Indicazioni e vantaggi clinici della PET in ambito non

Indicazioni e vantaggi clinici della PET in ambito non-­‐oncologico Giuseppe Trifiro’ Positron Emission Tomography Isotopi emeStori di positroni Nuclide Decadimento T 1/2 Ebetamax (KeV) Range in H20 (mm) 18F β+ 110 min 635 2 11C β+ 20 min 980 5 13N β+ 10 min 1190 5 15O β+ 2 min 1700 8 Breve emivita
Ciclotrone Cyclotron Metabolismo e radiofarmaci PET •  aumento del metabolismo glucidico: 18F-­‐FDG •  aumento del metabolismo proteico: 11C-­‐METIONINA 11C-­‐TIROSINA •  aumento del metabolismo dei fosfolipidi di membrana: 11C-­‐COLINA 18F-­‐COLINA •  aumento della proliferazione cellulare: 18F-­‐FLUOROTIMIDINA •  aumento receHori somatostaIna: 68Ga-­‐DOTANOC Oncological paZern FuncXonal modificaXon is an early sign of a ↑ glucose receptors expression (GLUT1 -­‐ GLUT3) a ↑ glucose receptors concentra9on a ↑ enzima9c ac9vity (esokinase) PET Morphological alteraXon is a later sign Increase in size CT Warburg O. On the origin of cancer cells. Science 123: 309-­‐321, 1956 Somministrazione •  Digiuno da almeno 6 ore •  Glicemia < 150 mg/dl (condizione ideale) •  Tempo di aHesa 50 minuI •  Durata dell’esame: circa 20 minuI •  AHenzione ai pazienI diabeIci [18F]-­‐FDG: distribuzione normale FDG
FDG is pharmaceutical
similar to glucose
Glut 1-5
FDG
Fosphokinase
FDG-6P
Glicolysi
Measurement FDG uptake -­‐ qualitaIve analysis : subjecIve -­‐ semiquanItaIve analysis : SUV bw max -­‐ quanItaIve analysis : arterial samples Different devices StandardizaXon !!!
Determinazione AIFA 18.05.2011 (GU n. 118 del 23-­‐5-­‐2011) Aggiornamento dell'elenco dei medicinali, isItuito con il provvedimento della Commissione Unica del Farmaco datato 20 luglio 2000, erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648. Agenzia Italiana del Farmaco Novembre 2012 Per il prodoHo farmaceuIco Gluscan® è autorizzata la modifica degli stampaI alla sezione: 4.1 Aggiunta indicazione terapeuIca: InfecXous and inflammatory diseases Patologie infeSve o infiammatorie Nelle patologie infedve o infiammatorie, il quesito diagnosIco riguarda la dimostrazione di tessuI o struHure che presentano un contenuto anomalo di leucociI advaI. Nelle patologie infedve o infiammatorie, le seguenI indicazioni sono sufficientemente documentate: Individuazione di foci anomali che permeZano la diagnosi eziologica in caso di febbre di origine sconosciuta Diagnosi di infezione: • SospeHa infezione cronica dell'osso e/o struHure adiacenI: osteomielite, spondilite, discite od osteite anche in presenza di impianI metallici •Paziente diabeIco con sospeHo di neuroartropaIa di Charcot del piede, osteomielite e/o infezione dei tessuI molli • Dolore in presenza di protesi d'anca • Protesi vascolare • Febbre in paziente affeHo da AIDS • Rilevazione di focolai sedci metastaIci in caso di baHeriemia o endocardite. Valutazione dell'estensione dell'infiammazione in caso di: • Sarcoidosi • Malada infiammatorie intesInali • Vasculite che coinvolge i grossi vasi Follow-­‐up terapeuXco: Echinococcosi alveolare non operabile, per la ricerca di localizzazioni adve del parassita durante la terapia medica e dopo la sospensione della terapia PET-­‐TC: limiX -­‐  Lesioni < 5 mm (inferiori al potere di risoluzione) -­‐  Valutazione lesioni encefaliche -­‐  Diabete: glicemia > 200 mg/dl. Insulina/corIsone (interferenza sulla captazione) -­‐  Artefad tecnici da movimento (l’esame dura 15-­‐20 minuI) Medicina nucleare nelle febbri di origine sconosciuta: solo quando non si sa più che PETsci prendere? of unknown origin
DefiniXon Petersdorf and Beeson in 1961 Fever > 38 on several occasions Fever lasXng more than 3 weeks No diagnosis despite 1 week of inpaXent workup or 3 outpaXents visits Durack and Street in 1991 Classical FUO Nosocomial FUO Neutropenic FUO HIV-­‐associated FUO  The prevalence of FUO among adult-­‐hospitalized paXents is reported to be 2.9%.  The spectrum of FUO eXology may include more than 200 diseases.  The diseases causing FUO vary depending on the geographical differences, development level of countries; and the experience of clinicians. G. B. Gaeta, F. M. Fusco, and S. Nardiello, “Fever of unknown origin: a systematic review of the literature for 1995–2004,”
NuclearMedicine Communications, vol. 27, no. 3, pp. 205–211, 2006.
O. Mourad, V. Palda, and A. S. Detsky, “A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin,” Archives of
Internal Medicine, vol. 163, no. 5, pp. 545–551, 2003.
CAUSE DI FUO NEI PAESI INDUSTRIALIZZATI FORME INFETTIVE DI ORGANO FORME INFETTIVE SISTEMICHE Infezioni vie Urinarie Broncopolmonite Osteomielite Endocardite Ascesso peritonsillare Meningite Ascesso addominale Sinusite Infezione da EBV Tubercolosi Bartonella Salmonellosi DA FARMACI FANS AnXcomiziali Atropina DA INGANNO FORME INFIAMMATORIE MalaSa di Kawasaki Arterite di Horton MalaSa di Crohn LES Morbo di SXll NEOPLASIE LLA Linfoma Figure Legend:!
The percentage of patients with fever of unknown origin by cause over the past 50 years."
"
Aggiornata da Arch Intern Med. 2003;163(5):545-­‐551. doi:10.1001/archinte.163.5.545 Valutazione iniziale Curva termometrica (documentare la febbre) Esami di primo livello
Persistenza della febbre > 3 seZ FUO Risoluzione febbre in < 72h Sospendere tuS i farmaci non necessari Esami di secondo livello
Febbre da farmaci TC addome IdenXficazione focus Imaging nucleare TC basato Biopsia Xssutale per conferma della diagnosi Modificata da Arch Intern Med. 2003;163(5):545-551. !
Esami di terzo livello
TC e Imaging nucleare SospeZo di endocardite infeSva SI
Eco TT/TE Criteri di Duke SI
Biopsia art. temporale SI
Biopsia epaXca NO
TVPLMWH Persistenza febbre EcoDoppler venoso arX inferiori Età > 50 aa NO
Deterioramento delle condizioni cliniche NO
Follow-­‐up clinico FUO non diagnosXcata Laparoscopia Modificata da Arch Intern Med. 2003;163(5):545-551. !
DIAGNOSTIC IMAGING IN PATIENTS WITH FUO Imaging Possible diagnoses Chest radiograph Tuberculosis, malignancy, Pneumocys9s carinii pneumonia CT of abdomen or pelvis with contrast agent Abscess, malignancy Gallium 67 scan InfecIon, malignancy Indium-­‐labeled leukocytes Occult sepIcemia TechneXum Tc 99m Acute infecIon and inflammaIon of bones and soj Issue MRI of brain PET scan Malignancy, autoimmune condiIons Malignancy, inflammaIon Transthoracic or transesophageal echocardiography Bacterial endocardiIs Venous Doppler study Venous thrombosis Roth AR and Basello GM. : Approach to the Adult Pa9ent with Fever of Unknown Origin Am Fam Physician. 2003;68:2223-­‐8. Review. PET helpful (%) 47 PPV (%) 78 NPV (%) 88 Nuhran Ergul et al, Int J Mol Imaging 2011 PROSPETTIVE
  L’utilizzo ragionato e ragionevole della FDGPET/CT
potrebbe limitare il ricorso a molte tecniche
diagnostiche invasive e non, impiegate per individuare
l’eziologia corretta di molte FUO.
Caso clinico 1 Paziente di sesso femminile, 73 anni, giunge per valutazione in seguito a febbre di origine sconosciuta e incremento degli indici di flogosi CASO CLINICO 1 Arterite Accumulo nei grossi vasi arteriosi CASO CLINICO 1 Valutazione dopo terapia Precedente PET-­‐TC Caso clinico 2 Paziente di sesso maschile, 40 anni, giunge per valutazione di lesioni sospeHe in sede linfonodale e polmonare. Caso clinico 2 Sarcoidosi Numerose lesioni polmonari e linfonodali Caso clinico 2 Sarcoidosi Numerose lesioni polmonari e linfonodali Caso clinico 3 Paziente di sesso maschile, 68 anni, giunge per caraHerizzazione di lesione floHante adesa al catetere di defibrillatore in prossimità del seHo interatriale. Impianto di defibrillatore (ICD) nel 2005, sosItuito nel 2008 con impianto di nuovo ICD e mancata estrazione del precedente. Nel 2012 sosItuzione del ICD per esaurimento del generatore. Caso clinico 3 Infezione port Caso clinico 3 Infezione a livello del seZo interatriale In conclusione la PET è posiXva in caso di: INFIAMMAZIONI e INFEZIONI ASPERGILLOSI TUBERCOLOSI AMILOIDOSI NODULARE SARCOIDOSI E ALTRE GRANULOMATOSI PNEUMOCONIOSI CON LINFADENITI LINFANGIOMI-­‐EMANGIOMI CAVERNOSI LINFOMI NEOPLASIE Grazie dell’aZenzione