questionario di baseline - uomo sieronegativo

QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIERONEGATIVO
ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO:
Al momento dell'arruolamento nello studio chiedere ai partecipanti di
completare il questionario di baseline. Assicurarsi di distribuire il
questionario appropriato. Al completamento, il questionario deve
essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di
coordinamento.
ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO:
Al momento dell'arruolamento compilare questo questionario di
baseline e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata.
Assicurarsi di completare il questionario appropriato.
Criteri dello studio
Lei e il suo partner dello studio avete avuto rapporti sessuali non
protetti (intesi come rapporti con penetrazione anale o vaginale
senza l'uso del preservativo) almeno una volta il mese scorso?
1
Sì, continuare con il resto del questionario
2
No, discutere l'eleggibilità allo studio con il personale
clinico
1.1 NUMERO DELLO STUDIO
Data: ____-____-________
GG
MM
AAAA
da completare in anticipo da parte del personale clinico
1. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIEROPOSITIVO
1.2 Numero dello studio del partner
sieropositivo
1.3 Sesso e anno di nascita del partner
sieropositivo
1.4 Qual è la data approssimativa in cui ha
avuto rapporti sessuali non protetti con il
suo partner sieropositivo dello studio per la
prima volta?
(Si prega di indicare il mese e l'anno se si
ricorda la data)
da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner con
il paziente
1
Uomo
2
Donna
Anno di nascita del partner:________
AAAA
____ - ________
MM
AAAA
2. CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE
2.1 Lei è?
2.2 Qual è il tuo anno di nascita?
1
Uomo
2
Transessuale (DonnaÆ Uomo)
________
AAAA
2.3 Lei si considera?
(Si prega di selezionare UNA SOLA RISPOSTA)
2.4 In quale paese è nato?
1
Bianco
3
Asiatico
2
Nero
4
Ispanico
5
Altro (specificare)_______
________________________________________
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2.5 Lei si considera?
2.6 Livello di istruzione
1
Omosessuale
2
Eteresessuale
3
Bisessuale
4
Altro (specificare)_____________________
1
Istruzione non formale
2
Inferiore alla scuola superiore/meno di 12 anni
3
Scuola superiore o similare
4
Formazione professionale
5
College o università
3. ANAMNESI
3.1 Le è mai stata diagnosticata da un
dottore una delle seguenti condizioni?
3.2 Lei è circonciso?
3.3 Sa che può ricevere una profilassi di
post-esposizione (PEP)* per prevenire
l'infezione dell'HIV dopo un rapporto
sessuale a rischio?
Epatite B cronica
1
Sì
0
No
Epatite C cronica
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No, passare alla domanda 3.6 (chiedere al personale clinico informazioni
sulla PEP)
1
Sì
0
No, passare alla domanda 3.6
1
1 volta
2
2 volte
3
3 volte
4
4 o più volte
* PEP: assunzione di farmaci antiretrovirali (contro l'HIV)
per 4 settimane dopo aver avuto un rapporto sessuale non
protetto per ridurre il rischio di infezione dell'HIV.
3.4 Ha mai ricevuto una profilassi di
post-esposizione PEP?
3.5 Quante volte ha assunto la PEP negli
ultimi 4 mesi?
Per quante settimane in totale ha assunto la PEP negli ultimi 4 mesi: ________
3.6 Ha mai assunto la PrEP (trattamento
antiretrovirale (anti-HIV) che si assume
prima di avere rapporti sessuali non
protetti)?
1
Sì
0
No, passare alla domanda 3.8
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3.7 Se sì, quante volte ha assunto la PrEP
negli ultimi 4 mesi?
1
1 volta
2
2 volte
3
3 volte
4
4 o più volte
Data dell'ultima PrEP: ____-____-________
GG
3.8 Ha assunto per via endovenosa
sostanze senza prescrizione medica negli
ultimi 4 mesi?
3.9 Se sì, negli ultimi 4 mesi ha scambiato
siringhe con il suo partner sieropositivo?
MM
1
Sì
0
No, passare alla domanda 4.1
1
Sì
0
No
AAAA
4. ANAMNESI di infezioni a trasmissione sessuale
4.1 Negli ultimi 4 mesi ha avuto infezioni a
trasmissione sessuale?
4.2 Se si', quali infezioni a trasmissione
sessuale ha avuto?
(Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile)
4.3 Sta assumendo una terapia di aciclovir
su base giornaliera a lungo termine (>1
mese) per l'herpes genitale?
1
Sì
0
No
2
Non so
1
Sifilide
2
Gonorrea
3
Chlamydia
4
Herpes genitale acuto
5
Herpes genitale cronico
6
Condiloma
7
LGV (Linfogranuloma venereo)
8
Altro (specificare) _______________________________
1
Sì
0
No
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4.4 Attualmente ha uno o più dei seguenti
sintomi?
(Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile)
4.5 Ha mai fatto un check-up per le infezioni
a trasmissione sessuale?
1
Nessun sintomo
2
Secrezioni dal pene
3
Perdite anali
4
Dolore mentre urina
5
Dolore o prurito nell'area genitale
6
Dolore all'ano
7
Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano
8
Sanguinamento anale
1
Sì
0
No
Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: ____-____-________
GG
MM
AAAA
5. ATTIVITA' SESSUALE
5.1 Quante volte in totale ha avuto rapporti
sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con
penetrazione anale o vaginale usando un
preservativo) con il suo partner
sieropositivo negli ultimi 4 mesi?
0
Nessuna
1
Una volta
2
2-10 volte
3
11-20 volte
4
21-40 volte
5
>40 volte
1
Una volta
2
2-10 volte
3
11-20 volte
(il numero approssimativo è accettabile)
4
21-40 volte
Se il suo partner è un uomo, risponda alla
domanda 5.3 e poi passi alla domanda 5.5. Se
il suo partner è una donna risponda alla
domanda 5.4, poi continui con la 5.5.
5
>40 volte
(il numero approssimativo è accettabile)
5.2 Quante volte in totale ha avuto rapporti
sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali
con penetrazione anale o vaginale senza
usare un preservativo) con il suo partner
sieropositivo negli ultimi 4 mesi?
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5.3 RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UN UOMO
Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner sieropositivo negli
ultimi 4 mesi selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero
approssimativo è accettabile.
Nessuna
Una volta
2-10 volte
11-20 volte
21-40 volte
>40 volte
Sesso anale
Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner
0
1
2
3
4
5
Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano e
ha eiaculato all'interno.
0
1
2
3
4
5
Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano,
ma non ha eiaculato all'interno.
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Sesso orale
Il suo partner ha inserito il pene nella sua
bocca e ha eiaculato all'interno.
5.4 RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UNA DONNA
Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con la sua partner sieropositiva negli
ultimi 4 mesi selezionando una casella per ogni riga. Il numero approssimativo è accettabile.
Nessuna
Una volta
2-10 volte
11-20 volte
21-40 volte
>40 volte
Sesso vaginale
Lei ha inserito il pene nella vagina della sua
partner
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Sesso anale
Lei ha inserito il pene nell'ano della sua partner
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TUTTI I PARTECIPANTI DEVONO RISPONDERE ALLE DOMANDE SEGUENTI
5.5 Facendo riferimento all'ultima volta in
cui lei e il suo partner sieropositivo avete
avuto un rapporto sessuale senza
preservativo, quali sono state le motivazioni
principali per non usarlo?
(Selezionare più di una casella se necessario)
5.6 Negli ultimi 4 mesi ha avuto rapporti
sessuali protetti con il suo partner
sieropositivo nei quali il preservativo si è
rotto?
5.7 Ha intrapreso una delle seguenti
pratiche sessuali con il suo partner
sieropositivo negli ultimi 4 mesi?
1
Ritengo che il rischio di trasmissione dell'HIV sia molto basso
2
Cercavamo di concepire un figlio
3
Non avevamo un preservativo
4
E' più piacevole senza il preservativo
5
Ho difficoltà a mantenere l'erezione e/o eiaculare quando uso un preservativo
6
Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe
7
Il mio partner non voleva usare il preservativo
8
Non volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio partner
9
I preservativi sono troppo costosi
10
Non ci ho pensato
11
Altro, specificare _________________________________
1
Sì
0
No
Fisting
(pratica sessuale che
prevede l'introduzione
dell'intera mano nella
vagina o nell'ano)
Uso di giocattoli
erotici
Se sì, durante il
sesso si è verificato
un sanguinamento?
5.8 Conosce la carica virale dell'HIV più
recente del suo partner sieropositivo?
5.9 Si interessa personalmente del fatto che
il suo partner assuma sempre i farmaci
anti-HIV secondo le prescrizioni?
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
Se sì, era:
Non rilevabile
Rilevabile: _________ unità
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ALTRI PARTNER SESSUALI
5.10 Ha avuto un rapporto sessuale senza
preservativo (vaginale o anale) con
qualcuno al di fuori del suo partner
sieropositivo negli ultimi 4 mesi?
5.11 Con quanti altri partner ha avuto
rapporti sessuali non protetti negli ultimi 4
mesi?
5.12 Qualcuno di loro era sieropositivo?
1
Sì
0
No, passare alla domanda 6
1
1
2
2-5
3
>5
1
Sì
0
No
2
Non so
7. Di seguito è riportato un elenco di affermazioni sull'HIV. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna
affermazione e di spuntare nella colonna la casella che meglio rappresenta il suo punto di vista. Selezioni
una sola risposta per riga.
Sono d'accordo
Non sono né d'accordo né
in disaccordo
Sono in disaccordo
Grazie ai nuovi farmaci antivirali, le persone
con HIV/AIDS vivono più a lungo/possono
avere un'aspettativa di vita normale
Poiché la terapia anti-HIV è così semplice
da assumere e ha così pochi effetti
collaterali, le persone non dovrebbero
preoccuparsi di diventare sieropositive
Se la carica virale di una persona
sieropositiva non è rilevabile, l'uso del
preservativo nei rapporti sessuali con una
persona sieronegativa non è necessario.
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