Qualità in citologia cervico-vaginale

QUALITÀ IN CITOLOGIA CERVICOVAGINALE
Chiara Casadio
Unità di Citologia Diagnostica
Istituto Europeo di Oncologia
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap test)
• Il PAP-TEST è un atto medico regolato dal Codice
Deontologico e da Leggi dello Stato (la diagnosi di
MALATTIA va firmata da un medico)
• Per ogni diagnosi errata è possibile un’azione legale
e ciò –teoricamente- garantisce la qualità
• Legge 626/94 prevede la definizione dei processi
tecnici e le procedure di controllo di sicurezza
• Linee Guida (Commissione Oncologica GU suppl.
127 del 1/6/96)
PAPTEST E’ UN SISTEMA A GRUVIERA
errore
controllo di qualita’
Terminologia equivoca
.
Screening insufficiente .
Scelta del Citologo
Prelievo subottimale
.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap test)
• European Guidelines on Quality Assurance in
Cervical Cancer Screening, 2° Ed, 2007
- Recommendations for collecting samples for
conventional and liquid based cytology (LBC).
- Recommendations for cytology laboratories.
- Recommendations for cervical cytology
terminology.
- Review of current knowledge on HPV vaccination:
an appendix.
Recommendations for Collecting
Samples for Conventional and
Liquid Based Cytology (LBC)
Tre metodi di campionamento:
- Spatola cervicale
- Spatola esocervicale e spazzolino endocervicale
- Spatola cervicale con punta estesa
Campionare l’intera circonferenza della Zona di
Trasformazione
Strisciare e fissare rapidamente il preparato
correttamente identificato
Stemperare rapidamente il materiale nel contenitore
con il fissativo per LBC
Inviare il materiale e la relativa richiesta debitamente
compilata, al Laboratorio di Citologia
Recommendations for
Cytology Laboratories
La qualità del test dipende da:
- Adeguata manipolazione e colorazione del
materiale
- Prima lettura e interpretazione del
preparato
- Refertazione
- Garanzia di accuratezza
- CdQ sia della fase pre-analitica che
analitica e post-analitica
Recommendations for
Cytology Laboratories
• Spazi, strumenti di lavoro e procedure di
sicurezza definiti
• Personale costituito da Cito-Tecnici/CitoScreener, Medico Cito-Patologo
• Carico di lavoro non inferiore a 15000
test/anno se il laboratorio è coinvolto in
un programma di screening organizzato
Recommendations for
Cytology Laboratories
• I requisiti minimi di formazione richiesti ai CitoScreener variano da Paese a Paese.
• Anche i carichi di lavoro previsti variano da Paese a
Paese, ma un volume standard di lettura deve essere
mantenuto da tutto il personale:
“Esiste un carico di lavoro al di sotto del quale non e’
possibile offrire garanzie sulle procedure di qualità”
( DALLA PALMA/Trento)
Country
General education
required
Specific
education/training
required
Exams/certificates
required
Austria
Grammar school
Academy for medicotechnical laboratory
service, 3 years including
an 40–60 hours course in
cytology, with exam
Belgium38
Not specified
No schools for long-term
training
Bulgaria39
Grammar school
Study of biology
Not specified
Czeck Republic40
Not specified
School for gynaecological
cytology 1 year
Exam in gynecological
cytology
Denmark
Not specified
Laboratory school,
3.5 years
Educational programme
within the hospital
QUATE-exam, voluntary
(specific for each region),
local courses
France
Not specified
Private school for
cytology 1 year
Specific training within
the laboratory
Certificate not obligatory
Germany41
Not specified
School for cytology,
2 years
Additional training within
a certified laboratory for
at least one year
Voluntary certificate
United Kingdom
General certificate of
education (4 o-level
equivalent)
2 year training, includes
NHSCSP course
In-house training,
logbook, min 5000 slides
screened.
NHSCSP Certificate of
Competence in Cervical
Cytology
Italy
Grammar school
College of health care
profession including a
course in cytology
Specific training within
the laboratory
Tesi (laurea breve)
The Nederlands
Grammar school
Laboratory school,
4 years (medium or highlevel)
Specific training within a
certified laboratory for at
least one year
Certificate not obligatory
Training within the
laboratory without time
limit, local courses
Leaving certificate of the
Academy for medicotechnical laboratory
service
Training within the
laboratory without time
limit
Certificate not obligatory
CARICHI DI LAVORO
Tutto il personale deve mantenere un volume
standard di lettura:
- Laboratorio >15000 casi/anno;
- CytoScreeners 3000 <>7500 casi/anno;
- Citopatologo >750 casi/anno
- Laboratorio >25.000 casi/anno;
- Citotecnici 10.000 casi/anno
[Commissione Oncologica GU suppl. 127 del 1/6/96]
- Citotecnici 7000 casi/anno [AIRC-CNR]
- Citotecnici 25-80 casi/giorno
- Citotecnici max 10 casi/ora
Recommendations for Cervical
Cytology Terminology
• Qualsiasi diagnosi citologica deve essere
formulata tenendo conto della nomenclatura
e delle classificazioni più aggiornate
• Uniformare il tipo di refertazione permette di
rendere più facile e rapido un eventuale
confronto intra-inter-laboratorio
LA BABELE DELLE
CLASSIFICAZIONI
SISTEMI DI REFERTAZIONE
Classificazione di Papanicolau 1943
cinque classi: due negative (I e II), due positive (IV e
V), una sospetta (III)
Muenchener Nomenklatur II 1998
tre sotto-classi aggiuntive
Sistema di Bethesda
1988-1991-2001
SISTEMA BETHESDA 2001
• Adeguatezza
• Categorizzazione Generale
• Risultati/interpretazioni
• Negativo per lesione intra-epiteliale o malignità
• Anomalie delle cellule epiteliali
• Note Educative & Suggerimenti (Opzionali)
Papanicolaou WHO
I
Normal
II
Atypia
CIN10
TBS 19912
TBS 20015
Negative for epithelial abnormality
Infection, reactive repair
ASCUS
ASC-US
ASC-H
Atypical glandular cells
III
Mild dysplasia
Condyloma
AGUS
Atypical glandular cells
LSIL
LSIL
HSIL
HSIL
AGUS
AIS
CIN I
IV
Moderate dysplasia
CIN II
Severe dysplasia
CIN III
CIS
AIS
V
Invasive carcinoma
CGIN
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
Insieme di procedure utilizzate per
monitorare e migliorare una prestazione
valutandone il livello di riproducibilità
inter- ed intra-laboratorio e di
accuratezza attraverso i parametri di
sensibilità, specificità e valore predittivo.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
Che cosa ci si aspetta da un test?
• Che il test sia in grado di discriminare due popolazioni
(sani e malati) non sovrapponibili, dove il “cut-off”
rappresenta il valore soglia del test.
• In realtà, per quanto riguarda il Pap test, le due
popolazioni in parte si sovrappongono ed il test va ad
identificare necessariamente come:
POSITIVI alcuni soggetti “non malati” (FP)
NEGATIVI alcuni soggetti “malati”
(FN)
(SaPeRiDoc, CeVEAS, Modena, 2006)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
Sensibilità e specificità di un test
• La sensibilità di un test è la capacità di identificare
correttamente i soggetti malati
• La specificità di un test è la capacità di identificare
correttamente i soggetti sani
Se la soglia per definire positivo o negativo un soggetto
viene innalzata o abbassata avrò, rispettivamente, un
rischio maggiore o minore di FP e di FN
Questo influenzerà la sensibilità e la specificità del test
stesso.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
Valore “soglia” di un test (“Cut-off”)
• Un “cut-off” basso permetterà di identificare
correttamente la maggior parte dei malati conferendo
al test una elevata sensibilità (=meno FN), ma
sottostimerà la popolazione dei sani, conferendo al
test una bassa specificità (=più FP)
• Un “cut-off” elevato permetterà di identificare
correttamente la maggior parte dei sani conferendo al
test una elevata specificità (=meno FP), ma
sottostimerà la popolazione dei malati, conferendo al
test una bassa sensibilità (=più FN)
(
SaPeRiDoc, CeVEAS, Modena,2006)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
• La decisione di fissare il “cut-off” di un test in modo da
renderlo più sensibile o più specifico, dipende
dall’obiettivo del test stesso: se si vuole fare uno
screening per identificare una situazione frequente,
potenzialmente letale, ma curabile, si preferirà dare al
test più sensibilità e meno specificità anche al
prezzo di avere più falsi positivi e, quindi, accrescere i
costi.
• L’errore
“falso
negativo”
merita
maggiore
considerazione in quanto scopo della prevenzione è
individuare chi è malato e chi non lo è.
Infatti, mentre un “falso positivo” viene indagato
subito attraverso il controllo di 2° livello, il “falso
negativo” è lasciato senza un immediato intervento e
quindi è ad alto rischio di eventuale progressione della
malattia.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
CdQ retrospettivo (es. rilettura rapida)
CdQ prospettico (es. concordanza su
set di preparati)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
• CdQ interno, retrospettivo:
-
Monitoraggio statistico dei referti
Correlazioni cito-isto
Revisione FN/FP
Revisione 10% dei casi neg/inad sino a 3300
casi/anno
rr = “pochi campi visti con occhi
esperti ed attenti”
- 30 sec. < fn
- 120 sec. 100% sil
- 60 sec. 79% sil
(miglior compromesso)
- Revisione con sistemi di lettura
automatica
Revisione randomizzata “real time”
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
CdQ esterno, prospettico:
• Lettura di set standard/operativi di
vetrini
• Lettura di set di immagini digitali
• Lettura collegiale/peer review
• Sistemi centralizzati di lettura
automatica o computer assistita
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
• Diverse esperienze tra centri (GISCI) si sono
confrontate con set ad hoc, consensus sui casi
discordanti e visioni periodiche al microscopio
multiplo
> riproducibilità
• “Formazione degli operatori in un programma di
screening ….”
• “Leonardo da Vinci-Cytotrain”
(Pathologica 2001)
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
• Controllo di qualità esterno
Programmi di controllo di qualità attivati da Regione
Lombardia e chiamati VEQ (Valutazione Esterna di
Qualità). I VEQ sono nati con lo scopo di supportare i
Servizi di Medicina di Laboratorio a raggiungere e
mantenere determinati standard inderogabili di qualità.
I controlli vengono avviati da Regione Lombardia ogni
6 mesi.
Controllo di qualità interno
Procedure di controllo che consistono nel re-screening
selezionato, re-screening percentuale, screening
doppio, revisione della citologia precedente e, ove
possibile, correlazione cito-istologica e scambio di
vetrini.
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
• I° LIVELLO - CITOTECNICI
-
allestimento
verifica degli inadeguati e dei negativi
revisione rapida dei negativi o revisione completa del 10% (real time)
controllo casi anormali
revisioni dei precedenti in caso di biopsia
modalità di controllo molteplici
..ma mancano:
normative ufficiali
piante organiche
mansionario
CONTROLLO QUALITA’
• “VERIFICA DEI PARAMETRI SOGLIA”
-
INADEGUATI
HSIL
LSIL+ASCUS+AGC
AGC => Ca. squam.
Discordanza Tec/Med
IEO
STAND.
0,2%
0,4%
5,1%
50%
2%
7+2%
1+0.4%
5.5+1.5%
50%
5+2%
CONTROLLO di QUALITA’ (CdQ)
(pap-test)
• I° LIVELLO - CITOTECNICI
- IN MANCANZA CERTIFICAZIONE
NAZIONALE
MASTER (TORINO-ROMA)
• II° LIVELLO CITOPATOLOGO
- test competenza specifica
(QUATE; FIAC; MIAC)
CONTROLLO QUALITA’
• CONTROLLO DI TUTTI I NEGATIVI
• CONTROLLO PRECEDENTI CITO-ISTO
(AGC/ASC-US/SIL)
• DATA BASE GENERALE
- volumi di lettura
- correlazioni cito-cito e cito-isto
• FORMAZIONE CONTINUA DEL
PERSONALE
- CORSI E CONGRESSI
- QUATE E CFIAC
Citologia in fase liquida
•Abolizione degli artefatti: •Aumento del costo crudo:
4,20€ vs 1,02€
-ritardata fissazione
•Aumento del tempo di
-schiacciamento
allestimento:
•Diminuzione del tempo
21’ vs 18’
medio di lettura:
•Aumento del rischio di
4’ vs 5’ 30”
sovrastima:
•Applicazione di bioaumento di ASCUS +
tecnologie
“Effetti speciali”
•Immuno-citochimica
- p16ink4; pRb2/p130; p107; p53
(circa 10€ per reazione)
•Ibridazione in situ
(circa 190 €/reazione)
•PCR
(circa 40€/reazione)
•Real Time PCR
(circa 80€/reazione)
•Quantitative Real Time PCR
(circa 80€/reazione)
Conclusioni
• Il Pap test, refertato secondo il sistema Bethesda
2001, fornisce numerose informazioni a fronte di un
basso costo per il SSN (<11€).
• Nell’intento di guidare la scelta sugli strumenti di
SCREENING, attualmente non c’è evidenza
sufficiente che le sole nuove metodiche (HPV test)
siano meglio della citologia.
• JAMA, 2002; 287: 2372-81: “Lo SCREENING
condotto ogni due anni con Pap test + HPV test
sembra salvare ulteriori anni di vita a costi ragionevoli,
rispetto al solo Pap test. Applicare allo SCREENING
dei limiti di età è un’opzione possibile per mantenere i
benefici riducendo i costi.”
PAPTEST E’ UN SISTEMA
A GRUVIERA MA…..
controllo di qualita’
Prelievo subottimale
.
Terminologia equivoca
Screening insufficiente
Diagnosi fallibile
.
HPV TEST
.
RINGRAZIAMENTI
• Sig.ra Loredana Alasio
• Dott. Giuseppe Renne