizzare per uno screening di primo
livello test di facile esecuzione, poco costosi e soprattutto
con un valore predittivo negativo elevato.
Come metodica di sorveglianza “domiciliare”, anche
se non validata da prove di efficacia, è molto diffusa la
Conta dei Movimenti Fetali registrati dalla propria madre.
Nella pratica clinica quotidiana, in regime ambulatoriale
o ospedaliero, invece, il test di primo livello più utilizzato
è il NST associato eventualmente alla misurazione dell’AFI.
In presenza di un test dubbio o positivo è opportuno
procedere dapprima alla ripetizione in tempi brevi del test,
quindi all’esecuzione di accertamenti di secondo livello
caratterizzati da una percentuale di falsi positivi minore):
PBFM, DF arteria ombelicale. In caso di positività del
test di secondo livello è indicato il CST,che si esegue
provocando farmacologicamente (tramite infusione
endovenosa lenta di Ossitocina) l’insorgenza di contrazioni
uterine (almeno 3 ogni 10’) e registrando
contemporaneamente BCF e intensità delle contrazioni
uterine, svelando così condizioni di ridotta ossigenazione
fetale attraverso la rilevazione di decelerazioni tardive
a s s o c i a t e a d u n a r i d o t t a v a r i a b i l i t à d e l B C F.
Il CST viene considerato negativo in assenza di
decelerazioni tardive quando le contrazioni si susseguono
con una frequenza di 1 ogni 3’.
La positività del CST associata ad un’assenza della
reattività fetale implica che l’ossigenazione basale
subottimale persista da un periodo di tempo
sufficientemente lungo, tale da aver causato un’acidosi
metabolica con elevato rischio di sofferenza fetale, che se
non si risolve in tempi brevi, può condurre a morte il feto
o lasciargli dei danni neurologici permanenti.
In questo caso il management ostetrico consiste
nell’immediato espletamento del parto anche con taglio
cesareo.
* Responsabile U.O. di Ostetricia
e Ginecologia IRCCS “Casa Sollievo della Sofferenza
**Dirigente medico U.O. Ostetricia
e Ginecologia IRCCS “ Casa Sollievo della Sofferenza”
pugliasalute
- ventinove -
gennaio 2007