Documento di commento e proposte delle OO.SS. dell`area medica

Regione Toscana - Proposta di legge n.193 " “Misure urgenti di razionalizzazione della spesa sanitaria.
Modifiche alla legge regionale 5 agosto 2009, n. 51 (Norme in materia di qualità e sicurezza delle
strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) e alla legge
regionale 24 febbraio 2005, n. 40 (Disciplina del Servizio sanitario regionale)”.
Documento di commento e proposte
delle OO.SS. dell’area medica, veterinaria e sanitaria
1) Adeguamento delle strutture di governance del SST e dell’apparato burocratico-amministrativo alle
nuove esigenze organizzative derivanti dalla cosiddetta “Spending review”. Revisione delle convenzioni con
l’Università e con il settore sanitario privato.
Valutazione del numero delle aziende ed enti presenti nel sistema sanitario regionale (attualmente
circa 20) ai fini di un progressivo processo di razionalizzazione e unificazione, anche sulla base
della nuova organizzazione delle province.
Riconsiderazione delle Società della Salute, la cui eventuale sopravvivenza non deve comportare
costi aggiuntivi di gestione ed organizzazione ma essere finalizzata all’integrazione socio-sanitaria
con risparmi di scala.
Prevedere un solo ESTAV regionale finalizzato alla centralizzazione degli acquisti. Le politiche del
personale devono ritornare alle Aziende sanitarie.
Ricondurre progressivamente la percentuale del personale amministrativo allo standard del 7% sul
totale (percentuale indicata dal regolamento ministeriale sugli standard ospedalieri).
Revisione e rivalutazione del rapporto con l’Università in ambito formativo, con riferimento
specifico ai corsi di laurea delle professioni sanitarie non mediche (convenzione, costi di gestione di
strutture, utenze e personale dedicato); identificazione delle tipologie e dei volumi delle attività
assistenziali necessarie per le funzioni istituzionali della Facoltà di Medicina e Chirurgia, al fine di
impedire la persistenza o il proliferare di microstrutture con un indice operativo al di sotto di
soglie minime di efficacia ed economicità e prive di una congrua quantità di personale universitario
assegnato. Infine, per garantire un’adeguata formazione e il “saper fare” dei futuri medici, si
richiede la strutturazione di percorsi formativi di specializzazione medica post laurea da sviluppare
in ambito ospedaliero (ospedale di insegnamento).
Revisione di tutte le convenzioni con le strutture sanitarie private al fine di verificare la vicariabilità
delle attività svolte e, comunque, di renderle complementari rispetto a quelle garantite dal settore
pubblico. Da sottolineare che l’attuale sistema dei ticket, articolato in fasce Isee, sta portando gli
utenti appartenenti alle fasce economiche più alte verso il settore privato per le loro esigenze di
visite specialistiche e di prestazioni diagnostiche, in considerazione delle tariffe più basse offerte.
2) Classificare gli Ospedali in base alla reale popolazione di riferimento e alle funzioni necessarie per
garantire i LEA e la sicurezza delle cure, salvaguardando le strutture complesse e semplici indispensabili per
l’erogazione completa dei servizi e le rispettive dotazioni organiche.
Piccoli ospedali (intorno a 40.000/50.000 abitanti come popolazione di riferimento e con meno di
80/100 posti letto): da mantenere operativi in base alle condizioni orografiche (montagna/isole)
con modelli organizzativi sostenibili: Medicina interna con alcuni letti monitorizzati; Chirurgia
ambulatoriale e Day hospital chirurgico; Radiologia garantita anche mediante RIS-PACS per le
richieste in regime di urgenza; Laboratorio con équipe minima sulle 6 ore diurne e refertazione a
distanza per i turni pomeridiani e notturni, per profili diagnostici atti a garantire i livelli minimi di
assistenza, di sicurezza e per assicurare qualità dei risultati alla cittadinanza ( ripensare
l’implementazione dei POCT in quanto costosi e con risultati degli esami non convertibili) ; P.S.
gestito dal 118; Osservazione breve intensiva. Tali standard potranno essere eventualmente
implementati in base agli accordi che verranno sottoscritti con le aziende sanitarie e con le
istituzioni locali, definendo in modo puntuale tutti i costi aggiuntivi ed i meccanismi di copertura.
Negli altri casi si dovranno avviare processi di riconversione e riorganizzazione, favorendo
l’evoluzione in strutture a gestione mista ospedale/territorio, con corpose attività
poliambulatoriali, letti di cure intermedie, Hospice e centri di riabilitazione. Da valutare anche una
collocazione delle future Case della Salute nella stessa struttura ospedaliera al fine di sperimentare
modelli avanzati di integrazione tra medicina ospedaliera e cure primarie.
Ospedali zonali (da 60.000 a 150.000 abitanti), dotazione di posti letto superiore a 100/120, sedi di
Pronto Soccorso autonomo con accessi superiori a 20.000/25.000 per anno. Sono strutture da
salvaguardare sia per quanto riguarda la dotazione di posti letto sia per gli attuali livelli di offerta
specialistica, secondo il modello già previsto nella delibera di Giunta dell’8/1/2009 che ha recepito
l’accordo sindacale del novembre 2008 sulla continuità assistenziale nel contesto ospedaliero:
Medicina interna; Chirurgia generale; Cardiologia h24; Anestesia; Ortopedia e Traumatologia; DH
Oncologia; Terapia Intensiva e sub-intensiva multidisciplinare; Radiologia; Laboratorio; Immunotrasfusionale; Centro di Emodialisi; Endoscopia digestiva h12; Riabilitazione con letti codice 56.
Ospedali di riferimento aziendale (ospedali spoke con popolazione di riferimento da 150.000 a
300.000 abitanti secondo il regolamento sugli standard ospedalieri emanato recentemente dal
Ministero della Salute) sedi di Dea di I° livello con un numero di accessi per anno superiore a
45.000. Per la dotazione organizzativa specialistica si rimanda all’accordo del novembre 2008 e alle
proposte Agenas. In ogni caso devono essere previste le seguenti unità operative: Medicina
interna; Chirurgia generale; Anestesia e Rianimazione; Ortopedia e Traumatologia; Ostetricia e
Ginecologia; Pediatria/Neonatologia; Cardiologia con Utic ed Emodinamica; Pneumologia con
servizio di broncoscopia; Malattie Infettive; Neurologia; Psichiatria; Oncologia; Oculistica;
Otorinolaringoiatria; Urologia; Terapia subintensiva multidisciplinare; Radiologia; Laboratorio;
Immuno-trasfusionale; Nefrologia ed Emodialisi; Gastroenterologia con Endoscopia h24.
Ospedali di riferimento in Area vasta (ospedali hub nella classificazione ministeriale) sedi di Dea di
II° livello con un bacino di popolazione tra 600.000/1.200.000 abitanti. Si identificano con le
aziende ospedaliero-universitarie . Sono la sede di tutte le strutture di alta specializzazione ed
elevata complessità organizzativa (Cardiochirurgia; Neurochirurgia; Chirurgia toracica; Chirurgia
vascolare; Chirurgia Maxillo-facciale; Chirurgia plastica; Broncoscopia interventistica; Radiologia
interventistica etc.). Vedi in proposito la proposta Agenas, l’accordo Regione/OO.SS del 2008 e il
decreto ministeriale sull’alta specializzazione. Nelle singole Aree Vaste dovranno essere
riconsiderati tutti i doppioni esistenti tra le UU.OO. dell’alta specializzazione, riportando le
strutture ai rapporti per popolazione previsti dall’Agenas e dal recente regolamento sugli standard
ospedalieri emanato dal Ministero della Salute (per esempio: Cardiochirurgia e Neurochirurgia, una
U.O. ogni 1,2 milioni di abitanti; riorganizzazione dei centri trapianti in base ai volumi minimi che
devono essere garantiti per avere outcomes adeguati). E’ da sottolineare, comunque, come la
logica dell’organizzazione in rete delle strutture ospedaliere possa permettere il mantenimento o
la previsione di attività hub anche in ospedali spoke, tenendo conto degli standard minimi e
massimi di strutture per singola disciplina, previsti dal Regolamento del Ministero della salute.
3) Numero delle Unità Operative complesse, dotazioni organiche e sistema della continuità assistenziale in
ambito ospedaliero: per una cultura ed un’organizzazione votata alla sicurezza delle cure.
Nelle singole strutture ospedaliere, il numero delle unità operative complesse, come livello minimo
irrinunciabile per un corretto espletamento delle funzioni , dovrà rispettare lo standard approvato
nella seduta del 26 marzo 2012 dal Comitato ex art. 9 dell’Intesa Stato/Regioni del 23 marzo 2005.
Come richiamato dal recente regolamento sugli standard ospedalieri al punto 1.3, ogni UU.OO.
dovrà avere una dotazione organica adeguata a garantire la copertura degli orari necessari per
l’erogazione di tutte le attività previste ed il rispetto dei riposi e del godimento delle ferie per tutti
gli operatori. Attualmente, numerose UU.OO. del SST sono in pesante deficit di organico per la
mancata sostituzione dei pensionamenti, delle gravidanze e dei trasferimenti. I servizi sono
garantiti dai medici nelle singole aziende sanitarie mediante decine di migliaia di ore di
straordinario che non verranno mai recuperate né pagate. Tale destrutturazione delle UU.OO.
rischia di ripercuotersi negativamente sulla sicurezza delle cure, creando un profondo malessere
negli ambienti di lavoro. Pertanto, come previsto dalla normativa contrattuale vigente,
proponiamo di concordare con l’Assessorato i criteri generali per sviluppare a livello aziendale un
sistema di standard e procedure finalizzate all’individuazione delle dotazioni di personale e dei
volumi prestazionali riferiti all’impegno, anche temporale, richiesto, nonché di monitoraggio delle
prestazioni concordate e correlate al raggiungimento degli obiettivi. Inoltre, chiediamo che venga
istituito un ufficio amministrativo per ogni dipartimento al fine di assicurare che la componente
sanitaria sia impegnata esclusivamente nella cura e nell’assistenza dei cittadini e non in compiti
amministrativi impropri.
Per il sistema della continuità assistenziale e la dotazione minima delle guardie notturne e festive si
conferma l’accordo del novembre 2008 recepito con la delibera di Giunta. Non appare proponibile
nel nostro sistema il modello hospitalist sia per la normativa vigente che prevede guardie per
UU.OO. o per area funzionale sia per mancanza di specialisti adeguatamente formati. Del resto
l’accordo del 2008 già si configura come un modello perseguibile di night hospital che tiene conto
in particolare della sicurezza delle cure. Riferimenti da rispettare rimangono in ogni caso l’Allegato
2 del CCNL 3/11/2005 e, relativamente all’Alta Specializzazione, il D.M. del Ministero della Salute
del 29/1/1992.
4) Riduzione dei posti letto e indici di occupazione: come evitare di limitare l’accesso alle cure.
I dati pubblicati dal Ministero della Salute evidenziano come la Toscana abbia già raggiunto lo
standard di 3 posti letto per mille abitanti destinati ai malati acuti, mentre i letti per la post-acuzie
potrebbero aumentare di circa 1500 unità. La proposta di ridurre i letti per acuti di 2000 unità non
solo non è richiesta dal regolamento nazionale, ma, a nostro parere, rischia di diventare
controproducente riducendo di oltre il 15% l’attuale dotazione di posti letto. Con un territorio
ancora largamente impreparato (e lo sarà ancora per molti anni) ad accogliere tutta la domanda
sanitaria a bassa complessità che adesso si rivolge agli ospedali, come unico risultato si otterrebbe
un affollamento dei Pronto soccorsi che verrebbero trasformati in reparti di ricovero impropri,
poco dignitosi e insicuri. Siamo disponibili, comunque, a discutere una proposta che coinvolga tutti
gli attori del sistema (medicina universitaria, medicina ospedaliera, medicina di base) che ruoti
intorno all’idea di una maggiore appropriatezza dei ricoveri distinguendo quelli ad alta complessità
da quelli a media/bassa complessità. I dati derivanti da numerosi studi di economia sanitaria ci
dicono che superati i 600/700 posti letto, gli ospedali incominciano a presentare notevoli
diseconomie di scala legati alla complessità organizzativa e alle crescenti difficoltà di controllo delle
attività. Del resto dai primi dati sulla tipologia dei ricoveri, analizzati avendo come riferimento
territoriale l’Area vasta, risulta che i grandi ospedali hub si sono sviluppati nell’ultimo decennio
soprattutto verso attività di medio/basso livello, mentre l’alta complessità non presenta
significative differenze percentuali tra ospedali hub ed ospedali spoke. Pertanto, per ricondurre
ogni ospedale alla propria mission, potrebbe essere prevista una progressiva riduzione dei posti
letto per acuti negli ospedali hub (complessivamente circa 500 posti letto) trasferendo circa 35.000
casi a media/bassa complessità negli ospedali zonali o spoke. Circa 10.000 casi di alta complessità
attualmente affrontati negli ospedali spoke o zonali potrebbero essere indirizzati verso gli ospedali
hub.
In riferimento agli indici di occupazione dei posti letto, a fronte di una durata della degenza media
complessiva di una struttura ospedaliera inferiore a 7 giorni (livello previsto dal regolamento
ministeriale) le OO.SS. scriventi propongono che l’indice di occupazione dei posti letto dovrà essere
mantenuto intorno all’80% (±5%) essendo dimostrato da numerosi studi scientifici l’incremento
delle infezioni ospedaliere e della mortalità per tassi di occupazione superiori.
5) Riorganizzazione dei punti nascita e della rete pediatrica: sicurezza del percorso nascita, appropriatezza
organizzativa e copertura dei territori.
Per i punti nascita del materno/infantile è prospettabile una valutazione differenziata tra presidi
“A” che insistono su territori di estensione limitata ma ad alta densità abitativa e con infrastrutture
di viabilità ad alto scorrimento, dove è indicata una soglia > 1000 nati/anno, e presidi “B” posti in
zone a medio/bassa densità abitativa ed alta estensione territoriale, che possono comprendere
zone montane o insulari, con inadeguata infrastruttura viaria dove è indicata una soglia di 5001000 nati/anno. I punti nascita dovranno rinforzare i collegamenti e la collaborazione creando sul
territorio reti integrate e complementari tra strutture dedicate al neonato fisiologico e quelle
dedicate all’ alta intensità di assistenza e cura. Si conferma l’esigenza di sviluppare la cura e
l’accoglienza pediatrica nei presidi zonali che servano zone con le caratteristiche “B” in modo da
garantire il rispetto della carta dei diritti del bambino in ospedal. In ogni caso, i singoli punti nascita
dovranno avere una dotazione organica stabile ed adeguata al fine di rispettare i criteri di cui ai
precedenti punti 2) e 3).
6) Per quanto riguarda le problematiche delle strutture chirurgiche (volumi di attività, équipe itineranti etc)
si rimanda al documento ACOI allegato.
7) Emergenza Sanitaria Territoriale: le conseguenze della demedicalizzazione del sistema.
In relazione alle proposte per l'Emergenza Sanitaria Territoriale (118), la bozza di riorganizzazione
del SST configura una massiccia demedicalizzazione del territorio che si tradurrà in gravi
ripercussioni sull'assistenza ai cittadini e sull'appropriatezza dei ricoveri verso gli ospedali. Infatti, in
ben 60 su 136 Postazioni di Emergenza Territoriale (PET) il soccorso avanzato professionale (ALS),
assicurato dai medici del 118, sarà sostituito da un soccorso effettuato da soli volontari (BLSD), che
dovranno necessariamente ricoverare tutti i pazienti, sovraccaricando i Pronto Soccorso già
fortemente affollati e con aumento delle spese sanitarie. Sul versante medico, si assisterà alla
perdita del posto di lavoro per circa 300 medici del 118, 100 dei quali precari, che ogni giorno già
da diversi anni contribuiscono alla buona riuscita del sistema, svolgendo turni attivi sia nei punti
PET, sia nei Pronto Soccorso toscani. E’ auspicabile che per il precariato medico del 118 siano
previste soluzioni rapide che portino ad una stabilizzazione del personale medico, come già
effettuato in altre regioni italiane (Emilia Romagna, Piemonte, Puglia). Si ritiene, infine, necessario
favorire il passaggio alla dipendenza dei medici convenzionati operanti nel 118. L’instaurarsi di un
rapporto di impiego nell’ambito del Sistema Integrato territorio-ospedale di emergenza sanitaria è
finalizzato al miglioramento dei servizi nell’ambito di una coerenza organizzativa che richiede uno
stesso stato giuridico per lo stesso lavoro nella stessa Azienda.
8) La rete dei Laboratori: i rischi delle mega strutture.
E' inaccettabile la contrazione preannunciata a 3-4 mega-laboratori per tutta la Toscana che
ridurrebbero la Medicina di Laboratorio a dei supermercati della diagnostica nella mani delle
multinazionali, a tutto discapito della qualità analitica fornita ai cittadini toscani e della capacità
interattiva dei laboratoristi con i clinici. E’, invece, necessario mantenere una rete congrua di
laboratori a garanzia della salute dei cittadini e della salvaguardia del patrimonio di professionalità
che altrimenti andrebbe perduto.
Le esperienze già note basate sull’organizzazione di mega strutture non hanno dato esiti positivi:
in U.S.A. è in corso un ripensamento ed un ritorno a strutture di dimensioni medie e pertanto
perfettamente controllabili sul piano della qualità e garanzia del risultato.
Non si comprendono, pertanto, i motivi per cui reiterare un'esperienza già fatta e rigettata ed
auspichiamo che le innovazioni organizzative tengano conto delle linee di indirizzo Agenas
emanate nel 2009.
Inoltre è irrinunciabile il ruolo dei Laboratori Specialistici (veri e già esistenti) ed è, soprattutto,
inaccettabile la riconduzione della Biologia Molecolare "tout-court" all'interno della Genetica
medica, trattandosi di una metodologia analitica e non di una DISCIPLINA e pertanto applicabile per
molte e varie patologie.
Anaao Assomed – Aaroi-Emac – Cimo Asmd – FP Cgil Medici – Cisl Medici -- Fassid – Fesmed –
Federazione Veterinari e Medici – Anpo Ascoti Fials Medici – Snabi SDS – Sinafo – Aupi
Allegato
Documento ACOI
Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani
OSSERVAZIONI ALLA PROPOSTA DI RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE OSPEDALIERA
presentata al Consiglio dei Sanitari il 22 novembre 2012
In merito alla bozza di Proposta di riorganizzazione della Rete Ospedaliera, riguardo in particolare ai
problemi dell’Area Chirurgica, soprattutto relativi alla Chirurgia Generale che attualmente è rappresentata
in tutti gli Ospedali delle ASL e delle Aziende Ospedaliere-Universitarie, chiediamo di allegare al verbale i
due documenti PROFESSIONALI che specificano la posizione dei Chirurghi Ospedalieri espressa in due
distinte Assemblee e da tutti condivisa (allegati 1 e 2), che tracciano gli elementi utili al legislatore per
trovare consenso e collaborazione alla riorganizzazione degli Ospedali, nel rispetto della sicurezza dei
pazienti e degli operatori, per la salvaguardia condivisa del SSR toscano.
Gli aspetti contrattuali e normativi saranno oggetto di trattativa specifica con le Organizzazioni sindacali .
Per quanto riguarda il documento presentato dall’Assessorato in bozza ed oggi in discussione proponiamo :
1. che sia cancellato l’ultimo rigo di pagina 5 fino al suo termine al primo rigo pagina 6, dove si parla di
favorire la mobilità dei chirurghi in Area Vasta, ribadendo che la riorganizzazione è accettabile a livello
aziendale e che la dispersione delle attività in Area vasta comporterebbe un abbassamento del livello di
sicurezza dei pazienti ed una destrutturazione inaccettabile delle Unità Operative.
2. che sia di conseguenza cancellato dallo specchietto riassuntivo al punto Sub obiettivo 2.2 “incremento
della mobilità delle equipes chirurgiche” e dalle Azioni conseguenti “sviluppo delle equipes funzionali”
A questa richiesta, consegue peraltro la disponibilità alla discussione, di una redistribuzione dei chirurghi
condivisa, nelle equipes che si formeranno in seguito al ricollocamento di alcune attività di bassa e media
complessità negli Ospedali delle ASL e dell’alta complessità nelle Aziende Ospedaliere- Universitarie.
Questo riassetto potrebbe contribuire a favorire alcuni expertise maturati nel corso della carriera e visti
come opportunità dai professionisti.
Segnaliamo inoltre una generale preoccupazione per il taglio proposto di circa 2000 posti letto, preoccupati
che le attività di urgenza possano debordare verso le attività di elezione inficiando la complessa
redistribuzione delle casistiche operatorie.
Le soglie di attività che dovranno garantire i cittadini dell’adeguatezza delle prestazioni chirurgiche,
dovranno essere ben valutate e discusse con i professionisti, prima di essere formalizzate, in quanto una
lettura superficiale della letteratura internazionale, potrebbe comportare gravi deviazioni dalla ragionevole
applicazione delle stesse.
Infine, la prospettata proiezione dei colleghi del DEA a sorvegliare di notte anche i pazienti chirurgici, se
ragionevole in ambito, oggi, di piccoli Ospedali, domani non sarebbe, a nostro avviso, sicura per Ospedali
che prevedano copiose attività notturne di sorveglianza, consulenza e chirurgia d’urgenza.
Firenze 22 novembre
Dott. Marco Scatizzi
Dott. Flaminio Benvenuti
Membri del Consiglio Sanitario Regionale