febbre di origine sconosciuta

FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA
La febbre di origine sconosciuta è una febbre:
superiore o uguale a 38 gradi
che dura da più di 3 settimane senza una diagnosi nonostante le indagini diagnostiche
(FUO (medscape)
FUOs are caused by infections (30-40%), neoplasms (20-30%), collagen vascular diseases (10-20%), and numerous miscellaneous diseases (15-20%).
The literature also reveals that, as previously mentioned, between 5 and 15% of FUO cases defy diagnosis, despite exhaustive studies.
FUOs that persist for more than 1 year are less likely to be caused by an infection or neoplasm and are much more likely to be the result of a
granulomatous disease (the most common cause in these cases).
The following conditions are sources of FUO:
•Abscesses
•Tuberculosis
•Urinary tract infections
•Endocarditis
•Hepatobiliary infections
•Osteomyelitis
•Rickettsia
•Chlamydia
•Systemic bacterial illnesses
•Spirochetal diseases
•HIV
•Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS)
•Herpes viruses
•Fungal infections
•Parasitic infections
•Lymphomas
•Leukemias
•Solid tumors
•Malignant histiocytosis
•Collagen vascular and autoimmune diseases
•Sarcoidosis
•Regional enteritis
•Granulomatous hepatitis
•Drug fever
•Inherited diseases
•Endocrine disorders
•Peripheral pulmonary emboli and occult thrombophlebitis
•Kikuchi disease
•Factitious fever
•Giant cell arteritis (GCA)
•Polymyalgia rheumatica (PMR)
•Polyarteritis nodosa (PAN)
Abscesses
FUO should prompt consideration of abscesses, which are usually located intra-abdominally, even in the absence of localizing symptoms. The most
common abscess locations include the subphrenic space, liver, right lower quadrant, retroperitoneal space, and the female pelvis.
Tuberculosis
Tuberculosis (TB) is usually considered in the FUO differential diagnoses. (See Differentials, below.)
Urinary tract infections
These rarely cause FUO, because urinalysis is an easily performed routine test that is used to detect most cases of urinary tract infection (UTI).
Endocarditis
Endocarditis is now a rare cause of FUO.
Systemic bacterial illnesses
Some systemic bacterial illnesses can manifest as FUOs. Brucellosis, still prevalent in Latin America and the Mediterranean, is very important.
Researchers have also described systemic infections with Salmonella species, Neisseria meningitidis, and Neisseria gonorrhoeae as causes of FUO.
Spirochetal diseases
The most important spirochete is Borrelia recurrentis, which is transmitted by ticks and is responsible for sporadic cases of relapsing fever. Rat-bite
fever (Spirillum minor), Lyme disease (Borrelia burgdorferi), and syphilis (Treponema pallidum) are other spirochetal diseases that can cause FUO.
Human immunodeficiency virus
Typical and atypical mycobacteria and cytomegalovirus (CMV) are opportunistic infections in persons with HIV infection that frequently cause
prominent constitutional symptoms, including fever, with few localizing or specific signs. Other opportunistic infections (eg, salmonellosis,
histoplasmosis, toxoplasmosis) can also present as FUO and elude rapid diagnosis in patients who are febrile with AIDS.
Parasitic infections
Consider toxoplasmosis in patients who are febrile with lymph node enlargement; Malaria can also be a cause of fever. Other parasites that cause
FUO, albeit in rare cases, include Trypanosoma,Leishmania, and Amoeba species.
Leukemias
Acute leukemias are another important neoplastic group that can cause FUO.
Solid tumors
Among solid tumors, renal cell carcinoma is most commonly associated with FUO.
Other solid tumors, such as adenocarcinomas of the breast, liver, colon, or pancreas, as well as liver metastases from any primary site, may also
manifest as fever.
Malignant histiocytosis
This rare, rapidly progressive malignant disease is an occasional cause of FUO.
Collagen-vascular and autoimmune diseases
SLE was once a relatively common cause of FUO. Systemic-onset JRA is another cause of FUO and is often difficult to diagnose.
PAN, RA, rheumatic fever, and mixed connective-tissue diseases (ie, other collagen vascular diseases), also cause FUO.
Regional enteritis
Crohn disease is the most common gastrointestinal cause of FUO.
Drug fever
Although a wide variety of drugs can cause drug fever, the most common are beta-lactam antibiotics, procainamide, isoniazid, alpha-methyldopa,
quinidine, and diphenylhydantoin.
Inherited diseases
In patients of Mediterranean descent with FUO, familial Mediterranean fever is most often the cause.
Endocrine disorders
Hyperthyroidism and subacute thyroiditis are the 2 most common endocrinologic causes of FUO. Adrenal insufficiency is a rare, potentially fatal,
very treatable endocrinologic source of FUO.
Kikuchi disease
Kikuchi disease is a self-limiting, necrotizing lymphadenitis. Its etiology is unknown.
Factitious fever
This is responsible for as many as 10% of FUO cases in some series and is most commonly encountered among young adults with health care
experience or knowledge.
Polyarteritis nodosa
This condition ranks a distant third, behind GCA and PMR, as one of the vasculitides that causes FUO in patients older than age 50 years. PAN
involves the medium- and small-sized muscular arteries. Incidence increases in patients with hepatitis B or C.
Uncommon causes of FUO include Wegener granulomatosis, Takayasu arteritis, and cryoglobulinemia.)
A. Cause
1.Infezioni (40%)
a)Batteriche
tubercolosi
brucellosi (febbre intermittente di tipo ondulante)
endocardite batterica
infezioni intra-addominali (colangite, ascesso epatico,
renale, perirenale, splenico)
b)Virali
mononucleosi
cytomegalovirus
hiv (aids, arc)
c)Infezioni da miceti
d)Malaria (ricorda che una febbre in un viaggiatore
deve essere considerata causata da malaria fino a
prova contraria)
e)Psittacosi
2.Neoplasie maligne (30%)
Linfoma di Hodgkin e (meno frequentemente) non
Hodgkin Adenocarcinoma renale
Sarcoma osteogenico
Leucemia acuta (ma di solito la febbre é infettiva)
Neoplasie epatiche primitive o metastatiche
Carcinoma del polmone
Carcinoma, del colon, della prostata, della tiroide
3.Vasculiti o malattie del collagene (20%)
Vasculite allergica
Polimialgia reumatica e arterite temporale
Lupus eritematoso sistemico (ANA)
Artrite reumatoide (Fattore Reumatoide)
Artrite reumatoide giovanile o m. di Still
Poliarterite nodosa
Granulomatosi di Wegener
Polimiosite
4.Malattie granulomatose
Sarcoidosi
Enterite regionale o m. di Crohn
5.Farmaci
Antibiotici
isoniazide, penicillina, streptomicina, cefalosporine
Antipertensivi
Antiaritmici
Fenintoina
Psicofarmaci e febbre elevata (sospetta l’ipertermia maligna da
neurolettici!)
6.Altre cause
Embolia polmonare
Amiloidosi
Febbre factitia
B. Caratteristiche della febbre
Febbricola (tbc, febbre factitia, ipertiroidismo, sindrome astenica postvirale)
Continua (temperatura costantemente elevata con oscillazioni durante la giornata non superiori ad 1 grado =
malattie virali, polmoniti)
Continuo-remittente (temperatura elevata ma con oscillazioni >1 grado durante la giornata = infezioni
epatobiliari, urinarie, pelviche, dentarie, orofaringee)
Intermittente con una o piu' remissioni >2 gradi nella giornata (inf. vie urinarie, malaria, sepsi, endocardite
batterica, LES, panarterite nodosa, vasculiti)
Ondulante (aumento e decremento della temperatura della durata di giorni = linfoma di Hodgkin, brucellosi)
Ipertermia cioe' > 41 (colpo di calore, ipertermia maligna da neurolettici, tumori ipotalamici) in tal caso sei di
fronte ad una emergenza medica in cui il provvedimento piu' immediato e' quello di applicare borse di ghiaccio
sul collo, alle ascelle ed agli inguini e di reidratare il paziente.
C. Sintomi guida
Brividi (infezioni da piogeni, vie urinarie, polmoniti)
Esantemi (infezioni virali, connettiviti)
Artralgie e artriti (sepsi, connettiviti, poliartriti)
Linfomegalie (infezioni virali o batteriche, HIV, linfomi, metastasi)
D. Esami di laboratorio
Emocromo
Es. urine
Urinocoltura
Emocoltura da tre differenti siti per aerobi e anaerobi
VES
1.Molto elevata(>90-100 mm) e' indicativa di:
mieloma
linfoma
leucemie
endocardite
polimialgia reumatica
arterite a cellule giganti
artrite reumatoide
LES
osteomielite
colangite
pielonefrite ascessi
2.Normale e in assenza di segni di flogosi
febbre factitia
Fosfatasi alcalina
e' un enzima canalicolare biliare che viene anche prodotto da: tessuto osseo intestino
se elevata può indicare
TBC miliare
Linfomatosi del fegato
Monononucleosi infettiva
Infezione da CMV
M. di Still
Tiroidite subacuta
Metastasi epatiche
Ostruzione del tratto biliare
Ipernefroma
Periarterite nodosa
Leucopenia può indicare
Tifo!
Infezioni virali
TBC
Brucellosi
LES
Linfoma
Leucemia
Farmaci
Leucocitosi puo' indicare
Infezioni batteriche
M. di Still (neutrofilia)
Sierodiagnosi per
tifo
brucellosi
rickettsiosi
Tests per mononucleosi, citomegalovirus
Titolo antistreptolisinico
Autoanticorpi
Complemento
Ormoni tiroidei
CK
Test per HIV
Coprocoltura nei paz. con diarrea
Marcatori tumorali: CEA, alfafetoproteina, PSA
Prove di funzionalità epatica alterate e febbre (possibili diagnosi):
epatite acuta
epatite alcolica
colangite
ascesso epatico
linfoma
E. Diagnostica per immagini
Rx torace puo' evidenziare:
TBC
adenopatia mediastinica (sarcoidosi, neoplasia)
cardiomegalia
scompenso in seguito ad una lesione valvolare
TAC addome può evidenziare:
adenopatie
ascessi
tumori (linfomi!)
F.Tests diagnostici addizionali
Deficit neurologici focali: TAC per escludere ascesso cerebrale, neoplasia, toxoplasmosi
Linfoadenomegalia:
biopsia linfonodale per escludere
un linfoma
una neoplasia
una sarcoidosi
una tubercolosi
Soffio cardiaco: ecocardiogramma può mostrare un' endocardite
Sangue occulto positivo nelle feci: endoscopia mediante esofagogastroscopia, colonscopia, clisma opaco,
sigmoidoscopia
Ematuria: eco renale, TAC addome, urografia, cistoscopia
Esame del midollo osseo:
utile nel sospetto di
linfoma
mieloma
TBC miliare
Broncoscopia per sospetto di malattie polmonari
Laparoscopia se sono sospettate malattie intestinali
Ricorda che ogni febbre che persiste per oltre 2 mesi senza rispondere agli antibiotici e senza un riscontro
diagnostico, va considerata causata da un linfoma e vanno iniziate indagini atte ad esplorare i distretti linfatici