Università della Svizzera italiana

Università della Svizzera italiana
Executive Master in Economia e Gestione Sanitaria e Sociosanitaria
(Net-MEGS)
La regolamentazione
del settore ospedaliero svizzero
e
l’attività della Sorveglianza dei prezzi
Lavoro di tesi
Maira Fierri
Relatore: Prof. Dr. Massimo Filippini
Lugano, marzo 2006
Ringraziamenti
Desidero ringraziare alcune persone che mi hanno offerto il loro prezioso aiuto nel
quadro dello svolgimento della presente tesi. Il prof. Massimo Filippini, per la sua
competente supervisione, i suoi suggerimenti e commenti critici; il signor Manuel Jung,
responsabile del settore sanitario presso la Sorveglianza dei prezzi, il quale grazie alla
sua lunga esperienza e competenza nel settore ha potuto fornirmi utili consigli; il signor
Daniel Finsterwald, collaboratore scientifico presso il Segretariato della Conferenza
svizzera delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità, per la documentazione e le
informazioni fornite; il signor Manfred Langenegger, capo della Sezione garanzia della
qualità presso l'Ufficio federale della sanità pubblica e l'Ufficio federale di giustizia per
le puntuali indicazioni. Ringrazio infine tutti coloro che mi hanno sostenuta durante la
formazione e in particolare nel corso di questi ultimi mesi dedicati all'elaborazione della
presente tesi.
2
Indice
1. Introduzione
7
1.1 Contesto
7
1.2 Obiettivi
13
1.3 Metodologia
14
1.4 Struttura del lavoro
15
2. Giustificazione e modalità d’intervento dello Stato nella sanità e in
particolare nel settore ospedaliero
16
2.1 Giustificazione economica dell’intervento dello Stato
16
2.2 Modalità d'intervento dello Stato
19
3. Istituzioni di regolamentazione
28
3.1 Definizione e caratteristiche delle istituzioni regolatrici
28
3.2 Regolatori del settore ospedaliero
33
4. Presentazione delle prassi cantonali di regolamentazione
42
4.1 Settore ospedaliero in Svizzera
4.1.1
Struttura dell'offerta
4.1.2
Produzione ospedaliera
4.1.3
Spese ospedaliere
43
44
47
49
4.2 Pratiche cantonali di regolamentazione
4.2.1
Pianificazione e lista ospedaliera
4.2.2
Sistema di rimborso delle prestazioni stazionarie
4.2.3
Garanzia della qualità delle prestazioni
50
51
56
61
5. Ruolo e attività della Sorveglianza dei prezzi in ambito di tariffe
ospedaliere
66
5.1 Sorveglianza dei prezzi
66
5.2 Base legale e obiettivi dell’intervento della Sorveglianza dei prezzi in ambito
ospedaliero
69
5.3 Effetti dell’attività della Sorveglianza dei prezzi in ambito di tariffe ospedaliere 71
3
6. Metodo d’analisi delle tariffe ospedaliere
74
6.1 Benchmarking dei costi tramite indicatori semplici e complessi
74
6.2 Analisi delle tariffe ospedaliere da parte della Sorveglianza dei prezzi
6.2.1
Elementi di giudizio
6.2.2
Determinazione delle tariffe ospedaliere
78
78
80
7. Proposte di miglioramento del metodo d'analisi delle tariffe
ospedaliere
89
7.1 Contesto
89
7.2 Indicatori per la scelta degli ospedali di riferimento
90
7.3 Metodo per la definizione dei gruppi di ospedali comparabili
7.3.1
Calcolo degli indici
7.3.2
Calcolo della distanza-Manhattan
7.3.3
Ponderazione
7.3.4
Scelta degli ospedali comparabili
91
91
93
93
94
7.4 Applicazione del nuovo metodo
95
8. Conclusione
97
9. Bibliografia
102
10. Allegati
106
Allegato 1: Definizione delle categorie e sottocategorie di sistemi tariffali
107
Allegato 2: Lista delle decisioni di principio del Consiglio federale che confermano i
criteri di calcolo adottati dalla Sorveglianza dei prezzi
109
Allegato 3: Calcolo della tariffa ospedaliera per il reparto comune
111
Allegato 4: Indicatori
117
4
Indice delle tabelle
Tabella 1:
Prestazioni lorde totali e per assicurato (in fr.) a carico
dell'assicurazione sociale malattia, 2001 – 2004
9
Tabella 2:
Numero totale di ospedali, densità di ospedali ogni 100'000 abitanti,
numero di ospedali per statuto giuridico-economico e il
corrispondente numero di letti, proporzione di ospedali pubblici e
sovvenzionati sul totale di ospedali in % e proporzione di letti in
ospedali pubblici e sovvenzionati sul totale dei letti in % per Cantone
nel 2003
45
Tabella 3:
Numero di strutture ospedaliere in funzione del tipo di cura offerta
per Cantone nel 2003
47
Tabella 4:
Numero di giornate di cura, numero di casi stazionari, durata di
degenza media (ospedali generali), giornate di cura e tasso di
ospedalizzazione ogni 1'000 abitanti per Cantone nel 2003
48
Tabella 5:
Paragone tra gli effetti delle strategie cantonali in applicazione
dell’art. 39 LAMal
56
Tabella 6:
Frequenza dei sistemi tariffali rilevati per gli ospedali in Svizzera nel
2005
57
Tabella 7:
Numero di ospedali per Cantone in funzione del sistema tariffale
59
Tabella 8:
Margini di tolleranza
86
Tabella 9:
Valori minimi e massimi degli indicatori
92
Tabella 10:
Indici per l’ospedale 1
92
Tabella 11:
Distanza-Manhattan
93
Tabella 12:
Ponderazione
94
Tabella 13:
Matrice delle distanze
94
Tabella 14:
Matrice della similarità (Ähnlichkeitsmatrix)
95
Indice delle figure
Figura 1:
Modello delle istituzioni regolatrici del settore ospedaliero svizzero
39
Figura 2:
Densità dei letti acuti (settore stazionario) ogni 1'000 abitanti per
Cantone nel 2003
46
Figura 3:
Spese pro capite LAMal e Stato (poteri locali) per il settore
ospedaliero per Cantone nel 2003
49
Figura 4:
Tappe per la determinazione delle tariffe ospedaliere
81
5
Lista delle abbreviazioni
APDRG
All Patient Diagnosis Related Groups
Art.
Articolo
Cap.
Capitolo
CDS
Conferenza svizzera delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità
CESPC
Costi d'esercizio standardizzati per caso
CMI
Indice di case-mix
CPC
Costi d'esercizio per caso
Cpv.
Capoverso
DRG
Diagnosis Related Groups
Ecc.
Eccetera
Es.
Esempio
FMH
Federazione dei medici svizzeri
Fr.
Franchi svizzeri
H+
Gli Ospedali Svizzeri
LAMal
Legge federale sull’assicurazione malattie
Let.
Lettera
LSPr
Legge federale sulla sorveglianza dei prezzi
OAMal
Ordinanza sull’assicurazione malattie
OCPre
Ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da
parte degli ospedali e delle case di cura nell’assicurazione malattie
PIL
Prodotto interno lordo
SAO
Statistica amministrativa degli ospedali
Segg.
Seguenti
SPr
Sorveglianza dei prezzi
Tab.
Tabella
UFAS
Ufficio federale delle assicurazioni sociali
UFS
Ufficio federale di statistica
UFSP
Ufficio federale della sanità pubblica
6
1.
Introduzione
1.1
Contesto
L’esplosione dei costi della salute è da anni un tema scottante. Nonostante le riforme
intraprese in ambito sanitario per contenere i costi sia dalla parte della domanda di
prestazioni sanitarie - quali l’aumento della partecipazione ai costi e la possibilità di
scegliere programmi assicurativi come il Managed Care in cambio di uno sconto sui
premi, sia dalla parte dell’offerta – ad esempio la pianificazione ospedaliera,
l’introduzione di budget globali o la riduzione delle tariffe – il trend registrato negli
ultimi anni non è cambiato.
Evoluzione della spesa sanitaria
Secondo i dati pubblicati dall’Ufficio federale di statistica (in seguito UFS), dal 1985 al
2003 i costi del sistema sanitario sono aumentati del 163%, passando da circa 19 a circa
49,9 miliardi di franchi1. I costi della salute pro capite ammontavano a fr. 2'903 nel
1985, mentre nel 2003 erano di fr. 6'736. Le risorse destinate al sistema sanitario sono a
loro volta cresciute considerevolmente. Infatti, i costi sanitari in percento del prodotto
interno lordo (PIL) sono saliti, nello stesso periodo, dal 7,8% all’11,5%. Inoltre
l’incremento dei costi della salute è stato più rapido della crescita del PIL: tra il 1990 e
il 2003, le spese sanitarie sono aumentate dell'84%, il PIL del 32,7%. Si pone dunque un
problema di finanziamento dei costi sanitari, dal momento che la crescita economica
non riesce più a finanziare completamente questi costi.
Nel 1985 le prestazioni ospedaliere ammontavano a 7,3 miliardi di franchi e
rappresentavano il 38,5% delle spese sanitarie totali. Nel 2003 erano di 17,7 miliardi di
franchi e rappresentavano il 35,5% del totale dei costi sanitari. Mentre tra il 1985 e il
2003 i costi globali del sistema sanitario hanno subito un incremento del 163%, le
prestazioni ospedaliere hanno registrano un aumento del 143%. Secondo l'UFS (2005c)
l’evoluzione dei costi del settore ospedaliero è da mettere in relazione a quella degli altri
1
Per ulteriori dettagli si veda UFS (2004, 2005c).
7
istituti per le cure di lunga degenza (istituti non ospedalieri) che, durante il periodo
1985-2003, hanno registrato un aumento dei costi superiore alla media del settore
sanitario generale. Inoltre, l'evoluzione dei costi del settore ospedaliero è da mettere in
relazione alla continua riduzione della durata di degenza negli ospedali.
Composizione della spesa sanitaria nel 2003
Come menzionato in precedenza, nel 2003 la spesa sanitaria in Svizzera ammontava a
quasi 50 miliardi di franchi. Stando ai dati pubblicati dall’UFS (2005c), dal punto di
vista della produzione, i principali fornitori di prestazioni che generano questa spesa
sono: gli ospedali (35,5%), i servizi ambulatoriali2 (29,7%) e gli istituti non ospedalieri3
(18%). Il restante 16,8% è ripartito tra il commercio al dettaglio4, gli istituti senza scopo
di lucro5, lo Stato e le assicurazioni sociali (costi per la prevenzione e costi
amministrativi). Dal punto di vista del consumo, le cure stazionarie (dispensate da
ospedali e da istituti non ospedalieri) rappresentano quasi la metà della spesa sanitaria
(48%), mentre circa un terzo riguarda le cure ambulatoriali (29%). Il restante 23% è
ripartito tra la vendita di medicamenti e apparecchi diagnostici (13%), i servizi ausiliari
(3%), la prevenzione (2%) e l’amministrazione (5%). Dal punto di vista del
finanziamento, i costi della salute sono finanziati principalmente dalle assicurazioni
sociali6 (40%), di cui l’assicurazione malattia di base7 è la voce più importante (33% del
totale dei costi della salute). Lo Stato (essenzialmente i Cantoni) copre il 18% dei costi.
Una parte importante dei costi è a carico dei privati (franchigia, partecipazione ai costi
2
3
4
5
6
7
Medici, dentisti, fisioterapisti, psicoterapeuti, cure a domicilio, altri servizi paramedici, laboratori di
analisi e altri.
Case medicalizzate per anziani, istituti per malati cronici e istituti per handicappati fanno parte di
questa categoria.
Commercio al dettaglio di medicamenti e apparecchi terapeutici.
Leghe per la salute (es. Lega contro il cancro).
Fanno parte di questa categoria le seguenti assicurazioni obbligatorie: l’assicurazione malattia di base
(si veda nota seguente), l’assicurazione contro gli infortuni (AINF), l’assicurazione per l'invalidità
(AI), l’assicurazione vecchiaia e superstiti (AVS) e l’assicurazione militare (AM). A differenza
dell’assicurazione malattia di base, queste assicurazioni obbligatorie sono finanziate mediante
contributi proporzionali al reddito.
Per assicurazione malattia di base si intende l’assicurazione a cui sono assoggettati tutti i residenti in
Svizzera. Essi, pagando un premio che non dipende né dalla situazione finanziaria né dal rischio
individuale, hanno accesso a un pacchetto di prestazioni sanitarie identico su tutto il territorio
nazionale e definito dallo Stato centrale. I termini "assicurazione sociale malattia", "assicurazione
sociale contro le malattie", "assicurazione malattia obbligatoria", "assicurazione obbligatoria delle
cure medico-sanitarie", "assicurazione di base", "assicurazione obbligatoria" e "assicurazione
malattia" sono dei sinonimi di assicurazione malattia di base.
8
delle prestazioni dell'assicurazione malattia obbligatoria e pagamento di prestazioni non
coperte da assicurazioni sociali o private) e di altri finanziatori privati8 (33%). Le
assicurazioni private9 sopportano circa il 9% dei costi del sistema sanitario.
Nel 2003 i costi ospedalieri di 17,7 miliardi di franchi erano finanziati per il 37% dallo
Stato (soprattutto i Cantoni), per il 38% dalle assicurazioni sociali, per il 14% dalle
assicurazioni private e per il restante 11% dai privati sottoforma di franchigia e di
partecipazione alle spese dell’assicurazione malattia.
Secondo le statistiche di Santésuisse (2005a), l’associazione mantello degli assicuratori
malattia, l’assicurazione sociale malattia nel 2004 ha sopportato costi per 19,2 miliardi
di franchi, di cui 4,6 per il settore stazionario ospedaliero10. La tabella seguente mostra
le spesa dell’assicurazione sociale malattia dal 2001 al 2004.
Tabella 1:
Prestazioni lorde totali11 e per assicurato (in fr.) a carico dell'assicurazione
sociale malattia, 2001 – 2004
2001
Prestazioni
lorde
Ospedale
stazionario
Totale
3'749'061'506
16'578'539'019
2002
per
assicurato
514
Prestazioni
lorde
3'767'539'221
2'272 17'281'628'140
2003
per
assicurato
513
Prestazioni
lorde
4'139'879'930
2'354 18'160'609'959
2004
per
assicurato
561
Prestazioni
lorde
per
assicurato
4'622'003'247
624
2'462 19'233'247'432
2'595
Fonte: Santésuisse (2005a).
Dal 2001 al 2004 le spese sanitarie a carico dell’assicurazione malattia di base sono
aumentate di quasi il 16%, mentre quelle per le prestazioni ospedaliere stazionarie del
23,3%. A differenza dell’evoluzione constatata sul più lungo periodo e nel settore
sanitario globale, i costi delle prestazioni ospedaliere a carico dell’assicurazione
malattia obbligatoria crescono dunque più velocemente della spesa totale. Nel 2004 il
8
9
10
11
Per altri finanziamenti privati si intendono le donazioni.
Queste assicurazioni sono facoltative e possono essere delle assicurazioni complementari offerte dalle
casse malati o delle altre assicurazioni private.
Gli importi riportati in questo paragrafo e nella tabella differiscono leggermente da quelli registrati
dall’UFS. Le due statistiche non possono essere paragonate.
Gli importi a carico dell’assicurazione sociale malattia contemplano pure la parte a carico del paziente
(franchigia e partecipazione ai costi).
9
settore stazionario ospedaliero rappresentava il 23,8% delle spese dell’assicurazione
malattia di base.
Settore ospedaliero in cifre
Secondo le statistiche dell’UFS (2005a), in Svizzera, nel 2003, si contavano 354
ospedali, nei quali erano disponibili 48'837 posti letto12. Considerata la popolazione
residente nel 2003 di circa 7,4 milioni di persone, vi sono in media 6,6 letti ogni mille
abitanti. Questo dato scende a 5,8 letti se si considerano solo i letti per il settore
stazionario (escludendo quindi quelli per il settore semi-stazionario, per i neonati sani,
per i non malati e altri letti speciali). La densità dei letti varia da Cantone a Cantone. Ad
esempio, il Cantone di Svitto ha un tasso di 2,2 letti ogni 1'000 abitanti, mentre quello di
Basilea-Città di 12,7.
Una particolarità del sistema ospedaliero elvetico è la presenza di tanti ospedali di
piccole dimensioni. L’80% degli ospedali ha infatti meno di 181 posti letto. Secondo
uno studio di Crivelli, Filippini e Lunati (2000), la dimensione ottimale dal punto di
vista dell’efficienza di scala è di circa 200 letti. Secondo il rapporto, già a partire da 135
letti la dimensione dell’ospedale può essere considerata soddisfacente da questo punto
di vista. Tuttavia, in Svizzera, il 70% degli ospedali ha meno di 132 letti: le piccole
dimensioni della maggior parte dei nosocomi non permettono quindi di sfruttare le
economie di scala. Anche il recente studio di Filippini e Farsi (2004) sull’analisi
dell’efficienza e della produttività negli ospedali svizzeri conclude che le economie di
scala sono significative negli ospedali con meno di 200 letti. Dall’analisi dell’efficienza
di costo a lungo termine, effettuata - mediante una frontiera stocastica dei costi totali sulla base dei dati (relativi al periodo 1998 – 2001) di 156 ospedali acuti emerge pure
che l’influenza della gravità dei casi trattati sui costi totali di un ospedale non è
significativa. Il fatto che gli ospedali di grande dimensione abbiano costi più elevati è da
ricondurre al vasto spettro di specializzazioni e all’attività di formazione e di ricerca che
questi ospedali offrono. Da questo studio risulta inoltre che la riduzione della durata di
degenza di una giornata permette di abbassare i costi totali del 4%: questo potenziale
12
Il numero di letti si riferisce a 352 ospedali, poiché due strutture non hanno fornito dati al riguardo.
10
risparmio è quindi molto importante soprattutto nei piccoli ospedali che registrano delle
durate di degenza particolarmente lunghe. L’analisi dimostra anche che un aumento dei
trattamenti ambulatoriali provoca un aumento dei costi totali molto esiguo. L’efficienza
di costo può quindi essere aumentata fornendo trattamenti ambulatoriali piuttosto che
stazionari (se possibile). Inoltre, l’analisi dimostra che i costi ospedalieri variano da una
Cantone all’altro. Queste differenze sono spiegate in parte con le differenti
regolamentazioni cantonali. L’analisi dell’efficienza a corto termine, svolta sulla base di
una frontiera dei costi variabili, conclude che le differenze di efficienza tra i tipi di
ospedale sono dovute principalmente a differenze a livello di spese in capitale. Le cause
di inefficienza sono quindi legate a decisioni relative al corto termine piuttosto che a
scelte di investimento a lungo termine. Lo studio, infine, rileva che non ci sono
differenze significative a livello di efficienza tra gli ospedali pubblici e quelli privati
(sovvenzionati e non sovvenzionati). Nonostante il livello di efficienza sia aumentato tra
il 1998 e il 2001 in quasi tutti i tipi di ospedali, lo studio sottolinea che la maggior parte
degli ospedali potrebbe ancora aumentare il grado di efficienza.
Nel 2003 sono state registrate 13'664'217 giornate di cura negli ospedali svizzeri. Il
tasso di occupazione dei letti è in media dell’88% e la durata di degenza media di 12,4
giorni. Se si considerano solo gli ospedali per le cure somatiche acute centrali e di
base13, escludendo quindi le cliniche psichiatriche, di riabilitazione e altre cliniche
specializzate, la durata media di degenza è di 9,2 giorni. Anche per quanto concerne il
tasso di occupazione e la durata di degenza ci sono grandi differenze tra i Cantoni. Ad
esempio, nel Cantone di Zugo la durata di degenza è di solo 7,1 giorni, mentre nel
Cantone di Appenzello Interno è di 22,5 giorni. Stando alle informazioni dell’UFS,
dall’anno 2000 la durata media di soggiorno diminuisce annualmente dell’1%.
Nel 2003 il tasso di ospedalizzazione per il settore stazionario in Svizzera era di 143,6
ogni 1'000 abitanti. Gli ospedali per le cure somatiche centrali e di base hanno registrato
un tasso di ospedalizzazione di 118,3 per 1'000 abitanti. Neuchâtel e Ticino sono i
Cantoni caratterizzati dal tasso maggiore (159,8, rispettivamente 148,2 per 1'000
13
Zentrum- und Grundversorgungsspitäler. Questa denominazione deriva dalla classificazione degli
ospedali secondo la tipologia dell’UFS (si veda capitolo 4).
11
abitanti), mentre nei Cantoni di Turgovia e Sciaffusa il tasso di ospedalizzazione è il più
basso (96,9, rispettivamente 98,7 per 1'000 abitanti).
Nel 2003 gli ospedali svizzeri occupavano 123'475,4 persone a tempo pieno, per le
quali sono stati spesi 11,9 miliardi di franchi in costi del personale. I costi d’esercizio
totali ammontavano a 17,4 miliardi di franchi14.
La maggior parte degli ospedali in Svizzera sono pubblici o sovvenzionati dal settore
pubblico. Su 354 istituti, poco più di un terzo (134) sono privati e non sono sussidiati
dallo Stato. Se si considerano solo gli ospedali per le cure somatiche acute centrali e di
base, circa il 75% degli ospedali sono pubblici o sovvenzionati dal settore pubblico.
Anche per quanto concerne lo statuto giuridico-economico, ci sono delle grandi
disparità tra i Cantoni.
Queste cifre mettono in evidenza l’importanza del settore ospedaliero quale fornitore di
prestazioni sanitarie, quale datore di lavoro e quale consumatore di risorse economiche.
Organizzazione e regolamentazione del settore ospedaliero
Dai dati esposti sopra risulta come le differenze tra i Cantoni sono molto forti sia a
livello di capacità produttiva che a livello di produzione ospedaliera. Come Crivelli,
Filippini e Mosca (2003) hanno rilevato nel loro studio sul federalismo e la spesa
sanitaria regionale, queste differenze sono riconducibili principalmente al federalismo.
La Costituzione federale definisce infatti la suddivisione dei compiti tra il potere
centrale e i poteri locali, attribuendo a ogni livello di governo la facoltà di prelevare
delle imposte per finanziare i propri compiti. Nell’ambito sanitario, in Svizzera, il
potere centrale ha poche competenze. Una di queste è la definizione delle prestazioni
sanitarie che costituiscono il cosiddetto servizio pubblico (ovvero le prestazioni coperte
dall’assicurazione malattia obbligatoria). Le competenze maggiori sono detenute dai
Cantoni. Essi, infatti, sono responsabili dell’organizzazione e della regolamentazione
delle strutture che offrono prestazioni sanitarie.
14
La differenza tra questo dato e quello menzionato in precedenza (17,7 miliardi di franchi) è dovuta a
ragioni statistiche. Infatti, le statistiche degli ospedali del 2003 non contemplano i dati di due ospedali.
12
I Cantoni decidono quindi in merito all’organizzazione del proprio settore ospedaliero.
Ciò significa che essi stabiliscono chi produce (ospedale pubblico o privato, sussidiato o
no), cosa produce (quali prestazioni), come finanziare gli ospedali pubblici nonché se e
come finanziare gli ospedali privati. Per sistema di finanziamento si intende il modo in
cui il potere locale sostiene finanziariamente l’attività ospedaliera (ad esempio
attraverso la copertura del deficit o attraverso lo stanziamento di un contributo globale).
I sistemi di finanziamento adottati dai vari Cantoni risultano molto diversi tra loro. I
Cantoni decidono inoltre secondo quale sistema tariffale e quale livello delle tariffe i
nosocomi possono fatturare le prestazioni all'assicurazione sociale malattia. Anche per
quanto concerne i sistemi tariffali esistono delle differenze importanti tra i Cantoni e
all'interno dello stesso Cantone.
I Cantoni sono anche responsabili della regolamentazione del settore ospedaliero.
Regolamentare significa definire delle regole contrattuali tra lo Stato regolatore e
l’impresa privata o pubblica di servizi pubblici. Le condizioni contrattuali riguardano
principalmente la fissazione delle tariffe di vendita della prestazione ai consumatori, la
quantità e la qualità delle prestazioni erogate e le modalità di trasferimento
(finanziamento) che lo Stato deve effettuare affinché l’impresa sia incentivata ad
accettare il contratto. Gli obiettivi della regolamentazione sono la promozione
dell’efficienza economica (ovvero la correzione delle inefficienze di mercato) e la
promozione dell’equità. Una regolamentazione efficace e efficiente deve riuscire a
fornire all’impresa regolata gli incentivi corretti per evitare forme di inefficienza e deve
essere assicurata da autorità che dispongono di determinate caratteristiche di cui ci
occuperemo in seguito.
1.2
Obiettivi
Dopo un periodo – dagli anni Trenta agli anni Settanta – caratterizzato dalla politica di
nazionalizzazione in molti settori economici, a partire dagli anni Settanta si è assistito a
dei processi di privatizzazione e di deregolamentazione in vari ambiti, come nel mercato
dell’elettricità. La constatazione della presenza di inefficienze nonostante l’intervento
statale ha infatti rimesso in questione il ruolo dello Stato. Fino alla fine degli anni
13
Novanta, la tendenza era di privatizzare e di introdurre la concorrenza sui mercati
liberalizzati. A partire dall’inizio del 21esimo secolo, in alcuni settori è stata adottata
una politica di ri-nazionalizzazione. Lo Stato, secondo la nuova concezione, dovrebbe
incoraggiare la concorrenza nei settori in cui è auspicabile e regolamentare in maniera
nuova, fornendo gli incentivi corretti all’efficienza, i settori che non possono o non si
vuole sottoporre al libero mercato. Attualmente, il settore sanitario rimane in tutte le
economie, anche in quelle più liberali, un settore fortemente regolamentato. Al
funzionamento del libero mercato si sostituisce l’intervento statale. Questo intervento
assume forme e intensità diverse in funzione dell’organizzazione del sistema sanitario.
Il primo obiettivo di questo studio è quindi l'analisi sistematica della regolamentazione
del settore ospedaliero svizzero. A tal fine analizzeremo i motivi che giustificano
l’intervento dello Stato nel settore ospedaliero, le modalità di questo intervento, le
autorità incaricate di regolamentare il settore ospedaliero svizzero e le prassi cantonali
di regolamentazione. In secondo luogo intendiamo analizzare il ruolo della Sorveglianza
dei prezzi quale istituzione regolatrice del settore ospedaliero svizzero (in particolare
delle tariffe ospedaliere). Infine, intendiamo formulare una proposta concreta di
miglioramento del ruolo della Sorveglianza dei prezzi.
1.3
Metodologia
Il metodo utilizzato in questo studio è descrittivo, empirico e pragmatico. La presente
tesi ha potuto essere realizzata grazie all'analisi della letteratura scientifica in materia di
economia sanitaria e di regolamentazione, nonché di vari studi concernenti aspetti
dell'organizzazione e della regolamentazione del settore ospedaliero. L'osservazione
critica e l'elaborazione dei dati dell'Ufficio federale di statistica e di Santésuisse sono
risultate essenziali per l'esemplificazione pratica dei concetti esposti. Inoltre,
l'esperienza acquisita nel corso di sette anni di attività presso la Sorveglianza dei prezzi
quale collaboratrice scientifica ha contribuito ad accrescere il mio interesse per queste
tematiche, fornendomi nel contempo importanti elementi di giudizio e spunti di
riflessione. Infine, i contatti con il Segretariato della Conferenza svizzera delle direttrici
e dei direttori cantonali della sanità (CDS), con l'Ufficio federale di giustizia e con
14
l'Ufficio federale della sanità pubblica hanno completato il quadro delle informazioni
concernenti le prassi dei Cantoni e della Confederazione.
1.4
Struttura del lavoro
Il vasto tema della regolamentazione ospedaliera e dell’attività della Sorveglianza dei
prezzi sarà trattato in vari capitoli. Dopo l’introduzione (capitolo uno), verranno
presentate le ragioni economiche dell’intervento dello Stato nel settore sanitario, in
particolare in quello ospedaliero, definendo le modalità di tale intervento (capitolo due).
Nel terzo capitolo saranno analizzate le istituzioni di regolamentazione, ovvero in che
maniera lo Stato interviene istituzionalmente nel settore ospedaliero. La valutazione
delle prassi di regolamentazione nei vari Cantoni sarà oggetto del quarto capitolo. Il
quinto capitolo concerne il ruolo della Sorveglianza dei prezzi nel processo di
regolamentazione delle tariffe ospedaliere e gli effetti del suo intervento. Nel sesto
capitolo, a una breve presentazione dei metodi di benchmarking dei costi seguirà quella
del metodo d’analisi delle tariffe ospedaliere attualmente adottato dalla Sorveglianza dei
prezzi. Nel settimo capitolo si formuleranno delle proposte di miglioramento degli
strumenti a disposizione della Sorveglianza dei prezzi per la determinazione delle tariffe
ospedaliere a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. In
conclusione, troveranno spazio alcune considerazioni finali e riflessioni personali in
merito alle misure necessarie per rendere più efficiente l’intervento dello Stato.
15
2.
Giustificazione e modalità d’intervento dello Stato
nella sanità e in particolare nel settore ospedaliero
Anche nelle economie più liberalizzate come quelle occidentali il settore pubblico
interviene nel settore sanitario. Cosa, come e per chi produrre non è quindi deciso
esclusivamente dal mercato ma anche dallo Stato, che interviene nel settore sanitario in
modo più o meno marcato e secondo modalità diverse a dipendenza del tipo di
organizzazione del sistema sanitario stesso.
In questo capitolo illustreremo le ragioni e le modalità dell’intervento dello Stato nella
sanità in generale e nel settore ospedaliero in particolare. A una riflessione teorica sui
motivi della presenza dello Stato in ambito sanitario, valida per tutti i Paesi occidentali,
seguirà una presentazione delle modalità d’intervento dello Stato nel settore ospedaliero
svizzero.
2.1
Giustificazione economica dell’intervento dello Stato
Molti economisti, tra cui anche Folland, Goodman e Stano (2004), Zweifel e Breyer
(1997) e Stiglitz (1992), individuano le ragioni dell’intervento pubblico nel fallimento
dell’economia di mercato.
Il teorema fondamentale dell’economia del benessere sostiene che, se sono rispettate
determinate condizioni, il meccanismo di mercato porta ad un’allocazione efficiente
delle risorse (ottimo paretiano). Come affermano Samuelson e Nordhaus (2002), ciò
significa che "non è possibile riorganizzare la produzione in modo tale da migliorare le
condizioni di vita di qualcuno senza peggiorare quelle di altri". Le condizioni per la
realizzazione dell’efficienza nel senso di Pareto sono molto restrittive e quasi nessun
mercato riesce a soddisfarle pienamente. Infatti, esse prevedono l’esistenza di molti
venditori e compratori (ovvero la concorrenza perfetta), prodotti e servizi omogenei,
assenza di esternalità positive o negative, perfetta mobilità dei fattori produttivi (quindi
assenza di barriere all’entrata e all’uscita) nonché la completa informazione sul mercato
(dunque assenza di asimmetria informativa).
16
Un altro presupposto per il buon funzionamento del mercato è lo scambio di beni
privati, ovvero prodotti o servizi che presentano le caratteristiche di rivalità nel
consumo (il consumo di un bene da parte di un individuo non permette il consumo dello
stesso bene da parte di un altro individuo) e di escludibilità (un consumatore può essere
escluso dal consumo di un bene se non ne paga il prezzo). I beni pubblici per
definizione non hanno queste due proprietà, quindi non possono essere offerti dal
sistema di libero mercato o comunque lo sono in quantità insufficiente.
Come è stato sottolineato da Samuelson e Nordhaus (2002), il mercato non riesce ad
allocare le risorse in modo efficiente ogni qualvolta una di queste condizioni non è
rispettata. Le principali cause del fallimento del mercato sono: insufficiente
concorrenza, esternalità, prodotto eterogeneo, carenza di informazione e beni pubblici.
Verifichiamo brevemente se le condizioni per il buon funzionamento del mercato sono
soddisfatte per quanto concerne i mercati sanitari.
Il primo presupposto per il raggiungimento dell’efficienza allocativa è la presenza di
molti produttori e molti consumatori. Nei mercati sanitari non sempre vi sono molti
produttori. Ad esempio, nelle zone periferiche il numero di fornitori di prestazioni
(medici, ospedali, ecc.) è limitato. Inoltre la presenza di molti produttori e molti
consumatori non garantisce la concorrenza perfetta sul mercato. Come fanno notare
Samuelson e Nordhaus (2002), i produttori e i consumatori, infatti, devono essere
talmente "piccoli" da non poter influenzare il prezzo di un bene. In un mercato in cui
non vi è concorrenza perfetta, le quantità prodotte possono essere troppo basse e i prezzi
troppo alti.
La concorrenza perfetta può funzionare se non ci sono barriere all’entrata o all’uscita
dal mercato. Gli ingenti investimenti necessari per creare un ospedale costituiscono
delle barriere sia all’entrata che all’uscita. Altri ostacoli all’entrata sul mercato sono
rappresentate ad esempio dalle leggi che regolano l’esercizio delle professioni sanitarie.
In concorrenza perfetta l’obiettivo delle imprese è la massimizzazione del profitto. Nel
settore sanitario molte prestazioni sanitarie sono invece offerte prevalentemente da
17
organizzazioni non-profit private o pubbliche le quali, evidentemente, non hanno questo
scopo.
Va inoltre rilevato che i servizi sanitari offerti da ospedali, da medici o da qualsiasi altro
professionista sanitario non possono essere considerati dei servizi omogenei.
Siamo in presenza di esternalità negative quando un individuo impone un costo ad altri
individui ma non li indennizza. Un’esternalità positiva nasce invece quando un
individuo apporta agli altri un beneficio senza ottenere un indennizzo. Nel caso in cui
esistono delle esternalità, il prezzo che si forma sul mercato non è completo perché non
tiene conto dei costi/benefici esterni. Le quantità scambiate sul mercato sono quindi
troppo basse nel caso di esternalità positive, e troppo elevate nel caso di esternalità
negative. Un esempio di esternalità positiva in sanità è la vaccinazione. Se una persona
si vaccina contro l’influenza, la probabilità che altre persone si ammalano diminuisce.
Tutti beneficiano dell’azione della persona che si è vaccinata, ma nessuno la indennizza.
I mercati sanitari sono inoltre caratterizzati dalla scarsa informazione. I pazienti non
sono in grado di fare una diagnosi del proprio stato di salute e non conoscono le
possibilità di cura. Si devono quindi rivolgere a un medico con il quale instaurano un
rapporto di agenzia. Il paziente in sanità non è sovrano delle proprie scelte. Egli non può
o non è in grado di prendere delle decisioni completamente razionali e ottimali.
La maggior parte dei prodotti e servizi in ambito sanitario sono dei beni privati. Se una
persona va dal medico, il medico non può visitare contemporaneamente un altro
paziente. Vi è quindi rivalità nel consumo. Inoltre, un individuo non ottiene i
medicamenti in farmacia, se non li paga. Attraverso il meccanismo del prezzo è
possibile escludere qualcuno dalla fruizione di un determinato bene. Ma in campo
sanitario questo non vale per tutti i beni. La prevenzione e la ricerca sono infatti dei
beni pubblici. Siccome non è possibile escludere qualcuno dal consumo di questi beni e
non c’è rivalità nel consumo, il mercato non è in grado di offrire questi beni o li può
offrire solo in quantità insufficiente dal punto di vista dell’ottimo sociale.
18
I mercati sanitari presentano delle peculiarità che impediscono a questi di funzionare in
modo ottimale. L’allocazione delle risorse che ne risulta non è pertanto ottimale: queste
distorsioni giustificano l’intervento dello Stato in ambito sanitario. Il settore pubblico
risponde quindi alle lacune del mercato con un’azione allocativa volta a migliorare
l’efficienza.
Come sostengono Samuelson e Nordhaus (2002), anche se tutte queste condizioni
fossero rispettate e il mercato rappresentasse la soluzione ideale per un’allocazione
efficiente delle risorse, il risultato potrebbe comunque non essere soddisfacente dal
punto di vista della distribuzione dei redditi. Alcuni individui potrebbero infatti non
disporre delle risorse sufficienti per vivere. Lo Stato interviene quindi per ridistribuire
i redditi. Questa azione da parte del settore pubblico è una decisione politica che ha
come obiettivo l’equità. Lo Stato corregge gli squilibri regionali e sociali per dare a
tutti, anche a chi non dispone dei mezzi, la possibilità di beneficiare di certi servizi il cui
consumo è ritenuto dalla collettività particolarmente desiderabile e meritevole. I beni
meritori (o di merito), essendo dei beni privati come praticamente tutti i servizi sanitari
(ad eccezione della prevenzione e della ricerca), potrebbero essere offerti dal mercato.
Ma c’è il rischio che chi non dispone dei mezzi adeguati non possa fruire di questi beni.
Lo Stato (o la società), per ragioni di giustizia sociale, stabilisce quindi che a tutti
debbano essere garantiti questi beni a un prezzo accessibile. Questi beni costituiscono il
servizio pubblico.
2.2
Modalità d'intervento dello Stato
Nella sanità lo Stato svolge principalmente due dei tre ruoli tipici del settore pubblico:
promuovere l’equità (azione ridistribuiva) e incrementare l’efficienza (azione
allocativa). Gli strumenti di cui dispone per compiere i propri compiti sono la spesa
pubblica, le imposte, l’attività delle imprese pubbliche e la regolamentazione delle
attività private.
Il sistema sanitario svizzero è uno dei più complessi al mondo. In questo contesto ci
limitiamo a presentare le modalità d'intervento dello Stato nel settore ospedaliero,
19
evidenziando in particolare tre aspetti: la pianificazione, il finanziamento e la
regolamentazione delle tariffe ospedaliere. Premettiamo che questa tesi, se non viene
espressamente segnalato il contrario, si concentra esclusivamente sul settore ospedaliero
stazionario.
Dal 1996 è in vigore la legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal)15. Questa
legislazione obbliga tutti i residenti in Svizzera a sottoscrivere una copertura
assicurativa di base che dà accesso a un catalogo di prestazioni definito su scala
nazionale. Con questa normativa federale lo Stato ha voluto garantire un accesso
universale alle cure indipendentemente dal reddito e dal rischio. Si può quindi affermare
che il sistema sanitario svizzero è equo in senso orizzontale, poiché a parità di bisogni il
sistema è in grado di offrire le stesse prestazioni indipendentemente dalle caratteristiche
socioeconomiche dei soggetti.
In Svizzera le casse malati che offrono la copertura assicurativa di base sono in
concorrenza tra loro. I premi per l’assicurazione malattia di base variano quindi in
funzione della cassa malati, ma sono però unitari per gli adulti presso la stessa cassa
malati e lo stesso Cantone. Essi non dipendono quindi dal rischio, dal reddito o da altri
fattori (sesso, età) dell'assicurato. Il fatto che i premi dell’assicurazione sociale malattia
non dipendano dal reddito individuale rende il sistema iniquo per quanto concerne il
finanziamento. A tal proposito, l’Organizzazione mondiale della sanità considera equo
un modello di finanziamento nel quale i contributi chiesti ai vari soggetti non dipendono
dal grado di utilizzo dei servizi, ma riflettono la capacità di pagare dei cittadini. Come
affermano Crivelli, Filippini e Mosca (2003) "un sistema sanitario è tanto più equo,
quanto è maggiore la parte della spesa finanziata in modo progressivo o perlomeno
proporzionale al reddito". Come abbiamo illustrato nell’introduzione, circa il 33% della
spesa sanitaria è finanziata dall’assicurazione malattia obbligatoria e circa il 42% è
finanziata direttamente dai privati (franchigia e partecipazione ai costi) o tramite
un’assicurazione privata. Per attenuare l’iniquità nel finanziamento, la LAMal ha
previsto l’erogazione di sussidi per le classi sociali meno abbienti: per queste classi il
finanziamento dell’assicurazione obbligatoria è dunque leggermente dipendente dalla
15
L'influsso relativamente marginale dello Stato sull'approvvigionamento sanitario per mezzo delle
assicurazioni sociali federali (AVS/AI, AM, AINF) non verrà trattato in questa tesi.
20
loro capacità finanziaria, tuttavia il finanziamento del sistema sanitario svizzero resta
comunque molto regressivo, come rilevano anche Crivelli, Filippini e Mosca (2003).
La LAMal definisce delle regole generali. L’applicazione di queste regole è competenza
dei Cantoni. L’organizzazione del sistema ospedaliero e quindi la definizione di quali
ospedali sono autorizzati a praticare a carico dell’assicurazione sociale malattia, la
scelta di chi produce le prestazioni ospedaliere (produzione pubblica o privata), le
modalità di finanziamento degli ospedali e le tariffe che devono essere rimborsate
dall’assicurazione sociale malattia sono aspetti che competono alle autorità cantonali.
Come vedremo in modo più approfondito nel capitolo 4, i 26 sistemi ospedalieri
cantonali risultano molto differenti gli uni dagli altri. In questo capitolo intendiamo
illustrare come il Legislatore ha deciso di regolare il settore ospedaliero in Svizzera.
Le prestazioni sanitarie definite nel catalogo di prestazioni della LAMal, tra cui anche le
cure stazionarie offerte dagli ospedali, costituiscono il servizio pubblico. Lo Stato
(Cantone) ha il compito di determinare di quali prestazioni ospedaliere necessita la sua
popolazione e di stabilire quali ospedali sono autorizzati a fornire le prestazioni che
soddisfano questi bisogni. Lo strumento introdotto dalla LAMal a questo scopo è la
pianificazione ospedaliera (art. 39 LAMal). Con questo strumento il settore pubblico
non intende raggiungere solo obiettivi di equità (offrire una copertura a tutta la
popolazione) ma anche di efficienza economica. Infatti egli intende correggere le
inefficienze del mercato, che si potrebbero manifestare in questo settore specifico con
un esubero di offerta. La pianificazione ha come obiettivo di ridurre le sovraccapacità e
quindi di contenere l’aumento dei costi che ne risulta. L’intervento dello Stato è dunque
importante soprattutto in un mercato come quello sanitario, determinato principalmente
dall’offerta.
Altri due obiettivi importanti che la regolamentazione statale intende raggiungere
attraverso la pianificazione ospedaliera sono la garanzia della qualità e il controllo
dell’ingresso nel mercato. Questi aspetti sono espressi nelle condizioni necessarie per
essere autorizzati a offrire prestazioni LAMal: garantire una sufficiente assistenza
medica e una fornitura adeguata di medicamenti, disporre del necessario personale
specializzato e di appropriate installazioni mediche (art. 39 cpv. 1 let. a, b e c LAMal).
21
La LAMal non stabilisce chi deve produrre le prestazioni ospedaliere. Nella maggior
parte dei Cantoni una gran parte degli ospedali è comunque pubblica. Ve ne sono alcuni,
come Ticino o Turgovia, in cui la presenza di cliniche private che operano a carico della
LAMal è però molto importante. Il Legislatore esorta le autorità cantonali a considerare
adeguatamente gli enti privati nella pianificazione ospedaliera (art. 39, cpv. 1 let. d
LAMal). L’intenzione è di introdurre la concorrenza sul mercato.
Il meccanismo del finanziamento delle cure ospedaliere è assai complicato in Svizzera.
Infatti esso è garantito da diversi agenti: Stato, assicurazione di base, assicurazione
complementare e pazienti. Inoltre, la partecipazione dei diversi attori alla copertura dei
costi varia in funzione del Cantone, della struttura (ospedale pubblico, ospedale
sovvenzionato dall’ente pubblico o ospedale privato), del reparto (comune, semiprivato
o privato) e del luogo (Cantone di domicilio o no) in cui è ricoverato il paziente. La
legge sull’assicurazione malattie regola il finanziamento delle cure ospedaliere in
reparto comune da parte degli assicuratori malattia e degli assicurati. Questi ultimi, in
caso di ricovero in un reparto comune di un ospedale del Cantone di domicilio, devono
pagare la franchigia e, superata questa, il 10% delle spese delle cure ospedaliere fino ad
un massimo di fr. 700 all'anno (per gli adulti), nonché un contributo giornaliero ai costi
di degenza ospedaliera di fr. 10 (art. 64 cpv. 2 LAMal e art. 104 cpv. 1 OAMal).
Secondo l’art. 49 cpv. 1 LAMal, le casse malati rimborsano al massimo il 50% dei costi
fatturabili per le cure stazionarie fornite nel Cantone di domicilio a pazienti assicurati
nel reparto comune degli ospedali pubblici o sussidiati dall’ente pubblico. Sono esclusi
pertanto i costi per la formazione e ricerca, i costi derivanti da sovraccapacità e i costi
d’investimento. I rimanenti costi d’esercizio e i costi di investimento sono assunti dal
Cantone. Conformemente alla legge federale sull’adeguamento dei contributi cantonali
per le cure stazionarie all’interno dei Cantoni, questi ultimi devono versare i loro
contributi ai costi d’esercizio per le cure dispensate a persone con un’assicurazione
complementare in un ospedale pubblico o sussidiato dall’ente pubblico (nel 2004 questo
contributo era pari al 100% della tariffa rimborsata dall’assicurazione obbligatoria). Se
un ospedale privato è incluso nella pianificazione ospedaliera può fornire cure
stazionarie a pazienti con l’assicurazione di base e quindi è soggetto alla LAMal.
L’assicurazione di base deve assumere al massimo il 100% dei costi fatturabili (costi
22
d’esercizio e costi d’investimento). Sono esclusi i costi per la formazione e la ricerca e i
costi legati alle sovraccapacità. Il Cantone non assume i costi non coperti dalle casse
malati nel caso di degenze in ospedali privati.
Le regole di finanziamento appena esposte non sono valide per i ricoveri in un ospedale
situato fuori dal Cantone di domicilio dell'assicurato. Secondo l'art. 41 cpv. 3 LAMal, se
per motivi d'ordine medico, il ricovero avviene in un ospedale pubblico o sussidiato
dall’ente pubblico situato fuori Cantone, il Cantone di domicilio assume la differenza
tra i costi fatturati dall'ospedale in questione e quelli corrispondenti alle tariffe
applicabili agli abitanti del Cantone ove si trova il suddetto ospedale.
Le modalità con cui lo Stato finanzia gli ospedali pubblici varia da Cantone a Cantone e
dipende fortemente dal sistema tariffale (diaria, forfait per caso, DRG16) nonché dalla
forma giuridica degli ospedali pubblici (di diritto pubblico o privato). Molti Cantoni
sono passati dalla copertura del deficit alla definizione ex-ante (prospettica) di
contributi globali. I Cantoni tendono sempre più ad adottare dei sistemi di
finanziamento che incentivano i fornitori di prestazioni ad essere più efficienti.
Va inoltre segnalato che l’attuale finanziamento del settore ospedaliero non favorisce la
concorrenza tra gli ospedali di diversi Cantoni e, all’interno dello stesso Cantone, tra
strutture pubbliche e private.
L’ultimo aspetto della regolamentazione statale è relativo alle tariffe ospedaliere a
carico dell’assicurazione di base. Il Legislatore ha deciso che la rimunerazione delle
16
Il DRG (Diagnosis Related Groups) è un sistema di classificazione dei pazienti in base alla diagnosi.
Ogni paziente è attribuito a uno dei circa 500 – 700 gruppi di casi omogenei in merito alla diagnosi.
La classificazione del paziente in un gruppo o DRG avviene sulla base della diagnosi principale e
secondaria, degli interventi chirurgici e diagnostici, dell’età, del sesso, dello stato alla dimissione e del
peso alla nascita (per i neonati). Questo sistema parte dal presupposto che tutti i pazienti di un gruppo
DRG sono clinicamente uguali e necessitano di un impegno terapeutico all’incirca equivalente. La
classificazione è fatta da un software (grouper). Ogni DRG ha un determinato peso relativo (costweight) che indica l’impegno medio di trattamento per i pazienti di questo gruppo rispetto
all’impegno medio di trattamento per tutti i pazienti curati in ospedali acuti svizzeri. In Svizzera è
adottato il sistema APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups) il quale contempla 641 gruppi. A
partire dal 2006 la maggior parte degli ospedali in Svizzera che adottano un sistema tariffale basato
sui DRG fatturano secondo la versione 5.1 degli APDRG. A partire dal 2009 tutti gli ospedali acuti in
Svizzera fattureranno le loro prestazioni sulla base del sistema G-DRG. Per ulteriori dettagli si veda
www.zmt.ch, www.aprdgsuisse.ch e www.swissdrg.org.
23
prestazioni ospedaliere da parte dell'assicurazione sociale malattia avviene secondo
tariffe forfettarie (art. 43 cpv. 2 let. c e art. 49 cpv. 1 LAMal) che vengono stabilite su
base negoziale. Ai negoziati partecipano gli assicuratori e i fornitori di prestazione. La
LAMal prescrive pure che le tariffe devono essere calcolate secondo le regole
dell’economia, ovvero secondo i principi dell'economia aziendale generalmente
riconosciuti. Inoltre la legge stabilisce che le cure devono essere prodigate a costi
convenienti (art. 43 cpv. 6 LAMal). La convenzione tariffale deve essere approvata dal
Governo cantonale, il quale deve verificare che l’accordo tariffale è conforme alla legge
e ai principi di equità e di economicità17 (art. 46 cpv. 4 LAMal). Se nessuna
convenzione può essere stabilita tra le parti, il Governo cantonale, dopo aver sentito gli
assicuratori e i fornitori, stabilisce la tariffa. Come vedremo nel capitolo 4, esistono
varie forme di sistemi tariffali.
Come già sottolineato in precedenza, lo Stato interviene per correggere le insufficienze
del mercato. Nel caso delle tariffe ospedaliere, l’obiettivo del settore pubblico è quello
di stabilire dei prezzi comparabili a quelli che risulterebbero dall’incontro della
domanda e dell’offerta su un mercato perfettamente concorrenziale, ed evitare quindi
che le casse malati debbano rimborsare delle tariffe troppo elevate. Questo ruolo
giudiziario che il Cantone deve svolgere si scontra però con il suo ruolo esecutivo di
gestione e finanziamento degli ospedali pubblici. Quindi, soprattutto per le tariffe di
questa categoria di ospedali, lo Stato potrebbe non essere interessato ad approvare o
fissare delle tariffe troppo convenienti, ciò che contribuirebbe ad incrementare i costi
della salute.
Questo possibile conflitto di interesse è attenuato dal fatto che la regolamentazione
cantonale delle tariffe è sottoposta a un controllo da parte di un’autorità federale: la
Sorveglianza dei prezzi18. Infatti, prima di approvare o fissare una tariffa, l’Esecutivo
17
18
Con principio di economicità si intende sia il rapporto tra le risorse impiegate e il risultato ottenuto
(efficienza) che la quantità di prestazioni fornite. In questo senso un fornitore di prestazione non
rispetta il principio di economicità se è inefficiente (cioè se per produrre una determinata quantità di
prestazioni ha impiegato troppe risorse dal punto di vista dei costi) o se fornisce una quantità di
prestazioni non giustificate dal profilo medico (in tedesco si parla di Mengenausweitung).
La Sorveglianza dei prezzi è un’autorità della concorrenza incaricata di impedire gli aumenti abusivi
dei prezzi e il mantenimento di prezzi abusivi. La sua missione è quella di proteggere il pubblico e le
imprese contro i prezzi fissati abusivamente a causa della mancanza di concorrenza. Per ulteriori
dettagli si vedano i capitoli 3 e 5 nonché il sito Internet www.mister-prezzi.ch.
24
cantonale deve sottoporla al Sorvegliante dei prezzi, il quale può raccomandare di
abbassare la tariffa. Il fatto che sia i Governi cantonali che la Sorveglianza dei prezzi
debbano approvare ex-ante i prezzi fa sì che si possa parlare di regolamentazione e non
di controllo da parte di un’autorità garante della concorrenza. L’attività di quest’ultima
è infatti caratterizzata da interventi ex-post a garanzia della concorrenza. Nei capitoli 3 e
5 ci soffermeremo sul ruolo della Sorveglianza dei prezzi e sulla sua attività in ambito
di tariffe ospedaliere.
Abbiamo individuato nei fallimenti del mercato la giustificazione dell’intervento dello
Stato in sanità: in questo ambito, la regolamentazione statale dovrebbe introdurre gli
incentivi corretti per evitare forme di inefficienza. Lo Stato dispone di vari strumenti per
correggere le inefficienze del mercato, quali ad esempio, la pianificazione ospedaliera
che costituisce uno strumento per eliminare le capacità in esubero. Attraverso la
definizione di forme di finanziamento, come il contributo globale, lo Stato può inoltre
incitare gli istituti ospedalieri a operare in maniera più efficiente. Infine, esercitando una
pressione sul livello delle tariffe e proponendo dei sistemi tariffali che rendono difficile
un eventuale sovraconsumo di prestazioni (come ad esempio il forfait per caso anziché
la diaria) è possibile stimolare le strutture ospedaliere ad assumere comportamenti più
responsabili e più attenti alle conseguenze economiche in termini di costi della loro
attività. Ma anche l’economia pubblica può fallire. Infatti, come ha rilevato Stiglitz
(1992), i problemi dei mercati incompleti e delle imperfezioni informative esistono
anche nel settore pubblico. A questo proposito, l’esplosione dei costi sanitari pone seri
interrogativi sull’efficacia dell’intervento dello Stato.
Secondo la letteratura specifica in materia di regolamentazione, esistono vari metodi di
regolamentazione delle tariffe incentivanti. Ad esempio sia Joskow (2005) che Viscusi,
Harrington e Vernon (2005) menzionano quali meccanismi di regolamentazione
incentivanti il prezzo fisso stabilito ex-ante o il price cap. In base a questo sistema viene
fissato un prezzo iniziale massimo consentito del servizio che è inferiore a quello
praticato dal monopolio. Questo prezzo viene poi adeguato all’evoluzione del tasso di
variazione dell’indice dei prezzi al consumo, del tasso di variazione della produttività e
del tasso di variazione dei costi dovuto a fattori esogeni. Tale meccanismo ha il
vantaggio di fornire incentivi alla riduzione dei costi, ma rischia di non eliminare la
25
rendita del monopolista qualora i prezzi fissati siano troppo elevati in ragione
dell’eventuale scarsa informazione sui costi dell’impresa regolamentata a disposizione
del regolatore. Inoltre, questo meccanismo disincentiva l’impresa a curare la qualità del
servizio offerto. Infine vi sono delle incertezze riguardo ai parametri sui quali si basa la
formula per la fissazione del prezzo.
Un altro metodo di regolamentazione che Joskow (2005) classifica tra i metodi di
regolamentazione incentivanti è la fissazione del prezzo al livello del costo medio
dell’impresa regolamentata ("cost of service"). L’autore stesso ammette che questo
metodo non incentiva il contenimento dei costi. A tale conclusione giungono pure
Filippini, Farsi e Fetz (2005). Tuttavia, come sostiene Joskow (2005), tale metodo ha il
merito di eliminare la rendita del monopolista. Si tratta di un sistema che presuppone la
conoscenza dei costi da parte del regolatore.
Un meccanismo che si situa tra questi due estremi, pure menzionato da Viscusi,
Harrington e Vernon (2005) quale metodo di regolamentazione incentivante, è la
ripartizione dei profitti ("earnings sharing"). Secondo questo sistema una parte del
prezzo che può fatturare l’impresa regolamentata è fisso e determinato ex-ante, mentre
un’altra parte dipende dai costi conseguiti. L’incentivo dell’impresa regolamentata a
ridurre i costi e ad assumere comportamenti che aumentano l’efficienza risulta quindi
dalla possibilità di ritenere una parte degli utili che ha realizzato.
L’ultimo metodo di regolamentazione incentivante, menzionato sia da Joskow (2005)
sia da Viscusi, Harrington e Vernon (2005), che intendiamo presentare in questa sede è
la "yardstick regulation". Secondo questo metodo le tariffe sono fissate sulla base dei
costi di altre imprese comparabili: l’impresa è così incentivata a contenere i propri costi.
Tuttavia, anche in questo caso, l’applicazione del metodo non è sempre semplice in
ragione delle informazioni di cui dispone il regolatore in merito al livello di efficienza
di costi raggiunto dall’impresa regolamentata. Un possibile strumento per ovviare a
questo problema potrebbe essere la stima econometrica di una funzione dei costi.
Inoltre, il regolatore deve definire in che misura correggere la tariffa in funzione dei
costi dell’impresa o delle imprese comparabili.
26
Attualmente tutti i Cantoni adottano un metodo di regolamentazione che consiste nel
fissare le tariffe sulla base dei costi medi realizzati. Questo sistema permette di ridurre
la rendita del monopolista ma non fornisce incentivi al contenimento dei costi. Alcuni
Cantoni hanno introdotto delle forme "light" di "yardstick regulation". Questo sistema
potrebbe effettivamente indurre gli ospedali a ridurre i propri costi. La Sorveglianza dei
prezzi, come vedremo in seguito (capitolo 6), adotta entrambi i metodi. In un primo
tempo, essa determina i costi medi dell’ospedale in esame, in seguito valuta il risultato
ottenuto sulla base dei costi di altri ospedali comparabili.
Nel definire ed implementare un sistema di regolamentazione, lo Stato deve affrontare
due decisioni: 1) definire quale tipo di strumento di regolamentazione impiegare; 2)
definire l’istituzione che deve assumersi la responsabilità di regolamentazione. Si tratta
di due scelte fondamentali che possono influenzare in modo determinante il grado di
efficacia raggiunto dall’intervento dello Stato. Nel prossimo capitolo saranno discusse
le caratteristiche che dovrebbe avere un’istituzione di regolamentazione in modo da
poter essere efficace.
27
3.
Istituzioni di regolamentazione
In questo capitolo intendiamo presentare come lo Stato potrebbe intervenire
istituzionalmente,
e
quali
istituzioni,
nella
pratica,
sono
incaricate
della
regolamentazione del settore ospedaliero.
3.1
Definizione e caratteristiche delle istituzioni regolatrici
Prima di presentare le possibili istituzioni di regolamentazione che uno Stato può
definire19, occorre distinguere tra regolamentazione economica e regolamentazione
sociale. Come indicano Samuelson e Nordhaus (2002), la regolamentazione economica
si preoccupa di controllare ex-ante i prezzi, le condizioni di ingresso e di uscita dal
mercato nonché la qualità del servizio prestato da una particolare industria. La
regolamentazione sociale si prefigge per contro di tutelare l’ambiente, la salute e la
sicurezza di lavoratori e consumatori. La regolamentazione economica mira a
correggere i risultati del mercato monopolistico o le distorsioni della concorrenza
imperfetta, mentre con la regolamentazione sociale si vogliono correggere le esternalità
e i problemi derivanti dall'informazione imperfetta.
In generale, non sono le stesse organizzazioni ad occuparsi della regolamentazione
economica e di quella sociale. In questo contesto ci limitiamo quindi a presentare le
istituzioni responsabili della regolamentazione economica. I Ministeri o i Governi e le
agenzie regolatrici indipendenti sono le possibili istituzioni che dispongono di potere
decisionale in materia. Vi sono poi organizzazioni, come le agenzie ministeriali o le
agenzie consultive indipendenti, che non prendono decisioni ma svolgono un ruolo di
appoggio alle istituzioni di regolamentazione. Le autorità della concorrenza, benché
spesso classificate tra le autorità di regolamentazione, non sono da considerarsi vere e
proprie istituzioni responsabili della regolamentazione economica, in quanto la loro
19
Per una discussione più approfondita sul tema delle varie forme istituzionali che possono essere
adottate nella regolamentazione di imprese si veda OECD/IEA (2001).
28
funzione principale è di garantire e rinforzare la concorrenza sui mercati20 e non quella
di definire ex-ante i vari aspetti della regolamentazione economica (prezzi, condizioni di
entrata e uscita dal mercato, qualità). In Svizzera le autorità della concorrenza sono la
Commissione federale della concorrenza e la Sorveglianza dei prezzi. Mentre la prima
non è considerata una vera e propria istituzione regolatrice21, la seconda lo è in quanto
interviene ex-ante nel processo di regolamentazione del settore ospedaliero, come
illustreremo in seguito.
All’esposizione dei quattro modelli di istituzioni regolatrici seguirà la presentazione
delle caratteristiche di cui queste istituzioni dovrebbero disporre per assicurare
un’efficace ed efficiente attività di regolamentazione.
Modello 1: Ministero o Governo
In questo caso, il Governo o una parte di esso (Ministero) è incaricato della
regolamentazione di un determinato settore. In Svizzera, ad esempio, i Governi
cantonali decidono in merito alle tariffe ospedaliere a carico dell'assicurazione di base.
Modello 2: agenzie ministeriali
In alcuni Paesi sono state istituite agenzie ministeriali legate al Ministero. In generale,
queste istituzioni dispongono di un proprio budget, sono gestite in modo autonomo e
operano all'interno di un proprio quadro legale. Esse sono però subordinate al Ministero.
Modello 3: agenzie regolatrici indipendenti
Queste agenzie sono organizzazioni pubbliche che regolamentano certi aspetti di
un'industria, ad esempio i prezzi per i consumatori. Esse possono avere anche un potere
giudiziario e infliggere multe ai partecipanti dell'industria, se questi non rispettano le
20
21
A tal fine le autorità di concorrenza agiscono proibendo i cartelli, l’abuso di posizioni dominanti o
altri comportamenti che impediscono la concorrenza. Inoltre, esse prevengono le fusioni e le
acquisizioni che potrebbero nuocere alla concorrenza sul mercato.
L’unica funzione attualmente assunta dalla Commissione federale della concorrenza nell’ambito
sanitario (settore delle assicurazioni complementari) è di vegliare a che le casse malati non assumano
dei comportamenti collusivi per negoziare delle tariffe più basse per i ricoveri nel reparto privato e
semiprivato.
29
regole. Alcune ricevono un mandato esplicito di protezione dei consumatori e di
regolamentazione dell'entrata e dell'uscita dal mercato attraverso l'attribuzione di
licenze. In generale, tali agenzie sono incaricate dell'implementazione delle regole
fissate dal Governo; a loro è comunque garantita l’indipendenza politica e
amministrativa. Nel settore sanitario svizzero non esiste questo tipo di istituzione.
Modello 4: agenzie consultive indipendenti
Queste agenzie sono indipendenti dal Ministero. Esse operano in modo autonomo e
hanno un ruolo consultivo in merito a diversi aspetti della regolamentazione.
Affinché le istituzioni possano regolamentare in modo efficace ed efficiente, è
necessario che esse possiedano le seguenti caratteristiche: 1) indipendenza dai gruppi
d’interesse, 2) indipendenza dalla "vita" politica, 3) risorse finanziarie e di capitale
umano adeguate, 4) strumenti giudiziari adeguati.
1) Indipendenza dai gruppi d’interesse
Le parti regolate non devono influire sulle decisioni di regolamentazione. In altre
parole, i regolatori non devono essere "catturati" dagli interessi dei partecipanti
dell’industria. In realtà, molto spesso vi sono dei fenomeni di "cattura"22, in parte dovuti
all’asimmetria informativa. Infatti, le imprese regolamentate dispongono di maggiori
informazioni su costi e tecnologia rispetto ai regolatori, ciò che impedisce a questi
ultimi di fissare dei prezzi corretti. Lo studio dell’OECD/IEA (2001) indica che, per
evitare la "cattura", i regolatori non devono intrattenere relazioni con le parti regolate
durante e dopo il loro incarico. Un’altra misura per garantire l’indipendenza dai gruppi
d’interesse è la proibizione degli interessi finanziari o professionali dei regolatori
nell’industria. Infine, le norme procedurali che garantiscono la trasparenza del
meccanismo decisionale e limitano il potere discrezionale dei regolatori dovrebbero
contribuire a rinforzare l’indipendenza.
22
Come indicano Viscusi, Harrington e Vernon (2005) nonché Samuelson e Nordhaus (2002), la "teoria
della cattura" è stata sviluppata da George J. Stigler. A tal proposito si veda Stigler, G.J. (1971).
30
2) Indipendenza dalla "vita" politica
Per indipendenza dalla "vita" politica, si intende il fatto che i regolatori non dovrebbero
subire l'influenza della politica a corto termine. Secondo lo studio dell’OECD/IEA
(2001) questo tipo di indipendenza può essere garantito mediante dei mandati
irrevocabili oppure mediante altre misure quali un budget separato, l'autonomia nella
gestione delle risorse umane e dei salari nonché la nomina non rinnovabile.
L'importanza dell'indipendenza politica dipende dal potere di regolamentazione
dell'istituzione. Se quest'ultima ha un ampio potere, l'indipendenza politica ha
implicazioni importanti per la regolamentazione del quadro e della struttura
dell'industria, mentre se l'istituzione si occupa di questioni tecniche o ha un potere
consultivo, l'indipendenza politica è meno importante.
Gli obiettivi dell'indipendenza politica sono tre. In primo luogo, ridurre l'influenza delle
pressioni politiche a corto termine sulla regolamentazione. Secondariamente, rinforzare
l'indipendenza dei regolatori dai gruppi d'interesse. Quale terzo punto, se lo Stato è
proprietario delle imprese regolate, l'indipendenza politica è necessaria per evitare i
conflitti d'interesse tra lo Stato proprietario e lo Stato regolatore.
Nella pratica è però difficile raggiungere l'indipendenza politica. In un sistema
democratico, il Parlamento, eletto dal popolo, detiene il potere legislativo. Quindi,
anche se il regolatore è politicamente indipendente, la regolamentazione è sempre
soggetta al controllo politico. Inoltre, i regolatori sono nominati da istituzioni politiche
(di solito dal Parlamento), le quali riflettono le loro preferenze nella scelta dei
regolatori. Infine la garanzia dell'indipendenza politica richiede la costituzione di
organizzazioni separate. Ciò implica dei costi, e può creare problemi a lungo termine
dovuti alla tendenza dell'organizzazione a crescere e a perpetuare se stessa.
L'indipendenza dalle pressioni della politica favorisce una regolamentazione efficace e
efficiente. Non è però strettamente necessario né possibile evitare un certo controllo
politico sulle strutture regolatrici.
31
3) Risorse finanziarie e di capitale umano adeguate
Come rilevato dallo studio dell’OECD/IEA (2001), le autorità di regolamentazione
devono disporre di adeguate risorse finanziarie e di capitale umano per svolgere
efficacemente i propri compiti. In generale, le istituzioni regolatrici dispongono di un
proprio budget approvato dal Parlamento o dal Governo: ciò permette loro di operare
con una certa indipendenza. Il budget è alimentato dalla fiscalità generale o da tasse
specifiche imposte ai partecipanti dell’industria. Se le risorse finanziarie messe a
disposizione dell’autorità di regolamentazione sono insufficienti, essa non potrà
svolgere adeguatamente i propri compiti. Se invece le risorse finanziarie accordate
risultano essere eccessive, l’autorità di regolamentazione rischia di non più concentrarsi
unicamente sui propri obiettivi e quindi di utilizzare in maniera poco efficiente delle
preziose risorse.
Le istituzioni regolatrici devono inoltre disporre di risorse umane adeguate in termini di
effettivi, di competenze e di specializzazione come menziona Joskow (2005). Lo studio
dell’OECD(IEA (2001) sottolinea che, oltre alle competenze tecniche, i regolatori
devono anche dare prova di integrità, essere in grado di valutare oggettivamente e avere
tenacia per resistere alle pressioni.
4) Strumenti giuridici adeguati
Gli strumenti giuridici di cui dispone l’autorità di regolamentazione sono determinati
dal quadro legale entro il quale si svolge il processo di regolamentazione. Questi
strumenti riguardano sia la facoltà di imporre all'impresa regolamentata l'obbligo di
fornire le informazioni utili alla regolamentazione, sia la facoltà di imporre e di far
rispettare all'impresa regolamentata la decisione del regolatore. Mentre ogni istituzione
regolatrice, sia essa decisionale o di appoggio, dovrebbe disporre della facoltà di
imporre all'impresa regolamentata l'obbligo di fornire le informazioni utili, la facoltà di
imporre e di far rispettare la decisione del regolatore è riservata alle istituzioni
regolatrici che hanno un potere decisionale, quali quelle presentate nei modelli 1
(Ministero o Governo) e 3 (agenzia regolatrice indipendente). Le istituzioni di appoggio
al regolatore possono ovviamente esercitare unicamente un potere consultivo nei
32
confronti del regolatore, che poi decide in merito ai vari aspetti della regolamentazione
economica. Affinché la regolamentazione sia efficace, è necessario che il regolatore
possa esercitare un potere decisionale, e che questo tenga debitamente conto del parere
espresso dall'istituzione di appoggio (se il sistema ne comprende una). Come rilevano
Viscusi, Harrington e Vernon (2005), ogni sistema di regolamentazione prevede la
facoltà di ricorso contro la decisione del regolatore. Secondo lo studio dell’OECD/IEA
(2001), i motivi per ricorrere dovrebbero essere limitati a errori sui fatti o a errori
formali. Ciò dovrebbe far sì che l’autorità giudiziaria non ribalti il giudizio del
regolatore. Infine, sarebbe opportuno che l'istituzione regolatrice possa esercitare un
potere giudiziario in caso di mancato rispetto delle regole stabilite da parte dei
partecipanti dell'industria.
3.2
Regolatori del settore ospedaliero
Prima di presentare l’organizzazione della regolamentazione del settore ospedaliero, si
impongono due premesse:
- parlando di settore ospedaliero ci riferiamo esclusivamente al settore stazionario
degli ospedali e alle prestazioni a carico dell'assicurazione sociale malattia;
- per regolamentazione intendiamo la regolamentazione economica.
Come illustrato in precedenza, la regolamentazione si preoccupa di controllare le
condizioni di entrata e uscita dal mercato, i prezzi e la qualità del servizio prestato dagli
ospedali. Quali istituzioni in Svizzera sono responsabili di questi aspetti?
Il Parlamento svizzero ha varato nel marzo 1994 la legge federale sull'assicurazione
malattie (LAMal) che è stata accettata dal popolo nel dicembre 1994. La LAMal, in
vigore dal 1996, disciplina l'assicurazione sociale contro le malattie. Pur trattandosi di
una legge sull'assicurazione e non di una legge sanitaria, essa fissa dei principi generali
relativi ai vari aspetti della regolamentazione ai quali tutti i Cantoni devono attenersi.
Le maggiori competenze in ambito ospedaliero spettano comunque ai Cantoni. Infatti, la
Confederazione stabilisce le regole generali, ma sono le autorità cantonali che
33
determinano come applicarle concretamente. Esse sono responsabili della concessione
agli ospedali delle autorizzazioni a praticare a carico dell'assicurazione sociale malattia
e della determinazione delle tariffe rimborsate dalle casse malati. In merito alla garanzia
della qualità delle prestazioni fornite, le maggiori competenze spettano al Consiglio
federale, il quale le ha però delegate alle associazioni professionali e agli assicuratori.
Dopo aver analizzato le varie forme istituzionali che può assumere un ente di
regolamentazione, può essere interessante caratterizzare la situazione attualmente
esistente nel settore ospedaliero svizzero. Dapprima descriveremo il sistema, e in
seguito indicheremo il modello adottato.
Condizioni d'ingresso e di uscita dal mercato
Le condizioni di entrata e di uscita dal mercato sono concretizzate mediante la
determinazione della pianificazione ospedaliera cantonale e la lista degli ospedali.
Come sottolinea Rüefli (2005), nella maggior parte dei Cantoni il Governo cantonale
decide quali strutture possono fornire prestazioni a carico dell’assicurazione sociale
malattia. Nei Cantoni di Appenzello Interno, Berna, Giura, Lucerna e Ticino, questo
compito è svolto dal Parlamento cantonale. Le decisioni prese dal Parlamento sono
sovente più contrastate poiché maggiormente sottoposte all’influenza dei gruppi
d’interesse. Il numero di attori coinvolti nel processo di pianificazione (ospedali
pubblici o privati, casse malati, medici, Parlamento cantonale, Comuni e altri Cantoni) e
il loro ruolo (attivo o passivo) varia da Cantone a Cantone. In ogni Cantone, comunque,
le casse malati e gli ospedali pubblici partecipano all’elaborazione della pianificazione
ospedaliera in modo attivo oppure fornendo una presa di posizione.
Tariffe LAMal
La LAMal ha instaurato il primato delle negoziazioni. Ciò significa che assicuratori e
fornitori di prestazioni conducono trattative al fine di stabilire quali tariffe devono
essere fatturate alle casse malati. Le tariffe concordate vengono sottoposte al Governo
cantonale per l’approvazione. Se i negoziati falliscono, l’Esecutivo cantonale stabilisce
le tariffe. La competenza in ambito di tariffe spetta quindi al Governo cantonale, ovvero
34
all’istituzione regolatrice presentata nel primo modello esposto in precedenza.
Nonostante la decisione spetti al Governo cantonale, essa è basata sulle analisi svolte da
un dipartimento o da un ufficio dell’Amministrazione cantonale preposto a tal fine,
quindi dall’istituzione regolatrice presentata nel secondo modello (agenzia ministeriale).
In generale, questo ufficio è incaricato di esaminare le tariffe risultanti dalle
negoziazioni avvenute tra le parti o, in caso di fallimento delle stesse, di analizzare le
proposte tariffali delle parti ed eventualmente di formulare una proposta alternativa. In
seguito a tale analisi, l'agenzia ministeriale consulta un'agenzia consultiva indipendente
(modello 4): la Sorveglianza dei prezzi (il cui ruolo verrà descritto in seguito). Infine,
sentito il parere del Sorvegliante dei prezzi, l’ufficio cantonale sottopone una proposta
al Governo cantonale, che emana una decisione in merito alle tariffe da applicare. Il
Governo cantonale (o l’ufficio cantonale preposto) deve esaminare se la convenzione
tariffale è conforme alla legge e ai principi di equità ed economicità. A tal fine essa
dispone di vari metodi di regolamentazione: regolamentazione diretta delle tariffe (costo
medio), metodo del price cap e "yardstick regulation" (benchmarking). Finora, nel
settore ospedaliero è stato applicato soprattutto il primo dei tre metodi elencati.
L’obiettivo della regolamentazione diretta delle tariffe è quello di limitare la rendita del
monopolista fissando un prezzo che corrisponde al costo medio. La difficoltà risiede nel
fatto di conoscere i costi esatti del settore LAMal, poiché la maggior parte delle
strutture non dispone di una contabilità analitica per unità finali d’imputazioni. In
assenza di tale trasparenza dei costi, peraltro richiesta dalla LAMal, è difficile stabilire
quale sia la tariffa corretta. Alcuni Cantoni hanno introdotto una forma embrionale di
"yardstick regulation": la tariffa di una struttura viene definita in base ai costi di altre
strutture analoghe efficienti. Questo tipo di regolamentazione è stato adottato solo per
gli ospedali pubblici, per i quali il Cantone dispone di informazioni sul livello di
efficienza di costo raggiunto dalle imprese regolamentate. Altre difficoltà riscontrate
nell’applicazione di questo strumento sono costituite dalla ricerca di strutture
comparabili e dalla definizione di un metro di misura.
Qualità delle prestazioni
Secondo l'art. 58 LAMal, il Consiglio federale, quindi l'istituzione regolatrice presentata
nel primo modello, è responsabile della garanzia della qualità delle prestazioni. Il
35
Consiglio federale, però, ha delegato queste competenze alle associazioni professionali
e agli assicuratori. Infatti, secondo l'art. 77 cpv.1 OAMal, i fornitori di prestazioni o le
loro organizzazioni (ad esempio l’associazione degli ospedali H+) devono elaborare
concetti e programmi in materia di qualità delle prestazioni e di promozione della
qualità.
Le
modalità
d’esecuzione
(controllo
dell'osservanza,
conseguenze
dell'inosservanza, finanziamento) possono essere regolate in convenzioni tariffali o in
convenzioni particolari. Queste ultime non devono essere approvate dalle autorità
cantonali. Le convenzioni tariffali, invece, devono essere approvate dai Governi
cantonali. Nonostante l'approvazione da parte degli Esecutivi cantonali, questi ultimi
non sono considerati i regolatori degli aspetti relativi alla qualità delle prestazioni.
Questo non impedisce però ai Cantoni di assumere un ruolo attivo nella garanzia della
qualità. Infatti, certi Cantoni hanno definito degli indicatori per la misura della qualità
delle prestazioni fornite dagli ospedali pubblici o sovvenzionati dal potere pubblico.
Secondo l'art. 77 cpv. 2 OAMal, le disposizioni convenzionate devono essere
comunicate all'UFSP. Secondo le informazioni fornite dal signor Langenegger, capo
della Sezione garanzia della qualità presso l'UFSP, questo ufficio svolge un ruolo di
catalizzatore: esso cerca di incitare le parti a concludere degli accordi relativi alla
garanzia della qualità. Secondo l'art. 77 cpv. 3 OAMal, nei campi per i quali non si è
potuto stipulare alcuna convenzione oppure laddove la convenzione non corrisponde ai
requisiti di cui all'art. 77 cpv. 1 OAMal, il Consiglio federale emana le necessarie
disposizioni dopo aver sentito le parti interessate. Finora, l'Esecutivo federale non ha
però mai fatto uso di questo diritto. H+ e Santésuisse, invece, hanno definito alla fine
del 1997 una convenzione quadro concernente il management della qualità che è stata
riconosciuta dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (oggi UFSP) come contratto
sulla garanzia della qualità ai sensi della legge23. Questa convenzione quadro definisce
però unicamente i principi generali sui quali si fonda il concetto di qualità e indica come
deve essere interpretato il concetto di miglioramento continuo della qualità. Una perizia
eseguita nel 1999 dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali ha stabilito che le
misure intraprese per garantire la qualità delle cure previste dall'art. 77 OAMal non
soddisfano le esigenze della legge. Pertanto, con una mozione del 2004 (Mozione
23
Per ulteriori dettagli sulla convenzione quadro del 1997 si veda il sito Internet www.kiq.ch della
società denominata "Servizio nazionale di coordinamento e d’informazione per la promozione della
qualità H+/Santésuisse (CIQ)".
36
04.3624), la Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio nazionale
ha chiesto al Consiglio federale di delegare alla Confederazione la responsabilità della
garanzia della qualità e della sicurezza dei pazienti. In seguito a questa mozione, il
Consiglio federale assume ora le competenze che aveva delegato precedentemente alle
associazioni professionali e agli assicuratori. Infatti, secondo la mozione, l'Esecutivo
federale è incaricato di controllare, regolamentare e coordinare la garanzia della qualità
e la sicurezza dei pazienti nel trattamento medico, conformemente all'art. 58 LAMal. Il
Consiglio federale dovrebbe quindi definire le prescrizioni concrete in materia di
garanzia della qualità coinvolgendo le varie cerchie interessate (Confederazione,
Cantoni, fornitori di prestazioni, assicuratori malattia e organizzazioni dei pazienti).
Nonostante le autorità cantonali dispongano delle maggiori competenze in ambito di
regolamentazione, il loro potere decisionale non è assoluto. Infatti, contro le decisioni
dei Cantoni in merito alla pianificazione e alle tariffe può essere interposto ricorso al
Consiglio federale24. Dall’introduzione della LAMal fino al 2005, l’Esecutivo federale
ha emanato 117 decisioni sui ricorsi concernenti la pianificazione e la lista ospedaliera
nonché 86 decisioni sui ricorsi in materia di tariffe per il settore stazionario degli
ospedali secondo le informazioni dell’Ufficio federale di giustizia.
La LAMal ha attribuito competenze in ambito di regolamentazione delle tariffe anche a
un’altra istituzione: l’Ufficio federale della Sorveglianza dei prezzi. Prima di approvare
o fissare una tariffa, l’Esecutivo cantonale deve infatti sottoporla al Sorvegliante dei
prezzi, il quale, dopo aver analizzato la tariffa, invia una raccomandazione al Governo.
Quest’ultimo deve confrontarsi con la presa di posizione del Sorvegliante dei prezzi e
pubblicarne il contenuto. Qualora il Governo, nella sua decisione, si scostasse dalla
posizione della Sorveglianza dei prezzi, dovrebbe spiegarne pubblicamente i motivi. Se
il Governo decide in merito alle tariffe senza aver consultato preventivamente la
Sorveglianza dei prezzi commette un errore formale. Il ruolo della Sorveglianza dei
prezzi è comparabile a quello di un’agenzia consultiva indipendente presentata nel
modello quattro. Nonostante le sue raccomandazioni non siano inderogabili, il ruolo
svolto dalla Sorveglianza dei prezzi in ambito tariffale è molto importante. Come hanno
24
Dal 1° gennaio 2007 questa competenza spetterà al Tribunale amministrativo federale.
37
messo in evidenza Hammer et al. (2000) in uno studio sugli effetti della LAMal
commissionato dall'Ufficio federale delle assicurazioni sociali (oggi UFSP), la
Sorveglianza dei prezzi ha infatti sviluppato un metodo uniforme di calcolo delle tariffe
che è stato difeso dal Consiglio federale in numerose decisioni in merito a ricorsi.
Inoltre, molti Cantoni hanno seguito le raccomandazioni della Sorveglianza dei prezzi.
Alla luce di quanto esposto, possiamo ora caratterizzare il modello adottato nel settore
ospedaliero svizzero (per quanto concerne le tariffe ospedaliere25). Il modello impiegato
è costituito da tre istituzioni: Governo (modello 1), agenzia ministeriale (modello 2) e
agenzia consultiva indipendente (modello 4). Mentre la prima istituzione ha potere
decisionale, le altre due svolgono un ruolo di appoggio a beneficio della prima.
L’agenzia ministeriale (ad es. l’ufficio cantonale che analizza le tariffe ospedaliere)
gode in generale di una certa libertà nello svolgimento dei propri compiti; essa non è
tuttavia indipendente dal Governo e non ha potere decisionale, bensì consultivo.
L’agenzia consultiva indipendente (la Sorveglianza dei prezzi) è indipendente dal
Governo che decide in merito alle tariffe. Infatti, essa si situa a livello federale, mentre
l’autorità che decide è a livello cantonale. Questa agenzia può esercitare solo un potere
consultivo nei confronti del Governo che decide. La figura seguente illustra le relazioni
tra le tre istituzioni. La freccia semplice indica il flusso di informazioni, mentre la
freccia "doppia" indica la presa di posizione all’intenzione dell’autorità che decide.
25
Questo modello non è valido né per la pianificazione ospedaliera né per la qualità delle prestazioni. In
merito a questi aspetti, ad esempio, la Sorveglianza dei prezzi non interviene. Inoltre, come abbiamo
già menzionato, in alcuni Cantoni la pianificazione ospedaliera è di competenza del Parlamento.
38
Figura 1:
Modello delle istituzioni regolatrici del settore ospedaliero svizzero
Governo cantonale
Sorveglianza
dei prezzi
Ufficio
cantonale
E' opportuno analizzare tale modello tenendo conto delle quattro caratteristiche
necessarie per una regolamentazione efficace ed efficiente.
1) Indipendenza dai gruppi d’interesse
Sulla base delle informazioni di cui disponiamo, è difficile valutare se i regolatori sono
completamente indipendenti dai gruppi d'interesse. Laddove il Parlamento partecipa alle
discussioni relative alle tariffe ospedaliere, l'indipendenza dai gruppi d'interesse rischia
di non essere garantita. Infatti, i deputati possono rappresentare gli interessi degli
ospedali, ciò che pregiudica la presa di decisioni oggettive e indipendenti dagli interessi
delle aziende regolamentate da parte del Governo.
In merito alla Sorveglianza dei prezzi, si potrebbe supporre che – trattandosi di
un'istituzione di appoggio a un altro regolatore – essa non subisca le pressioni dei
gruppi di interesse. Nella pratica, la situazione si presenta però diversamente. Ad
esempio, vi sono stati casi in cui Cantoni o fornitori di prestazioni hanno richiesto dei
preavvisi alla Sorveglianza dei prezzi prima della conclusione delle trattative tariffali,
nonostante l'intervento di quest'istituzione sia previsto unicamente a negoziati conclusi.
Pressioni sono state esercitate anche dalle associazioni dei fornitori di prestazioni o
degli assicuratori malattia. In tutte queste situazioni, la Sorveglianza dei prezzi ha
39
comunque mantenuto la propria autonomia di giudizio, condizione irrinunciabile per il
corretto adempimento del proprio mandato.
2) Indipendenza dalla "vita" politica
I Governi cantonali approvano o fissano le tariffe ospedaliere. I Cantoni, alla luce del
duplice ruolo di proprietari e regolatori, potrebbero non avere interesse a fissare delle
tariffe a carico dell’assicurazione sociale malattia ai costi più vantaggiosi, come
richiesto dalla LAMal, poiché devono finanziare la parte scoperta. Questo conflitto
d’interesse è però attenuato dall’obbligo di sottoporre le tariffe alla Sorveglianza dei
prezzi e dalla minaccia di ricorso al Consiglio federale da parte delle casse malati. Un
altro contributo all’attenuazione di questo conflitto proviene dalle nuove forme
giuridiche degli ospedali. Infatti, in pochi Cantoni gli ospedali pubblici appartengono
direttamente all’Amministrazione cantonale. Negli ultimi anni molti ospedali pubblici
sono infatti diventati organizzazioni indipendenti di diritto pubblico. Questa evoluzione
è accompagnata da un nuovo tipo di rapporto tra Cantone e strutture ospedaliere, che si
concretizza nel contratto di prestazioni e quindi anche in nuove forme di finanziamento
degli ospedali, quale ad esempio il contributo globale. In questo caso, anziché coprire
ex-post il deficit degli ospedali, il Cantone stabilisce il contributo massimo da versare
agli ospedali per le prestazioni definite nel contratto di prestazioni.
Il Sorvegliante dei prezzi, pur essendo designato dal mondo politico, non è sottoposto
alle pressioni politiche come potrebbero esserlo le autorità cantonali. Il fatto che
l'istituzione della Sorveglianza dei prezzi si situa a livello federale, la "protegge" dalle
influenze dirette della politica cantonale.
3) Risorse finanziarie e di capitale umano adeguate
Purtroppo non disponiamo di sufficienti informazioni per valutare se i Governi
cantonali e le agenzie ministeriali dispongono di risorse finanziarie e di capitale umano
adeguate per assicurare una regolamentazione efficace. Per quanto concerne la
Sorveglianza dei prezzi, invece, possiamo affermare che le risorse finanziarie e di
capitale umano messe a sua disposizione per eseguire i compiti di regolamentazione nel
40
settore ospedaliero sono insufficienti. Essa, infatti, ha dovuto più volte rinunciare ad
analizzare delle tariffe ospedaliere, e quindi a fornire un suo parere all'autorità
cantonale, a causa dell'effettivo inadeguato. Inoltre, essa dispone di un budget per
acquisti di documentazione e testi metodologici relativamente esiguo.
4) Strumenti giuridici adeguati
Basandoci sulla nostra esperienza, sembra che gli strumenti giuridici siano commisurati
alle competenze giuridiche (potere decisionale o consultivo) delle istituzioni regolatrici.
In merito alla facoltà di ricorrere contro la decisione del regolatore, l'OECD/IEA (2001)
sostiene che i motivi del ricorso debbano essere limitati a errori sui fatti (accertamento
inesatto o incompleto di fatti giuridicamente rilevanti da parte del regolatore) o a errori
formali, e che l'autorità giudiziaria non dovrebbe stravolgere la decisione del regolatore.
Nel settore ospedaliero svizzero, la facoltà di ricorso al Consiglio federale contro le
decisioni del Governo è sancita nell'art. 53 LAMal. Il Consiglio federale decide con
ampio potere di apprezzamento: ciò significa che può esprimersi e quindi decidere in
merito a ogni punto controverso. Infatti, l'autorità giudiziaria ha già "sconfessato" le
decisioni dei Governi cantonali.
L'efficacia di un'istituzione regolatrice dovrebbe comunque essere valutata anche in
funzione degli obiettivi che intende raggiungere. In questo contesto, ci siamo limitati a
presentare le caratteristiche di un'istituzione di regolamentazione efficace. In funzione
di queste e sulla base delle nostre conoscenze, abbiamo tentato di valutare il modello
adottato per il settore ospedaliero svizzero. Da questa valutazione emerge che
l'indipendenza dai gruppi d'interesse e dalla politica rischia di non essere sempre
garantita, e ciò implica dei problemi a livello di efficacia della regolamentazione. Un
altro presupposto fondamentale per una regolamentazione efficace ed efficiente, al
quale abbiamo solo accennato in questo contesto, è il fatto che il regolatore deve poter
disporre delle necessarie informazioni sulle imprese regolamentate. A questo problema
sono confrontate anche le autorità di regolamentazione del settore ospedaliero svizzero.
41
4.
Presentazione delle prassi cantonali di
regolamentazione
La Svizzera è uno Stato federale composto da 26 Cantoni. L’art. 3 della Costituzione
federale definisce la ripartizione dei compiti tra lo Stato centrale (Confederazione) e i
poteri locali (Cantoni e Comuni). Secondo questo articolo "i Cantoni sono sovrani per
quanto la loro sovranità non è limitata dalla Costituzione federale ed esercitano tutti i
diritti
non
delegati
alla
Confederazione".
Questi
diritti
concernono
anche
l’organizzazione e la regolamentazione sanitaria e sociosanitaria. I compiti della
Confederazione si limitano alla regolamentazione dell’assicurazione malattia, alla
sorveglianza delle assicurazioni private, alla protezione, prevenzione e promozione
della salute, alla formazione medica e alla ricerca scientifica. Ai Cantoni spettano le
competenze maggiori in ambito sanitario. Essi assicurano la vigilanza in campo
sanitario, garantiscono l’approvvigionamento sanitario (ospedali, case anziani, spitex,
sociopsichiatria), organizzano la formazione delle professioni non universitarie,
assicurano parte del finanziamento delle cure residenziali, erogano i sussidi ai premi
delle casse malati per le persone meno abbienti e approvano le convenzioni e le tariffe. I
Comuni partecipano all’organizzazione dell’approvvigionamento sanitario e al
finanziamento delle case per anziani, delle cure a domicilio e degli ospedali26.
Come rilevano Crivelli, Filippini e Mosca (2003), in Svizzera non esiste un sistema
sanitario unico ma 26 sub-sistemi cantonali, contraddistinti da differenze sostanziali nel
livello di spesa, nell’offerta e nell’organizzazione dell’attività sanitaria. L’unico "trait
d’union" tra questi sistemi è la legge federale sull’assicurazione malattie.
In Svizzera, dunque, i Cantoni sono sovrani in ambito sanitario. Ogni Cantone, nel
rispetto della LAMal, decide quali ospedali sono autorizzati a praticare a carico
dell’assicurazione obbligatoria, in quale maniera finanziare le strutture ospedaliere e
quale sistema tariffale adottare. Da queste decisioni emergono modelli organizzativi e
regolamentazioni molto diversi tra loro. Nella prima parte di questo capitolo
26
Per ulteriori dettagli sul federalismo e il sistema sanitario svizzero si veda lo studio di Crivelli e
Filippini (2003).
42
presenteremo alcuni dati sull’offerta e la produzione ospedaliera nonché le spese legate
all'attività ospedaliera per Cantone, mentre nella seconda parte evidenzieremo le scelte
cantonali in merito alla pianificazione, alla struttura tariffale e alla qualità delle
prestazioni ospedaliere.
4.1
Settore ospedaliero in Svizzera
Le caratteristiche dei sistemi ospedalieri cantonali che intendiamo presentare in questo
paragrafo sono il numero e il tipo di strutture, l’assetto proprietario, lo statuto giuridicoeconomico, il numero di letti e la densità dei posti letto per 1'000 abitanti. Oltre alla
struttura dell’offerta, esporremo pure alcuni dati relativi alla produzione ospedaliera:
numero di giornate di cura, numero di casi stazionari trattati, durata di degenza media,
giornate di cura e tasso di ospedalizzazione ogni 1'000 abitanti. Infine, illustreremo le
spese pro capite sostenute dalle casse malati e dai poteri locali (Cantoni e relativi
Comuni) per Cantone.
I dati presentati di seguito sono tratti dalle statistiche concernenti gli ospedali
dell’Ufficio federale di statistica e riguardano il 200327. Le denominazioni degli
ospedali (ospedali per le cure somatiche acute centrali e di base, cliniche specializzate,
ecc.) risultano dalla tipologia degli ospedali sviluppata dall’UFS (2001). Essa suddivide
gli ospedali in 2 grosse categorie in funzione del tipo di cure offerte: ospedali generali
(che offrono cure somatiche acute) e cliniche specializzate (che forniscono cure
psichiatriche, cure di riabilitazione o altre cure specialistiche). Queste categorie sono a
loro volta suddivise secondo diversi criteri. Gli ospedali generali (centrali e di base) si
ripartiscono in 5 gruppi (livelli di prestazioni) in funzione del numero di casi stazionari
27
Le statistiche degli ospedali dell’UFS per il 2003 non contengono i dati relativi al numero di letti, alle
giornate di cura e ai casi trattati di un ospedale del Cantone di Soletta e di un ospedale del Cantone di
Zurigo. Per ulteriori dettagli riguardanti le statistiche degli ospedali si veda UFS (2005a).
43
trattati o della somma ponderata delle categorie di formazione continua FMH28 che offre
l’ospedale. Gli ospedali centrali corrispondono agli ospedali universitari (livello di
prestazioni 1) e ai grandi ospedali cantonali (livello di prestazioni 2). Gli ospedali di
base corrispondono agli ospedali regionali (livelli di prestazioni da 3 a 5). Gli ospedali
psichiatrici sono a loro volta suddivisi in due categorie sulla base del numero di giornate
di cura. Infine, le cliniche specializzate sono ripartite in funzione della specializzazione
(chirurgia, ginecologia/ostetricia, pediatria, geriatria, altre cliniche specializzate).
4.1.1 Struttura dell'offerta
Nel 2003 in Svizzera vi erano 354 ospedali, la cui forma istituzionale può essere
pubblica, privata non-profit o for-profit. Gli ospedali pubblici possono far parte
dell’Amministrazione (cantonale di solito) oppure essere uno ente autonomo. Negli
ultimi anni si è assistito a un’aziendalizzazione di diversi ospedali pubblici (ad esempio
con la creazione dell’Ente ospedaliero cantonale in Ticino). In generale, gli ospedali
privati non-profit sono delle fondazioni, cooperazioni o associazioni. Questi si
distinguono dalle cliniche for-profit poiché non distribuiscono un eventuale utile.
Società semplici, società di capitali o di persone possono costituire lo statuto giuridico
delle cliniche for-profit. Lo Stato finanzia gli ospedali pubblici e sovvenziona (mediante
un contributo ai costi operativi o la copertura del deficit) alcuni ospedali non-profit,
mentre non sostiene finanziariamente le cliniche for-profit. Come evidenzia la tabella
seguente, circa un terzo degli ospedali svizzeri è di tipo privato e non riceve sussidi
cantonali. Per mostrare le differenze cantonali a livello di offerta ospedaliera abbiamo
riportato anche i dati relativi al numero di ospedali ogni 100'000 abitanti.
28
Somma ponderata categorie FMH
Numero di casi settore
Livello di prestazioni
(3*a + 2*b + c)
stazionario (F)
(> 30'000)
1 (ospedali universitari)
(Σ FMH > 100)
2
(100 >) Σ FMH ≥ 20
(30'000 >) F ≥ 9'000
3
20 > Σ FMH ≥ 10
9'000 > F ≥ 6'000
4
10 > Σ FMH ≥ 5
6'000 > F ≥ 3'000
5
5 > Σ FMH ≥ 0
3'000 > F ≥ 0
a = Numero di specialità mediche designate con la categoria FMH A.
b = Numero di specialità mediche designate con la categoria FMH B.
c = Numero di specialità mediche designate con la categoria FMH C o D.
Tipo
K111
K112
K121
K122
K123
44
Tabella 2:
Numero totale di ospedali, densità di ospedali ogni 100'000 abitanti,
numero di ospedali per statuto giuridico-economico e il corrispondente
numero di letti, proporzione di ospedali pubblici e sovvenzionati sul totale
di ospedali in % e proporzione di letti in ospedali pubblici e sovvenzionati
sul totale dei letti in % per Cantone nel 2003
Numero
totale di
ospedali
AG
AI
AR
BE
BL
BS
FR
GE
GL
GR
JU
LU
NE
NW
OW
SG
SH
SO
SZ
TG
TI
UR
VD
VS
ZG
ZH
CH
22
2
8
36
13
14
8
16
1
24
3
9
13
1
1
19
4
9
4
14
24
1
35
17
5
51
354
Ospedali Numero di Proporzione
Numero di
Ospedali
Numero di
ospedali
privati
letti in
letti in
pubblici o
ospedali
pubblici o
ospedali
ospedali
sovvenzionati
ogni
sovvenzionati
privati
pubblici o
100'000
sul totale
sovvenzionati
abitanti
ospedali in %
3.9
13.3
15.1
3.8
4.9
7.5
3.3
3.8
2.6
12.9
4.3
2.6
7.8
2.6
3.0
4.2
5.4
3.7
3.0
6.1
7.6
2.8
5.5
6.0
4.9
4.1
4.8
11
1
3
22
6
11
5
6
1
16
2
6
11
1
1
15
3
7
3
4
8
1
23
15
3
35
220
2'519
97
286
4'214
1'182
2'229
779
2'378
128
990
365
1'210
875
98
81
2'063
442
881
263
779
1'148
143
3'120
1'433
357
6'537
34'597
11
1
5
14
7
3
3
10
920
17
288
1'141
181
133
138
495
8
1
3
2
482
80
287
21
4
1
2
1
10
16
237
30
47
32
633
950
12
2
2
16
134
758
169
127
979
8'145
50
50
38
61
46
79
63
38
100
67
67
67
85
100
100
79
75
78
75
29
33
100
66
88
60
69
62
Proporzione di
letti in ospedali
pubblici o
sovvenzionati sul
totale dei letti in
%
73
85
50
79
87
94
85
83
100
67
82
81
98
100
100
90
94
95
89
55
55
100
80
89
74
87
81
Fonte: UFS (2005a). Elaborazione personale.
La tabella 2 mostra che le proporzioni tra gli istituti privati e quelli pubblici o
sovvenzionati dallo Stato non sono identiche in tutti i Cantoni. In alcuni Cantoni la
presenza di ospedali privati è più significativa di quella di ospedali pubblici, come ad
esempio nel Cantone Ticino. In altri Cantoni, invece, non ci sono ospedali privati. Se si
considera il numero di letti per ospedale, l’importanza degli ospedali pubblici o
sovvenzionati aumenta, poiché in generale gli istituti privati hanno meno posti letto
45
rispetto a quelli pubblici o sovvenzionati (in media i primi hanno 61 posti letto, mentre i
secondi 159).
Le differenze nell’offerta ospedaliera tra i vari Cantoni sono messe in evidenza anche
dalla densità dei letti acuti ogni 1'000 abitanti, come mostra la figura 2.
Figura 2:
Densità dei letti acuti (settore stazionario) ogni 1'000 abitanti per Cantone
nel 2003
8.0
7.0
6.0
5.0
4.0
3.0
2.0
1.0
0.0
AG
AI
AR
BE
BL
BS
FR
GE
GL
GR
JU
LU
NE
NW
OW
SG
SH
SO
SZ
TG
TI
UR
VD
VS
ZG
ZH
CH
Cantoni
Fonte: UFS (2005a). Elaborazione personale.
Ogni Cantone ha almeno un ospedale generale per le cure di base (livello di prestazioni
da 3 a 5). Solo 4 Cantoni (GL, NW, OW e UR) hanno un unico ospedale (livello di
prestazioni 4). In tutti gli altri Cantoni ci sono almeno due strutture ospedaliere. Il
Cantone con più ospedali è Zurigo. Per quanto concerne la tipologia delle strutture, gli
ospedali universitari si trovano nei Cantoni di Berna, Basilea Città, Ginevra, Vaud e
Zurigo. La metà dei Cantoni dispone di ospedali generali centrali (livello di prestazioni
2), mentre non in tutti i Cantoni vi sono delle cliniche specializzate in cure psichiatriche
o delle cliniche di riabilitazione. In alcuni Cantoni si trovano delle cliniche specializzate
in chirurgia, ginecologia/ostetricia, pediatria, geriatria o altre cliniche specializzate.
46
Tabella 3:
Numero di strutture ospedaliere in funzione del tipo di cura offerta per
Cantone nel 2003
AG
AI
AR
BE
BL
BS
FR
GE
GL
GR
JU
LU
NE
NW
OW
SG
SH
SO
SZ
TG
TI
UR
VD
VS
ZG
ZH
Totale
Ospedali generali
Cliniche specializzate
Totale
centrali
cure di base
Psichiatria
Riabilitazione Chirurgia Ginecologia Pediatria Geriatria Altre cliniche ospedali
/ ostetricia
specializzate
Ospedali
universitari, Livello 2 Livello 3 Livello 4 Livello 5 Livello 1 Livello 2
livello 1
2
4
4
1
1
6
3
1
22
1
1
2
2
1
3
1
1
8
1
2
8
5
3
4
3
6
3
1
36
2
1
1
1
1
2
1
4
13
1
2
1
1
1
2
2
2
2
14
1
1
4
1
1
8
1
1
2
1
1
1
2
6
1
16
1
1
1
4
2
6
2
3
2
1
1
2
24
1
1
1
3
1
2
1
2
1
1
1
9
2
5
2
1
3
13
1
1
1
1
1
9
1
1
2
1
2
1
1
19
1
1
1
1
4
1
1
1
4
1
1
9
2
2
4
2
1
2
1
6
2
14
2
1
4
7
1
3
3
1
2
24
1
1
1
3
6
5
4
6
3
1
2
4
35
1
5
1
2
3
5
17
1
1
2
1
5
1
4
6
4
5
7
9
1
7
3
1
3
51
5
22
32
53
51
25
37
47
30
8
6
12
26
354
Fonte: UFS (2005a). Elaborazione personale.
Sulla base dei dati appena esposti, risulta chiaro che la struttura dell’offerta ospedaliera
in Svizzera è tutt’altro che omogenea. Questa situazione è il risultato delle scelte
cantonali in merito al numero e al tipo di ospedali necessari per coprire i fabbisogni
della popolazione. I Cantoni che non dispongono sul proprio territorio di strutture
sufficienti per la cura dei propri cittadini sono obbligati ad acquistare le prestazioni da
altri Cantoni. In pratica, ogni Cantone ha concluso degli accordi con altri Cantoni o con
gli ospedali di altri Cantoni poiché è impossibile e inefficiente per ogni Cantone
disporre di tutte le strutture necessarie alla soddisfazione dei bisogni di cura della
propria popolazione.
4.1.2 Produzione ospedaliera
Le differenze cantonali messe in evidenza non si riflettono unicamente nella struttura
dell’offerta, ma anche nei risultati della produzione ospedaliera (si veda la tabella 4).
47
Tabella 4:
Numero di giornate di cura, numero di casi stazionari, durata di degenza
media (ospedali generali), giornate di cura e tasso di ospedalizzazione ogni
1'000 abitanti per Cantone nel 2003
AG
AI
AR
BE
BL
BS
FR
GE
GL
GR
JU
LU
NE
NW
OW
SG
SH
SO
SZ
TG
TI
UR
VD
VS
ZG
ZH
CH
Giornate di
cura
Casi
stazionari
Durata di degenza
media (ospedali
generali)
1'125'537
34'215
185'372
1'685'680
437'530
766'244
307'240
946'575
41'835
493'938
134'113
497'218
289'190
30'771
25'495
753'972
147'744
308'774
89'156
457'827
682'584
46'967
1'161'831
538'410
154'884
2'321'115
13'664'217
79'936
1'572
11'980
148'712
36'613
52'275
29'840
64'111
4'578
37'840
9'062
42'441
28'450
3'519
2'495
70'700
9'011
27'362
11'156
28'204
58'349
3'579
102'187
42'165
12'329
185'280
1'103'746
11.5
22.5
7.8
8.6
13.8
10.9
7.8
10.3
9.1
9.6
13.1
8.3
11.0
8.7
10.2
7.8
9.0
11.4
9.7
7.9
16.4
13.1
9.2
8.1
6.9
10.9
10.5
Giornate di
Tasso di
cura ogni 1'000 ospedalizzazione
abitanti
ogni 1'000 abitanti
2'016
2'281
3'495
1'773
1'659
4'106
1'253
2'247
1'089
2'648
1'940
1'410
1'733
791
772
1'653
1'999
1'252
665
1'983
2'157
1'335
1'829
1'901
1'504
1'864
1'862
143.2
104.8
225.9
156.4
138.9
280.1
121.7
152.2
119.1
202.9
131.1
120.4
170.5
90.5
75.5
155.0
121.9
111.0
83.2
122.2
184.4
101.8
160.9
148.9
119.7
148.8
150.4
Fonte: UFS (2005a). Elaborazione personale.
Dai dati in questione risultano ben visibili le importanti differenze tra i Cantoni per
quanto concerne la durata di degenza media, le giornate di cura e il tasso
d’ospedalizzazione.
48
4.1.3 Spese ospedaliere
Anche a livello di spese ospedaliere a carico dell'assicurazione sociale malattia e dei
poteri locali si constata una forte variabilità tra i Cantoni. A questo proposito, la figura 3
illustra le prestazioni lorde29 del settore stazionario rimborsate dall'assicurazione
malattia di base per assicurato e le spese pro capite30 (contributi alla gestione corrente e
spese d'investimento per gli ospedali) dei poteri locali (Cantoni e Comuni)31.
Figura 3:
Spese pro capite LAMal e Stato (poteri locali) per il settore ospedaliero per
Cantone nel 2003
ZH
ZG
VS
VD
UR
TI
TG
SZ
SO
SH
SG
OW
NW
NE
LU
JU
GR
GL
GE
FR
BS
BL
BE
AR
AI
AG
0
500
1'000
1'500
2'000
2'500
3'000
Fr. pro capite
Prestazioni lorde LAMal
Costi netti Stato (Cantone e Comuni)
Fonte: Santésuisse (2005a); Amministrazione federale delle finanze. Elaborazione
personale.
29
30
31
Le prestazioni lorde includono pure la parte a carico dei pazienti (franchigia e partecipazione ai costi).
La popolazione di riferimento è la popolazione residente media secondo il domicilio economico. Vi
sono delle leggere differenze tra il numero di assicurati e il numero di abitanti per Cantone.
I costi sostenuti dai poteri locali per gli ospedali comprendono anche i costi dell'ambulatorio degli
ospedali.
49
Il livello di spesa LAMal è fortemente correlato con la densità dei letti acuti
(coefficiente di correlazione del 0,79 a un livello di significatività dello 0,01) e con il
tasso d'ospedalizzazione (coefficiente di correlazione del 0,90 a un livello di
significatività dello 0,01). Inoltre, il numero di letti acuti ogni 1'000 abitanti è correlato
positivamente con il tasso d’ospedalizzazione.
Si potrebbe supporre che le differenze cantonali a livello di spesa possano essere
spiegate dalle diverse difficoltà dei casi trattati espresse con l’indice di case-mix (CMI).
Tuttavia, tra le spese LAMal di un determinato Cantone e il CMI dei casi provenienti
dal Cantone in questione pubblicato dall’UFS (2005b)32 la correlazione è molto debole
(0,38). Di conseguenza, appare più logico ipotizzare che le disparità cantonali a livello
di spesa ospedaliera siano piuttosto dovute alle differenze a livello di capacità
produttiva e a livello di efficienza più che al diverso grado di complessità dei pazienti
curati negli ospedali generali.
Il tema delle disparità cantonali nel settore sanitario è stato trattato da Crivelli, Filippini
e Mosca (2003). A tal proposito, gli autori sostengono che tra i Cantoni non esistono
significative differenze nell'efficacia degli interventi sanitari. Per mezzo di una stima
econometrica, essi hanno invece stabilito che "una delle cause principali della
variazione di spesa è la diversa capacità produttiva esistente nei Cantoni". I risultati
econometrici riportati da Crivelli, Filippini e Mosca (2003) sostengono inoltre
l’esistenza del fenomeno della domanda indotta dall’offerta.
4.2
Pratiche cantonali di regolamentazione
In questa sede intendiamo presentare le scelte operate dai Cantoni in merito ai vari
aspetti della regolamentazione: pianificazione, sistema di rimborso delle prestazioni e
qualità.
32
Le spese LAMal si riferiscono a tutto il settore stazionario ospedaliero, mentre l’indice di CMI
riguarda solo gli ospedali generali. Questi ultimi nel 2003 hanno registrato il 61% delle giornate di
cura totali e l’82% dei casi stazionari totali.
50
4.2.1 Pianificazione e lista ospedaliera
Base legale
La LAMal (art. 39) ha introdotto l’obbligo per i Cantoni di pianificare le strutture
ospedaliere o i loro reparti e di redigere la lista degli ospedali che sono autorizzati a
fornire delle prestazioni stazionarie a carico dell’assicurazione malattia obbligatoria.
Come rileva Rüefli (2005), mentre molti Cantoni disponevano già di una pianificazione
ospedaliera prima dell’entrata in vigore della LAMal, la lista ospedaliera costituisce un
nuovo strumento di gestione per le autorità cantonali.
Obiettivi
Il messaggio del 6 novembre 1991 concernente la revisione dell’assicurazione malattia
specifica che la pianificazione ospedaliera è uno strumento per garantire l’assistenza
medica alla popolazione. Gli obiettivi che intende raggiungere sono il miglioramento
del coordinamento tra i fornitori di prestazioni, l’utilizzo ottimale delle risorse e, di
conseguenza, il contenimento dei costi.
L’analisi della documentazione relativa alle pianificazioni cantonali svolta da Rüefli
(2005) raggruppa gli obiettivi della pianificazione per settore ospedaliero. Di seguito ne
riassumiamo gli elementi principali. Nel settore somatico acuto la pianificazione
ospedaliera ha come obiettivo principale quello di garantire l’assistenza stazionaria alla
popolazione, soprattutto nei piccoli Cantoni e in quelli di montagna (ad esempio NW,
OW, UR, SZ, VS e GR). Un secondo scopo, menzionato in nove pianificazioni, è
l’efficienza, ovvero l’utilizzazione ottimale delle risorse nonché la riduzione delle
sovraccapacità nel settore. Per due Cantoni (LU e VD) evitare le ospedalizzazioni
improprie costituisce anche un obiettivo di efficienza. Un terzo gruppo di obiettivi
riguarda la struttura dell’offerta. A tal proposito, cinque Cantoni menzionano la
cooperazione intercantonale e quattro altri indicano una migliore coordinazione tra le
attività degli ospedali situati nel Cantone. Tre Cantoni romandi (GE, NE e VD) citano
quale obiettivo la creazione di reti sanitarie che coprono il percorso del paziente. Altri
quattro Cantoni indicano come scopo quello di trasferire l’attività sanitaria dal settore
51
stazionario a quello ambulatoriale. Dal canto loro, i Cantoni di Neuchâtel e Vallese
nominano la qualità delle prestazioni quale obiettivo della pianificazione, mentre il
Cantone di Svitto intende evitare le ospedalizzazioni fuori Cantone. Nel settore della
riabilitazione e della psichiatria gli obiettivi sono meno espliciti. Nella prima specialità,
lo scopo menzionato più spesso è quello di assicurare un percorso continuo delle cure di
riabilitazione. Alcuni Cantoni (UR, NW, OW, SH, SZ e SG) hanno l’obiettivo di
ampliare l’offerta nell’ambito della riabilitazione. Il Cantone di Zurigo intende invece
decurtare le capacità esistenti nel settore della riabilitazione. Nel settore stazionario
della psichiatria solo i Cantoni di Zurigo e Svitto esprimono esplicitamente gli
obiettivi della pianificazione: il Cantone di Zurigo intende eliminare una parte delle
capacità produttive e trasferire l’attività dal settore stazionario a quello ambulatoriale,
mentre il Cantone di Svitto intende concentrare la fornitura di prestazioni sull’offerta
cantonale.
Dall’analisi di Rüefli (2005) emerge pure che a livello quantitativo, nella maggior parte
dei Cantoni, gli obiettivi della pianificazione sono espressi in numero e in densità di
posti letto. Cinque Cantoni (AI, GE, NE, SH e VD) menzionano pure il grado di
occupazione dei letti; due Cantoni (GE e NE) esprimono inoltre obiettivi in termini di
durata di degenza. Il Cantone di Ginevra formula dal canto suo ancora in giornate di
cura l’obiettivo principale della pianificazione, mentre il Cantone di Basilea-Campagna
oltre al numero e alla densità di letti, menziona il numero di casi. Nel settore della
riabilitazione e della psichiatria spesso non sono menzionati obiettivi quantitativi. Se lo
sono, essi riguardano soprattutto il numero e la densità di letti.
Parametri di pianificazione (grandezze pianificate)
Come sottolinea Rüefli (2005), in Svizzera, la pianificazione ospedaliera è basata
ancora in buona parte sulle capacità e sugli input: la maggior parte dei Cantoni pianifica
infatti il numero di letti. Solo i Cantoni di Ginevra, Lucerna, Obvaldo e Svitto si basano
esclusivamente su parametri diversi dal numero di letti, mentre tutti gli altri Cantoni
pianificano una combinazione di possibili parametri (numero di letti, prestazioni
mediche/specialità mediche, reparti, DRG e personale). Unicamente tre Cantoni (NE,
SZ e VD) orientano la pianificazione sui DRG. A questo proposito, nel quadro dei
52
cambiamenti del finanziamento ospedaliero attualmente in discussione, il DRG tende ad
assumere sempre più importanza quale grandezza di riferimento per la pianificazione:
diversi Cantoni intendono infatti introdurre una pianificazione orientata sulle
prestazioni. Stando alle informazioni raccolte presso il Segretariato della CDS, i
Cantoni dei Grigioni, Argovia e Basilea-Campagna stanno passando a una
pianificazione basata sulle prestazioni.
Determinazione del fabbisogno della popolazione
Lo studio di Rüefli (2005) mette in evidenza i metodi sui quali si fondano i Cantoni per
determinare il fabbisogno della popolazione. Secondo gli autori di questo studio, il
fabbisogno della popolazione, espresso con la densità di letti necessaria per un orizzonte
temporale stabilito, è determinato mediante due metodi o una combinazione degli stessi.
Secondo il metodo normativo, un Cantone si orienta su una regione comparabile il cui
approvvigionamento ospedaliero è considerato efficiente, efficace e di buona qualità e
applica i valori di riferimento di questa regione al proprio bacino d’utenza. Il metodo
analitico permette invece di stabilire il fabbisogno in numero di letti sulla base di una
formula che considera la durata media di degenza, il tasso d’ospedalizzazione, il numero
di abitanti e l’occupazione media dei letti. Come evidenzia Rüefli (2005), nella sanità
non è possibile stabilire in modo oggettivo il fabbisogno di approvvigionamento. Ad
eccezione dell’evoluzione demografica, non si può infatti quantificare i fattori esogeni
che hanno un’influenza, né si può prevedere in quale modo evolve la medicina. Ogni
Cantone considera determinati elementi (ad esempio la struttura dei pazienti in funzione
della copertura assicurativa, il flusso di pazienti tra i Cantoni, lo statuto giuridico degli
ospedali e il loro livello di prestazioni) per pianificare il fabbisogno, non è pertanto
possibile paragonare i valori relativi alla densità di letti necessaria che ne risultano. Lo
studio di Rüefli (2005) ha rilevato che il metodo normativo è applicato nei Cantoni di
Obvaldo, Nidvaldo, Uri e Svitto che hanno stabilito la loro pianificazione sulla base di
quella del Cantone di San Gallo. Anche i Cantoni di Friborgo, Giura, Neuchâtel e
Ticino hanno applicato il metodo normativo. La pianificazione analitica è stata invece
scelta dai Cantoni di Appenzello Esterno, Berna, Glarona, Soletta, Turgovia, Vallese,
Vaud e Zurigo. Ogni Cantone si è però basato sui propri determinanti del fabbisogno. I
Cantoni restanti hanno adottato entrambi i metodi. La determinazione analitica del
53
fabbisogno futuro si fonda nella maggior parte dei casi sull’evoluzione passata
dell’offerta di strutture ospedaliere e della domanda di prestazioni. Lo studio svolto da
Rüefli (2005) conclude la sezione dedicata alla determinazione del fabbisogno della
popolazione rilevando che l’identificazione e la dimensione delle sovraccapacità che
risultano dalla pianificazione dipendono quindi dai determinanti utilizzati per stabilire il
fabbisogno.
Lista ospedaliera
Come si evince dal messaggio del 6 novembre 1991 concernente la revisione
dell’assicurazione malattia, la lista ospedaliera è un elenco degli istituti autorizzati a
lavorare a carico dell’assicurazione malattia sociale compilato dal Cantone e che
classifica le diverse categorie di stabilimenti sanitari secondo i rispettivi mandati. La
LAMal ha conferito ai Cantoni la competenza in merito alla pianificazione e alla lista
ospedaliera. Le decisioni di questi ultimi sono soggette al ricorso al Consiglio federale. I
criteri applicati dall'Esecutivo federale nelle sue decisioni hanno permesso di stabilire la
prassi per l’elaborazione della lista ospedaliera. Lo studio di Ayer (2000) presenta
questi criteri, che riportiamo di seguito.
Per gli ospedali situati sul territorio cantonale i Cantoni possono adottare due tipi di
liste. La lista dettagliata distingue le strutture che hanno un reparto comune da quelle
che offrono delle prestazioni per i reparti privato e semiprivato. Tale lista è quindi
costituita da due parti: la prima parte contempla i reparti comuni degli ospedali pubblici
e privati e il corrispondente numero di letti (lista A), la seconda include i reparti privati
e semiprivati che possono praticare a carico dell’assicurazione malattia di base (lista B).
La lista integrale, invece, considera tutti i reparti degli ospedali inclusi nella
pianificazione e il numero di letti corrispondente. Inoltre, il Cantone deve attribuire i
mandati di prestazione agli ospedali inclusi nella lista ospedaliera, la quale deve pure
distinguere le prestazioni di base da quelle specialistiche.
Per gli ospedali situati fuori Cantone, i Cantoni dispongono di due opzioni: la lista
chiusa e la lista aperta. Nel primo caso, il Cantone include nella lista gli ospedali che
forniscono delle prestazioni necessarie a coprire il fabbisogno della propria
54
popolazione. In questo elenco, il Cantone deve anche specificare quali prestazioni gli
istituti extra-cantonali possono fornire agli assicurati del proprio Cantone. Nel secondo
caso, il Cantone rinuncia ad elencare le strutture ospedaliere situate fuori Cantone e
lascia aperta la possibilità di scegliere un ospedale qualsiasi, contemplato però nella
lista del Cantone in cui è situato. Come rileva Ayer (2000), questa opzione è adottata
soprattutto dai Cantoni piccoli.
Dall’analisi sommaria delle liste ospedaliere pubblicate nei siti Internet dei Cantoni
possiamo dedurre che, praticamente in tutti i Cantoni, le liste ospedaliere sono elaborate
secondo i criteri stabiliti dal Consiglio federale.
Come abbiamo già avuto modo di spiegare, le strutture contemplate nella lista
ospedaliera sono autorizzate a fornire delle prestazioni a carico dell’assicurazione
malattia di base. L’inclusione di un nosocomio nella lista ospedaliera ha pertanto delle
ripercussioni finanziarie sia sugli assicuratori malattia che sui Cantoni.
Effetti della pianificazione
Stando allo studio di Rüefli (2005), dal 1997 al 2003 il numero di ospedali è sceso da
406 a 354. Le strutture pubbliche o sovvenzionate hanno registrato una diminuzione del
15% (da 259 a 220), mentre quelle private del 9% (da 147 a 134). Le riduzioni in
questione non corrispondono unicamente a delle chiusure di ospedali, ma anche a
fusioni e a conversioni dello scopo dell’istituto (ad esempio da ospedale a casa per
anziani). Nello stesso periodo, il numero di letti (settore stazionario e semistazionario) è
passato da 49'292 a 44'115. Questo trend di riduzione delle capacità produttive si
registra già dal 1985. La diminuzione dei posti letto è avvenuta soprattutto negli
ospedali generali di piccole dimensioni e nelle cliniche specializzate. Gli ospedali di
media dimensione hanno invece registrato un leggero aumento dei letti. Questo
processo di concentrazione va nella direzione della dimensione ottimale degli ospedali
(dal punto di vista dell’efficienza di scala). La tabella seguente mostra le strategie
adottate dai Cantoni e gli effetti sul numero di strutture e di letti.
55
Tabella 5:
Paragone tra gli effetti delle strategie cantonali in applicazione dell’art. 39
LAMal
Strategia
Cantoni
Chiusure di ospedali
AR, BE, BS, SO, TI, ZG, ZH
FR, JU, NE, NW, OW, SG,
SH, TG, VD, VS
AI, BL, GE, GR, SZ
AG, GL, LU, UR
Riorganizzazioni
Riduzioni lineari
Nessuna
Variazione del
numero di strutture
1997 - 2003
Riduzione media
Parte nel totale
del numero di letti della riduzione di
1997 - 2003
letti 1997 - 2003
-34
-15,7%
73,5%
-18
-10,2%
14,7%
3
-3
-10,1%
-3,7%
12,1%
-0,3%
Fonte: Rüefli (2005).
Come rileva Rüefli (2005), anche a livello dell’offerta di prestazioni vi sono stati dei
cambiamenti. In alcuni Cantoni (JU, VS, ZG e SO) sono state registrate delle riduzioni
delle specialità mediche (menzionate nella statistica degli ospedali), mentre in altri
Cantoni (AG, VD, SG, BE, GR, ZH, TG, AR, FR, TI e BS) vi è stata invece una
concentrazione. Altri Cantoni (AI, NW, GE, UR, SH, GL, OW, LU, BL, NE e SZ),
infine, hanno optato per una diversificazione delle specialità.
Gli effetti delle misure di pianificazione sui costi nel settore ospedaliero non sono
facilmente quantificabili. Infatti, la dinamica dei costi dipende da molti fattori tra i quali
l’evoluzione dei ricavi e dei costi dell’ospedale e i meccanismi di finanziamento.
Secondo Rüefli (2005) l'influsso della pianificazione ospedaliera sui costi sembra essere
piuttosto limitato.
4.2.2 Sistema di rimborso delle prestazioni stazionarie
In questo paragrafo vogliamo illustrare i sistemi di rimborso delle prestazioni
ospedaliere da parte delle casse malati adottati nel 2005. Per facilitare la comprensione
abbiamo cercato di raggruppare i vari modelli tariffali in funzione della base di
riferimento delle tariffe (giornate di cura, soggiorno ospedaliero, prestazioni o
diagnosi). Le definizioni delle categorie e delle sottocategorie dei sistemi tariffali che
abbiamo potuto rilevare dai dati pubblicati da Santésuisse (2005b) sono presentate
nell'allegato 1. Nella tabella seguente presentiamo la frequenza dei vari sistemi tariffali.
56
Tabella 6:
Frequenza dei sistemi tariffali rilevati per gli ospedali in Svizzera nel 2005
Forfait per giornata
Forfait per caso
Forfait misti
Forfait basati sulle prestazioni o diagnosi
(MIPP / Intervento / APDRG)
Combinazione di sistemi tariffali o altro
Totale
Totale secondo statistica ospedali (UFS)
Totale rilevati su totale statistica ospedali
in %
Numero di
ospedali
In % del
totale
rilevato
Numero di
giornate di
cura
In % del
totale
rilevato
Numero di
casi
In % del
totale
rilevato
156
31
83
50
10
26
5'827'441
1'334'977
3'645'496
44
10
28
289'535
118'683
379'021
28
11
36
36
11
2'139'726
16
231'948
22
8
314
3
100
215'416
13'163'056
2
100
20'958
1'040'145
2
100
354
13'664'217
1'103'746
89
96
94
Fonte: Santésuisse (2005b); UFS (2005a). Elaborazione personale.
E' stato possibile rilevare i sistemi tariffali di 314 ospedali sui 354 contenuti nelle
statistiche degli ospedali dell'UFS (2005a). Alcuni ospedali inclusi in queste statistiche
non operano a carico dell'assicurazione malattia di base, mentre di altri nosocomi
Santésuisse non conosce le tariffe. E' interessante notare come il sistema di rimborso più
adottato nel 2005 in Svizzera è la diaria (50% degli ospedali rilevati). Molto frequente è
pure il sistema del forfait misto, che combina la diaria con il forfait per caso. Le tariffe
basate sulle prestazioni o diagnosi vengono applicate in 36 ospedali svizzeri, di cui 34
fatturano secondo gli APDRG (All Patient Diagnosis Related Groups).
Se consideriamo le varie categorie di ospedali da questo punto di vista, constatiamo che
nelle cliniche psichiatriche e di riabilitazione il sistema di rimborso più comune è la
diaria. Gli ospedali universitari fatturano le prestazioni sulla base degli APDRG (BE e
VD), sulla base delle giornate di cura (GE), sulla base dei forfait misti (ZH) e sulla base
di forfait per caso (BS). Per i grandi ospedali cantonali (livello di prestazioni 2) è
stato rilevato con una frequenza del 50% il sistema tariffale misto (diaria e forfait per
caso); 4 (19%) ospedali di questa categoria adottano gli APDRG, altri 4 la tariffa
giornaliera, uno la tariffa per caso e uno la tariffa basata sul percorso del paziente.
Anche per gli ospedali del livello di prestazioni 3 il sistema del forfait misto è presente
nel 50% dei casi. La diaria è stata rilevata nel 22% degli istituti. Gli APDRG sono
adottati nel 18% delle strutture ospedaliere, mentre il forfait per caso nell'11%. Gli
ospedali del livello di prestazioni 4 fatturano soprattutto dei forfait misti (40%) e in
57
base agli APDRG (28%). I forfait per caso e le diarie sono stati rilevati entrambi nel
12% dei casi. Il resto degli ospedali di questa categoria adotta una combinazione di
sistemi tariffali. La diaria è il sistema di rimborso più frequente (40%) tra gli ospedali
del livello di prestazioni 5. A questo sistema seguono, in ordine di importanza, i forfait
misti (37%), i forfait per caso (12%), gli APDRG (8%) e una combinazione di sistemi
tariffali (2%). Tra le cliniche specializzate (in chirurgia, ginecologia e ostetricia,
geriatria e altro) il sistema tariffale più comune è il forfait giornaliero (50%). Nel 20%
di questi ospedali viene applicato il forfait misto. Un altro 20% fattura in base ai forfait
per caso, mentre il restante 10% adotta gli APDRG.
La tabella seguente illustra la frequenza dei sistemi tariffali nei vari Cantoni. Come
possiamo notare, in alcuni Cantoni vi è quasi un unico sistema di rimborso, mentre in
altri è riscontrabile la presenza di diversi sistemi tariffali.
58
Tabella 7:
Numero di ospedali per Cantone in funzione del sistema tariffale
Forfait per
giornata
Forfait per
caso
Forfait misti
9
2
6
20
9
2
1
7
0
4
2
9
6
0
0
7
3
8
0
11
13
0
4
10
4
19
156
10
0
0
0
0
12
3
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
0
0
0
1
0
1
31
0
0
2
13
2
0
4
0
1
15
1
0
5
0
0
9
1
0
0
2
0
0
9
0
0
19
83
AG
AI
AR
BE
BL
BS
FR
GE
GL
GR
JU
LU
NE
NW
OW
SG
SH
SO
SZ
TG
TI
UR
VD
VS
ZG
ZH
Totale
Combinazione di
Forfait basati
sulle prestazioni sistemi tariffali o
altro
o diagnosi (MIPP
/ Intervento /
APDRG)
1
2
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
7
4
1
0
14
0
6
0
1
0
0
1
36
8
Totale
ospedali
22
2
8
36
11
14
8
7
1
20
3
9
11
1
1
17
4
8
3
14
24
1
27
17
5
40
314
Fonte: Santésuisse (2005b); UFS (2005a). Elaborazione personale.
Nonostante la presenza del sistema basato sulla diaria sia ancora molto importante, la
tendenza è quella del passaggio verso un sistema tariffale basato sulle prestazioni
(APDRG).
Notiamo infine che ogni sistema di tariffe comporta degli effetti perversi. Come
sostengono Ferrari e Stäger (2004), la remunerazione in base alle giornate di cura è un
sistema di rimborso retrospettivo poiché si basa sul costo sostenuto. Gli ospedali che
fatturano secondo questo sistema ricevono un finanziamento dipendente dalla quantità
59
di giornate di cura erogate. In tale sistema il prezzo della giornata di cura rappresenta il
costo medio giornaliero di un soggiorno ospedaliero. Esso non tiene però conto della
variazione dei costi durante il soggiorno ospedaliero: i costi sono più elevati nella fase
iniziale del soggiorno ospedaliero e poi si riducono. Ne consegue che questo sistema
tariffale non incita gli ospedali a contenere i costi, rischiando persino di incitare il
sovraconsumo: l'ospedale che è remunerato secondo questo tipo di tariffa potrebbe
trattenere più a lungo i pazienti per recuperare i costi sostenuti nella fase iniziale del
soggiorno ospedaliero.
I sistemi tariffali basati sui casi sono definiti sistemi di remunerazione prospettici in
quanto stabiliscono dei prezzi a priori: il forfait per caso rappresenta il costo medio del
soggiorno ospedaliero. A differenza del sistema basato sulle diagnosi, esso non tiene
però conto dei costi dei singoli trattamenti. Tale sistema di rimborso disincentiva la
struttura ospedaliera dall’erogare giornate di degenza non giustificate dal punto di vista
medico, ma potrebbe stabilire delle regole relative alla definizione dei casi (e della
riospedalizzazione) tali da comportare un aumento dei casi trattati. I sistemi che
prevedono dei forfait per caso in funzione del reparto (medicina, chirurgia, ecc.)
potrebbero a loro volta stabilire regole relative alla fatturazione dei forfait nei casi di
trasferimenti da un reparto all’altro tali da permettere di fatturare il forfait più elevato,
causando così un aumento della spesa a carico dell’assicurazione sociale malattia.
I sistemi di rimborso basati sui forfait misti (diaria e forfait per caso) sono dal canto
loro una combinazione di sistemi di remunerazione retrospettivi e prospettici. In
generale, la diaria copre i costi legati al vitto, all'alloggio ed eventualmente alle cure
infermieristiche, mentre il forfait per caso copre i costi legati al trattamento medico. E’
difficile valutare se questo sistema presenta in misura maggiore i rischi legati al sistema
dei forfait per giornata o quelli legati al sistema dei forfait per caso.
Il sistema basato sulla diagnosi (APDRG) è un sistema di rimborso prospettico secondo
il quale gli ospedali sono remunerati in base a tariffe stabilite a priori che tengono conto
della diagnosi del paziente (definita sulla base degli APDRG). Come rilevano Ferrari e
Stäger (2004), nonostante questo sistema fornisca degli incentivi al contenimento dei
costi, anch’esso presenta degli incentivi perversi. Infatti gli ospedali, sotto la pressione
60
dei costi, potrebbero essere incitati a dimettere il paziente prima del previsto.
Un’eventuale riammissione del paziente (oltre le 24 ore dopo la dimissione, secondo la
versione 5.1 degli APDRG) comporterà la registrazione di un nuovo caso e quindi la
fatturazione di un nuovo forfait all’assicurazione sociale malattia. Il sistema basato sulla
diagnosi rischia quindi di incrementare il numero di casi trattati. Inoltre, come
sottolineano Ferrari e Stäger (2004), un rischio intrinseco a questo sistema è legato alla
codifica delle diagnosi: alcune diagnosi potrebbero essere codificate con degli APDRG
più remunerativi. Ne conseguirebbe un aumento dell’indice di case-mix. Come
sottolineano anche Folland, Goodman e Stano (2004), un altro incentivo perverso di
questo sistema è la riduzione della qualità delle cure. Sotto la pressione dei costi, gli
ospedali potrebbero non essere incitati a garantire la qualità delle cure. Ferrari e Stäger
(2004) ritengono dunque importante introdurre degli indicatori per il controllo della
qualità. Inoltre, sia Ferrari e Stäger (2004) che Folland, Goodman e Stano (2004)
individuano quale rischio di questo sistema la selezione dei pazienti: l’istituto
ospedaliero potrebbe propendere a trattare i pazienti per i quali il margine di guadagno
(determinato dalla differenza tra i costi sostenuti e la remunerazione ottenuta) sono
elevati. Infine, gli autori summenzionati indicano la specializzazione degli istituti quale
possibile inconveniente di tale sistema di rimborso, il quale inciterebbe le strutture
ospedaliere a specializzarsi nelle prestazioni più redditizie, ciò che comporta il rischio
di non più garantire la copertura del fabbisogno della popolazione.
4.2.3 Garanzia della qualità delle prestazioni
Come abbiamo già avuto modo di sottolineare, la garanzia della qualità è sancita
nell'art. 58 LAMal e nell'art. 77 OAMal. Secondo queste disposizioni, il Consiglio
federale è responsabile della garanzia della qualità delle prestazioni. Esso, però, ha
delegato le sue competenze alle associazioni professionali e agli assicuratori. Infatti,
conformemente all'art. 77 OAMal, i fornitori di prestazioni devono elaborare dei
programmi in materia di garanzia e promozione della qualità le cui modalità
d’esecuzione sono definite nelle convenzioni tariffali o nelle convenzioni particolari. Se
nessuna convenzione può essere stabilita, oppure se la convenzione non rispetta le
esigenze espresse nell’art. 77 cpv. 1 OAMal, la competenza in materia passa
nuovamente al Consiglio federale. Stando alle informazioni fornite dal Segretariato
61
della CDS, in Svizzera, a differenza di quanto avviene in altri Paesi (soprattutto quelli
che hanno un sistema sanitario nazionalizzato come la Gran Bretagna), non vi sono
finora state molte iniziative volte alla misurazione della qualità a livello cantonale e a
livello federale.
Nel quadro del progetto di riforma ospedaliera (LORAS) della Direzione sanitaria del
Cantone di Zurigo (1996) è nata l'idea di misurare gli outcome (i risultati). Nel 2000 è
stata quindi istituita l'Associazione Outcome (Verein Outcome), un'organizzazione nonprofit che raggruppa Cantoni, assicuratori e ospedali, avente per obiettivi quelli di
coordinare le misurazioni dei risultati, lo sviluppo delle misurazioni attuali e il
concepimento di nuove misure dei risultati nonché lo sviluppo dei progetti per la
promozione della qualità basati sulla misura della qualità33. Attualmente 71 ospedali
pubblici e privati dei Cantoni di Argovia, Berna, Soletta e Zurigo sono associati alla
Verein Outcome ed eseguono quindi questo tipo di analisi. Circa 15 ospedali di altri
Cantoni, non associati alla Verein Outcome, acquistano le analisi riguardanti l’outcome
al prezzo di costo. Le analisi della Verein Outcome vertono su quattro tematiche. Per
ogni tematica vengono definiti gli aspetti che si vogliono misurare e i criteri per
definirne la qualità. La prima tematica concerne vari aspetti relativi al trattamento delle
diagnosi più frequenti (es. infarto del miocardio, appendicite). La seconda tematica
riguarda gli aspetti che non sono legati a una diagnosi precisa (es. complicazione dovute
all'anestesia, riospedalizzazione non pianificata entro 30 giorni dalla dimissione). La
terza tematica concerne degli aspetti parziali ma importanti per la valutazione della
qualità del ricovero, sia dal punto di vista del paziente che da quello della struttura
ospedaliera. Questi aspetti degli output ospedalieri sono ad esempio il rinvio di
interventi chirurgici, la qualità del pronto soccorso, i tempi di consegna dei referti
medici. La quarta tematica riguarda la soddisfazione dei pazienti (mediante questionari
viene rilevata la percezione della qualità da parte del paziente).
Come è già stato menzionato nel capitolo 3, H+ e Santésuisse hanno stabilito nel 1997
una convenzione quadro a livello nazionale sul management della qualità: essa definisce
i principi sui quali deve fondarsi il miglioramento della qualità. Nel 2004, H+,
33
Per ulteriori informazioni si veda il sito Internet www.vereinoutcome.ch.
62
Santésuisse e gli assicuratori (infortunio, militare e invalidità) rappresentati dalla
Commissione delle tariffe mediche LAINF (CTM) hanno fondato una società per la
garanzia della qualità (CIQ). Il "Servizio nazionale di coordinamento e d'informazione
per la promozione della qualità H+/Santésuisse (CIQ)" ha l'obiettivo di introdurre a
livello svizzero un sistema di misurazione dei risultati. L'Ufficio della sanità pubblica
(UFSP) e la Conferenza svizzera delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità
(CDS) partecipano alla società in qualità di osservatori34.
Con una mozione del 2004 (Mozione 04.3624), la Commissione della sicurezza sociale
e della sanità del Consiglio nazionale ha chiesto al Consiglio federale di delegare alla
Confederazione la responsabilità della garanzia della qualità e della sicurezza dei
pazienti. Essa dovrebbe quindi fissare le condizioni necessarie e stabilire le misure da
prendere per garantire la qualità, sia per quanto concerne le cure ambulatoriali che per
quelle ospedaliere. Tali condizioni dovranno tenere conto in particolare della qualità dei
trattamenti e dovranno essere stabilite nel quadro di una piattaforma nazionale che
raggruppa i Cantoni, i fornitori di prestazioni, gli assicuratori malattia e le
organizzazioni dei pazienti. Il Consiglio federale ha ricordato come, secondo l'art. 58
cpv. 3 LAMal, la Confederazione abbia delegato alle associazioni di fornitori di
prestazioni e alle federazioni degli assicuratori il compito di definire le disposizioni
legali in materia di garanzia della qualità. Lo stesso Consiglio federale ammette però
che i risultati non sono stati soddisfacenti. Esso riconosce quindi la necessità di
garantire la qualità per mezzo di disposizioni federali più severe, alle quali devono
attenersi fornitori di prestazioni e assicuratori. Nonostante queste considerazioni, il
Consiglio federale non ritiene opportuno né finanziariamente sostenibile che la
Confederazione assuma tutte le responsabilità in materia di garanzia della qualità e di
sicurezza dei pazienti. L'Esecutivo propone quindi di rifiutare la mozione. In seguito
alle discussioni relative alla mozione in questione in seno alle Camere federali, la
Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati ha proposto
un emendamento del primo punto della mozione. Considerata questa modifica, il
Consiglio federale ha accettato la mozione. Secondo quest’ultima, il Consiglio federale
è ora incaricato di controllare, regolamentare e coordinare la garanzia della qualità e la
34
Ulteriori informazioni in merito alla società per la garanzia della qualità (CIQ) sono ottenibili nel sito
Internet www.kiq.ch.
63
sicurezza dei pazienti nel trattamento medico, conformemente all'art. 58 LAMal. Esso
dovrebbe definire le prescrizioni in materia di garanzia della qualità coinvolgendo le
varie cerchie interessate (Confederazione, Cantoni, fornitori di prestazioni, assicuratori
malattia e organizzazioni dei pazienti).
Questa mozione non delega al Governo federale nuovi compiti: infatti, l’art. 58 LAMal
contempla già questa funzione. Come si evince dai dibattiti parlamentari relativi alla
mozione citata in precedenza35, i fornitori di prestazioni erano già tenuti ad applicare
l’art. 77 OAMal, stipulando con gli assicuratori malattia delle convenzioni relative alla
garanzia della qualità. Le parti alle convenzioni devono informare l’UFSP in merito alle
vigenti disposizioni. Da una valutazione eseguita nel 1999 da parte dell’UFSP, è
tuttavia emerso che le misure in materia non soddisfano le esigenze dell’ordinanza. Ci si
può dunque chiedere quale sia il livello di governo più opportuno per controllare la
qualità delle prestazioni sanitarie. Come rilevano Crivelli e Filippini (2003),
l’introduzione della LAMal ha sancito l'obbligatorietà dell’assicurazione malattia in
tutta la Svizzera, attribuendo alla Confederazione il compito di definire il pacchetto di
prestazioni sanitarie di base che devono essere garantite a tutta la popolazione svizzera,
ciò che costituisce il servizio pubblico su scala nazionale. Nonostante l’organizzazione e
la produzione dei servizi sanitari sia di competenza dei Cantoni, per ragioni di equità
territoriale, è opportuno, che le esigenze in materia di garanzia della qualità siano
definite dallo Stato centrale. Il rispetto del principio dell’equità territoriale presuppone
che i cittadini che risiedono in regioni diverse della stessa nazione beneficino dello
stesso accesso alle prestazioni del sistema sanitario in termini di quantità e qualità delle
prestazioni nonché di tempi di attesa. Tenuto conto del fatto che la Confederazione ha la
responsabilità di definire il pacchetto di prestazioni di base, è quindi auspicabile che la
stessa definisca le misure per garantire la qualità del servizio pubblico. Non vi è ancora
chiarezza in merito al finanziamento dell’implementazione delle norme relative alla
qualità dei servizi sanitari che devono essere definite. Si presume però, considerate le
riserve espresse dal Consiglio federale nella sua risposta alla mozione citata in
precedenza, che il finanziamento necessario per applicare le norme relative alla garanzia
della qualità non sarà assunto dallo Stato centrale.
35
La mozione e i dibattiti parlamentari possono essere scaricati dal sito Internet www.parlament.ch.
64
Oltre a queste iniziative che si estendono a tutta la Svizzera, esistono iniziative dei
singoli ospedali. Ad esempio, alcuni nosocomi hanno delle certificazioni ISO
(International Organization for Standardization) oppure rilevano degli indicatori di
struttura, processo e risultati. Stando alle informazioni del Segretariato del CDS, gli
ospedali che hanno introdotto un sistema di rimborso basato sui DRG hanno dei
contratti di prestazione con i relativi Cantoni nei quali sono regolati gli aspetti della
qualità delle cure.
Come fa notare la CDS (2005), la questione della garanzia della qualità acquisirà
un'importanza sempre maggiore con l'introduzione del finanziamento basato sulle
prestazioni. Infatti, siccome non verrà più coperto in modo retrospettivo il deficit degli
ospedali ma saranno definiti dei prezzi per le prestazioni, c'è il rischio che gli ospedali
risparmino sulla qualità per ottimizzare i costi.
65
5.
Ruolo e attività della Sorveglianza dei prezzi in
ambito di tariffe ospedaliere
Come abbiamo brevemente accennato nei capitoli precedenti, nel processo di
regolamentazione delle tariffe interviene un altro regolatore: la Sorveglianza dei prezzi.
Essa, pur non disponendo di un potere decisionale, svolge un ruolo significativo in
ambito di tariffe ospedaliere. In questo capitolo presenteremo quest’istituzione, la base
legale e gli obiettivi del suo intervento nonché gli effetti della sua attività.
5.1
Sorveglianza dei prezzi
Cenni storici
La Sorveglianza dei prezzi è stata istituita nel 1973 da un decreto federale urgente
concernente la vigilanza sui prezzi, i salari e i profitti. In quel periodo di
surriscaldamento dell'economia dovuto alla crisi del petrolio, il Parlamento ha ritenuto
necessario prendere delle misure per contrastare tale evoluzione. Mentre la competenza
in materia di salari e profitti si limitava ad osservare la loro evoluzione, una competenza
di intervento era invece prevista in materia di prezzi, ovvero la competenza di ridurli.
Alla scadenza del decreto federale urgente (1975) la situazione economica del Paese
non era però migliorata. Il Parlamento ha quindi prolungato il mandato della
Sorveglianza dei prezzi in materia di prezzi (escludendo i salari e i profitti dalle sue
competenze) fino al 1978. Durante questo periodo l’intervento della Sorveglianza dei
prezzi era motivato dalla politica congiunturale ed aveva lo scopo di contribuire alla
stabilizzazione dell’economia.
A questa prima fase ne segue un’altra, in cui l’intervento della Sorveglianza dei prezzi è
motivato dalla politica della concorrenza. L’attuale Sorveglianza dei prezzi è stata
istituita da un’iniziativa popolare "intesa a impedire abusi nella formazione dei prezzi"
lanciata dalle organizzazioni delle consumatrici. L’iniziativa in questione è stata
accettata dal popolo e dai Cantoni con la votazione popolare del 28 novembre 1982.
Nella Costituzione federale è stato quindi introdotto l’art. 31septies: "per impedire abusi
66
nella formazione dei prezzi, la Confederazione emana disposizioni sulla sorveglianza
dei prezzi e dei prezzi raccomandati per merci e servizi offerti da imprese e
organizzazioni dominanti il mercato, segnatamente da cartelli e organizzazioni
analoghe, di diritto pubblico o privato. Se il fine lo richiede, tali prezzi possono essere
ridotti". Per eseguire questa disposizione costituzionale, il 20 dicembre 1985 il
Parlamento ha emanato la legge sulla sorveglianza dei prezzi (LSPr), entrata in vigore il
1° luglio 1986. Non soddisfatte della maniera in cui il Parlamento aveva concretizzato il
disegno di legge del Consiglio federale nella legge del 1985, le organizzazioni delle
consumatrici della Svizzera francese e del Ticino nel 1987 hanno depositato l’iniziativa
popolare "sulla sorveglianza dei prezzi e degli interessi dei crediti". L’iniziativa è stata
respinta poiché l’articolo costituzionale vigente era stato ritenuto sufficiente per tenere
conto delle richieste delle autrici dell’iniziativa. Il Consiglio federale ha comunque
deciso di prendere in considerazione gli obiettivi dell’iniziativa nella revisione della
LSPr e ha proposto al Parlamento una revisione delle disposizioni corrispondenti della
LSPr. Il Parlamento ha seguito le proposte del Consiglio federale, ad eccezione del
diritto del Sorvegliante dei prezzi di pubblicare le proprie raccomandazioni. La
revisione è stata adottata dal Parlamento ed è entrata in vigore il 1° ottobre 199136.
Campo d’applicazione della LSPr
La legge si applica ai prezzi delle merci e dei servizi (inclusi i crediti) fissati da cartelli
o da imprese di diritto privato o pubblico che dominano il mercato (art. 1 e 2 LSPr).
Compiti del Sorvegliante dei prezzi
Il Sorvegliante dei prezzi37 è nominato dal Consiglio federale. I suoi compiti sono
osservare l’evoluzione dei prezzi, impedire o eliminare l’aumento abusivo di prezzi e il
mantenimento di prezzi abusivi e informare il pubblico in merito alla propria attività
(art. 3 e 4 LSPr).
36
37
Per ulteriori dettagli si veda Lanz (1999).
Il Sorvegliante dei prezzi è anche denominato Mister Prezzi.
67
Abuso di prezzo ed elementi di giudizio
Vi è un abuso di prezzo unicamente nel caso in cui il livello dei prezzi del mercato non
sia conseguenza di un’efficace concorrenza (art. 12 LSPr). Per determinare se vi è un
abuso di prezzo il Sorvegliante dei prezzi dispone di diversi metodi: metodo della
simulazione, metodo comparativo e metodo dei costi.
Il metodo della simulazione mira a determinare quale prezzo sarebbe applicabile in
situazione di concorrenza. Tale metodo prevede la simulazione della concorrenza sul
mercato in questione da parte dell’autorità competente (Sorveglianza dei prezzi) e la
determinazione del prezzo che ne risulta. Siccome queste simulazioni non sono sempre
possibili nella pratica, tale metodo non può sempre essere adottato, anche se, come
menziona Lanz (1999), esso ha già trovato applicazione pratica.
Il metodo comparativo, invece, prevede che, per determinare se un prezzo
monopolistico o un prezzo fissato da un cartello è abusivo ai sensi della LSPr, ci si basi
su un mercato di confronto sul quale vengono scambiati prodotti o servizi identici o
simili, che presenti strutture identiche o analoghe, ma sul quale esiste la concorrenza. I
mercati comparabili possono essere distinti secondo l’aspetto materiale, geografico e
temporale. Secondo questo metodo, si può considerare come termine di confronto il
prezzo di un prodotto simile sul mercato considerato (mercato comparabile nell’aspetto
materiale), oppure il prezzo dello stesso prodotto o di un prodotto simile in un’altra
regione o Paese (mercato comparabile nell’aspetto geografico), o anche il prezzo dello
stesso prodotto in diversi periodi, nel caso in cui il grado della concorrenza avesse
subito delle modifiche (mercato comparabile nell’aspetto temporale).
Il metodo dei costi prevede dal canto suo la determinazione del prezzo di un prodotto
sulla base dei costi dell’impresa e in seguito la valutazione del carattere abusivo del
prezzo. Questo metodo presuppone l’analisi dei costi che possono essere fatti valere e
delle riflessioni in merito all’efficienza dell’impresa. Come rileva Lanz (1999), tale
sistema è utilizzato soprattutto per analizzare i prezzi dei prodotti dei monopoli naturali
e legali.
68
Inoltre, il Sorvegliante dei prezzi nell'ambito dell’esame del carattere abusivo dei prezzi
tiene conto della necessità di realizzare equi benefici. Sempre secondo Lanz (1999), la
prospettiva di realizzare degli utili è il motore dell’attività economica. La Sorveglianza
dei prezzi non intende quindi impedire che le aziende realizzino un utile, bensì mira a
impedire che i cartelli o i monopoli realizzino delle rendite (extra-profitti). E’
considerato equo un utile che risulterebbe da una situazione di efficace concorrenza. Gli
altri elementi, contemplati dalla legge, di cui tiene conto il Sorvegliante dei prezzi per
determinare se vi è un abuso di prezzo sono elementi specifici all’industria o al mercato
in esame (art. 13 LSPr).
L’intervento della Sorveglianza dei prezzi (in seguito SPr) serve a correggere le
inefficienze del mercato che si manifestano in prezzi più elevati rispetto a quelli che
risulterebbero da un mercato concorrenziale.
Provvedimenti del Sorvegliante dei prezzi
Le misure che il Sorvegliante dei prezzi può adottare per impedire degli abusi di prezzo
dipendono dal soggetto al quale si applicano. Se il Sorvegliante dei prezzi accerta un
abuso da parte di un'impresa di diritto pubblico o privato che domina il mercato, il
Sorvegliante dei prezzi può esercitare un diritto di decisione (art. 10 LSPr) nei confronti
di quest’impresa. Prima di applicare questo diritto, però, egli cerca un accordo con la
parte (art. 9 LSPr). In caso di prezzi stabiliti o approvati da un’autorità esecutiva o
legislativa a livello federale, cantonale o comunale, Mister Prezzi può esercitare un
diritto di raccomandazione nei confronti di quest’autorità (art. 14 LSPr). Lo stesso
diritto può essere esercitato nei confronti di altre Sorveglianze sui prezzi previste dal
diritto federale (art. 15 LSPr).
5.2
Base legale e obiettivi dell’intervento della Sorveglianza
dei prezzi in ambito ospedaliero
Come abbiamo già avuto modo di spiegare, la LAMal accorda ampio margine ai partner
tariffali (ospedali e casse malati) in merito alle tariffe. Infatti, essi sono esortati a
69
negoziare le tariffe. La convenzione risultante deve essere poi sottoposta al Cantone per
l’approvazione. In caso di fallimento delle trattative, tocca al Cantone stabilire le tariffe.
Siccome le tariffe devono essere approvate o fissate dall’autorità cantonale, si applica
l’art. 14 LSPr, secondo il quale, prima di approvare o fissare le tariffe, l’autorità
cantonale deve chiedere il parere del Sorvegliante dei prezzi38. L’autorità che approva o
fissa le tariffe deve quindi confrontarsi con tale giudizio. Nel caso in cui il Cantone si
scostasse da quest’ultimo, deve menzionarne i motivi nella sua decisione. L’intervento
del Sorvegliante dei prezzi non è espressamente menzionato negli articoli di legge della
LAMal. Nel messaggio relativo a quest’ultima, però, viene specificato che l’art. 14
LSPr si applica per le tariffe approvate o decise dall’autorità cantonale. La competenza
della SPr è stata confermata in diverse decisioni del Consiglio federale sui ricorsi in
materia di tariffe ospedaliere39. Riassumendo, l’intervento della SPr si basa sugli articoli
14 LSPr, 46 e 47 LAMal.
Dal messaggio relativo alla LAMal si evince che l’intervento della SPr dovrebbe
incitare le parti tariffali a un comportamento moderato e responsabile. Siccome sul
mercato sanitario non vi è concorrenza, i prezzi concordati dai partner tariffali possono
essere troppo elevati. Anche nel caso in cui i prezzi sono stabiliti dalle autorità
cantonali, si corre lo stesso rischio a causa dei conflitti di interesse ai quali queste
autorità sono esposte (ad esempio quando il Cantone fissa le tariffe per gli ospedali
pubblici). La SPr, applicando le disposizioni della LAMal, analizza le proposte tariffali
che le vengono sottoposte e calcola a sua volta la tariffa ospedaliera per il caso
specifico. Il risultato ottenuto viene poi confrontato con le proposte tariffali. Se queste
ultime sono più elevate, sono allora considerate abusive ai sensi della LSPr, e la SPr
raccomanda di applicare la tariffa risultante dal suo esame. L’obiettivo dell’intervento
della SPr è quello di evitare che alle casse malati vengano fatturati dei prezzi troppo
elevati. Siccome essa è un’istituzione indipendente dai vari attori (casse malati, fornitori
di prestazioni, Cantoni) e non è quindi sottoposta a nessun conflitto d’interesse, la
38
39
Le autorità cantonali devono consultare il Sorvegliante dei prezzi anche nel caso di diminuzione delle
tariffe.
Decisioni del Consiglio federale del 13 agosto 1997 relativa alle tariffe ospedaliere 1996 del Cantone
di Zurigo, del 13 agosto 1997 sulle tariffe ospedaliere 1996 del Cantone di Ginevra, del 28 settembre
1998 sulle tariffe ospedaliere della Berner Klinik Montana, del 14 aprile 1999 sulle tariffe ospedaliere
1998 del Cantone di Basilea-Campagna.
70
tariffa risultante dalla sua analisi è dunque "neutra" e inoltre permette di raggiungere gli
obiettivi di contenimento dei costi della LAMal.
5.3
Effetti dell’attività della Sorveglianza dei prezzi in ambito
di tariffe ospedaliere
Lo studio di Hammer et al. (2000) – commissionato dall’Ufficio federale delle
assicurazioni sociali – concernente gli effetti della LAMal a livello di tariffe, analizza
l’influsso dell’intervento del Sorvegliante dei prezzi in questo settore. Questo studio
sostiene che l’importanza della SPr è aumentata notevolmente nei settori in cui si è
espressa. Il suo ruolo è stato decisivo soprattutto nell’elaborazione dei principi di
calcolo delle tariffe ospedaliere. La prassi adottata dalla SPr ha infatti permesso di
chiarire molte questioni riguardanti l’applicazione della LAMal. La legge menziona
infatti solo a grandi linee quali costi possono essere fatturati all’assicurazione di base
(art. 49 cpv. 1 LAMal) e quali esigenze relative alla trasparenza dei costi devono
adempiere i fornitori di prestazioni (art. 49 cpv. 6 LAMal). L’attività del Sorvegliante
dei prezzi ha precisato quali costi sono effettivamente computabili40 e quali condizioni
permettono di adempiere le richieste in merito alla trasparenza dei costi41. Gli elementi
della prassi sviluppata dalla SPr in ambito di calcolo delle tariffe che sono stati
riconosciuti dal Consiglio federale nelle sue decisioni sui ricorsi (ai sensi dell'art. 53
LAMal) riguardano:
-
il tasso normativo di occupazione dei letti e il conseguente calcolo della
sovraccapacità;
-
la deduzione dei costi per la formazione e la ricerca in funzione della
dimensione dell’ospedale;
40
41
-
la parte degli investimenti non a carico dell’assicurazione di base;
-
la deduzione dei costi relativi all’ambulatorio;
-
la deduzione dei costi per i reparti privato e semiprivato;
-
il calcolo degli interessi sul capitale circolante;
-
il calcolo del rincaro;
Costi fatturabili (denominazione utilizzata nella LAMal) e costi imputabili sono dei sinonimi di costi
computabili.
Per ulteriori dettagli si veda Hammer et al. (2000).
71
-
il calcolo della deduzione in seguito alle carenze nella trasparenza dei costi;
-
il calcolo delle tariffe di gruppo;
-
la regola della sostenibilità economica di eventuali aumenti di tariffe;
-
i confronti di tariffe tra ospedali (benchmarking).
L’allegato 2 illustra le decisioni del Consiglio federale nelle quali sono stati confermati
per la prima volta gli aspetti dei principi di calcolo elencati sopra.
Lo studio di Hammer et al. (2000) rileva inoltre che la trasparenza della
documentazione presentata dagli ospedali è migliorata grazie all’intervento costante
della SPr.
Le raccomandazioni del Sorvegliante dei prezzi sono state confermate quasi pienamente
dal Consiglio federale nelle sue decisioni soprattutto nei primi anni dopo l’introduzione
della LAMal. Ciò ha contribuito a stabilizzare l’evoluzione dei costi nel settore
stazionario ospedaliero. Inoltre, le posizioni del Sorvegliante dei prezzi si sono
affermate anche in numerose decisioni cantonali che non sono state oggetto di ricorso al
Consiglio federale. Va sottolineato che la maggior parte dei Cantoni è attualmente a
conoscenza della prassi della SPr e si basa su di essa per determinare le tariffe
ospedaliere. I principi per il calcolo delle tariffe sviluppati dalla SPr e confermati dal
Consiglio federale, essendo noti pure a quasi tutti gli altri partner tariffali, hanno un
influsso importante sulle negoziazioni delle tariffe. Spesso, infatti, le casse malati
basano il loro calcolo delle tariffe sui criteri del Sorvegliante dei prezzi per evitare degli
aumenti delle tariffe a loro carico.
Le reazioni alle raccomandazioni della SPr non sono sempre positive. Le casse malati
ritengono a volte che i criteri adottati dal Sorvegliante dei prezzi siano troppo poco
severi. Gli ospedali, invece, hanno generalmente una posizione opposta. I Cantoni
reagiscono diversamente in funzione dell’oggetto della raccomandazione. Di solito, se si
tratta della tariffa di un ospedale pubblico, ritengono la posizione del Sorvegliante dei
prezzi troppo rigida; mentre se si tratta della tariffa di una clinica privata, in generale,
sono favorevoli a una posizione piuttosto rigida.
72
Dal 1996 al 2005 la SPr ha inviato ai Governi cantonali 82 raccomandazioni relative
alle tariffe stazionarie di 277 ospedali. Da una nostra stima risulta che se i Cantoni
avessero fissato le tariffe raccomandate piuttosto che quelle sottoposte alla Sorveglianza
dei prezzi, gli assicuratori malattia avrebbero potuto risparmiare circa mezzo miliardo di
franchi dal 1996 al 2005. Questo calcolo è stato eseguito sulla base della differenza tra
le tariffe proposte dai Cantoni o dagli ospedali e le tariffe raccomandate dalla
Sorveglianza dei prezzi nonché delle giornate di cura erogate o il numero di casi trattati.
Ad esempio, se per un ospedale che ha erogato 10'000 giornate di cura un Cantone ha
proposto una tariffa per il reparto comune di fr. 500 per giornata di cura, mentre la
Sorveglianza dei prezzi ha raccomandato una tariffa per il reparto comune di fr. 400, il
risparmio potenziale ammonta a un milione di franchi ed è il risultato del calcolo
seguente: (500 – 400)*10'000. Per ogni ospedale che è stato oggetto di una
raccomandazione, la Sorveglianza dei prezzi ha eseguito questo tipo di stime. I risultati
di questi calcoli sono dei risparmi potenziali, perché considerano tutti i pazienti come
pazienti del reparto comune e inoltre non tengono conto delle giornate di cura che
saranno effettivamente erogate nell'anno in cui sarà applicata la tariffa sottoposta alla
Sorveglianza dei prezzi (in generale il calcolo delle tariffe che saranno applicate in un
determinato anno si basano sui dati di due anni prima). Infine, questi calcoli si basano
sulle tariffe proposte dai Cantoni o dagli ospedali e non sulle tariffe che saranno
effettivamente decise dai Cantoni (queste ultime possono non corrispondere né a quelle
raccomandate dalla Sorveglianza dei prezzi, né a quelle che le sono state proposte).42
Questo risparmio ipotetico di mezzo miliardo di franchi riguarda unicamente gli
ospedali che sono stati oggetto di raccomandazioni. L'effetto indiretto delle
raccomandazioni della SPr, sulla base delle quali si è costituita la rigida prassi del
Consiglio federale, non è dal canto suo quantificabile con precisione. Si ritiene però che
sia dello stesso ordine di grandezza dell'effetto diretto.
42
Purtroppo le informazioni dettagliate relative a queste stime non sono pubbliche. In diversi rapporti
annuali, però, la Sorveglianza dei prezzi ha presentato vari aspetti della sua attività nell'ambito delle
tariffe ospedaliere. A tal proposito si veda Preisüberwachung (1997) e Sorveglianza dei prezzi (1998,
1999, 2000, 2002, 2006).
73
6.
Metodo d’analisi delle tariffe ospedaliere
L’obiettivo della regolamentazione economica è la promozione dell’efficienza
economica (ovvero la correzione delle inefficienze di mercato). Una regolamentazione
efficace ed efficiente deve dunque riuscire a fornire all’impresa regolata gli incentivi
corretti per evitare forme di inefficienza. Nel capito 2 abbiamo presentato i metodi di
regolamentazione incentivanti e abbiamo indicato che i regolatori del settore
ospedaliero stazionario adottano soprattutto un metodo, che presuppone la fissazione
delle tariffe sulla base del costo medio del servizio, ritenuto poco incentivante dal punto
di vista del contenimento dei costi. Tale metodo ha però il merito di eliminare la rendita
di monopolio. Alcuni Cantoni hanno introdotto o stanno introducendo dei metodi di
regolamentazione più incentivanti, come la "yardstick regulation", ovvero la fissazione
delle tariffe di un ospedale sulla base dei costi di altri ospedali. Questo metodo si basa
sul benchmarking dei costi, ovvero sull’identificazione di ospedali comparabili giudicati
efficienti ai quali vengono confrontati gli ospedali di cui si vogliono determinare le
tariffe. Nella prima parte di questo capitolo illustreremo come può essere eseguito un
benchmarking dei costi. Nella seconda parte, invece, illustreremo dettagliatamente il
metodo adottato dalla Sorveglianza dei prezzi per l’analisi delle tariffe ospedaliere.
Come si potrà constatare, per determinare le tariffe ospedaliere la Sorveglianza dei
prezzi calcola i costi medi ed esegue poi un benchmarking, ovvero valuta il livello di
questi costi in funzione dei costi di altre strutture ospedaliere.
6.1
Benchmarking dei costi tramite indicatori semplici e
complessi
Una definizione generale di benchmarking è fornita da Ferrari e Stäger (2004). Secondo
gli autori il benchmarking è "un processo di ricerca continua e costante della migliore
prassi gestionale esistente nel mondo competitivo esterno, quale punto di riferimento
per ottenere il miglioramento delle performance aziendali". Applicato al settore
ospedaliero, il benchmarking dei costi consiste nell’identificare l’ospedale che
rappresenta la migliore prassi (best-practice) da un punto di vista dell’efficienza di
costo, alla quale vengono paragonate le altre strutture ospedaliere.
74
Prima di esporre il benchmarking dei costi è necessario definire il concetto di efficienza
di costo. Come rilevano Farsi e Filippini (2005), un’impresa è efficiente dal punto di
vista dei costi se produce ai costi minimi una determinata quantità di output dato il
livello dei prezzi dei fattori di produzione. Dunque, secondo gli autori, l’inefficienza di
costo corrisponde allo scostamento dal livello minimo dei costi per produrre una
determinata quantità di output dato il livello dei prezzi dei fattori di produzione. In altre
parole, la produzione è inefficiente se l’allocazione delle risorse e le tecnologie adottate
non sono ottimali. Di seguito, se non menzioniamo il contrario, utilizzeremo il termine
di efficienza per indicare l’efficienza di costo.
Il problema al quale si è confrontati nell’applicazione di un sistema di benchmarking è
la misura dell’efficienza (o dell’inefficienza) delle imprese regolamentate. Come
sottolineano Filippini e Farsi (2004), l’efficienza può essere misurata mediante degli
indicatori semplici. Il calcolo di questi indicatori non implica analisi matematiche o
statistiche. Infatti, essi sono dei rapporti tra una misura di output e una misura di input.
Un presupposto all’utilizzo di questi indicatori è la misurazione degli output e degli
input. Come illustrano gli autori nella loro analisi sull’efficienza e la produttività negli
ospedali svizzeri, gli indicatori semplici possono essere classificati in quattro categorie:
indicatori di produttività (parziale, ovvero il rapporto tra l’output e un singolo input, ad
es. numero di casi per infermiera, o totale, ossia il rapporto tra il totale degli output e il
totale degli input), indicatori della struttura dei costi (es. quota-parte dei costi del
personale sui costi totali, costi per caso), indicatori relativi alle caratteristiche degli
output che misurano la qualità delle strutture43 (es. numero di infermiere per letto
oppure presenza di un pronto soccorso) e relativi ad altre caratteristiche degli output (es.
durata media di degenza oppure quota-parte di giornate di cura nei reparti privati e
semi-privati sul totale delle giornate di cura) nonché indicatori inerenti altre
caratteristiche dei nosocomi (es. numero di medici associati)44.
43
44
Come segnalano Filippini e Farsi (2004), gli indicatori di qualità della struttura indicano la potenziale
capacità degli ospedali di fornire prestazioni qualitative, ma non forniscono informazioni sulla qualità
delle prestazioni effettivamente erogate.
Per ulteriori dettagli sugli indicatori semplici per misurare l’efficienza degli ospedali si veda Filippini
e Farsi (2004).
75
Filippini e Farsi (2004) fanno notare come gli indicatori semplici permettano di
rappresentare diversi aspetti dell’efficienza degli ospedali e di situare un ospedale nei
confronti di altri ospedali. Tuttavia, come spiegano gli autori, questi indicatori
presentano dei limiti. Gli ospedali forniscono infatti servizi differenti per i quali sono
necessarie quantità diverse di risorse, ciò che implica anche costi diversi. Siccome un
ospedale tratta diversi pazienti, non è possibile paragonare l’efficienza dei nosocomi
sulla base di un singolo indicatore. Un indicatore semplice è basato sul presupposto che,
in media, diversi ospedali forniscono una combinazione di servizi simile dal punto di
vista dei costi. Questa ipotesi non è però realistica. Infatti, i pazienti di diverse regioni
hanno problemi di salute diversi a causa di differenze relative allo statuto
socioeconomico, al contesto lavorativo e ambientale, ecc. Inoltre, gli ospedali non
operano nelle stesse condizioni economiche e ambientali. I costi dei fattori di
produzione possono infatti differire da una regione all’altra. Gli indicatori semplici non
considerano questi aspetti.
Gli indicatori semplici, considerati i loro limiti, non permettono quindi di approfondire
l’analisi dell’efficienza. Secondo Filippini e Farsi (2004), esistono dei metodi più
complessi (benchmarking tramite indicatori complessi) che permettono di superare
questi limiti. Come sottolineano gli autori, tali metodi misurano l’efficienza basandosi
su frontiere di costo. L’inefficienza è quindi definita come uno scostamento del livello
di costo di un singolo ospedale dalla frontiera. Esistono vari metodi per stimare delle
frontiere di costo, che si distinguono in due categorie: metodi parametrici (approccio
econometrico) e metodi non parametrici (programmazione lineare). I primi si basano
sull’analisi di regressione per la stima di una frontiera di costo e si suddividono in sue
sottocategorie: frontiere deterministiche e frontiere stocastiche. I secondi, invece, sono
basati sulle tecniche di programmazione lineare. Appartengono a questi metodi la Data
Envelopment Analysis (DEA) e la Free Diposal Hull (FDH)45. Filippini e Farsi (2004)
hanno analizzato l’efficienza e la produttività negli ospedali svizzeri utilizzando delle
frontiere stocastiche di costo.
45
Per ulteriori dettagli relativi ai metodi parametrici e non parametrici si veda Farsi e Filippini (2005),
Filippini, Farsi e Fetz (2005) nonché Farsi e Filippini (2004).
76
Come spiegano gli autori citati, l’approccio econometrico permette di stimare una
frontiera stocastica di costo. Quest'ultima rappresenta il costo minimo di produzione di
un determinato livello di output, dati i prezzi dei fattori di produzione e la tecnologia.
Pertanto la frontiera di costo funge da metro per misurare l’efficienza raggiunta dagli
ospedali: l’ospedale efficiente si troverà sulla frontiera. Gli autori dello studio
sull’efficienza negli ospedali svizzeri fanno notare come la differenza verticale tra i
costi osservati e la frontiera dei costi sia composta da due parti: la prima componente
riguarda le differenze tra le imprese che non sono osservabili (variazioni aleatorie
inosservabili) e che potrebbero influenzare i costi, la seconda concerne il grado di
inefficienza dell’impresa. Stabilendo una frontiera dei costi specifica per ogni impresa,
il modello della frontiera stocastica permette di identificare l’inefficienza per ogni
impresa. Come rilevano Filippini e Farsi (2004), la misura dell’inefficienza per un
ospedale è quindi il rapporto tra i costi osservati e i costi della frontiera, inoltre –
aggiungono - questo metodo permette pure di stimare l’efficienza di scala46.
L’applicazione del benchmarking presuppone la misura del grado di efficienza
raggiunto dalle imprese regolamentate. Come abbiamo già menzionato in precedenza,
spesso il regolatore non dispone delle informazioni in merito. Un possibile strumento
per ovviare a questo problema potrebbe quindi essere la stima econometrica di una
funzione dei costi. Filippini, Farsi e Fetz (2005) sottolineano che questi metodi più
complessi possono quindi essere utilizzati per ridurre l’asimmetria informativa tra il
regolatore e l’impresa regolamentata.
Dall’analisi – eseguita da Filippini, Farsi e Fetz (2005) – dei diversi approcci
(parametrici e non parametrici) per misurare l’efficienza sui quali si potrebbe basare un
benchmarking dei costi, emerge come i risultati in termini di efficienza (livello di
efficienza e ranking delle imprese secondo il grado di efficienza raggiunto) siano
sensibili all’approccio adottato. Pertanto, secondo questi autori, l’analisi di
benchmarking dovrebbe essere utilizzata come strumento complementare nella
regolamentazione. Questi approcci econometrici, rilevano i tre ricercatori, possono
46
Come indicano Crivelli, Filippini e Lunati (2001) un’impresa ha raggiunto l’efficienza di scala quando
aumentando la produzione non è più possibile diminuire i costi medi di produzione. Un’impresa
efficiente dal punto di vista di scala ha raggiunto la dimensione aziendale ottima.
77
essere applicati, con la dovuta cautela e rispettando determinate condizioni relative ai
dati, per prevedere i costi di ogni impresa regolamentata all’interno di un certo
intervallo di confidenza. Secondo i tre autori menzionati, questo metodo potrebbe
dunque essere utilizzato come alternativa ai convenzionali metodi di benchmarking.
Secondo tale metodo, il regolatore prevede un intervallo di confidenza (che tiene conto
delle caratteristiche non osservabili e di un certo livello di efficienza) per il costo atteso
di un’impresa, la quale è chiamata a giustificare eventuali costi eccedenti.
6.2
Analisi delle tariffe ospedaliere da parte della
Sorveglianza dei prezzi
In questa sezione presenteremo il metodo adottato dalla Sorveglianza dei prezzi per
determinare le tariffe ospedaliere stazionarie per il reparto comune a carico
dell’assicurazione malattia obbligatoria. Illustreremo dapprima gli elementi di giudizio
basati sulla LSPr e sulla LAMal sui quali si fonda l’esame delle tariffe, e in seguito le
tappe per determinare le tariffe per il settore stazionario degli ospedali.
6.2.1
Elementi di giudizio
L'esame delle tariffe si basa sugli elementi di giudizio indicati all'articolo 13 LSPr. In
particolare viene adottato il metodo dei costi e il metodo comparativo.
Nel mercato sanitario il libero sviluppo delle forze di mercato è spesso molto limitato,
in quanto la funzione regolatrice dei prezzi svolta dalla legge della domanda e
dell’offerta non esplica alcun effetto. Per questo motivo i costi costituiscono di norma
un punto di partenza per l’esame delle tariffe.
Una SPr che tiene conto della politica della concorrenza non può tuttavia basare la sua
valutazione unicamente sui costi dichiarati, anche se le aziende e le organizzazioni che
operano in un ambito esente da concorrenza – fatti salvi gli interessi pubblici superiori –
non devono per principio essere privilegiate rispetto alle aziende che devono
confrontarsi costantemente con la concorrenza. La SPr deve pertanto sempre
78
considerare, nel caso concreto, quali prezzi sarebbero ammessi in situazione di
efficienza produttiva. Si deve quindi verificare se i prezzi e i costi fatti valere
potrebbero essere raggiunti rispettivamente coperti anche in condizioni di concorrenza e
se, di conseguenza, sono giustificati. L’esame di tale questione presuppone riflessioni
relative all’efficienza o all’economicità della gestione aziendale, quindi ad esempio
all’utilizzazione completa delle capacità. In questo contesto specifico (settore
ospedaliero) la Sorveglianza dei prezzi interpreta il concetto di economicità come una
misura generale dell'efficienza. L'economicità è definita come la relazione tra i risultati
ottenuti (output) e le risorse impiegate (input). L'economicità di un'azienda aumenta se
per produrre un determinato output vengono impiegate minori risorse in termini di costi.
Per delle ragioni pragmatiche, nella valutazione dell'economicità di un ospedale, la
Sorveglianza dei prezzi parte dal presupposto che le prestazioni (output) fornite dagli
ospedali soddisfano il livello qualitativo imposto dalla LAMal, e che i nosocomi
forniscono unicamente la quantità di prestazioni necessaria alla cura dei pazienti.
L'economicità di un'impresa può essere determinata mediante un paragone tra la
situazione effettiva e la situazione ipotetica (Ist-Soll Vergleich), un paragone con altre
imprese (comparabili) e un paragone temporale.
L'art. 46 cpv. 4 della LAMal richiede esplicitamente che le convenzioni tariffali siano
conformi al principio di economicità47. Le verifiche eseguite fino all’anno 2000
nell'ambito della procedura d'approvazione tenevano conto di questa esigenza solo
marginalmente. Durante questi esami si sono infatti verificati dei problemi in relazione
alla disponibilità dei dati necessari all'analisi. Al fine di rispettare il principio di
economicità, dall’anno 2000 la SPr fonda le sue analisi anche sui paragoni dei costi tra i
diversi ospedali e sulle relative evoluzioni.
47
Le convenzioni tariffali di cui all'art. 46 cpv. 4 LAMal riguardano tutti i fornitori di prestazioni e non
solo gli ospedali. Riferito a tutti i fornitori di prestazioni, il termine di economicità, contemplato in
questo articolo, è da interpretare in senso più largo rispetto a quanto non faccia la Sorveglianza dei
prezzi per gli ospedali. Infatti, con economicità si intende sia il rapporto tra le risorse impiegate e il
risultato ottenuto (efficienza) che la quantità di prestazioni fornite. In questo senso un fornitore di
prestazione non rispetta il principio di economicità se è inefficiente (cioè se per produrre una
determinata quantità di prestazioni ha impiegato troppe risorse dal punto di vista dei costi) o se
fornisce una quantità di prestazioni non giustificate dal profilo medico (in tedesco si parla di
Mengenausweitung).
79
Nell’esaminare le tariffe e i prezzi da approvare o da stabilire da parte delle autorità, il
Sorvegliante dei prezzi tiene conto di eventuali interessi pubblici superiori (art. 14 cpv.
3 LSPr). Questi comprendono disposizioni legali in materia di politica sanitaria e
sociale. La valutazione degli aumenti tariffali si basa anche su considerazioni in merito
alla sostenibilità degli aumenti delle tariffe a livello economico e quindi alle possibili
ripercussioni sui premi dell’assicurazione malattia.
6.2.2
Determinazione delle tariffe ospedaliere
Sulla base degli elementi esposti sopra risulta chiaro che il calcolo delle tariffe
ospedaliere non può basarsi unicamente sui costi dichiarati dagli ospedali, anche se
questi adempiono completamente le esigenze della LAMal (art. 49 LAMal) e della
relativa ordinanza (OCPre48). Oltre al calcolo delle tariffe sulla base dei costi è
necessario intraprendere pure un esame dell’economicità. Se da quest’ultimo risulta che
i costi dell’ospedale che si sta analizzando sono troppo elevati, occorre correggerli
(correzione per economicità). La figura 4 illustra le tappe per determinare le tariffe
ospedaliere.
48
Ordinanza sul calcolo dei costi e la registrazione delle prestazioni da parte degli ospedali e delle case
di cura nell’assicurazione malattie.
80
Figura 4:
Tappe per la determinazione delle tariffe ospedaliere
1. Esame dei costi
(art. 13 LSPr, art. 49 LAMal)
Calcolo dei costi d'esercizio standardizzati secondo le regole della LAMal
2. Esame dell'economicità
(art. 13 LSPr, art. 32, cpv. 1, art. 43, cpv. 6, art. 46, cpv. 4, art. 49, cpv. 7 LAMal)
Esame del livello dei costi e della loro evoluzione
L'ospedale lavora in maniera
efficiente
L'ospedale non lavora in maniera
efficiente
3. Correzione per economicità
Calcolo dei costi d'esercizio
standardizzati fatturabili
4. Tariffa basata sui costi
4. Tariffa basata sui costi
fatturabili "corretti"
Fonte: Sorveglianza dei prezzi.
1a tappa: esame dei costi
In questa prima fase si determinano i costi d’esercizio standardizzati. Dai costi
d’esercizio totali dell’ospedale si deducono tutti i costi che non sono a carico
dell’assicurazione di base come gli onorari dei medici per i pazienti assicurati in reparto
privato e semiprivato e per i pazienti dell'ambulatorio, i costi per investimenti (per gli
ospedali pubblici)49, gli interessi sul capitale circolante, i costi per l’ambulatorio, i costi
per le prestazioni rimborsate dalla SVK50 (es. trapianti), i costi per le prestazioni ai
pazienti e a terzi, i costi per la formazione e la ricerca, i costi derivanti dalle
sovraccapacità e i costi per il reparto privato e semiprivato. Ai costi risultanti vengono
aggiunti gli interessi normativi sul capitale circolante e il rincaro normativo, se tra
49
50
Gli ospedali privati hanno diritto al rimborso dei costi per investimenti da parte delle casse malati. La
Sorveglianza dei prezzi stima i costi per gli investimenti delle cliniche private sulla base del modello
della Commissione delle tariffe mediche (SVPK/MTK-Spitaltaxmodell für Privatspitäler). Se da
questo calcolo risultano dei costi per investimenti inferiori a quelli dichiarati dalla clinica, allora
questi ultimi vengono sostituiti con il risultato del calcolo normativo.
Schweizerischer Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenversicherer.
81
l’anno per il quale si fissa la tariffa e l’anno sul quale si basano i costi c’è una distanza
di 2 anni. I costi che risultano da queste correzioni sono denominati costi d’esercizio
standardizzati. Nell’allegato 3 presentiamo il modello di calcolo di questi costi e i
parametri utilizzati per le correzioni dei costi d’esercizio totali. Questo esempio si basa
sui costi registrati secondo la contabilità finanziaria. Attualmente, sempre più ospedali
dispongono di una contabilità per centri di costo, mentre pochi ospedali hanno una
contabilità per unità finali di imputazione. Se i costi alla base del calcolo delle tariffe
sono registrati secondo uno di questi due tipi di contabilità analitica, è possibile che
alcune deduzioni menzionate sopra risultino non più necessarie. La contabilità per centri
di costo permette, ad esempio, di separare i costi della gestione caratteristica da quelli
della gestione estranea (es. costi e ricavi per la casa del personale o per la caffetteria):
una loro deduzione non è quindi più necessaria.
Il calcolo dei costi d’esercizio standardizzati si basa sulla documentazione presentata
dal Cantone o dall’ospedale. La valutazione della qualità di questa documentazione
permette di stabilire il grado di copertura dei costi da parte della cassa malati. Secondo
l’art. 49 cpv. 1 LAMal, gli importi forfettari per gli abitanti del Cantone coprono al
massimo il 50% dei costi fatturabili nel reparto comune degli ospedali pubblici (100%
per le cliniche private). Una partecipazione del 50% è possibile solamente se vi è una
completa trasparenza. In caso di trasparenza insufficiente, il grado di copertura sarà
inferiore al 50%. Ciò avviene per evitare che l'assicurazione sociale malattia paghi più
del 50% dei costi fatturabili. Quanto più la quota di copertura dei costi delle casse
malati si avvicina al 50%, tanto più importante diventa la trasparenza per poter valutare
se l’aumento di tariffa è giustificato o meno. Fino ad oggi la SPr non ha mai
raccomandato dei gradi di copertura dei costi superiori al 48%. In nessuno dei casi
sottoposti essa ha constatato una trasparenza totale dei costi. Agli ospedali che
dispongono di una contabilità analitica per unità finali d’imputazione la SPr non ha
raccomandato un grado di copertura del 50% perché questi non hanno ancora un sistema
di registrazione delle prestazioni completo. Nell’allegato 3 abbiamo menzionato i gradi
di copertura dei costi in funzione della documentazione presentata.
82
2a tappa: esame dell’economicità
I costi d’esercizio standardizzati risultanti dalla prima tappa devono essere sottoposti
all’esame dell’economicità. Diversi test permettono di determinare se l’ospedale lavora
in modo efficiente (ovvero se produce un determinato output impiegando il minimo
delle risorse in termini di costi), di conseguenza, se le casse malati devono assumere i
costi d’esercizio standardizzati. I test che vengono eseguiti attualmente sono:
- paragone intracantonale dei costi d’esercizio standardizzati per caso (CESPC)
- evoluzione dei CESPC dell’ospedale in esame
- paragone intercantonale dei CESPC
- paragone intercantonale dei costi per caso (CPC) secondo la statistica amministrativa
degli ospedali (SAO) dell’UFS
- evoluzione dei CPC secondo la SAO dell’ospedale in esame
- paragone di altri indicatori.
La scelta degli ospedali di riferimento per il paragone dei CESPC si basa principalmente
sulla tipologia degli ospedali sviluppata dall’UFS (che abbiamo già trattato nel capitolo
4), sull’indice di case-mix calcolato dall’UFS per la SPr, nonché sulle informazioni
fornite dai Dipartimenti cantonali della sanità. Mentre la categoria dell’ospedale
secondo la tipologia dell’UFS (in seguito categoria-UFS) permette di situare la
dimensione del nosocomio, l’indice di case-mix (CMI) è un indicatore della gravità dei
pazienti trattati.
Test 1: paragone intracantonale dei CESPC
Questo test consiste nel paragone dei CESPC dell’ospedale in esame con quelli di
ospedali comparabili (ovvero che appartengono alla stessa categoria-UFS o a una
categoria superiore) situati nello stesso Cantone. Tale esame è molto significativo sia
poiché avviene nell'ambito dello stesso Cantone, sia poiché la comparabilità non si basa
unicamente sulla categoria-UFS e il CMI, ma anche sulle indicazioni del Cantone. Nei
piccoli Cantoni questo test non può essere eseguito a causa della mancanza di elementi
di paragone.
83
Un ospedale è considerato efficiente se i suoi CESPC non superano in misura superiore
al 5% quelli dell’ospedale paragonabile avente i CESPC più bassi. Se si paragonano i
costi dei reparti ospedalieri (es. medicina, chirurgia, ecc.) anziché i costi di tutto
l’ospedale, si considera che un reparto lavora in modo efficiente se i suoi costi non
superano più del 15% i costi del reparto meno caro. Questo tipo di paragone è molto più
delicato e deve pertanto essere eseguito soltanto tra ospedali dello stesso Cantone e su
indicazioni precise di quest’ultimo.
Test 2: evoluzione dei CESPC dell’ospedale in esame
Mediante questo test si analizza l’evoluzione dei CESPC dell’ospedale in esame. Una
condizione necessaria per eseguirlo è che l’ospedale in questione sia già stato esaminato
dalla SPr in passato. L’analisi dell’evoluzione dei costi permette di stabilire se vi è un
problema a livello di crescita dei costi.
Un ospedale è considerato efficiente se i suoi CESPC non presentano un tasso di
crescita annuale superiore all’1,5%.
Test 3: paragone intercantonale dei CESPC
Questo paragone è simile a quello del test 1, ma si estende a tutta la Svizzera.
Attualmente la SPr deve però limitarsi a operare questo tipo di paragone tra gli ospedali
di cui ha già calcolato i CESPC.
Un ospedale è efficiente se i suoi CESPC non superano più del 10% quelli dell’ospedale
meno caro appartenente alla stessa categoria-UFS.
Test 4: paragone intercantonale dei CPC
I CPC sono i costi totali secondo la SAO dell’UFS divisi per il numero di casi. Questi
costi sono più elevati dei CESPC poiché contengono ancora una grande parte di costi
non computabili secondo l’art. 49 LAMal (es. costi per la formazione e la ricerca). I
CPC secondo la SAO dell’ospedale in esame possono essere paragonati a quelli di tutti
gli altri ospedali appartenenti alla stessa categoria-UFS.
84
Un ospedale è considerato efficiente se i suoi CPC sono inferiori a quelli dell’ospedale
che rappresenta il 25° percentile. Se invece i CPC superano del 15% i costi di questo
ospedale comparabile, ci potrebbe essere un problema di inefficienza.
Test 5: evoluzione dei CPC dell’ospedale in esame
Questo test permette di analizzare l’evoluzione dei CPC secondo la SAO dell’ospedale
in esame. Rispetto al test 2, questo esame è meno significativo perché i costi non sono
standardizzati. E’ però importante soprattutto nei casi in cui la SPr non dispone dei
CESCP storici dell’ospedale in esame.
Un ospedale è considerato efficiente se i suoi CPC non presentano un tasso di crescita
annuale superiore all’1,5%.
Test 6: paragone di altri indicatori
Sulla base dei dati della SAO e di quelli di cui dispone la SPr, è possibile calcolare degli
indicatori per tutti gli ospedali. Questi permettono di identificare le cause di un
eventuale livello troppo elevato dei costi per caso. A partire dal 2005 la SPr ha accesso
elettronico ai dati della SAO. E' stato quindi possibile creare una banca dati completa
sulla base della quale calcolare i circa 50 indicatori presentati nell’allegato 4.
Abbiamo indicato per ogni test il criterio che permette di stabilire se l’ospedale in esame
è efficiente. Se uno di questi criteri non è rispettato, ci potrebbe essere un problema di
efficienza. I motivi legati all’alto livello dei costi o a un tasso di crescita dei costi troppo
elevato devono essere analizzati per mezzo degli altri 5 test (compreso quello sugli
indicatori) e prendendo in considerazione altri fattori (es. ubicazione geografica,
mandato di prestazione, ecc.).
3a tappa: correzione per economicità
Se dai test menzionati risulta che l’ospedale lavora in maniera efficiente, nessuna
correzione per economicità è necessaria e i costi d’esercizio standardizzati calcolati
dalla SPr costituiscono la base per il calcolo della tariffa. Se invece si constata che
85
l’ospedale in esame non è efficiente, i costi d’esercizio standardizzati devono essere
corretti sulla base dei costi degli ospedali comparabili e efficienti o sulla base dei suoi
costi storici (nei casi in cui, per mancanza di dati, non è stato possibile trovare degli
ospedali comparabili). Siccome per ogni paragone, soprattutto per quelli intercantonali,
vi è un certo grado di incertezza, la SPr applica ai CESPC dell’ospedale di riferimento
dei margini di tolleranza che variano in funzione del tipo di paragone (intra- o
intercantonale) e del livello di prestazioni (categoria-UFS) dell’ospedale comparabile
rispetto a quello dell’ospedale in esame. La tabella seguente mostra i margini di
tolleranza.
Tabella 8:
Margini di tolleranza
Paragone intracantonale con
i CESPC dell’ospedale
efficiente (meno caro)
Paragone intercantonale con
i CESPC dell’ospedale
efficiente (meno caro)
Ospedali appartenenti allo
stesso livello di prestazioni
+ 5%
+ 10%
Ospedale di riferimento è di
un livello più elevato rispetto
all’ospedale in esame
0%
+ 5%
Ospedale di riferimento è di
due livelli più elevato rispetto
all’ospedale in esame
- 5%
0%
Fonte: Sorveglianza dei prezzi.
Consideriamo l’esempio presentato nell’allegato 3. Questo ospedale ha dei CESPC di fr.
5'912 (si veda linea w della tabella dell'allegato 3). Secondo i test dell’economicità
risulta che questo ospedale non lavora in maniera efficiente e da un paragone
intracantonale risulta che i suoi CESPC sono circa dell'11% più elevati di quelli di un
ospedale efficiente appartenente allo stesso livello di prestazioni (i cui CESPC
ammontano a circa fr. 5'330). Siccome il paragone è tra due ospedali della stessa
categoria-UFS e dello stesso Cantone, il margine di tolleranza è del 5%. I costi
d’esercizio standardizzati fatturabili per caso dell’ospedale in questione ammontano
quindi a fr. 5'600 (= 5’330*1,05). I costi d’esercizio fatturabili totali risultano dalla
moltiplicazione dei costi d’esercizio fatturabili per caso per il numero di casi. Come di
evince dall’esempio, questi ammontano a 44,8 milioni di franchi.
86
Il Consiglio federale ha approvato per la prima volta il benchmarking adottato dalla SPr
nelle decisioni del 10 dicembre 2004 concernenti gli ospedali di Sursee-Wolhusen
(Cantone di Lucerna) e gli ospedali di Svitto e di Lachen (Cantone di Svitto).
L’ospedale di riferimento per questi tre nosocomi (tutti appartenenti al livello di
prestazioni 4) era il Bürgerspital Solothurn (livello di prestazioni 2). Siccome si trattava
di un paragone intercantonale con un ospedale di due livelli di prestazioni più elevato
rispetto agli ospedali in esame, il Consiglio federale non ha accordato nessun margine di
tolleranza.
4a tappa: calcolo della tariffa ospedaliera
Quest’ultima fase permette di determinare la tariffa ospedaliera che viene raccomandata
al Governo cantonale. I costi d’esercizio standardizzati fatturabili e il grado di copertura
dei costi da parte dell’assicurazione obbligatoria costituiscono la base di questo calcolo.
Se il Governo cantonale intende fissare una tariffa per giornata di cura, i costi fatturabili
vengono suddivisi per il totale delle giornate di cura e poi moltiplicati per il grado di
copertura dei costi. Se, invece, il Governo cantonale intende fissare una tariffa per caso,
i costi fatturabili vengono divisi per il numero di casi e moltiplicati per il grado di
copertura dei costi. Vi sono dei casi in cui l'Esecutivo cantonale propone altre forme di
remunerazione, ad esempio una tariffa mista (diaria e forfait per caso). In questi casi
tutto il calcolo per determinare i costi standardizzati considera separatamente i costi che
sono rimborsati con la diaria (in generale i costi del settore alberghiero ed
eventualmente delle cure infermieristiche) e i costi che sono coperti dal forfait per caso
(costi per le terapie e altri costi legati all’aspetto medico). Questi particolari concernono
soprattutto la prima tappa dell’esame (metodo dei costi) e non le altre. In generale, la
SPr raccomanda delle tariffe conformi al sistema tariffale che il Cantone intende
adottare, sempre che la trasparenza della documentazione lo permetta. In caso contrario,
la SPr raccomanda una tariffa per caso.
87
Come abbiamo già sottolineato nel capitolo 5, il metodo dei costi adottato dalla SPr è
oggi conosciuto e accettato praticamente da tutti i partner tariffali. Il metodo
comparativo, nonostante due decisioni favorevoli del Consiglio federale in sede di
ricorso, è invece ancora molto criticato dai diversi attori del settore ospedaliero. Nel
prossimo capitolo presenteremo le principali critiche a questo metodo e le proposte per
migliorarlo.
88
7.
Proposte di miglioramento del metodo d'analisi
delle tariffe ospedaliere
7.1
Contesto
La LAMal esige che i fornitori di prestazioni eroghino delle prestazioni efficaci,
appropriate ed economiche (art. 32 LAMal). A partire dall’anno 2000, la SPr ha
ampliato il suo metodo di analisi delle tariffe ospedaliere con l’esame dell’economicità.
Questo comporta, oltre alla valutazione del tasso di crescita dei costi dell’ospedale
analizzato, anche l’esame del suo livello dei costi paragonato a quello delle strutture
comparabili. I confronti eseguiti dalla SPr sono stati a volte criticati dai soggetti
destinatari delle sue raccomandazioni (in particolare dai Cantoni e dagli ospedali). In
particolare, essi non concordavano con la scelta degli ospedali di riferimento operata
dalla SPr, ritenendoli non comparabili alla loro struttura. Inoltre, sempre secondo i
destinatari delle raccomandazioni, la qualità dei dati non era sufficiente per eseguire dei
confronti. In particolare, essi consideravano assolutamente necessario basare il paragone
anche e soprattutto sul CMI. La SPr ha però potuto tener conto di questo indice solo
parzialmente durante l’analisi delle tariffe, poiché tale dato non le era sempre
disponibile. In fase di ricorso, però, essa ha potuto avere accesso a questo indicatore e lo
ha considerato per verificare i confronti eseguiti. Queste verifiche hanno sempre
confermato il risultato raggiunto in prima analisi. Il Consiglio federale, nelle decisioni
del 10 dicembre 2004 concernenti le tariffe 2001 degli ospedali di Sursee-Wolhusen
(Cantone di Lucerna), di Svitto e di Lachen (Cantone di Svitto), ha appoggiato il
metodo della SPr. In decisioni precedenti, invece, pur avendo espresso la necessità di
eseguire dei paragoni, il Governo federale aveva dato ragione alle critiche formulate dai
Cantoni e dagli ospedali. Durante queste procedure, anche l’UFS e l’UFPS sono stati
invitati a prendere posizione. Questi uffici hanno espresso opinioni diverse da quelle
della SPr in merito alla scelta degli ospedali di riferimento e alla qualità dei dati
necessaria per eseguire dei confronti. I tre uffici federali hanno pertanto deciso di
sviluppare assieme un metodo oggettivo, sistematico, pragmatico e comprensibile (da
parte degli attori del settore) per scegliere gli ospedali di riferimento. Il gruppo di lavoro
89
interno all’Amministrazione federale, costituito a questo scopo nella primavera del
2005, ha esposto il metodo sviluppato alla fine del 2005. Di seguito, presenteremo gli
indicatori sulla base dei quali vengono scelti gli ospedali di riferimento e il metodo
stesso che permette di determinare le strutture comparabili a quella in esame.
7.2
Indicatori per la scelta degli ospedali di riferimento
Come abbiamo menzionato poc'anzi, i paragoni eseguiti dalla SPr sono stati criticati
poiché basati principalmente sulla struttura ospedaliera (numero di letti, ecc.) piuttosto
che sul prodotto (output) dell’ospedale.
Gli indicatori devono permettere di identificare dei gruppi di ospedali comparabili
quindi principalmente per le prestazioni offerte e secondariamente per i determinanti
esogeni dei costi.
Grazie al miglioramento della qualità dei dati è oggi possibile confrontare i nosocomi
sulla base delle prestazioni che forniscono, per mezzo di indicatori di prestazioni. Il
CMI è l’indicatore più consono a questo scopo. Esso costituisce infatti il riassunto delle
prestazioni offerte nonché del grado di complessità dei pazienti trattati. Siccome la
precisione di questo indicatore non è identica in tutti gli ospedali (anche a causa dei
problemi di codifica) è necessario basare i confronti anche su altri fattori. A tal
proposito, il gruppo di lavoro è dell’avviso che bisogna considerare pure il numero di
casi (del settore stazionario), il numero di APDRG (misura dell'ampiezza dello spettro
di prestazioni) e l’intensità di formazione continua (numero di posti per la formazione
continua FMH per casi trattati).
La scelta degli ospedali di riferimento non può unicamente basarsi sugli indicatori di
prestazioni. Il gruppo di lavoro ha quindi ritenuto necessario considerare pure degli
indicatori di struttura relativi ai determinanti esogeni dei costi, ovvero i determinanti
dei costi sui quali l’ospedale non ha nessun influsso a corto termine. Due ospedali
efficienti con lo stesso CMI possono infatti avere dei costi per caso differenti: la
differenza potrebbe essere dovuta a una diversa dimensione (un ospedale grande ha
90
maggiori possibilità di sfruttare le economie di scala) oppure alla presenza di un pronto
soccorso. Pur partendo dal presupposto che l’assicurazione malattia non deve assumere i
costi dovuti a inefficienze, va riconosciuto che - siccome la struttura ospedaliera non è
modificabile a corto termine – la struttura stessa dovrebbe essere (almeno parzialmente)
presa in considerazione. Ecco perché è necessario basare la scelta degli ospedali di
riferimento anche su indicatori di struttura relativi ai determinanti esogeni dei costi,
quali il numero di letti in esercizio e il pronto soccorso (presenza o assenza del pronto
soccorso).
7.3
Metodo per la definizione dei gruppi di ospedali
comparabili
Dopo aver determinato gli indicatori, è necessario standardizzarli. Per ogni indicatore si
definisce quindi un valore minimo e uno massimo, al fine di stabilire per ogni ospedale
e ogni indicatore un indice tra lo 0% e il 100%. In seguito viene calcolata la distanza tra
gli ospedali per ogni indice. La differenza assoluta per ogni indice viene addizionata per
ottenere la cosiddetta distanza-Manhattan. Sulla base di questa misura è possibile
determinare quali sono gli ospedali più simili a quello in esame.
7.3.1
Calcolo degli indici
Per ogni indicatore viene definito un valore minimo e uno massimo che vengono
sostituiti con lo 0% rispettivamente il 100%. Questi valori sono presentati nella tabella
seguente.
91
Tabella 9:
Valori minimi e massimi degli indicatori
Indicatori
Pronto soccorso (sì/no) [PS]
Numero di letti [letti]
CMI lordo [CMI]
Numero di casi [casi]
Intensità della formazione continua [IFC] = numero
di posti di formazione continua / numero di casi
Numero di APDRG [APDRG]
Valore per 0%
0
0
0,396
0
Valore per 100%
1
700
1,22
38’175
0
0,02736
0
641
Fonte: UFS, UFSP e SPr (2006).
Sulla base dei valori definiti sopra, vengono calcolati i valori effettivi degli ospedali in
punti percentuali (indici). Consideriamo l’esempio (ospedale 1) seguente:
- Pronto soccorso:
sì
- Numero di letti:
400
- CMI lordo:
0,9
- Numero di casi:
10’000
- Numero di posti di formazione continua FMH: 70
- Numero di APDRG:
150
Gli indici risultanti per questo ospedale sono presentati nella tabella 10.
Tabella 10: Indici per l’ospedale 1
Ospedale
Tipologia
Indice PS
Indice
letti
Indice
CMI
Indice
casi
Indice
IFC
Indice
APDRG
1
K112
100
57
61
26
26
23
Fonte: UFS, UFSP e SPr (2006).
Questi indici sono calcolati come segue:
Indice PS:
100 (100, con pronto soccorso; 0, senza pronto soccorso)
Indice letti:
57 = 400/700*100
Indice CMI:
61 = (0,9 – 0,396)/(1,22 – 0,396)*100
Indice casi:
26 = 10’000/38'175*100
Indice IFC:
26 = 0,007/0,02736*100
Indice APDRG:
23 = 150/641*100
Per ogni ospedale della Svizzera si calcolano gli indici secondo questo modello.
92
7.3.2
Calcolo della distanza-Manhattan
Sulla base degli indici calcolati sopra, si possono determinare le distanze tra gli
ospedali. Questo processo è illustrato di seguito con l’esempio di due ospedali.
Tabella 11: Distanza-Manhattan
Ospedale
Tipologia
1
2
Differenza
Differenza
assoluta
K112
K121
Indice
PS
Indice
letti
Indice
CMI
Indice
casi
Indice
IFC
Indice
APDRG
100
0
100
57
20
37
61
67
-6
26
12
14
26
25
1
23
38
-15
100
37
6
14
1
15
DistanzaManhattan-
173
Fonte: UFS, UFSP e SPr (2006).
Dalla somma delle distanze assolute risulta la distanza-Manhattan: tale misura fornisce
informazioni in merito alla comparabilità degli ospedali. Strutture con una distanzaManhattan piccola sono più simili rispetto a strutture con una distanza-Manhattan
grande.
7.3.3
Ponderazione
Il gruppo di lavoro necessitava di un modello che permettesse di individuare le strutture
comparabili soprattutto dal punto di vista delle prestazioni. Esso ha quindi deciso di
ponderare con un fattore 4 l’indice CMI. Gli indici letti, casi, IFC e APDRG sono
ponderati con un fattore 1, mentre l’indice pronto soccorso, essendo un indice che
assume i valori 0 o 100, è stato ponderato con un fattore 0,2. Per mezzo della
ponderazione adottata si ottiene una relazione di circa 1:6 tra gli indicatori di struttura e
quelli di prestazioni.
In seguito alla ponderazione degli indici si ottiene una distanza-Manhattan ponderata
come illustrato nella tabella seguente.
93
Tabella 12: Ponderazione
Ospedale
Tipologia
Indice PS
Indice
letti
Indice
CMI
Indice
casi
Indice
IFC
Indice
APDRG
1
2
Differenza
Differanza
assoluta
Ponderazione
Differenza
assoluta
ponderata
K112
K121
100
0
100
57
20
37
61
67
-6
26
12
14
26
25
1
23
38
-15
100
37
6
14
1
15
0.2
1
4
1
1
1
20
37
24
14
1
15
DistanzaManhattan
173
ponderata
111
Fonte: UFS, UFSP e SPr (2006).
7.3.4
Scelta degli ospedali comparabili
Se si eseguono i calcoli presentati sopra per tutti gli ospedali, si ottiene la matrice delle
distanze, la quale mostra le distanze-Manhattan ponderate tra gli ospedali.
Tabella 13: Matrice delle distanze
Ospedale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1
0
111
92
93
68
91
82
73
87
67
87
126
86
93
2
111
0
87
44
99
76
75
98
114
82
92
169
81
150
3
92
87
0
87
26
23
44
77
33
47
19
104
30
69
4
93
44
87
0
89
66
67
104
108
72
82
169
71
140
5
68
99
26
89
0
35
42
67
23
39
19
86
28
51
6
91
76
23
66
35
0
23
64
42
28
20
107
17
78
7
82
75
44
67
42
23
0
47
65
23
37
110
22
89
8
73
98
77
104
67
64
47
0
86
48
64
97
63
90
9
87
114
33
108
23
42
65
86
0
56
28
75
45
40
10
67
82
47
72
39
28
23
48
56
0
34
113
21
80
11
87
92
19
82
19
20
37
64
28
34
0
93
17
58
12
126
169
104
169
86
107
110
97
75
113
93
0
102
43
13
86
81
30
71
28
17
22
63
45
21
17
102
0
69
14
93
150
69
140
51
78
89
90
40
80
58
43
69
0
Fonte: UFS, UFSP e SPr (2006).
Gli ospedali 1 e 2 con una distanza di 111 non sono molto simili. Per entrambi ci sono
altre strutture ospedaliere più comparabili (distanza-Manhattan inferiore).
94
Per ogni ospedale può essere stabilito un gruppo di ospedali comparabili. In ogni linea
della tabella 14 sono presentati in ordine decrescente i 13 ospedali comparabili, dal più
simile (distanza-Manhattan più piccola) al meno simile (distanza-Manhattan più
grande).
Tabella 14: Matrice della similarità (Ähnlichkeitsmatrix)
Ospedale
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Similarità in ordine decrescente (ospedale)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10
5
8
7
13
9
4
7
6
13
10
3
11
6
5
13
9
7
2
6
7
13
10
11
11
9
3
13
6
10
13
11
3
7
10
5
13
6
10
11
5
3
7
10
13
6
11
5
5
11
3
14
6
13
13
7
6
11
5
3
13
3
5
6
9
10
14
9
5
11
8
13
6
11
10
7
5
3
9
12
5
11
3
13
7.
11
11
10
3
7
9
8
1
10
8
7
3
9
6
8.
6
8
14
5
14
8
9
3
7
9
14
6
8
10
9.
3
5
8
1
8
4
4
9
12
1
8
7
14
7
10.
4
9
2
8
1
2
2
14
8
4
4
10
4
8
11.
14
1
4
9
12
14
1
12
1
14
1
1
2
1
12.
2
14
1
14
4
1
14
2
4
2
2
2
1
4
13.
12
12
12
12
2
12
12
4
2
12
12
4
12
2
Fonte: UFS, UFSP e SPr (2006).
Per l’ospedale 10, ad esempio, risulta che gli ospedali più simili sono l’ospedale 13, 7 e
6. Essi possono quindi essere considerati degli ospedali comparabili.
In seguito alla determinazione degli ospedali comparabili, è possibile paragonare i costi
o le tariffe di questi ospedali.
7.4
Applicazione del nuovo metodo
Rispetto al metodo attuale utilizzato per determinare gli ospedali comparabili, basato
principalmente sulla tipologia dell’UFS, il nuovo metodo rappresenta un miglioramento
sostanziale. La SPr intende quindi adottare questo metodo nelle sue future analisi delle
tariffe ospedaliere. Chiaramente, il metodo può essere ulteriormente raffinato, ad
esempio prendendo in considerazione le attività mediche degli ospedali.
95
Gli ospedali che praticano a carico dell’assicurazione sociale malattia devono rispettare
il principio di economicità. La SPr e i Cantoni sono quindi tenuti, oltre a controllare i
costi dichiarati dalle strutture, a eseguire dei paragoni tra ospedali, per i quali il metodo
esposto in questo capitolo costituisce uno strumento importante. Agli ospedali che
presentano costi più elevati rispetto a quelli di strutture comparabili, verrà richiesta una
riduzione dei propri costi sulla base dei costi/tariffe inferiori di ospedali di riferimento.
Il metodo esposto permette di determinare gli ospedali comparabili a quello in esame.
La SPr non ha però ancora definito quale criterio permette di definire il gruppo
comparabile. Infatti, possono formare tale gruppo gli ospedali che presentano una certa
distanza-Manhattan ponderata dall’ospedale in esame, oppure i dieci (o quindici, ecc.)
ospedali più simili (come presentato nella tabella 14). Inoltre, essa deve ancora stabilire
quali ospedali del gruppo comparabile saranno presi in considerazione come ospedali di
riferimento. Va sottolineato che il risultato del metodo deve sempre essere valutato nel
caso specifico. Un apprezzamento è quindi necessario in ogni singolo caso. Infine, la
SPr non ha ancora definito come eseguire un’eventuale correzione per economicità. Tali
questioni saranno affrontate prossimamente dalla SPr.
96
8.
Conclusione
Nel presente lavoro abbiamo analizzato le ragioni alla base della regolamentazione del
settore ospedaliero, le modalità d’intervento dello Stato e le istituzioni propriamente
incaricate di regolamentare il settore. Abbiamo inoltre presentato il settore ospedaliero
dal punto di vista della struttura dell’offerta, della produzione nonché delle spese a
carico dell’assicurazione malattia e dei poteri locali. Le differenze tra i Cantoni rilevate
sono riconducibili alle diverse prassi cantonali di regolamentazione in merito alla
pianificazione e al finanziamento ospedaliero, in particolare al sistema tariffale e al
livello delle tariffe. Riguardo a questo ultimo aspetto, va considerato l'intervento di un
altro regolatore: la Sorveglianza dei prezzi. Tutte le convenzioni tariffali che i Governi
cantonali intendono approvare e tutte le tariffe che sono chiamati a fissare devono infatti
essere sottoposte alla Sorveglianza dei prezzi. Il costante intervento di quest’ultima nel
settore sanitario ha permesso di stabilire le regole per il calcolo delle tariffe ospedaliere.
Mentre una parte del metodo d’analisi (la determinazione dei costi d’esercizio
standardizzati) è pienamente accettata dagli attori del settore ospedaliero e appoggiata
dal Consiglio federale, quella relativa ai confronti tra le strutture è a tutt’oggi ancora
soggetta a critiche, soprattutto da parte dei Cantoni e degli ospedali stessi. In
collaborazione con l’Ufficio federale di statistica e l’Ufficio federale della sanità
pubblica, la Sorveglianza dei prezzi ha quindi sviluppato un nuovo metodo oggettivo,
sistematico e pragmatico per definire gli ospedali comparabili a quello in esame. Questo
metodo sarà adottato nel corso del 2006.
Le peculiarità del mercato sanitario non permettono a quest’ultimo di raggiungere
l’efficienza allocativa: lo Stato interviene quindi per correggere le inefficienze del
mercato. A tal fine, deve cercare di introdurre gli incentivi necessari per stimolare una
maggiore efficienza da parte degli attori del settore. L’intervento dello Stato è anche
giustificato dal fatto che l’assistenza sanitaria è considerata un bene meritorio che deve
essere offerto a tutta la popolazione, indipendentemente dai mezzi di cui dispone
(questo aspetto non è stato trattato nel quadro della presente tesi).
97
Per raggiungere gli obiettivi menzionati sopra, nel 1996 è entrata in vigore la LAMal. Il
Legislatore, infatti, con questa nuova normativa intendeva rafforzare la solidarietà tra
gli assicurati, colmare alcune lacune nella copertura assicurativa (obiettivi di equità),
promuovere una concorrenza equa tra gli assicuratori malattia e introdurre misure
efficaci per il contenimento dei costi (obiettivi di efficienza). Diversi articoli della
LAMal contemplano misure per il contenimento dei costi, sia dal lato dell’offerta
(pianificazione ospedaliera e mandati di prestazione, sistemi di rimborso prospettici,
budget globale per le cure ospedaliere, congelamento e controllo delle tariffe, controllo
dell’economicità e della qualità delle prestazioni), che dal lato della domanda
(estensione della partecipazione ai costi da parte degli assicurati, introduzione di forme
alternative di assicurazione come HMO che limitano la libertà di scelta dell’assicurato
in cambio di una riduzione dei premi assicurativi). Nel presente studio abbiamo
indirettamente rilevato gli effetti sui costi di alcune delle misure per quanto concerne
l’offerta. Siccome il tema principale di questa tesi era la regolamentazione del settore
ospedaliero e non le cause dei costi sanitari (ospedalieri), non ci siamo occupati delle
misure di contenimento dei costi che agiscono sulla domanda.
Mentre l’introduzione della LAMal ha permesso di garantire un accesso universale alle
cure e quindi di raggiungere l’equità (orizzontale), gli obiettivi di efficienza, nonostante
le misure previste dalla LAMal a tal fine, non sono invece stati raggiunti pienamente.
Infatti, la spesa sanitaria non ha cessato di aumentare negli ultimi anni e la situazione è
diventata quasi insostenibile. In un comunicato stampa del 27 gennaio 2006 l’UFSP ha
annunciato che le spese sanitarie a carico dell'assicurazione obbligatoria in Svizzera tra
gennaio e settembre 2005 sono aumentate del 7% pro capite rispetto allo stesso periodo
dell’anno precedente.
Sorge spontaneo chiedersi se le misure previste dalla LAMal per contenere i costi sono
abbastanza efficaci. A nostro avviso, queste misure sono efficaci: riteniamo infatti che il
continuo aumento dei costi è in parte dovuto proprio al fatto che queste misure non sono
state finora adottate in maniera abbastanza incisiva. Se le possibilità di contenimento dei
costi contemplate nella LAMal fossero state sfruttate pienamente, l’aumento dei costi
sanitari (o meglio ospedalieri) non sarebbe probabilmente stato così consistente.
L'implementazione incisiva di queste misure, però, è soggetta a forti resistenze, in
98
particolare da parte degli operatori del settore e della popolazione. Ad esempio, la
decisione di un Cantone di chiudere un ospedale suscita spesso critiche molto pesanti,
basate sugli effetti macroeconomici dell'operazione sulla regione in questione (perdita
di posti di lavoro, perdita di un fornitore di prestazione nelle vicinanze della propria
abitazione). La realizzazione di queste misure è inoltre resa ancora più complicata dal
fatto che i Cantoni assumono ruoli diversi nel settore (regolatori, proprietari di ospedali,
giudici nella determinazione delle tariffe) e sono quindi maggiormente esposti a conflitti
d'interesse. Manca, infatti, un regolatore completamente indipendente dai Cantoni, dai
fornitori di prestazioni, dalle casse malati e da altri attori con interessi nel settore.
La Sorveglianza dei prezzi ha dal canto suo contribuito a stabilizzare la crescita dei costi
del settore ospedaliero. In futuro, sulla base del nuovo metodo per definire gli ospedali
comparabili a quello in esame, essa potrà inoltre eseguire dei benchmarking in maniera
sistematica: ciò dovrebbe contribuire ulteriormente a frenare l’aumento dei costi
ospedalieri. Il nuovo metodo, pur costituendo un miglioramento di quello attualmente
adottato, dal momento che si basa principalmente su indicatori delle prestazioni
ospedaliere, è fondato pur sempre su indicatori semplici. Abbiamo menzionato nel
capitolo 6 i limiti dei benchmarking dei costi basati sugli indicatori semplici. Questi
limiti possono essere superati adottando dei metodi più complessi come l’approccio
econometrico delle frontiere stocastiche di costo. In futuro, la Sorveglianza dei prezzi
potrebbe basare le sue analisi anche su questi metodi.
L'influenza della Sorveglianza dei prezzi sul contenimento dei costi avrebbe potuto e
potrebbe essere più consistente se essa disponesse di un potere decisionale in materia di
tariffe ospedaliere e, ovviamente, di risorse adeguate per analizzare tutte le tariffe che le
vengono sottoposte dai Cantoni. Infatti, le esigue risorse di cui dispone per l’analisi del
settore ospedaliero (1,5 posti a tempo pieno), non le permettono di prendere posizione
su ogni caso concreto.
Nonostante le misure previste dalla LAMal siano, come detto, a nostro avviso
sufficientemente efficaci per contenere i costi sanitari, il Consiglio federale ha ritenuto
necessaria una revisione del finanziamento ospedaliero. Con questo progetto di
revisione della LAMal (finanziamento ospedaliero duale fisso), attualmente in
99
discussione in Parlamento, si intende aumentare l’efficienza e quindi contenere la spesa
sanitaria, promuovendo nel contempo la concorrenza tra fornitori di prestazioni
attraverso l’introduzione di incentivi economici. Per raggiungere questi obiettivi si
intende stabilire in modo chiaro la responsabilità dei partner finanziari: la legge fisserà
quindi la ripartizione del finanziamento tra Cantone e assicurazione malattia. La chiave
di ripartizione attualmente decisa da un ramo del Parlamento (Consiglio degli Stati)
prevede che lo Stato (Cantoni) assuma al minimo il 60% dei costi, mentre le casse
malati al massimo il 40%. Il Consiglio nazionale deve ancora esprimersi in merito al
finanziamento ospedaliero: la chiave di ripartizione decisa dal Consiglio degli Stati non
è quindi definitiva. Le percentuali di ripartizione del finanziamento tra Cantone e
assicurazione malattia dovrebbero essere identiche sul piano nazionale (il Consiglio
degli Stati ha però già ammesso alcune eccezioni per i Cantoni in cui il livello dei premi
dell’assicurazione obbligatoria malattia è inferiore alla media nazionale). Inoltre, si
intendono assoggettare allo stesso disciplinamento gli ospedali pubblici e privati, allo
scopo di rafforzare il concetto di concorrenza. Infine, si vuole favorire il coordinamento
intercantonale e indebolire le barriere cantonali. Nel messaggio del 15 settembre 2004
relativo al nuovo sistema di finanziamento ospedaliero, sono stabilite delle misure per
incentivare il contenimento dei costi già previste dall’attuale LAMal, come la
contabilità analitica, il finanziamento del soggetto (prestazione) piuttosto che il
finanziamento dell’oggetto (ospedale), ecc. Il nuovo finanziamento ospedaliero ha però
il pregio di sottoporre ospedali pubblici e privati allo stesso disciplinamento. Ciò
permetterà infatti di eseguire dei confronti tra strutture pubbliche e private, attualmente
non possibile in ragione del finanziamento diversificato di questi due tipi di istituti.
Se da un lato il finanziamento duale fisso, introducendo una ripartizione chiara del
finanziamento uguale per tutti gli ospedali e per tutti i Cantoni, aumenta la trasparenza
dei costi e potrebbe fornire stimoli per incrementare l’efficienza (concorrenza pubblicoprivato e tra strutture di vari Cantoni), dall’altra rimangono molti interrogativi riguardo
all’efficacia di questo tipo di finanziamento. Esso, infatti, rischia di complicare le
negoziazioni tra ospedali, Cantone e casse malati con conseguenti elevati costi di
transazione. Inoltre, con le tariffe per prestazioni gli ospedali potrebbero essere
incentivati a produrre più casi, e soprattutto quelli più redditizi. Le modifiche legislative
100
non prevedono i criteri sulla base dei quali devono essere calcolate le tariffe e devono
essere effettuati i benchmarking. C’è dunque il rischio che le tariffe vengano fissate
sulla base di una media svizzera troppo elevata. La presa in considerazione dei costi
d’investimento pone dal canto suo problemi che non sono chiariti nelle modifiche
legislative previste (es. come deve essere valutata l’infrastruttura ospedaliera? Secondo
quale metodo vengono ammortizzati gli investimenti? Chi decide secondo quali criteri
vengono acquistate nuove infrastrutture?). Infine, appare difficile che la concorrenza tra
ospedali pubblici e privati funzioni effettivamente, poiché questi ultimi forniscono
prestazioni lucrative e sono specializzati in alcuni settori, potendo inoltre selezionare i
pazienti. Le modifiche legislative non prevedono regole chiare in merito a questa
problematica.
A 10 anni dall’introduzione della LAMal, la Sorveglianza dei prezzi ha constatato che,
sotto pressione del continuo aumento dei costi sanitari, le misure di contenimento dei
costi previste dalla LAMal cominciano ad essere adottate dai Cantoni. Ora si intende
nuovamente modificare il regime di finanziamento: anche se questo sistema prevede
degli incentivi nuovi per stimolare l’efficienza, gli effetti del nuovo ordinamento si
manifesteranno solo a medio termine. Il contributo della Sorveglianza dei prezzi al
contenimento dei costi ospedalieri sarà quindi anche in futuro fondamentale come è
stato il caso sino ad oggi.
101
9.
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dei prezzi e degli interessi dei crediti" e la revisione della legge sulla sorveglianza dei
prezzi (89.078), Foglio federale, 1990, pp. 85 - 107.
Interviste
Daniel Finsterwald, collaboratore scientifico, Segretariato della Conferenza svizzera
delle direttrici e dei direttori cantonali della sanità (CDS), Berna, 19 dicembre 2005.
Ufficio federale di giustizia, Divisione dei ricorsi al Consiglio federale, Berna, 18
gennaio 2006.
Manfred Langenegger, capo della Sezione garanzia della qualità dell'Ufficio federale
della sanità pubblica, Berna, 13 marzo 2006.
105
10. Allegati
106
Allegato 1: Definizione delle categorie e sottocategorie di
sistemi tariffali
Categorie e sottocategorie di sistemi
tariffali
Definizioni
Forfait per giornata
Tariffa onnicomprensiva applicabile a ogni giornata di cura
Tariffa onnicomprensiva applicabile a ogni giornata di cura
Forfait per giornata in funzione del reparto il cui importo varia in funzione del reparto (medicina,
chirurgia, ecc.)
Forfait per giornata in funzione del tipo di
riabilitazione e/o del grado di gravità del
paziente
Tariffa onnicomprensiva applicabile a ogni giornata di cura
il cui importo varia in funzione del tipo di riabilitazione (es.
muscolo-schelettrica, neurologica) e/o del grado di gravità
del paziente (leggero, medio, pesante)
Forfait per giornata in funzione del tipo di
trattamento/terapia
Tariffa onnicomprensiva applicabile a ogni giornata di cura
il cui importo varia in funzione del tipo trattamento o terapia
(sistema tariffale adottato soprattutto in psichiatria)
Forfait per giornata in funzione della durata Tariffa onnicomprensiva applicabile a ogni giornata di cura
degenza
il cui importo varia in funzione della durata di degenza
Forfait per giornata in funzione del tipo di
degenza
Tariffa onnicomprensiva applicabile a ogni giornata di cura
il cui importo varia in funzione del tipo di degenza (acuto,
lungadegenza, malati cronici)
Forfait per giornata escluse le prestazioni
supplementari
Tariffa parziale applicabile a ogni giornata di cura che non
remunera alcune prestazioni le quali sono fatturate
separatamente
Forfait per giornata + prestazioni
supplementari + onorario secondo punti
CPO
Tariffa applicabile a ogni giornata di cura oltre alla quale
vengono fatturate delle prestazioni supplementari e
l'onorario del medico secondo i punti del Catalogo delle
prestazioni ospedaliere (CPO)
Tariffa onnicomprensiva applicabile a ogni giornata di cura
Forfait per giornata per alberghiero e forfait suddivisa in due componenti: una per il rimborso delle
per giornata per cure
prestazioni del settore alberghiero, l'altra per il rimborso
delle cure
Forfait per giornata in funzione dell'età
paziente (adolescente e adulto, anziano)
Tariffa onnicomprensiva applicabile a ogni giornata di cura
il cui importo varia in funzione dell'età del paziente
Tariffa giornaliera applicabile a ogni giornata di cura oltre
Forfait per giornata + onorario e prestazioni
alla quale sono fatturate delle prestazioni mediche e della
clinica secondo TarMed
clinica in funzione del TarMed
107
Categorie e sottocategorie di sistemi
tariffali
Definizioni
Forfait per caso
Tariffa onnicomprensiva applicabile al soggiorno
ospedaliero
Forfait per caso in funzione del reparto
Tariffa onnicomprensiva applicabile al soggiorno
ospedaliero (indipendentemente dalla durata di degenza)
specifica al reparto in cui è ricoverato il paziente (es.
medicina, chirurgia, ecc.)
Forfait per caso + onorario per caso
Tariffa applicabile al soggiorno ospedaliero oltre alla quale
viene fatturato un forfait per le prestazioni del medico
Forfait per caso escluso onorario medico
Tariffa per caso che non remunera le prestazioni mediche, le
quali sono fatturate separatamente
Forfait misti (forfait per giornata +
forfait per caso)
Forfait onnicomprensivi composti da una diaria e da una
tariffa applicabile al soggiorno ospedaliero
Forfait per giornata + forfait per caso in
funzione del reparto
Tariffa giornaliera applicabile a ogni giornata di cura e
tariffa per caso applicabile al soggiorno ospedaliero
specifica al reparto in cui è ricoverato il paziente (es.
medicina, chirurgia, ecc.)
Forfait per giornata + forfait per caso in
funzione della terapia
Tariffa giornaliera applicabile a ogni giornata di cura e
tariffa per caso applicabile al soggiorno ospedaliero
specifica alla terapia applicata al paziente
Forfait per caso + onorario medico
Tariffa applicabile al soggiorno ospedaliero e forfait (in
generale giornaliero) per le prestazioni mediche
Tariffa giornaliera applicabile a ogni giornata di cura e
Forfait per giornata + forfait d'ammissione tariffa per caso applicabile al momento dell'ammissione del
paziente
Forfait basati sulle prestazioni o diagnosi
APDRG
Tariffa onnicomprensiva applicabile al soggiorno
ospedaliero (identificato con un determinato DRG) che
risulta dalla moltiplicazione del baserate (valore del punto)
per il peso del DRG del paziente
Forfait basato sull'intervento ospedaliero
(chirurgico)
Tariffa onnicomprensiva applicabile all'intervento (di solito
chirurgico) il cui importo varia in funzione dell'intervento
Forfait basato sul percorso integrato del
paziente (mipp)
Tariffa onnicomprensiva il cui importo varia in funzione del
percorso integrato del paziente
108
Allegato 2: Lista delle decisioni di principio del Consiglio
federale che confermano i criteri di calcolo adottati dalla
Sorveglianza dei prezzi
Criteri di calcolo
Decisioni del Consiglio federale
Tasso di occupazione dei letti
ZH 97, GE 97, SG 99
Sovraccapacità
SG 99, BE 01, VS 03
Parte dei costi fissi
ZH 97, ZH 99, SG 99
Durata di degenza
ZH 97, SG 99
Costi per la formazione e la ricerca
ZH 97, GE 97, TG 97, TG 99, BL 99, BE 01
Costi per investimenti
ZH 97, GE 97, SG 98, BL 99
Costi ambulatorio
BL 99
Deduzione dei costi per i reparti privato
e semiprivato
ZH 97, GE 97, SG 98, BL 99, SG 99, TG 02
Interessi sul capitale circolante
ZH 97, SG 97, TG 99
Rincaro
ZH 97
Trasparenza dei costi e grado di
copertura dei costi
ZH 97, GE 97, TG 97, TG 99, TG 01, BL 02,
VS 03
Tariffe di gruppo
ZH 97, TG 99, SG 99, BL 99
Sostenibilità economica di eventuali
aumenti di tariffe
ZH 97, GE 97
Confronti di tariffe tra ospedali
(benchmarking)
BE 01, LU 04
BE 01
Decisione del Consiglio federale dell'11 aprile 2001 concernente le
tariffe dal 1998 al 2000 della Berner Klinik Montana.
BL 99
Decisione del Consiglio federale del 14 aprile 1999 concernente le tariffe
1998 degli ospedali del Cantone di Basilea-Campagna.
BL 02
Decisione del Consiglio federale del 18 dicembre 2002 concernente le
tariffe 2000 per la clinica Birshof AG.
GE 97
Decisione del Consiglio federale del 13 agosto 1997 concernente le
tariffe 1996 degli ospedali del Cantone di Ginevra.
LU 04
Decisione del Consiglio federale del 10 dicembre 2004 concernente le
tariffe 2001 dell'ospedale cantonale di Sursee-Wolhusen.
109
SG 98
Decisone del Consiglio federale del 28 settembre 1998 concernente le
tariffe 1997 del Kinderspital St. Gallen.
SG 99
Decisione del Consiglio federale del 14 aprile 1999 concernente le tariffe
1998 degli ospedali del Cantone di San Gallo.
TG 97
Decisione del Consiglio federale del 19 novembre 1997 concernente le
tariffe 1997 degli ospedali turgoviesi di Frauenfeld e Münsterlingen.
TG 99
Decisione del Consiglio federale del 3 febbraio 1999 concernente le
tariffe 1998 degli ospedali turgoviesi di Frauenfeld e Münsterlingen.
TG 01
Decisione del Consiglio federale del 15 giugno 2001 concernente le
tariffe 1998-2000 della Übergangsklinik Bindesgarten AG.
TG 02
Decisione del Consiglio federale del 18 dicembre 2002 concernente la
tariffa giornaliera 2000 della clinica Seeschau AG.
ZH 97
Decisione del Consiglio federale del 13 agosto1997 concernente le tariffe
1996 degli ospedali del Cantone di Zurigo.
ZH 99
Decisione del Consiglio federale del 17 febbraio 1999 concernente la
lista ospedaliera 1998 del Cantone di Zurigo.
110
Allegato 3: Calcolo della tariffa ospedaliera per il reparto
comune
Formule
Dati
1999
a
b
c
d
e1
e2
f
g
h
Grado d'occupazione dei letti standard in %
Giornate di cura
Numero di letti
Numero di casi
Durata media di degenza
Durata media standard di degenza
Grado d'occupazione dei letti medio, %
Grado d'occupazione dei letti medio, ricalcolato, %
Deduzione per sovraccapacità in %
Costi d'esercizio (totale intermedio 1: costi totali
meno conti 3820-3821; conti 3830-3831; conti 440i
449; conto 46; parte dei conti 62 e 63; conto 64;
conti 650-658, conto 68; prestazioni SVK)
Costi di ricerca e formazione (5% conti 30-39
k
escluso conto 38)
l
Costi d'esercizio (totale intermedio 2)
m Costi derivanti da sovraccapacità
Riduzione per assicurati in reparto semiprivato e
m1
privato
m2 Costi d'esercizio (totale intermedio 3)
Interessi sul capitale circolante (0.46% del totale
m3
intermedio 3)
n Costi d'esercizio
o
Rincaro in %
p
q
r
Costi d'esercizio standardizzati
Correzione per economicità
Costi d'esercizio standardizzati fatturabili
Grado di copertura dei costi da parte degli
assicuratori malattia in %
s
Calcolo t
u
v
w
Costi d'esercizio standardizzati fatturabili per
giornata di cura
Tariffa forfettaria LAMal per giornata di cura
per il 2001, Fr.
Costi standardizzati fatturabili per caso (100%)
Costi standardizzati per caso
85
62'000
200
8'000
7.75
b/d
7.75
84.93
b/(c*365)*100
84.93 (d*e2)/(c*365)*100
0.06
80-(80*g/a)
50'000'000
2'450'000
47'550'000
30'653
i-k
l/100*h
951'000
l/100*2
46'568'347
l-m-m1
214'214
46'782'562
1.10
47'296'182
2'496'182
44'800'000
m2+m3
ISN=0.8%;
IPC=1.52%
n*(1+(o/100))
p-r
v*d
46
723
r/b
332
t*s/100
5'600
5’912
r/d
p/d
111
Parametri
Grado di occupazione dei letti standard in % (a)
Questa percentuale indica il grado di occupazione dei letti al di sotto del quale si
considera che l’ospedale non sta sfruttando la sua capacità produttiva. Il tasso varia in
funzione del tipo di ospedale:
-
ospedale acuto con pronto soccorso:
85%
-
ospedale acuto senza pronto soccorso:
90%
-
ospedali psichiatrici, geriatrici e di riabilitazione: 90%
Il grado di occupazione dei letti standard serve per il calcolo della sovraccapacità.
Giornate di cura (b)
Si tratta del numero di giornate di cura totale che ha fornito l’ospedale durante l’anno
considerato (nell’esempio nel 1999) per il settore stazionario.
Numero di letti (c)
Si tratta del numero di letti in esercizio durante l’anno considerato e per il quale
l’ospedale dispone della necessaria infrastruttura (es. cucina, personale di cura, ecc.).
Numero di casi (d)
Il numero di casi viene definito con il numero di uscite registrate nell’anno in questione.
Durata media (standard) di degenza (e1, e2)
La durata media di degenza risulta dalla divisione delle giornate di cura (b) per il
numero di casi trattati (d).
La durata media standard di degenza era una grandezza utilizzata, soprattutto i primi
anni dopo l’introduzione della LAMal, per correggere la degenza dell’ospedale in esame
se questa superava del 10% la media della durata di degenza della categoria (secondo la
tipologia dell’UFS) dell’ospedale in esame. Diversi ospedali registravano infatti delle
durate medie di degenza troppo elevate rispetto alla media della propria categoria.
Grado di occupazione dei letti effettivo e ricalcolato (f, g)
Il grado di occupazione effettivo dei letti risulta dalla divisione delle giornate di cura (b)
per il numero massimo di giornate di cura (numero di letti * 365 giorni).
Il grado di occupazione dei letti ricalcolato è stabilito sulla base del numero di casi (d) e
della durata standard di degenza (e2) anziché delle giornate di cura (b). Il numero di casi
112
moltiplicato per la durata standard di degenza viene diviso per il numero di letti
moltiplicato per 365 giorni.
Deduzione per sovraccapacità (h)
Se il grado di occupazione effettivo dei letti (g) è inferiore al grado di occupazione
standard dei letti (a) significa che l’ospedale ha una struttura troppo grande per le
prestazioni che ha fornito, c’è quindi sovraccapacità. Il calcolo della sovraccapacità
considera solo l’80% della differenza tra il grado di occupazione effettivo (g) e standard
(a) poiché si parte dal presupposto che circa l’80% dei costi dell’ospedale sono dei costi
fissi.
Costi d’esercizio (totale intermedio 1) (i)
Dai costi totali sono dedotte le seguenti posizioni non computabili:
-
onorari dei medici per i pazienti in ambulatorio e per i pazienti dei reparti
privato e semiprivato (conti 3820, 3821, 3830, 3831)
-
costi per investimenti (conti 440, 441, 443, 444, 449)
-
interessi sul capitale circolante (conto 46)
-
ricavi derivanti da trattamenti ambulatoriali (parte dei conti 62-63)
-
ricavi del policlinico (conto 64)
-
ricavi per prestazioni al personale e a terzi (conto 68)
-
ricavi per prestazioni a pazienti (conti 650-658)
-
prestazioni SVK.
Sulla base di una contabilità finanziaria non è possibile stabilire l’ammontare esatto dei
costi per il settore ambulatoriale, né quelli per le prestazioni a terzi e a pazienti, pertanto
si deducono i ricavi corrispondenti.
Costi per formazione e ricerca (k)
La maggior parte degli ospedali non è in grado di stabilire a quanto ammontano i costi
per la formazione e la ricerca. E’ quindi necessario determinarli in modo normativo.
L'ammontare di queste spese dipende dalla dimensione dell'ospedale:
- ospedale universitario:
25% dei costi totali
- ospedali aventi più di 125 letti:
5% dei costi del personale (conti 30-39 escluso 38)
- ospedali aventi da 75 a 124 letti: 2% dei costi del personale (conti 30-39 escluso 38)
- ospedali aventi da 1 a 74 letti:
1% dei costi del personale (conti 30-39 escluso 38)
113
Costi d’esercizio (totale intermedio 2) (l)
Dalla differenza tra il totale intermedio 1 e i costi per formazione e ricerca risulta il
totale intermedio 2.
Costi derivanti da sovraccapacità (m)
I costi derivanti dalla sovraccapacità sono dedotti dai costi computabili. La percentuale
di sovraccapacità determinata alla linea (h) viene applicata al totale intermedio 2.
Differenze di costo presso le singole categorie di pazienti (m1)
Se i costi d’esercizio (totale intermedio 1) non si riferiscono unicamente ai costi per i
pazienti del reparto comune, è necessario effettuare una deduzione poiché i costi per il
reparto comune sono inferiori a quelli per i reparti privato e semiprivato. Il tasso di
deduzione dipende dalla parte di giornate di cura registrate nei reparti privato e
semiprivato rispetto alle giornate di cura totali. Se questa parte è superiore al 20%, il
tasso di deduzione è del 2%, se la parte è compresa tra il 10 e il 20%, il tasso di
deduzione è dell’1%, se la parte è inferiore al 10%, non vi è invece nessuna deduzione.
La base per il calcolo del tasso di riduzione per gli assicurati in reparto privato e
semiprivato è il totale intermedio 2.
Costi d’esercizio (totale intermedio 3) (m2)
Deducendo dai costi d’esercizio (totale intermedio 2) i costi derivanti da sovraccapacità
e i costi per gli assicurati in reparto privato e semiprivato si ottengono i costi d’esercizio
(totale intermedio 3).
Interessi sul capitale circolante (m3)
Il tasso per il calcolo degli interessi sul capitale circolante è la rendita media annuale
delle obbligazioni della Confederazione per 10 anni (si veda Bulletin mensuel de
statistiques économiques della Banca nazionale svizzera, tab. E3) e un termine di
pagamento di 40 giorni. In questo esempio abbiamo considerato una rendita del 4,20%.
Il calcolo del tasso per il calcolo degli interessi sul capitale circolante è 4,2/365*40 =
0.46%. Questo tasso viene applicato ai costi d'esercizio (totale intermedio 3).
Costi d’esercizio (n)
Dalla somma dei costi d’esercizio (totale intermedio 3) e degli interessi sul capitale
circolante si ottengono i costi d’esercizio.
114
Rincaro normativo ponderato (o)
Se vi sono due anni di distanza tra l’anno di base per il calcolo delle tariffe e l’anno in
cui entrano in vigore le tariffe (come nell’esempio), si calcola un rincaro normativo
ponderato. La previsione dell'indice dei salari nominali per il 2000 era dello 0,8% (si
veda Die Volkswirtschaft, Das Magazin für Wirtschaftspolitik 02-2001, tab. B10.2),
mentre l'indice dei prezzi al consumo per il 2000 era di 1,52%. Quest’ultima percentuale
risulta dal calcolo seguente: (indice dei prezzi al consumo 2000 – indice dei prezzi al
consumo 1999) / indice dei prezzi al consumo 1999 * 100. La base degli indici utilizzati
in questo calcolo è maggio 2000.
La percentuale del rincaro normativo risulta dalla somma tra l'indice dei salari nominali
ponderato per la percentuale dei salari e oneri sociali e l'indice dei prezzi al consumo
ponderato per la percentuale delle altre spese d'esercizio.
Costi d’esercizio standardizzati (p)
Al totale dei costi d’esercizio si applica la percentuale del rincaro normativo per
ottenere i costi d’esercizio standardizzati.
Costi d’esercizio standardizzati per caso (w)
I costi d’esercizio standardizzati per caso presentati alla linea (w) di fr. 5'912 risultano
dalla divisione dei costi d’esercizio standardizzati (p) per il numero di casi (d).
Questa è una grandezza importante poiché funge da base per il confronto con gli altri
ospedali.
Correzione per economicità (q)
La correzione per economicità risulta dalla differenza tra i costi d’esercizio
standardizzati (p) e i costi d’esercizio standardizzati fatturabili (r).
Costi d’esercizio standardizzati fatturabili (r)
Se non c’è stata nessuna correzione per economicità, i costi d’esercizio standardizzati
fatturabili corrispondono ai costi d’esercizio standardizzati. Se, invece, l’ospedale in
questione è considerato inefficiente i suoi costi d’esercizio standardizzati fatturabili
sono determinati sulla base di quelli di uno o più ospedali di riferimento. I costi per caso
del benchmark, compreso un eventuale margine di tolleranza (v), vengono moltiplicati
per il numero di casi dell’ospedale in questione (d) per ottenere i costi d’esercizio
standardizzati fatturabili.
115
Grado di copertura dei costi da parte degli assicuratori malattia (s)
Il grado di copertura dei costi dipende dal tipo di documentazione presentata e dalla sua
qualità, come si evince dalla tabella seguente:
Documentazione
Qualità
Grado di copertura
Ospedali
pubblici
Ospedali
privati
Contabilità finanziaria,
calcolo delle tariffe
Qualità insoddisfacente
43%
86%
Contabilità finanziaria,
calcolo delle tariffe
Buona qualità
44%
88%
Contabilità finanziaria,
calcolo delle tariffe,
contabilità per centri di
costo
Contabilità per centri di costo
non dettagliata e di qualità
insoddisfacente
45%
90%
Contabilità finanziaria,
calcolo delle tariffe,
contabilità per centri di
costo
Contabilità per centri di costo di
buona qualità
46%
92%
Contabilità finanziaria,
calcolo delle tariffe,
contabilità per centri di
costo,
contabilità per unità
finali d'imputazione
Contabilità per centri di costo di
buona qualità, contabilità per
unità finali d'imputazione di
qualità soddisfacente, rilevazione
incompleta delle prestazioni
48%
96%
Contabilità finanziaria,
calcolo delle tariffe,
contabilità per centri di
costo,
contabilità per unità
finali d'imputazione
Contabilità per centri di costo di
buona qualità, contabilità per
unità finali d'imputazione
completa, sufficientemente
dettagliata e di buona qualità
(compresa la rilevazione delle
prestazioni)
50%
100%
116
Allegato 4: Indicatori
Fonte: Dati UFS. Elaborazione da parte della Sorveglianza dei prezzi.
117
Allegato 1
Indice
1. Introduzione
2. Regolamentazione del settore (tariffe) ospedaliero
3. Istituzioni di regolamentazione
4. Valutazione di alcune pratiche di regolamentazione delle tariffe ospedaliere a livello
internazionale e in Svizzera
5. Il modello attuale di calcolo delle tariffe ospedaliere della Sorveglianza dei prezzi
6. Proposte di miglioramento del modello Sorveglianza dei prezzi
7. Questioni aperte e eventuali sviluppi futuri del modello
8. Conclusioni
Allegato 2
Bibliografia
1.
• Corso di Economia politica e pubblica (Lezione 5: Il settore pubblico in pratica), Crivelli, L. e
Filippini, M., Net-MEGS.
• Dati Amministrazione federale delle finanze (www.efv.admin.ch/efw/i/index1.htm).
• Dati Ufficio federale di statistica (www.bfs.admin.ch).
• Dati Santésuisse.
2.
• Corso di Analisi comparata delle performance dei sistemi sanitari (Lezione 2: Tipologia dei
sistemi sanitari, processi di riforma ed esplosione dei costi, Lezione 3: Il sistema sanitario
svizzero), Crivelli, L., Net-MEGS.
• Corso di Economia politica e pubblica (Lezione 3: Giustificazione economica dell’attività
pubblica, Lezione 7: Strutture di mercato), Crivelli, L. e Filippini, M., Net-MEG.
• Clewer, A. e Perkins, D. (1998), Economics for health care management, London: Prentice Hall
• Zweifel, P. e Breyer, F. (1997), Health Economics, New York: Oxford University Press.
• Samuelson, P.A. e Nordhaus, W.D. (1997), Economia, Milano: McGraw-Hill (cap. 17:
Regolamentazione dei servizi pubblici).
• Stiglitz, J. (1992), Il ruolo economico dello Stato, Bologna: Il Mulino.
• Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal).
• Messaggi relativi alla legge federale sull’assicurazione malattie.
3.
• OECD/IEA (2001), Regulatory institutions in liberalised electricity markets, Paris:OECD.
4.
• Crivelli, L., Filippini, M. e Lunati, D. (2001), Efficienza nel settore delle case per anziani
svizzere, Berna: seco.
• Crivelli, L., Filippini, M. e Mosca, I. (2003), Federalismo e spesa sanitaria regionale: analisi
empirica per i Cantoni svizzeri, Quaderno N. 03-04, Facoltà di scienze economiche, Università
della Svizzera Italiana.
• Dati OECD.
• Dati UFS.
• Leggi cantonali.
• Santésuisse, Taxes journalières des hôpitaux, Solothurn: Santésuisse.
5., 6., 7.
• Legge federale sulla sorveglianza dei prezzi.
• LAMal.
• Ordinanze LAMal.
• Messaggi relativi alla LAMal
• Decisioni del Consiglio federale in materia di tariffe ospedaliere.
• Documenti interni.