Cause e conseguenze della malnutrizione nell`anziano in RSA

Cause ee conseguenze
conseguenze
Cause
della malnutrizione
malnutrizione
della
nell’anziano in
in RSA
RSA
nell’anziano
Federico D
’Andrea
D’Andrea
SCDO
SCDO Dietetica
Dietetica ee Nutrizione
Nutrizione Clinica
Clinica
AOU
à -- Novara
AOU Maggiore
Maggiore della
della Carit
Carità
Novara
Popolazione Italiana Indicizzata
dati ISTAT 1951-1988
e Proiezioni Attuariali
dati IRP-CNR 1998-2028
Fattori favorenti l’aumento della vita media
Miglioramento dell’alimentazione
Controllo delle malattie infettive
antibioticoterapia
vaccinazioni
Miglioramento condizioni socioeconomiche
bonifiche del territorio, medicina preventiva,
vaccinazioni, villeggiatura, riscaldamento,
servizi igienici …
LINEE GUIDA PER UNA SANA
ALIMENTAZIONE ITALIANA revisione 2003
1.1.
2.2.
3.3.
4.4.
5.5.
6.6.
7.7.
8.8.
9.9.
10.
10.
Controlla
Controllaililpeso
pesoeemantieniti
mantienitisempre
sempreattivo
attivo
Pi
ù cereali,
Più
cereali,legumi,
legumi,ortaggi
ortaggieefrutta
frutta
Grassi:
à eelimita
à
Grassi:scegli
sceglila
laqualit
qualità
limitala
laquantit
quantità
Zuccheri,
Zuccheri,dolci,
dolci,bevande
bevandezuccherate:
zuccherate:nei
neigiusti
giustilimiti
limiti
Bevi
Beviogni
ognigiorno
giornoacqua
acquain
inabbondanza
abbondanza
IlIlsale?
sale?Meglio
Megliopoco
poco
Bevande
ì, solo
à controllata
Bevandealcoliche:
alcoliche:se
sessì,
soloin
inquantit
quantità
controllata
Varia
Variaspesso
spessoleletue
tuescelte
scelteaatavola
tavola
Consigli
Consiglispeciali
specialiper
perpersone
personespeciali
speciali
La
Lasicurezza
sicurezzadei
deituoi
tuoicibi
cibidipende
dipendeanche
ancheda
datete
Esistenza di categorie a rischio di carenze nutrizionali per
particolari situazioni fisiologiche, con bisogni specifici:
Gravidanza
Allattamento
Bambini e ragazzi in età scolare
Adolescenti
Donne in menopausa
Anziani
DISOMOGENEITA’ DEGLI ANZIANI
Età anagrafica:
“young old” (65-74 anni)
“old”
(75-84 anni)
“oldest-old” (oltre 85 anni)
Luogo di residenza e setting terapeutici.
• Al proprio domicilio, soli o in famiglia
• Ospedale per acuti
• Varie tipologie di istituti geriatrici
Variabilità dello stato di salute:
• dall’anziano “sano” alla presenza di una o
più patologie croniche, acute, riacutizzate
Ampia variabilità funzionale e metabolica con
gradi diversi di disabilità e autonomia funzionale
ANZIANO E NUTRIZIONE
Specificità del paziente geriatrico:
Demenza
Malattie cerebrovascolari acute
Malattie neurologiche croniche progressive
Patologie croniche
Anziano fragile; sarcopenia.
Strumenti di riferimento insufficienti
Necessità di approccio olistico multidisciplinare (team)
Elementi da indagare:
Cognitività
Autonomia funzionale (presente e recuperabile)
Aspetti psicologici e relazionali (assistenza)
SARCOPENIA
Definizione
È la perdita di massa muscolare
e di forza muscolare
causata dall’invecchiamento
Rosenberg (1989)
SARCOPENIA
Fattori eziologici potenziali
COMPARSA DI STIMOLI CATABOLICI
Infiammazione subclinica
↑ TNF-α
↑ IL-6
↑ IL 1 Ra
↑ IL-1 β
RIDUZIONE DI STIMOLI ANABOLICI
↓ Attività fisica
↓ Stimoli SNC
↓ Estrogeni/Androgeni
↓ Apporto proteico
↓ GH e IGF-1
↓ Azione insulinica
↓ Peso
SARCOPENIA
Massa
muscolare
Forza muscolare
∆ Composizione
SARCOPENIA
Modificazioni anatomiche e istologiche del muscolo
Kamel (2003)
• Riduzione della massa muscolare in sezione
trasversale
• Infiltrazione di tessuto adiposo e connettivo
•
•
•
•
•
Numero di fibre (tipo 1 e 2) ridotte
Fibre tipo 1 invariate per dimensione
Fibre tipo 2 ridotte per dimensione
Accumulo interno di nuclei e di alcune fibre
Alterazioni a carico di miofibrille, linee Z,
reticolo sarcoplasmatico e sistema t-tubulare
• Riduzione del numero delle unità motorie
ANZIANO FRAGILE
DEFINIZIONI
“Frail elderly: are limited in their activities of daily
living due to physical, mental, psycological and/or
social impairments as well as recurrent disease.
They suffer from multiple pathologies which
serious impair their independence. They are
therefore in particular need of help and/or care and
are vulnerable to complications.”
D.Volkert et all, Clinical Nutrition (2006) 25, 330-360
LA SPIRALE DELLA FRAGILITA’
De Jong N.
Nutrition 2000
La disregolazione endocrino immunitaria nella
sarcopenia, fragilità e rischio di frattura
C. Joseph et al, 2005
ANZIANO E MALNUTRIZIONE
GLI ANZIANI SONO UNA FASCIA DI
POPOLAZIONE AD
ALTO RISCHIO DI MALNUTRIZIONE
• Dati molto variabili sulla prevalenza: parametri diagnostici
utilizzati, eterogeneità cronologica delle popolazioni studiate, setting
diversi.
• Prevalenza della malnutrizione:
• Anziani autosufficienti:
• Anziani ospedalizzati:
• Anziani istituzionalizzati:
5 - 10 %
35 - 65 %
30 – 50 %
• Nella popolazione più “giovane” (< 75 anni) prevalenza di
malnutrizione più bassa (< 10 %)
D.Kulnik, I. Elmadfa. Annals of Nutrition & Metabolism 2008;52(suppl 1):51-53
• N° pazienti: 245
• Mini nutritional assesment (MNA):
Stato nutrizionale soddisfacente → 13,9 %
Rischio nutrizionale
→ 48,3 %
Malnutrito
→ 37,8 %
• Fattori di rischio nutrizionali maggiormente riscontrati:
Elevato numero di medicinali
→ 97 %
difficoltà a tagliare gli alimenti
→ 70,6 %
Depressione
→ 63 %
problemi di deambulazione
→ 57 %
Deficit cognitivo
→ 52 %
Nutritional situation of
elderly nursing home
residents
L Pauly et al. Z Gerontol
Geriat 40:3-12 (2007)
Studi valutati.
Nutritional situation of
elderly nursing home
residents
L Pauly et al. Z Gerontol
Geriat 40:3-12 (2007)
Prevalenza di basso BMI
nella popolazione anziana
istituzionalizzata
Nutritional situation of elderly nursing home residents
L Pauly et al. Z Gerontol Geriat 40:3-12 (2007)
Prevalenza di calo
ponderale nella
popolazione anziana
istituzionalizzata
Nutritional situation of elderly nursing home residents
L Pauly et al. Z Gerontol Geriat 40:3-12 (2007)
Prevalenza di problemi nutrizionali nella popolazione anziana istituzionalizzata
MALNUTRIZIONE
Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo
dell’organismo conseguente alla discrepanza tra
fabbisogni nutrizionali specifici ed introito (o
utilizzazione) dei nutrienti essenziali e di calorie
(Council on Food and Nutrition, AMA, 1970)
1) Patologia da deficit nutrizionale
• Globale: malnutrizione
proteico-calorica
• Selettivo: sindromi carenziali
2) Patologia da eccesso
nutrizionale
• Globale: obesità
• Selettivo
NB: l’errore nutrizionale può indurre una condizione di malattia
o rappresentare un fattore di rischio di malattia
Progressiva alterazione di organi ed apparati in
rapporto al consumo di massa magra
STATO DI
SALUTE
100 %
MASSA MAGRA
MORTE
METABOLICA
- Deplezione massa muscolare
scheletrica, miocardica, liscia
- Deplezione delle proteine
viscerali e di trasporto
- Diminuita risposta
immunitaria
- Diminuita cicatrizzazione
delle ferite
- Insufficienza d’organo
(intestino, fegato, cuore
- Diminuita risposta
70 %
di adattamento
Steffee, 1980
ANZIANO E MALNUTRIZIONE
GLI ANZIANI SONO UNA FASCIA DI
POPOLAZIONE AD
ALTO RISCHIO DI MALNUTRIZIONE
• Modificazioni fisiologiche legate all’invecchiamento
• modificazioni della composizione corporea
• modificazioni
a carico degli
implicati nei
processi digestivi
Modificazioni
dellaorgani
composizione
corporea
• Modificazioni
Deterioramento
delle degli
funzioni
d’organo
e perdita
delle
riserve
•Diminuzionea progressiva
della
massa
magra
(-6 %
ogni
10digestivi
anni),
carico
organi
implicati
nei
processi
funzionali
soprattutto
a carico dei
muscoli
hanno
perso il 40
Cause
Cause
psicologiche
fisiche
• Riduzione
dell’olfatto
e del
gusto (che a 70 anni
% del della
loro peso)
maorale
anche dei principali
organi croniche
••Patologie
Depressione
Atrofia
mucosa
••Molteplici
fattori
eziopatogenetici
riferibili
Cause a:
socioeconomiche
•Incremento
massa salivare
grassa che
deposita
soprattutto
•si•Patologie
acute
Demenza
e deterioramento
• Riduzione
delladella
secrezione
e secchezza
della
bocca al
••cognitivo
Isolamento
•tronco
cause fisiche della dentatura
Cerebrovasculopatie e
• Compromissione
•malattie
livello
socio-economico
•Declino dell’acqua corporea totale che
passa
daldell’anziano
61
% del peso
•Basso
Paranoia
neurologiche
• Presbifagia
• cause psicologiche
•••Solitudine
corporeodelle
nei giovani
al 53
% dell’anziano
maschio
(nel sesso
Disabilità
fisiche
Episodi
confusionali
• Riduzione
secrezioni
digestive,
della
motilità
intestinale
e delle
•••Mancanza
di supporto
•femminile
cause
socio-economiche
Farmaci
Perdita di interesse
persociale
il cibo
dal 51% al 46%).
capacità
assorbitive
•••Scarsa
Regimi
Rifiutoassistenza
dietetici
della alimentazione
restrittivi
• anoressia dell’anziano
L’ANORESSIA DELL’ANZIANO
Fisiologica
dell’apporto alimentare per controbilanciare
Alterazioneriduzione
dei
la
riduzione di
dell’attività fisica e il più basso dispendio energetico
meccanismi
di
base
regolazione
del
• Ridotto svuotamento
(Morley, gastrico
1988)
comportamento
CONSEGUENZE PRATICHE
alimentare
• Precoce sazietà
•
Riduzione
della
fame
prima
dei
pasti
(neurotrasmettitori)
• Modificazioni a
• Ridotta capacità di apprezzare le qualità organolettiche degli
carico degli ormoni
alimenti e scelte limitate
gastroenterici
••Fattori
psicologici
Riduzione delle porzioni e del volume degli alimenti ingeriti
••Fattori
sociali di alimenti fuoripasto
Minor consumo
••Palatabilità
dei cibi tra i pasti
Maggiore intervallo
• Ridotta attività
fisica
RIDUZIONE
APPORTI
ALIMENTARI
ANZIANO E MALNUTRIZIONE
FATTORI CHE INFLUENZANO NEGATIVAMENTE
LO STATO DI NUTRIZIONE NELL’ANZIANO
ISTITUZIONALIZZATO
Disadattamento ambientale
Mancata determinazione del peso all’ingresso e nel tempo
Mancata valutazione dell’apporto alimentare
Soppressione dei pasti per indagini diagnostiche
Scarsa assistenza ai pasti
Vitto poco gradevole e poco variato
Mancato riconoscimento di aumentati fabbisogni
Ritardato avvio della supplementazione nutrizionale
Uso prolungato ed esclusivo di perfusioni gluco-saline
POSITION OF THE AMERICAN DIETETIC
ASSOCIATION (2002)
Liberalized diets for older adults in long-term care
• “For older adults overall health goals may not warrant the
use of a therapeutic diet because of its possible negative
effect on quality of life”
• “A diet cannot be effective if it is not eaten”
• “It is necessary to evaluate the role of therapeutic diets:
- are restricted diet necessary?
- do the diets offer health benefits to justify their use?
- which residents will benefit from a therapeutic diet?”
•“The quality of life and and nutritional status of older
residents in long-term care facilities may be enhanced by a
liberalized diet”
Minerali e vitamine
NUTRIZIONALI
• UnFABBISOGNI
apporto minerale e vitaminico
adeguato è il presupposto
necessario per il mantenimento
dell’omeostasi, soprattutto
DELL’ANZIANO
nell’anziano che ha ridotte capacità di adattamento.
• La riduzione del fabbisogno calorico non si accompagna ad
una riduzione dei fabbisogni
di vitamine
Fabbisogno
idrico e minerali
I fabbisogni idrico
sonoenergetico
simili
a quelli èdel
giovane adulto, se non a
••Fabbisogno
L’equilibrio
nell’anziano
estremamente
volte superiori e richiedono un attento controllo
importante.
Il fabbisogno
energetico
totale
(TEE)
sidiriduce
per:
Fabbisogno
eregolazione
la ricerca di
segni
cliniciidrico
deficit
a volte
•dell’alimentazione
I meccanimi
dellaproteico
del
bilancio
sono
•Il
riduzione
delnell’anziano
fabbisogno
di base (REE)
per la riduzione
della
solo
marginali.
fabbisogno
proteico
è lievemente
più elevato
nell’anziano:
compromessi
dianche
carboidrati
massa
magra
attiva
se
REE/kg
massa
magra calorico
è nella
uguale al
•Fabbisogno
Significativa
incidenza
di
malnutrizione
vitaminica
••ridotta
ritenzione
azoto
per ilacqua
minor
apporto
minor
capacità
didirisparmiare
giovane
adulto
popolazione
anziana
insenso
particolare
per acido
folico, delle
vitamine
negativizzazione
del
bilancio
azotato
per effetto
perdite
Fabbisogno
di carboidrati
• diminuzione
del
della
sete
Fabbisogno
di
lipidi
••del
declino
delBdispendio
energetico
fisica D.
gruppo
(riboflavina,
tiamina,legato
piridossina),
proteiche
legate
Gli
ricchiall’immobilità
dialle
carboidrati
sono
diall’attività
facile vitamina
• alimenti
difficile
accesso
bevande
•masticazione
dubbia
riduzione
dell’effetto
termico
Fabbisogno
di lipidi
••compromissione
della
digestione
edegli
dell’assorbimento,
e quindi
preferiti;
digestione
e alimenti
assorbimento con
Fabbisogno
di
minerali
restrizione
volontaria
•non
fonte
acidimeno
grassiefficace
essenziali
utilizzazione
tessutale
sono rischio
compromesse.
• Principale
Elevato
dididisidratazione.
di
vitamine
••Fabbisogno
Apportatori
vitamine
liposolubili
aumentate
per
patologie
croniche
Si
assiste
addi
una
riduzione
dellaealtolleranza
Il •fabbisogno
èrichieste
diprogressiva
almeno
1500
ml di acute
acqua
giorno. ai
• Non evidenze
proteine alla
alimentari
compromettono
carboidrati
e adche
unaletendenza
resistenza
dei tessuti la
Fabbisogno
idrico
periferici
all’insulina.
funzione renale
in soggetti senza patologie renali preesistenti
CHE COSA CI SI ASPETTA
DALLA VALUTAZIONE DELLO
STATO DI NUTRIZIONE ?
Identificazione precoce del paziente a rischio di
malnutrizione (screening)
Conferma della presenza di malnutrizione (diagnosi)
Valutazione del rischio di sviluppare complicanze
secondarie alla malnutrizione e identificazione dei
pazienti che possono trarre beneficio da un supporto
nutrizionale (prognosi)
Definizione delle modalità di intervento nutrizionale
(terapia)
Valutazione dell’efficacia del trattamento
(monitoraggio)
Guarnieri, 1999
MNA - VALIDAZIONE
Nutr rev, 1996
Mini Nutritional
Assessment
(MNA)
Nutr rev, 1996
L’INTERVENTO NUTRIZIONALE
NELL’ANZIANO
PREVENTIVO:
- Nel paziente normonutrito
- Finalizzato al mantenimento di uno
stato di nutrizione adeguato
TERAPEUTICO:
- Nel paziente malnutrito o a rischio di
malnutrizione
- Finalizzato al recupero di un
accettabile stato di nutrizione
L’INTERVENTO NUTRIZIONALE
PREVENTIVO: LA RISTORAZIONE
Razione alimentare bilanciata e adeguata ai fabbisogni
Ampia varietà di alimenti e di menu
Preparazioni alimentari piacevoli dal punto di vista
gastronomico e adatte alla popolazione anziana
Presenza di alimenti voluttuari se non controindicati
Orari dei pasti e loro frequenza
Ambienti confortevoli e accoglienti
Evitare l’assunzione dei pasti in solitudine
Controllo dell’effettiva assunzione dei pasti
L’INTERVENTO NUTRIZIONALE
PREVENTIVO: FATTORI AMBIENTALI
• L’assunzione dei pasti in solitudine porta ad un consumo di quantità
inferiori di circa il 30 % rispetto al pasto in compagnia di altre
persone (facilitazione sociale)
(De Castro, 2000, 2002)
• La presenza di altre persone al momento dei pasti riduce i rischi
nutrizionali e la disforia
(Suda Y, 2001)
• L’aumento del tempo dedicato dallo staff assistenziale alla
alimentazione dei pazienti (da 9 a 38 minuti) porta ad un incremento
dell’intake
(Simmons SF, 2001)
• Le emozioni positive al momento del pasto aumentano l’intake,
mentre ansia, depressione, rabbia e fluttuazioni del tono dell’umore
lo riducono
(Paquet C, 2003)
L’INTERVENTO NUTRIZIONALE
PREVENTIVO: FATTORI AMBIENTALI
• Gli ambienti in casa di riposo sono meno piacevoli rispetto alla
propria abitazione
(Mathey MFAM, 2000)
• La presenza di sottofondo musicale ai pasti aumenta gli
apporti e rende gli anziani meno irritabili e ansiosi
(Ragneskog H, 1996)
• Il miglioramento della sala da pranzo ricostruendo un
ambiente tipico degli anni Quaranta con quadri, tappeti e
porcellane porta ad un incremento dell’intake calorico del 25 %
(Elmstahl S, 1987)
• Il miglioramento dell’ambiente in cui vengono consumati
i pasti porta ad un miglioramento dello stato di salute e di
nutrizione
(Mathey MFAM, 2001)
L’INTERVENTO NUTRIZIONALE
PREVENTIVO: ASSISTENZA AL PASTO
Personale:
infermieri, fisioterapisti, operatori,
volontari, familiari
Conoscenza del grado di autonomia:
• assunzione di posizione idonea
• capacità di portare cibo e bevande alla bocca
• capacità di masticazione e deglutizione
• durata del pasto e temperatura degli alimenti
Interventi:
• uso di ausilii
• incoraggiamento e compagnia
• aiuto nella assunzione del cibo
• interventi su posture e deglutizione
Medico,
Fisioterapista
L’INTERVENTO NUTRIZIONALE
TERAPEUTICO
LIVELLI SUCCESSIVI DI INTERVENTO
Controllo periodico dello stato di nutrizione e degli
apporti
Pronta identificazione e rimozione delle possibili
cause di malnutrizione
Trattamento nutrizionale precoce e personalizzato
tenendo conto della situazione fisiologica e patologica
individuale
“Medical nutritional therapy”: orale, enterale,
parenterale
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE
FINE