Ricerca sui DRG o valutazione del finanziamento

Documento di posizione del gruppo Helsana
Ricerca sui DRG o valutazione del finanziamento
ospedaliero?
Il 21 dicembre 2007, le Camere federali hanno deciso una revisione della Legge
sull'assicurazione malattie (LAMal) per la modifica del finanziamento ospedaliero. Il
Consiglio federale ha deciso l'entrata in vigore al 1° gennaio 2009 delle modifiche
necessarie delle ordinanze.
Fino all'entrata in vigore della revisione della legge nel 2012, il finanziamento delle
prestazioni ospedaliere stazionarie continuerà a dipendere dal fatto se sono eseguite in
ospedali pubblici o privati. I costi di un trattamento stazionario nel reparto comune di un
ospedale pubblico o sussidiato dall'ente pubblico sono assunti da due attori: da una parte
dalla mano pubblica (i cantoni o i comuni) e dall'altra dagli assicuratori malattia. Gli
assicuratori malattia devono assumersi al massimo il 50 per cento dei costi d'esercizio
computabili. L'assunzione dei costi effettiva varia tuttavia notevolmente da cantone a
cantone. Gli investimenti sono completamente a carico della mano pubblica.
Per contro, le prestazioni degli ospedali privati sono finanziate integralmente dagli
assicuratori malattia (finanziamento monistico). Anche per i sistemi tariffari attualmente
sussistono grandi differenze: sono ad esempio impiegati forfait per giorno, forfait per reparto
o sistemi di conteggio basati sulle diagnosi. Questa varietà nella tariffazione rende
impossibile qualsiasi confronto tra gli ospedali.
Regole del nuovo finanziamento ospedaliero
A partire dal 2012, le prestazioni stazionarie erogate dagli ospedali figuranti negli elenchi
saranno assunte dai cantoni per almeno il 55 per cento e dagli assicuratori malattia per al
massimo il 45 per cento. Nel nuovo finanziamento è previsto che gli assicuratori malattia
finanzino dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS), oltre ai costi
d'esercizio, anche gli investimenti. In questo modo l'AOMS viene gravata ancora di più. La
nuova regola vale sia per gli ospedali pubblici sia per gli ospedali privati riportati nell'elenco
cantonale degli ospedali.
Tale nuova regola vale, per le prestazioni LAMal dispensate negli ospedali pubblici e privati,
sia per gli assicurati di base sia per le persone che hanno stipulato un'assicurazione per il
reparto semiprivato o privato. Poiché finora la quota cantonale per le cure negli ospedali
privati non veniva pagata, si prevedono uno sgravio delle assicurazioni integrative e una
diminuzione del sovvenzionamento trasversale dell'AOMS.
Forfait per caso basati sulle diagnosi
Un'ulteriore novità importante è il finanziamento degli ospedali in base alle prestazioni, ossia
con il sistema dei forfait per caso basati sulle diagnosi. La varietà delle tariffe scompare e si
assiste a un vero e proprio cambio di paradigma: per un determinato trattamento stazionario,
gli ospedali ricevono un importo fisso, che non dipende dai costi effettivi dei singoli ospedali
(cosiddetto principio di copertura dei costi), bensì dalla media delle spese per quel
determinato trattamento. In questo modo si passa da un finanziamento orientato all'oggetto a
un finanziamento orientato al soggetto. Il denaro segue il paziente e non più gli ospedali e gli
ospedali saranno costretti a dispensare le cure in modo più economico.
Un altro obiettivo dei forfait per caso è di creare trasparenza. Poiché tutti gli ospedali
saranno remunerati sulla base di strutture unitarie in tutta la Svizzera, sarà possibile
Stato: 19.01.2010
confrontarli. La legge prevede esplicitamente che le tariffe ospedaliere facciano riferimento
alla remunerazione degli ospedali che forniscono la prestazione tariffata assicurata
obbligatoriamente, nella qualità necessaria, in modo efficiente e vantaggioso.
Anche le nuove prescrizioni per i cantoni per la pianificazione degli ospedali avranno delle
conseguenze. Il nuovo finanziamento ospedaliero non comporta solo nuove direttive per la
pianificazione degli ospedali, una remunerazione basata sulle prestazioni e l'impegno per un
coordinamento intercantonale: gli elenchi degli ospedali non fungeranno più da filtro per
l'ammissione all'AOMS, bensì da meccanismo di distribuzione dei fondi di finanziamento.
Tutti gli ospedali che il cantone pone sul proprio elenco ricevono anche i fondi cantonali.
L'inclusione degli ospedali privati comporta quindi maggiori oneri per i cantoni rispetto a oggi.
Revisione della legge con conseguenze?
Una modifica così radicale del finanziamento ospedaliero può avere effetti notevoli sul
sistema sanitario e sulle strutture di approvvigionamento.
Il nuovo finanziamento ospedaliero duale e fisso può provocare un trasferimento delle
prestazioni tra il settore stazionario e quello ambulatoriale. Contrariamente ai trattamenti
stazionari, quelli ambulatoriali sono finanziati con il sistema monistico, ossia solo dagli
assicuratori malattia. Anche se le cure ambulatoriali sono molto più convenienti di quelle
stazionarie, il differente finanziamento fa sì che le prestazioni ambulatoriali sono più costose
per gli assicuratori, il che può portare a decisioni economicamente sbagliate.
Il nuovo finanziamento ospedaliero modificherà la possibilità degli ospedali privati di
accedere al mercato. Se un cantone intende mantenere costante il suo carico finanziario,
non metterà gli ospedali privati sull'elenco degli ospedali.
Attualmente i costi d'investimento degli ospedali pubblici e sussidiati dall'ente pubblico sono
finanziati esclusivamente dai cantoni. Gli ospedali privati non devono assumersi solo i propri
investimenti, ma anche eventuali deficit dovuti all'esercizio dell'ospedale. In questo contesto
gli ospedali pubblici sono sostenuti dal cantone. Si deve dunque fare in modo che la presa in
considerazione degli investimenti nelle tariffe abbia un effetto soprattutto sul comportamento
relativo agli investimenti degli istituti pubblici.
La remunerazione delle cure stazionarie con forfait per caso basati sulle diagnosi è tuttavia
anche fonte di numerosi timori: ad esempio dimissioni anticipate dagli ospedali con
trasferimento ad altri istituti, che non sono pronti ad affrontare una tale situazione o che
hanno condizioni di lavoro peggiori per il personale ospedaliero.
La LAMal esige un'analisi degli effetti
Con l'articolo 21 capoverso 1 LAMal, il legislatore ha sancito nella legge, già alla sua
introduzione nel 1996, che il Consiglio federale deve sorvegliare l'applicazione
dell'assicurazione malattia. Esso ha delegato tale competenza all'Ufficio federale della sanità
pubblica (UFSP).
Per valutare i vari e complessi effetti della legge, con l'articolo 32 dell'Ordinanza
sull'assicurazione malattie (OAMal) è stato conferito un relativo mandato all'UFSP. Il primo
capoverso di tale articolo recita: "L'UFSP, in collaborazione con gli assicuratori, i fornitori di
prestazioni, i Cantoni e rappresentanti del campo scientifico, procede a studi scientifici
sull'esecuzione e gli effetti della legge."
L'UFSP ha eseguito tale incarico per il nuovo finanziamento ospedaliero nel settembre del
2009. In una prima fase è stato messo a concorso esternamente uno studio di fattibilità e
sviluppo di un concetto per una valutazione del nuovo finanziamento ospedaliero.1
1
http://www.bag.admin.ch/evaluation/03029/07368/index.html?lang=it
Stato: 19.01.2010
La valutazione ha lo scopo di esaminare gli obiettivi di politica sociale e concorrenziale
nonché l'applicazione e gli effetti della legge tenendo soprattutto conto della qualità e
dell'economicità delle prestazioni dell'AOMS. La valutazione deve fornire una visione
d'insieme sulle attività previste in tale settore, esaminare la fattibilità della valutazione in
relazione ai quesiti centrali quali la situazione dei dati e le opzioni per uno studio di concetto
e, su tale base, elaborare un concetto di valutazione con proposte per sottoprogetti.
Lo studio va concluso entro la primavera 2010, affinché si possano iniziare eventuali lavori in
tempo utile prima dell'introduzione delle nuove disposizioni di legge nel 2012. Un aspetto
essenziale è che i rispettivi indicatori vengano rilevati anticipatamente, affinché possano
essere confrontati con i risultati delle misurazioni effettuate con il nuovo regime.
Piano dell'FMH per la ricerca valutativa sullo SwissDRG
Anche la Federazione dei medici svizzeri (FMH) si è attivata. In vista dell'introduzione dello
SwissDRG, a metà settembre 2009 ha presentato un piano per una ricerca valutativa.2 Per
l'FMH si tratta di un piano globale perché deve contenere tutti i quesiti della ricerca
sull'approvvigionamento nel settore sanitario svizzero che hanno acquisito una particolare
importanza in occasione della prevista attuazione dello SwissDRG. Ci si concentra dunque
su una valutazione integrale del passaggio ai forfait per caso unitari e basati sulle diagnosi e
non sugli effetti complessivi del nuovo finanziamento ospedaliero. Il piano distingue tre livelli:
Sicurezza dei pazienti e qualità dell'approvvigionamento
In questo livello si tratta soprattutto di misurare, con indicatori provenienti dalla statistica
medica degli ospedali e dalla statistica degli ospedali dell'Ufficio federale di statistica (UST),
la variazione della durata delle degenze ospedaliere, i tassi di morbilità per determinati
interventi eseguiti stazionariamente o l'accesso agli ospedali.
Situazione delle categorie professionali interessate
Per esaminare le variazioni dell'attratività delle professioni mediche ospedaliere, la qualità
delle possibilità di perfezionamento e la complessità dei casi o delle condizioni o dei carichi
di lavoro, si ricorre alle rispettive statistiche dell'FMH o si eseguono rilevamenti specifici.
Il sistema sanitario in toto
Tale aspetto è esaminato con statistiche dell'UST e con rilevamenti ad hoc. A tale livello ci si
concentra su questioni quali le variazioni negli interventi ambulatoriali, la chiusura o l'unione
di ospedali, i costi sanitari o la suddivisione delle tecnologie di punta tra i vari ospedali.
L'FMH esige che si inizi subito con tali lavori, affinché i dati si possano essere rilevati ancora
prima dell'introduzione dello SwissDRG. Pertanto la ricerca valutativa va avviata entro al più
tardi il 1° gennaio 2011.
La posizione di Helsana
È positivo che l'UFSP intenda analizzare gli effetti del nuovo finanziamento ospedaliero. Il
nuovo orientamento del settore ospedaliero stazionario può avere conseguenze che vanno
corrette. Solo ricerche scientifiche consentono di individuare la complessità degli effetti per
poterli in seguito eventualmente correggere. Eseguire prima una valutazione è il modo di
procedere giusto per poi potere operare in maniera mirata.
Il piano dell'FMH si limita per contro a esaminare solo i possibili effetti, su settori selezionati,
causati dal passaggio allo SwissDRG. Tuttavia, per Helsana il passaggio alla nuova tariffa
non è il vero punto chiave della revisione della LAMal. Molto più importante è scoprire quali
saranno gli effetti dell'intero nuovo finanziamento ospedaliero. Ad esempio, per
2
http://www.fmh.ch/files/pdf2/FMH_Konzept_Begleitforschung.pdf (tedesco)
http://www.fmh.ch/files/pdf2/FMH_Concept_Recherche_Concomitante.pdf (francese)
Stato: 19.01.2010
l'approvvigionamento della popolazione è più importante sapere come i cantoni decideranno
in merito agli elenchi degli ospedali. Quali ospedali figureranno infine negli elenchi cantonali?
In tale contesto è anche più importante sapere come gli ospedali saranno confrontati quando
si tratterà di definire le tariffe. Il piano dell'FMH non si occupa però di tale questioni. In altre
parole: tale piano non contiene le ipotesi essenziali che potrebbero essere esaminate nelle
ricerche. Il passaggio allo SwissDRG è soltanto un passaggio a una nuova struttura tariffaria,
come già avvenuto spesso in passato, ad esempio con i forfait per caso basati sulle diagnosi
secondo il sistema APDRG. Il vero problema è costituito tuttavia dalle nuove regole di
finanziamento.
L'FMH elenca vari indicatori che bisognerebbe misurare. Tra di essi vi sono anche indicatori
che non necessitano più di un'ulteriore ricerca nell'ambito di un programma a parte. Ad
esempio gli spostamenti dall'ambito stazionario a quello ambulatoriale e viceversa. Con i
risultati delle ricerche non si avanzerebbe più rispetto a dove si è oggi perché il problema è
noto da anni. Il nocciolo del problema è costituito dalle differenti tariffe applicate nel settore
stazionario e ambulatoriale e dal finanziamento ospedaliero duale. Questo problema deve
essere risolto, non ci si deve limitare a eseguire ricerche.
Tuttavia il piano dell'FMH propone di misurare indicatori che vale veramente la pena
prendere in considerazione e che, anzi, avrebbero dovuto essere esaminati già da molto
tempo. Ad esempio il monitoraggio dell'accesso all'approvvigionamento, ad esempio, tramite
i periodi d'attesa. È inammissibile che ciò non avvenga ancora sistematicamente se si
considera che i cantoni hanno il mandato di garantire l'approvvigionamento sanitario.
Per i seguenti motivi, non è chiaro chi sia il destinatario effettivo delle proposte:
1) SwissDRG SA può discutere sulle misure di accompagnamento. Tuttavia attualmente
ha soltanto l'incarico di sviluppare e gestire strutture tariffarie unitarie per il settore
stazionario. In tale contesto, in sede di presentazione al Consiglio federale delle
proposte per le strutture tariffarie, è giusto effettuare stime sui costi, sulla quantità e
sugli spostamenti. Ma le stime non hanno molto a che fare con la ricerca;
2) molte proposte dell'FMH fanno parte dei classici compiti di garanzia della qualità, che
sono di competenza dell'ANQ (Association nationale pour le développement de la
qualité dans le hôpitaux et le cliniques);
3) le proposte dell'FMH sono, in buona parte, classiche valutazioni della legge, che
l'UFSP sta per iniziare. I doppioni vanno evitati;
4) vengono esaminate questioni, come ad esempio le condizioni di lavoro, che rientrano
tra i classici compiti di categoria;
5) il difetto di base è che non si tiene per nulla conto dei cantoni. L'approvvigionamento
compete sia oggi ma anche in futuro ai cantoni. Pertanto è anche loro compito
monitorare l'approvvigionamento. Nonostante lunghissime linee guida e ordinanze
dettagliate, finora non si è fatto praticamente nulla in tale contesto, il che però
sarebbe molto importante per garantire l'approvvigionamento. L'importanza e il ruolo
plurimo dei cantoni in relazione al nuovo finanziamento ospedaliero sono troppo forti
e possono condurre a sviluppi errati. Tale aspetto dunque deve essere
assolutamente oggetto di una ricerca valutativa;
6) sono menzionate molte fonti di dati, ma non quelle degli assicuratori. Tuttavia, proprio
per analizzare le questioni che non si limitano alle catene di trattamento, i dati degli
assicuratori sono gli unici disponibili in Svizzera.
Stato: 19.01.2010
Da tali riflessioni emerge che, con il suo piano di una ricerca valutativa, l'FMH propone una
base interessante per discutere sui possibili effetti della nuova struttura tariffaria SwissDRG
e raccoglie la rispettiva letteratura. Questi elementi del piano confluiranno sicuramente nella
valutazione dell'UFSP. Però il piano non tiene conto delle domande decisive per gli anni
dopo il 2012.
Osservazione:
la relativa pubblicazione esterna si trova nelle riviste SIR medical, 5/6 (2009), pag. 6 segg., o
SAR, 3/4 (2009), pag. 12 segg. (http://www.med-ict.ch).
Stato: 19.01.2010