Augusto Murri (1841 – 1932): “Per la formazione di un retto criterio

RISK MANAGEMENT
Augusto Murri (1841 – 1932):
“Per la formazione di un retto criterio medico sarebbe di benefizio incalcolabile una cattedra di
storia della Medicina o, meglio, degli errori medici; l’esame critico di questi errori costituirebbe il
più utile insegnamento di logica medica”.
Per rendere gli ospedali più sicuri è fondamentale promuovere una cultura indirizzata a capire cosa
si sbaglia e come si arriva a commettere l’errore, per imparare e fare in modo che il percorso non sia
ripetuto. Assunto che l’errore è ineliminabile, è opportuno che ogni organizzazione sanitaria si attivi
al fine di ridurre al minimo la possibilità che, si verifichino danni al paziente. Questo può essere
raggiunto introducendo e mantenendo attivo in Azienda un sistema per la gestione del “rischio” o
Risk Management, inteso come l’insieme degli strumenti, dei metodi e delle azioni, mediante cui si
misura o si stima il rischio e successivamente si sviluppano strategie per governarlo. E’ importante
capire che l’evento avverso non è quasi mai conseguenza di un singolo errore umano, ma il frutto
dell’interazione tra più fattori (tecnici, organizzativi, relazionali, ecc). Pertanto ciò che importa non
è cercare “il colpevole”, qualcuno da punire, ma promuovere invece l’analisi approfondita e la
ricerca delle cause che hanno portato all’errore, in modo da eliminare le carenze individuate nel
sistema che ne hanno consentito il verificarsi, e far sì che non si ripresentino le stesse condizioni di
rischio che hanno portato al danno.
La gestione del rischio clinico deve essere inteso come un processo sistematico di identificazione,
valutazione e trattamento dei rischi, sia attuali che potenziali, con l’obiettivo di aumentare la
sicurezza dei pazienti, migliorare gli outcome ed indirettamente ridurre i costi, riducendo gli eventi
avversi prevenibili.
Il Risk Management ha il compito di :
• Governare tutte le attività volte a diffondere in Azienda la cultura del Risk Management
• Sensibilizzare gli operatori, anche attraverso specifici programmi di formazione sul tema
dell’errore in sanità e sulla sicurezza del paziente
• Individuare le aree di rischio in Azienda e porre in atto gli interventi correttivi volti ad eliminarle
• Definire strategie per migliorare il rapporto con l’utenza e l’immagine dell’Azienda.
• Definire ed organizzare il flusso informativo relativo al rischio
• Elaborare ed interpretare i dati del rischio
• Valutare la dimensione del rischio ospedaliero generale e clinico
• Analizzare gli eventi potenzialmente causativi di danno
• Gestire la comunicazione delle informazioni relative al rischio ospedaliero
• Attivare azioni correttive
• Attivare azioni preventive
Gli strumenti adottati sono:
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Sistema di incident reporting
L’ incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria (anche dove obbligatoria)
degli eventi avversi e dei problemi organizzativi.
I professionisti che si trovano coinvolti in un incidente possono segnalare il caso tramite
un’apposita scheda (modulo di segnalazione evento). Le segnalazioni contengono un
riferimento che permette di contattare l’autore, ma questo riferimento, insieme a qualunque
dato che ne renderebbe possibile l’identificazione, viene rimosso in sede di analisi.
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Produzione, divulgazione, implementazione e valutazione dell’impatto di linee guida,
protocolli, procedure e percorsi diagnostico terapeutici
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Progettazione, realizzazione e verifica di audit clinici
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Progettazione e realizzazione di programmi di gestione e di riduzione del rischio clinico
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Attuazione delle raccomandazioni del Ministero della Salute
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Monitoraggio del contenzioso
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Monitoraggio delle criticità segnalate
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Monitoraggio degli eventi sentinella e degli eventi avversi
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La prevenzione delle cadute dei pazienti ricoverati
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La prevenzione delle lesioni da pressione
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Monitoraggio corretta tenuta documentazione sanitaria
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Monitoraggio del consenso
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L’informazione all’utenza
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L’informazione agli operatori
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La tracciabilità degli atti, le relative responsabilità e i percorsi di documenti e materiali
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I flussi di comunicazione fra le diverse aree e professioni coinvolte nei processi di cura
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La sicurezza in sala operatoria
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Il monitoraggio e controllo delle infezioni ospedaliere
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La manutenzione ed il corretto utilizzo delle apparecchiature
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La gestione dell’emergenza clinica