C. Sguazzino, M. Astegiano, R. Bonardi, D. Simondi

3°Giornate Gastro-epatologiche Cuneesi
Vicoforte, 19-20 febbraio 2010
TEST AL LATTOSIO :
quando richiederlo?
Carlo Sguazzini, Marco Astegiano,
Renato Bonardi, Daniele Simondi
S.C. Gastro-epatologia 1 – U.
Ospedale San Giovanni Battista, Torino
EPIDEMIOLOGIA
• Deficienza di lattasi : congenita / primaria / secondaria
• Non persistenza della lattasi: più diffuso
• Persistenza della lattasi:
• C/T 13910; G/A 22018
• Diminuzione fisiologica della lattasi dopo lo svezzamento
• Diminuzione della lattasi: di solito completo nell’infanzia, ma
variabile secondo le etnie
• Non persistenza della lattasi:
• Caucasici Nord Europa, Nord America, Australia: 5-17%
• Sud America, Africa, Asia: > 50%
• Alcuni paesi dell’Asia: 100%
Lomer et al., Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 :93-103
Lomer et al., Aliment Pharmacol Ther 2008; 27 :93-103
INDICAZIONI
DEL TEST
MALASSORBIMENTO
Alterazione dei processi biologici implicati nella scissione e nell’assimilazione del lattosio
con conseguente incapacità di trasportare lo stesso dal lume intestinale verso il circolo
ematico.
INTOLLERANZA
Comparsa di sintomi o segni clinici conseguenti all’eccesso di zucchero nel tubo
digerente
L’indicazione all’esecuzione del test si ha quando il bambino presenta uno o più dei
seguenti sintomi: dolori addominali, flatulenza, borborigmi, crampi e distensione
addominale, nausea e diarrea.
Casellas F. et al. Dig Dis Sci 2003,48:1333
Gremse D.A. Clin Ped 20003,42:341
INDICAZIONI
DEL TEST
Il breath test all’idrogeno è ampiamente utilizzato nella diagnosi di malassorbimento
di lattosio.
La scarsa invasività e la semplicità di esecuzione lo rendono un test particolarmente
adatto alla popolazione pediatrica.
Il lattosio è importante per l’accrescimento del bambino in quanto favorisce ed
incrementa l’assorbimento del calcio; promuove l’assorbimento di magnesio e
di alcuni aminoacidi;
infine il galattosio, uno dei monomeri del lattosio, entra nella sintesi dei cerebrosidi, utili
per i processi di sintesi del sistema nervoso centrale.
Newcomer AD et al Ann Int Med 1978; 89:218
INDICAZIONI DEL TEST
L’American Academy of Pediatrics stabilisce tuttavia che la valutazione del
malassobimento di lattosio nel bambino può essere fatta con una dieta di
eliminazione del lattosio e successivo challenge con lo stesso.
American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition: Lactose Intolerance in
Infant, Children, and adolescents. Pediatrics 2006, 118, 1279
Diagnosi di maldigestione del lattosio
NO GOLD STANDARD
•Anamnesi
• Glucosio sierico
Lomer et al., Aliment Pharmacol Ther 2008; 27
:93-103
Gasbarrini et al., Aliment Pharmacol Ther 2009,
29 (suppl I): 1-49
• Biopsie digiunali
• Breath test all’idrogeno
• RT - PCR
Sensibilità : 77,5%
Specificità : 97,6%
Aliment Pharmacol Ther 2009, 29 (suppl I): 1-49
PROBLEMI APERTI HBT
FALSI NEGATIVI
Terapia antibiotica
Transito accelerato
Bassa produzione di H2
(CH4?)
FALSI POSITIVI
Sovracrescita batterica tenue
Dieta impropria
Fumo
Attività fisica
METODOLOGIA
STATEMENTS
1. Tutti gli apparecchi (stazionari) dedicati presentano una buona
accuratezza
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-A
2. I valori di idrogeno ottenuti con il two-bag system, l’Y-piece device ed il
sistema Haldane-Priestley modificato sono sovrapponibili.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA
3. Il sistema di raccolta più accurato in campo pediatrico in soggetti non
collaboranti è rappresentato da maschere facciali con sistema di
rilevazione automatico della fase finale dell’espirazione.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
4. Il metodo più corretto per raccogliere il campione di espirato nel
paziente collaborante è rappresentato da un'inspirazione massimale
seguita da una espirazione prolungata effettuata dopo aver trattenuto il
respiro per 15 sec.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA
5. Il campione di espirato è stabile per 6 h a temperatura ambiente e
quindi deve essere dosato assolutamente entro tale periodo di tempo. Se
il dosaggio è differito, si deve conservare il campione a -20°C.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
6. Gli antibiotici modificano l'escrezione respiratoria di idrogeno.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
7. Le procedure di pulizia del colon in preparazione ad esami
endoscopici, radiologici od interventi chirurgici, modificano l'escrezione
respiratoria di idrogeno.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA
8. Una dieta priva di carboidrati non assorbibili la sera precedente il test
mantiene bassi I livelli di escrezione di idrogeno a digiuno.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-A
9. Il fumo di sigaretta modifica i livelli di escrezione respiratoria di
idrogeno con il respiro e deve essere evitato la mattina dell'esame e
durante l'esame.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA
10. La detersione del cavo orale con un colluttorio alla clorexidina prima
dell'assunzione del substrato-test permette di prevenire una possibile
interferenza da parte della flora batterica ivi residente.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
11. L'iperventilazione legata all'esercizio fisico interferisce con
l'escrezione respiratoria di idrogeno. Pertanto, i pazienti durante il test
devono rimanere a riposo.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
METODOLOGIA
12. La misurazione del’escrezione respiratoria del metano non è
attualmente raccomandata per migliorare l’accuratezza diagnostica del
breath test all’idrogeno.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: IIa-B
Caterina Anania
Marco Astegiano
Emanuela Miceli
Massimo Montalto
Antonio Tursi
Paolo Usai Satta*
MALASSORBIMENTO
DEGLI ZUCCHERI
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO
STATEMENTS adulti
1. Nonostante non esista un univoco test di riferimento per la
diagnosi di malassorbimento di lattosio, il breath test è utile
per studiare i soggetti sia adulti che pediatrici con tale
sospetto clinico.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-A
2.
Il lattosio in soluzione in soluzione acquosa alla dose di 50 g
al 10% è il substrato più standardizzato.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-A
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO
STATEMENTS adulti
3.
Si raccomanda nella pratica clinica la dose più fisiologica di
25 g di lattosio in soluzione acquosa al 10%.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: IIa-B
4.
L'utilizzo del latte come substrato non è raccomandato.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: IIb-C
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO
STATEMENTS adulti
5.
Si raccomanda un cut-off di 20 ppm rispetto al valore basale,
un campionamento ogni 30 min e una durata di esame di 4
ore per la diagnosi di malassorbimento al lattosio.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-A
6.
La valutazione di un unico valore assoluto > 6 ppm alla 6°ora
è un'alternativa diagnostica con minori evidenze scientifiche.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: IIb-B
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO
STATEMENTS
pediatrici
• Si raccomanda nella pratica clinica la dose di lattosio 1 g/kg in
soluzione al 10% per un massimo di 25 g.
Livello di evidenza-Forza della raccomandazione: IIa-A
2. L'utilizzo del latte come substrato non è raccomandato in età
pediatrica.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: IIb-C
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO
STATEMENTS
pediatrici
3. Si raccomanda un cut-off di 20 ppm rispetto al valore basale,
un campionamento ogni 30 min ed una durata di esame di 3 h
per la diagnosi di malassorbimento al lattosio.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: I-B
MALASSORBIMENTO DEL LATTOSIO
STATEMENTS
Si ritiene utile sia nell'adulto che nel bambino la raccolta dei
sintomi (dolore addominale, meteorismo, flatulenza, diarrea)
durante l'esame e nelle 8 h successive per valutare
l'intolleranza al lattosio sia nell’adulto che nel bambino.
Livello di prova-Forza della raccomandazione: IIb-B
• 60 pazienti con sospetto malassorbimento di lattosio
• Glucosio sierico
• Breath test con 25 g di lattosio e misurazione di H2 e CH4
• Test genetico (solo sui 10 pazienti coi primi due test discordanti)
• Concordanza insoddisfacente tra i diversi test
• I sintomi, anche quelli a precoce insorgenza e lunga durata (entro 5
ore e per almeno 2 ore), presentano proprietà diagnostiche inaccettabili.
• Scarse informazioni sul test genetico (utilità limitata da varietà delle
mutazioni ed eventuali patologie organiche)
• Breath Test al lattosio con la misurazione di H2 + CH4x2 miglior test
(anche vs solo H2 o H2 + CH4)
BMC Gastroenterology 2009, 9:82
• 99 pazienti con elevato malassorbimento al lattosio al breath test con
25 g di lattosio (HBT-25) sottoposti a test con 12,5 g (HBT 12,5)
• 17,77% positivi a HBT-25 erano anche positivi a HBT-12,5
• Una rigorosa riduzione del lattosio nella maggior parte di HBT-25 + non
è necessaria.
World J Gastroenterol 2008; 14 (40) : 6204-6207
IBS e lattosio
Anche se controverso, il malassorbimento del lattosio non sembra
essere una causa dell’IBS o essere più frequente nei pazienti con IBS
che nella popolazione generale e testare i pazienti con IBS per il
malassorbimento del lattosio non sembra essere utile.
Heizer et al., J Am Diet Assoc. 2009; 109 : 1204-1214
La relazione tra queste due condizioni è stata probabilmente
sovrastimata nel passato e ora si ritiene che l’esclusione del lattosio
dalla dieta raramente migliori i sintomi in questi pazienti. Perciò, un
breath test al lattosio nei pazienti affetti da IBS non dovrebbe essere
raccomandato.
Gasbarrini et al., Aliment Pharmacol Ther 2009, 29 (suppl I): 1-49
• 77 pazienti con maldigestione ed intolleranza al lattosio (sovracrescita
batterica esclusa con breath test al glucosio)
• Capsula con mg 400 di lattosio vs mg 400 di placebo
• Differenze non significative nell’escrezione di H2 e nei sintomi
• Il deficit di lattasi non dovrebbe più essere considerato una
controindicazione all’uso di farmaci con ≤ mg 400 di lattosio.
Aliment Pharmacol Ther 2008; 28 : 1003-1012
CONCLUSIONI
Il test del respiro al lattosio è indicato in tutte quelle situazioni in cui
un’anamnesi accurata suggerisce una correlazione tra sintomi ed
assunzione di questo carboidrato.
Il test del respiro al lattosio è anche indicabile nei pazienti che ritengono di
essere intolleranti al lattosio senza aver eseguito tests affidabili.
E’ necessario un test valido ed affidabile in base al quale consigliare norme
dietetiche: una restrizione inappropriata di alimenti contenenti lattosio può
anche portare a malnutrizione (Calcio).
In caso di restrizione dietetica, considerare supporti di Calcio.
Basse dosi di lattosio (g 12) possono essere tollerate dalla maggior parte
dei pazienti con maldigestione di lattosio a tests usuali, soprattutto se
assunte nell’arco della giornata (adattamento della microflora colica).