Questionario di Assicurazione per raccolta informazioni della

Questionario di Assicurazione per raccolta informazioni della
AZIENDA INDUSTRIALE o COMMERCIALE
nel Trasporto Terrestre – Marittimo – Aereo di Merci
La sottoscrizione del presente Questionario non impegna il Sottoscrittore né la Compagnia assicuratrice alla
stipulazione della polizza di assicurazione.
Tuttavia, qualora venisse emessa la polizza, le dichiarazioni rese nel Questionario stesso formeranno parte del
integrante del contratto.
In conseguenza di ciò:
eventuali dichiarazioni false o reticenti, rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste sulle
circostanze del rischio e necessarie per la conclusione del contratto, potrebbero compromettere il diritto alla
prestazione. (artt. 1892 – 1893 Codice Civile)
DATI AZIENDA PROPONENTE
Ragione Sociale: _________________________________________________ C.F./P.I._________________________________
Indirizzo:________________________________________________________________________________________________
DESCRIZIONE ATTIVITA’
Attività esercitata: ________________________________________________________________________________________
Tipologia Merci trasportate : _______________________________________________________________________________
Tipologia eventuali merci deperibili: _________________________________________________________________________
- Tipo Merce ACQUISTATA: ________________________________________________________________________________
- Tipo Merce VENDUTA: ___________________________________________________________________________________
L’Azienda, con i seguenti termini di resa:
in ACQUISTO
in VENDITA
❑
EX WORKS
❑
FCA/FAS/FOB
❑
CFR/CIF/CPT/CIP
❑
DAT/DAP/DDP
❑
ALTRO (specificare): _____________________________________________________________
❑
EX WORKS
❑
ALTRO (specificare): _____________________________________________________________
❑ FCA/FAS/FOB
❑
CFR/CIF/CPT/CIP
❑
DAT/DAP/DDP
in ITALIA (Nord e/o Centro e/o Sud)
(specificare):_____________________________________________________________________________________________
in EUROPA
(specificare):_____________________________________________________________________________________________
nel RESTO del MONDO
(specificare):_____________________________________________________________________________________________
IL PROPONENTE DICHIARA CHE NEGLI ULTIMI DUE ANNI
non è stato assicurato;
ha assicurato le proprie merci tramite spedizionieri/vettori;
è stato assicurato presso le Compagnie: _____________________________________________________________
scadenza attuale copertura assicurativa: _____________________________________________________________
non ha avuto sinistri;
ha avuto sinistri (specificare):
SINISTRI ULTIMI DUE ANNI
ANNO
TIPOLOGIA sinistro
LOCALITA’
IMPORTO riservato €
IMPORTO liquidato €
COSA ASSICURARE
- indicare le somme EURO L’Azienda intende assicurare le seguenti voci:
Trasporti terrestri
Trasporti marittimi
Trasporti aerei
Fatturato vendite
a rischio Contraente
Fatturato acquisti
a rischio Contraente
Fatturato vendite
non a rischio del Contraente
assicurato per conto di chi
spetta
Fatturato acquisti
non a rischio del Contraente
assicurato per conto di chi
spetta
Movimentazioni (indicare il movimentato annuo e le somme da assicurare per trasporto):
Movimentato
Somma assicurata
INTERCOMPANY: _________________________________________________________________________________
(indicare nominativo e località): ________________________________________________________________________
fra Stabilimenti dell’Assicurato: _____________________________________________________________________
(indicare numero e località): ___________________________________________________________________________
merci RESE per mancata accettazione
o RESTITUITE entro 30 giorni: __________________________________________________________________________
per MOSTRE/FIERE/ESPOSIZIONI: ___________________________________________________________________
in conto prova e/o visione: _________________________________________________________________________
in conto lavorazione presso TERZISTI): _______________________________________________________________
(indicare numero e località): ___________________________________________________________________________
per CAMPIONARI/OMAGGI: _________________________________________________________________________
ALTRO (specificare):_______________________________________________________________________________
TRASPORTO TERRESTRE
- indicare le somme da assicurare per trasporto EURO Autocarri di proprietà e/o gestione diretta: ____________________________________________________________
Autocarri di terzi vettori: ___________________________________________________________________________
Autocarri con apparato frigorifero: ___________________________________________________________________
Autocisterne: _____________________________________________________________________________________
Autovetture di proprietà: ___________________________________________________________________________
Nave traghetto e/o RO/RO: _________________________________________________________________________
Giacenza in magazzino o luogo di deposito nell’ordinario corso del viaggio: _______________________________
Ferrovia (indicare somma assicurata per vagone e per convoglio ferroviario): ______________________________
Posta: __________________________________________________________________________________________
Altre informazioni:
- L’Azienda controlla se i VETTORI TERZI sono iscritti all’Albo Nazionale Autotrasportatori
e/o in regola con le Norme in vigore:
❑ SI
❑ NO
- L’Azienda utilizza VETTORI ABITUALI:
❑ SI
❑ NO
- L’Azienda controlla quali misure di PREVENZIONE e PROTEZIONE vengono adottate
per il trasporto delle merci:
❑ SI
❑ NO
❑ Antifurto (specificare): _________________________________________________________________________________
❑ Impianto per rilevamento satellitare (specificare): __________________________________________________________
❑ Viaggi diretti con o senza scorta: ________________________________________________________________________
❑ Viaggi diurni
- L’Azienda contrae il CONTRATTO di TRASPORTO tramite:
Spedizioniere
Agenzia di trasporti
direttamente con Corriere/Vettore
Altro
(specificare):_____________________________________________________________________________________
TRASPORTO MARITTIMO - AEREO
- indicare le somme da assicurare per trasporto EURO Aerei di linea IATA: ________________________________________________________________________________
Navi classificate con primari Registri di CLASSIFICAZIONE,
di ETA’ non superiore a 15 anni e di STAZZA lorda superiore a 1000 T.: ___________________________________
Navi Liner od altro: ________________________________________________________________________________
Altre informazioni:
- Le merci effettuano TRASBORDI: ❑ SI
❑ NO
- Le merci VIAGGIANO:
❑ non in Container
❑ in Container
❑ in Container Open Top
❑ Full Container Load (FCL)
❑ Less Container Load (LCL)
❑ Altro: _______________________________________________________________________________________________
- Le merci, al porto/aeroporto di sbarco, sono ritirate dal RICEVITORE:
❑ Subito
❑ Dopo 15 gg
❑ Dopo 30 gg
❑ Oltre
- DISTANZA tra porto/aeroporto di imbarco e località iniziale di partenza:
❑ Entro 250 Km
❑ Entro 500 Km
❑ Oltre
- DISTANZA tra porto/aeroporto di sbarco e località finale di destino:
❑ Entro 250 Km
❑ Entro 500 Km
❑ Oltre
GIACENZA
- indicare le somme da assicurare EURO giacenza in transito: _______________________________________________________________________________
giacenza presso TERZISTI
e/o MOSTRE/FIERE/ESPOSIZIONI: ______________________________________________________________________
INCREMENTO VALORE ASSICURABILE SUL PREZZO DI FATTURA
- indicare la percentuale di aumento Valore assicurabile: .......... % di incremento a titolo di oneri e spese accessorie
ALTRE INFORMAZIONI
Il Proponente dichiara:
•
di aver ricevuto l’INFORMATIVA PRIVACY di cui all’art. 13 D.Lgs. n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati
personali) anche in nome e per conto degli altri interessati indicati nel contratto, di impegnarsi a consegnarne loro una
copia e acconsente al trattamento dei propri dati personali nei limiti delle finalità indicate nell’informativa;
•
di fornire il consenso ad AAeAA consultino s.r.l. di reperire dati relativi a suoi precedenti assicurativi per analoghe
coperture assicurative stipulate con altre Compagnie assicurative;
•
di autorizzare la/le Compagnia/e assicuratrice/i, con cui è stato assicurato precedentemente per analoghe coperture
assicurative, a fornire ad AAeAA consultino s.r.l. i relativi dati su suoi precedenti assicurativi, ivi compreso l’elenco
dettagliato dei sinistri denunciati – liquidati e non – con indicazione degli importi relativi al pagato, riservato e delle spese
sostenute, nonché dell’ammontare dei premi pagati alla/e Compagnia/e assicuratrice/i.
IL PROPONENTE
_______________________________
timbro e firma
Luogo e data:_____________________________
AGENZIAdi_________________________________________L’Agente:______________________________________