nuove prospettive nella prevenzione delle

NUOVE PROSPETTIVE NELLA PREVENZIONE
DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Dott. P. Bellotti
Le
Le malattie
malattie cardiovascolari sono provocata dall'accumulo
dall'accumulo
sulle
sulle pareti
pareti delle
delle arterie
arterie di
di colesterolo
colesterolo ed
ed altre
altre sostanze,
sostanze, che
che
costituiscono
costituiscono la placca aterosclerotica.
L’EVOLUZIONE DELLE MALATTIE CVS
Placca Instabile
Cappuccio Fibroso Sottile
Core Lipidico
Rottura di placca
Trombo
Trombo
La progressione della malattia
cardiovascolare
Risk Factors
Endothelial Dysfunction
Atherosclerosis
CAD
Myocardial Ischemia
Coronary Thrombosis
Myocardial Infarction
Arrhythmia & Loss of Muscle
Remodeling
Ventricular Dilation
Congestive Heart Failure
Endstage Heart Disease
Le Malattie Cardiovascolari
Malattie
Malattie
Cardiovascolari
Cardiovascolari
30%
30%
Nel mondo, le malattie cardiovascolari
costituiscono la principale causa di morte.
Ogni anno muoiono 15 milioni di persone
per malattie cardiovascolari.
Altre
Altre Cause
Cause
70%
70%
Malattie
Cardiovascolari
44%
• In Italia, 160.000 persone ogni anno sono
colpite da un attacco cardiaco (una persona
ogni 3-4 minuti).
• Ogni anno muoiono 235.000 persone per
malattie cardiovascolari.
Altre Cause
56%
Perché fare prevenzione delle MCV?
• Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di
morte prematura in Europa, e contribuiscono agli alti
costi della spesa sanitaria
• La patologia sottostante è solitamente l’aterosclerosi
che si sviluppa insidiosa prima dei sintomi
• Le terapie, una volta avvenuto l’evento (IMA, MI, Stroke),
risultano essere spesso solo palliative
• L’incidenza di queste malattie è fortemente correlata con
lo stile di vita e la modifica dei fattori di rischio è in grado
di ridurre mortalità e morbilità.
IN QUALI PAZIENTI FARE LA
PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE?
In quelli ad alto rischio di eventi:
1.
Pazienti già affetti da cardiopatia ischemica, arteriopatia
periferica o cerebrovasculopatia (prevenzione secondaria)
2.
Soggetti asintomatici ad alto rischio di malattie CV:
–
A
R
E
A
-
S
C
O
R
E
con multipli fattori di rischio, che abbiano un rischio di evento
cardiovascolare fatale a 10 anni > 5%, calcolato con lo SCORE
Pazienti con livelli di un singolo fattore di rischio particolarmente
elevati (Colesterolemia totale > 320 mg/dl; LDL > 240 mg/dl; PA
> 180/110 mmHg)
- Pazienti con diabete tipo 1 o 2 e microalbuminuria
3.
Parenti di pz con aterosclerosi precoce o aterosclerosi precoce
• The Seventh Report of The Joint National Committee
on Prevention, Detection Evaluation and Treatment
of High Blood Pressure: JNC 7 (JAMA; 2003; 289,
2560 -2572)
• 2003 ESH-ESC guidelines for the management of
arterial hypertension (Journal of Hypertension; 2003;
21, 1011-1053)
• European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (European Heart
Journal; 2003; 24, 1601-1610) (SISTEMA score)
Che cosa è lo SCORE?
• Lo SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) è
una nuova carta del rischio, che permette di stabilire
il rischio di sviluppare un evento cardiovascolare
fatale nei prossimi 10 anni
• E’ basata su studi eseguiti su popolazioni europee e
presenta una versione per i paesi ad alto rischio
(Europa centro-settentrionale) e una per i paesi a
basso rischio (Europa Mediterranea)
• Appena pubblicata la carta Italiana (progetto CUORE)
WWW.cuore.iss.it si può scaricare la nuova carta del rischio
• Nello SCORE sono integrati i seguenti fattori
di rischio: Sesso, Età, Fumo, Pressione
arteriosa sistolica, Colesterolemia
• Poiché lo SCORE predice gli eventi fatali, la
soglia perché un paziente sia definito “ad alto
rischio” è posta al di sopra del 5%, invece del
20% utilizzato nelle carte precedenti.
Tabelle per lo SCORE di rischio
WWW.cuore.iss.it
CARTA DEL RISCHIO ITALIANO 2004
Importante agire sui principali fattori di rischio coronarico:
FATTORI DI RISCHIO CORONARICO
NON MODIFICABILI
• Familiarità
• Sesso
• Età
MODIFICABILI
• Fumo
• Ipercolesterolemia
• Ipertensione arter.
• Sedentarietà
• Sovrappeso
• Diabete mellito
• Stress negativo
FUMO
•
Il fumo danneggia il cuore
favorendo l'aterosclerosi
l'aterosclerosi e la
trombosi.
•
I fumatori di due pacchetti di
sigarette al giorno hanno
un'incidenza di morte per
cardiopatia ischemica di 22-3
volte maggiore rispetto ai non
fumatori.
• Smettere di fumare
riduce il rischio
coronarico.
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
• Fumo
• Ipercolesterolemia
• Ipertensione arteriosa
• Sedentarietà
• Sovrappeso
• Diabete mellito
• Stress negativo
Target Colesterolo Ematico
• Prevenzione primaria:
- Colesterolemia totale < 190 mg/dl
- Colesterolemia LDL < 115 mg/dl
• Prevenzione secondaria e diabetici:
- Colesterolemia totale < 175 mg/dl
- Colesterolemia LDL < 100 mg/dl
• Colesterolemia HDL < 40 mg/dl nell’uomo o < 46
mg/dl nella donna e Trigliceridemia > 150 mg/dl
indicano un aumento del rischio cardiovascolare.
Cosa fare in caso di ipercolesterolemia (I)
• Se colesterolo totale > 190 mg/dl: Valutare il rischio
cardiovascolare totale.
• Se il paziente è a basso rischio: Modifiche dello stile
di vita e controllo almeno ogni 5 anni
• Se il paziente è ad alto rischio: Modifiche dello stile di
vita, valutazione di colesterolemia HDL, LDL e
trigliceridemia; controllo dopo 3 mesi.
Cosa fare in caso di ipercolesterolemia (II)
• Se dopo 3 mesi colesterolo totale > 190 mg/dl e LDL
> 115 mg/dl :
Modifiche dello stile di vita e terapia medica subito
• Se dopo 3 mesi colesterolo totale < 190 mg/dl e LDL
< 115 mg/dl:
Proseguire la modifiche dello stile di vita con followup annuale.
Se il rischio cardiovascolare rimane alto considerare
terapia medica
ALIMENTI CONSIGLIATI
• Pesce
• Frutta e verdura
• Legumi (fagioli, piselli, ceci,
ecc.)
• Carni magre (pollo senza
pelle, coniglio, vitello)
• Latte scremato e prodotti
caseari magri
M ILK
M ILK
Y OG UR T
Y OG UR T
ALIMENTI SCONSIGLIATI
••
Carni
Carni grasse
grasse (maiale,
(maiale, oca,
oca, anitra)
anitra)
••
Insaccati
Insaccati (salcicce,
(salcicce, wurstel,
wurstel, salame)
salame)
–– preferire
preferire gli
gli insaccati
insaccati magri
magri
come
come prosciutto
prosciutto crudo
crudo magro,
magro,
bresaola,
speck
bresaola, speck
••
Grassi
Grassi di
di derivazione
derivazione animale
animale
(burro,
(burro, lardo,
lardo, strutto
strutto ee panna)
panna)
–– preferire
preferire gli
gli oli
oli vegetali,
vegetali, come
come
l'olio
l'olio di
di oliva,
oliva, di
di mais,
mais, di
di semi
semi di
di
girasole.
girasole.
• Latte non scremato e prodotti
caseari interi.
interi.
• Formaggi
Formaggi,, specie se a pasta dura e
stagionati (bel paese, groviera,
provolone)preferire i prodotti freschi,
come ricotta, fiocchi di latte, ecc.
• Cibi ad elevato contenuto di
colesterolo (uova, cervello, fegato,
rognone, crostacei)
LA DIETA MEDITERRANEA
• Elevato consumo di frutta,
verdura, legumi, cereali, olio
di oliva
PPASTTAA
PPASTTAA
• Consumo moderatamente
alto di pesce
• Consumo da basso a
moderato di latticini
M I LK
M I LK
Y O
GUR T
Y O
GUR T
• Basso consumo di carne,
pollame e grassi saturi
• Consumo moderato di alcool,
1 bicchiere di vino o birra ai
pasti.
Pravastatina
Troppo pochi pz trattati con statine !
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
• Fumo
• Ipercolesterolemia
• Ipertensione arteriosa
• Sedentarietà
• Sovrappeso
• Diabete mellito
• Stress negativo
IPERTENSIONE ARTERIOSA
•
La riduzione dei valori di
pressione arteriosa riduce il
rischio di:
– ictus (50%)
– insufficienza cardiaca (50%)
– cardiopatia ischemica (15%)
Classificazione dell’ipertensione
arteriosa
CATEGORIA
CATEGORIA
PA
PASISTOLICA
SISTOLICA PA
PADIASTOLICA
DIASTOLICA
Ottimale
Ottimale
Normale
Normale
<< 120
120
120-129
120-129
<< 80
80
80-84
80-84
Normale
Normale alta
alta
Ipert.
Ipert. Grado
Grado 11
130-139
130-139
140-159
140-159
85-89
85-89
90-99
90-99
Ipert.
Ipert. Grado
Grado 22
Ipert.
Ipert. Grado
Grado 33
160-179
160-179
>> 180
180
100-109
100-109
>> 110
110
Ipert.
Ipert. Sist.
Sist.
Isolata
Isolata
>> 140
140
<< 90
90
IPERTENSIONE E RISCHIO CVS
Gestione dell’ipertensione arteriosa
• Se PAS > 180 mmHg e/o PAD > 110 mmHg:
Modifiche dello stile di vita e terapia medica subito
• Se PAS > 140 mmHg e/o PAD > 90 mmHg (ma PAS
<180 e PAD <110):
valutare il rischio cardiovascolare totale
Se il
paziente è ad alto rischio o ha danno d’organo:
Modifiche dello stile di vita e terapia medica subito
• Se il paziente è a basso rischio e senza danno
d’organo: modifiche dello stile di vita e controlli
pressori per alcuni mesi (3-12)
• Se dopo alcuni mesi PAS > 150 mmHg e/o
PAD > 95 mmHg: terapia medica
• Se dopo alcuni mesi PAS 140-149 mmHg e/o
PAD 90-94 mmHg: terapia medica solo se
preferito dal paziente.
Terapia anti-ipertensiva (I)
• Obiettivi della terapia: PA < 140/90 mmHg (PA <
130/80 mmHg nei pazienti diabetici)
• Per iniziare e proseguire la terapia sono indicati:
Diuretici, Beta-bloccanti, ACE inibitori, Calcioantagonisti e ATII antagonisti
• Alfa bloccanti e altri antiipertensivi sono indicati nella
terapia di associazione
• Il trattamento può essere iniziato con basse dosi di un
singolo farmaco o di una associazione di due farmaci.
Per lo più, sono necessari due o più farmaci per
ottenere il risultato.
Terapia anti-ipertensiva (II)
• I principali benefici della terapia anti-ipertensiva sono
dovuti alla riduzione della pressione arteriosa “per se”
• La scelta dei farmaci da usare deve essere basata su
vari fattori, quali:
- Preferenze e precedenti esperienze del paziente
con farmaci anti-ipertensivi
- Profilo di rischio cardiovascolare
- Eventuale presenza di danno d’organo o di patologie
concomitanti
- Costi della terapia
Indicazioni elettive delle principali classi di
farmaci antiipertensivi
• Diuretici: Scompenso, Ipertensione sistolica isolata,
Ipertensione nell’anziano.
• Beta-bloccanti: Angina, Post-IMA, Scompenso,
Gravidanza, Tachiaritmie.
• Calcio-antagonisti: Ipertensione sistolica isolata,
Ipertensione nell’anziano, Angina, Vasculopatia
periferica.
• ACE-inibitori: Scompenso, Disfunzione VS, Post-IMA,
Nefropatia non diabetica, Diabete tipo 1 con
nefropatia.
• ATII antagonisti: Diabete tipo II con nefropatia
Microalbuminuria diabetica, Tosse da ACE-I.
Associazioni di farmaci antiipertensivi
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
• Fumo
• Ipercolesterolemia
• Ipertensione arteriosa
• Sedentarietà
• Sovrappeso
• Diabete mellito
• Stress negativo
SEDENTARIETA'
••
La
La scarsità
scarsità oo l'assenza
l'assenza di
di attività
attività
fisica
fisica aumenta
aumenta ilil rischio
rischio di
di
sviluppare
sviluppare una
una malattia
malattia
cardiovascolare
cardiovascolare
••
L'allenamento
L'allenamento fisico:
fisico:
–– tonifica
tonifica ii muscoli
muscoli
–– aiuta
aiuta aa prevenire
prevenire l’obesità
l’obesità
–– riduce
riduce la
la frequenza
frequenza cardiaca
cardiaca ee
la
la pressione
pressione sotto
sotto sforzo
sforzo
–– riduce
riduce ilil colesterolo
colesterolo
Henry
Henry Rousseau,
Rousseau, Giocatori
Giocatori di
di palla
palla ovale
ovale
SE VUOI STAR BENE
• Fai un'attività fisica
regolare (almeno
30 minuti al giorno
di attività aerobica
come la marcia, la
corsa, il ciclismo, il
nuoto e gli esercizi
a corpo libero).
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
• Fumo
• Ipercolesterolemia
• Ipertensione arteriosa
• Sedentarietà
• Sovrappeso
• Diabete mellito
• Stress negativo
SOVRAPPESO CORPOREO
Dipende da una eccessiva alimentazione
e da una ridotta attività fisica
L'aumento del peso corporeo aumenta
il lavoro del cuore e concorre allo sviluppo
dell'ipertensione e delle malattie metaboliche
Per valutarlo si usa il BMI (Body Mass Index)
BMI = Peso/statura
Sovrappeso: BMI > 25 Kg/m2
Obesità: BMI > 30 Kg/m2
E’ patologica anche una circonferenza addominale
> 102 cm negli uomini e > 88 cm nelle donne.
Fernando
Fernando Botero,
Botero, Donna
Donna seduta
seduta
• Per ridurre il peso
corporeo si
raccomanda un
programma
combinato di
attività fisica e
dieta a basso
contenuto di
calorie.
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
• Fumo
• Ipercolesterolemia
• Ipertensione arteriosa
• Sedentarietà
• Sovrappeso
• Diabete mellito
• Stress negativo
Diabete mellito
• Diabete tipo 1: terapia
insulinica, dieta
• Diabete tipo 2: dieta,
riduzione del sovrappeso,
attività fisica.
Terapia medica se queste
misure non sono
sufficienti
Valori
Valoridesiderabili
desiderabili
Glic.
Glic.
<<110
110
PA
PA
<130/80
<130/80
C.Tot
C.Tot
<175
<175
C.LDL
C.LDL
<100
<100
La sindrome metabolica
“PZ ad alto rischio”
•
Per porre la diagnosi di sindrome metabolica
devono essere presenti tre o più delle seguenti
caratteristiche:
1.
Circonferenza di vita >102 cm nell’uomo, >88 cm
nella donna
Livelli di trigliceridemia > 150 mg/dl
Colesterolemia HDL <40 mg/dl nell’uomo, <50
mg/dl nelle donna
Pressione arteriosa >130/85 mmHg
Glicemia >110 mg/dl
2.
3.
4.
5.
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
• Fumo
• Ipercolesterolemia
• Ipertensione arteriosa
• Sedentarietà
• Sovrappeso
• Diabete mellito
• Stress negativo
Lo stress occasionale non rappresenta generalmente
generalmente un
un pericolo
pericolo
per la salute, mentre periodi prolungati stimolano la produzione di
adrenalina che provoca un aumento della frequenza
frequenza cardiaca
cardiaca e
della pressione arteriosa.
arteriosa.
Edouard
Edouard Manet,
Manet, Le
Le déjeuner
déjeuner sur
sur l’herbe
l’herbe
Il controllo dello stress può ridurre gli effetti negativi sul cuore.
c uore.
Quale atteggiamento nei confronti dei pz
ad elevato rischio cardiovascolare?
(prevenzione primaria)
• Utilizza lo SCORE per definire il livello di rischio
cardiovascolare totale
• Consiglia rilevanti modifiche dello stile di vita
(sospensione del fumo, dieta sana, aumento
dell’attività fisica)
• Considera l’eventuale necessità di ridurre la
pressione arteriosa, ridurre la colesterolemia e
controllare la glicemia.
Quale atteggiamento nei confronti dei
pazienti affetti da cardiopatia ischemica?
(prevenzione secondaria)
• Consiglia rilevanti modifiche dello stile di vita
(sospensione del fumo, dieta sana, aumento
dell’attività fisica)
• Prescrivi Aspirina e Statine
• Considera l’eventuale necessità di Anti-ipertensivi,
Beta-bloccanti e ACE-inibitori