questionario di baseline

QUESTIONARIO DI BASELINE - DONNA SIEROPOSITIVA
ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO:
Al momento dell'arruolamento nello studio chiedere ai partecipanti di
completare il questionario di baseline. Assicurarsi di distribuire il
questionario appropriato. Al completamento, il questionario deve
essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di
coordinamento.
ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO:
Al momento dell'arruolamento compilare questo questionario di
baseline e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata.
Assicurarsi di completare il questionario appropriato.
Criteri dello studio
Lei e il suo partner dello studio avete avuto rapporti sessuali non
protetti (intesi come rapporti con penetrazione anale o vaginale
senza l'uso del preservativo) almeno una volta il mese scorso?
1
Sì, continuare con il resto del questionario
2
No, discutere l'eleggibilità allo studio con il personale
clinico
1.1 NUMERO DELLO STUDIO
Data: ____-____-________
GG
MM
AAAA
da completare in anticipo da parte del personale clinico
1. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIERONEGATIVO
1.2 Numero dello studio del partner
sieronegativo
1.3 Data di nascita del partner sieronegativo
da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner con
____-____-________
GG
1.4 Qual è la data approssimativa in cui ha
avuto rapporti sessuali non protetti con il
partner sieronegativo dello studio per la
prima volta?
(Si prega di indicare il mese e l'anno se si
ricorda la data)
MM
AAAA
____ - ________
MM
AAAA
2. CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE
2.1 Lei è?
2.2 Qual è la sua data di nascita?
1
(Si prega di selezionare UNA SOLA RISPOSTA)
2.4 In quale paese è nata?
2
Transessuale (UomoÆ Donna)
____-____-________
GG
2.3 Lei si considera?
Donna
MM
AAAA
1
Bianca
3
Asiatica
2
Nera
4
Ispanica
5
Altro (specificare) _______
________________________________________
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2.5 Lei si considera?
2.6 Livello di istruzione
1
Gay/lesbica
2
Eteresessuale
3
Bisessuale
4
Altro (specificare) ______________________
1
Istruzione non formale
2
Inferiore alla scuola superiore/meno di 12 anni
3
Scuola superiore o similare
4
Formazione professionale
5
College o università
3. ANAMNESI DELL'HIV
3.1 Quando le è stato diagnosticato l'HIV?
3.2 In che modo ritiene di aver contratto
l'HIV?
__ __ __ __
AAAA
1
Facendo sesso con un uomo
2
Facendo sesso con una donna
3
Scambiando aghi o siringhe con un'altra persona
4
Tramite trasfusione di sangue o altre procedure
di h
Pungendomi con un ago o altra esposizione sul lavoro
(esposizione professionale)
5
6
Sono nato con l'HIV
7
Non so
3.3 Quando ha iniziato la terapia ART?
__ __ __ __
3.4 La preghiamo di indicare la percentuale
di trattamento contro l'HIV assunto
nell'ultimo mese facendo un segno sulla
linea a fianco (da 0% a 100%).
0%
3.5 Ha saltato i suoi trattamenti contro l'HIV
per più di 4 volte di fila in qualsiasi
momento negli ultimi 4 mesi?
3.6 Lei confida al suo partner se ha saltato
dei dosaggi della ART?
AAAA
50%
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
2
Non applicabile. Non salto dosaggi
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100%
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3.7 Qual è la sua carica virale dell'HIV più
recente?
0
Non rilevabile: <______ copies/ml
1
Rilevabile:
2
Non so
______ copies/ml
4. SALUTE GENERALE
4.1 Le è mai stata diagnosticata da un
dottore una delle seguenti condizioni?
4.2 Lei è incinta?
4.3 Ha assunto per via endovenosa
sostanze senza prescrizione medica negli
ultimi 4 mesi?
4.4 Se sì, negli ultimi 4 mesi ha scambiato
siringhe con il suo partner sieronegativo?
Epatite B cronica
1
Sì
0
No
Epatite C cronica
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No, passare alla domanda 5.1
1
Sì
0
No
5. ANAMNESI di infezioni a trasmissione sessuale
5.1 Negli ultimi 4 mesi ha avuto infezioni a
trasmissione sessuale?
5.2 Se si', quali infezioni a trasmissione
sessuale ha avuto?
(Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile)
1
Sì
0
No
2
Non so
1
Sifilide
2
Gonorrea
3
Chlamydia
4
Herpes genitale acuto
5
Herpes genitale cronico
6
Condiloma
7
LGV (Linfogranuloma venereo)
8
Vaginosi batterica
9
Altro (specificare) _______________________________
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5.3 Sta assumendo una terapia di aciclovir
su base giornaliera a lungo termine (>1
mese) per l'herpes genitale?
5.4 Attualmente ha uno o più dei seguenti
sintomi?
(Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile)
5.5 Ha mai fatto un check-up per le infezioni
a trasmissione sessuale?
1
Sì
0
No
1
Nessun sintomo
2
Perdite vaginali
3
Perdite anali
4
Dolore mentre urina
5
Dolore o prurito nell'area genitale
6
Dolore all'ano
7
Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano
8
Sanguinamento anale
1
Sì
0
No
Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: ____-____-________
GG
MM
AAAA
6. ATTIVITA' SESSUALE
6.1 Quante volte in totale ha avuto rapporti
sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con
penetrazione anale o vaginale usando un
preservativo) con il suo partner
sieronegativo negli ultimi 4 mesi?
(il numero approssimativo è accettabile)
6.2 Quante volte in totale ha avuto rapporti
sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali
con penetrazione anale o vaginale senza
usare un preservativo) con il suo partner
sieronegativo negli ultimi 4 mesi?
(il numero approssimativo è accettabile)
0
Nessuna
1
Una volta
2
2-10 volte
3
11-20 volte
4
21-40 volte
5
>40 volte
1
Una volta
2
2-10 volte
3
11-20 volte
4
21-40 volte
5
>40 volte
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QUESTIONARIO DI BASELINE - DONNA SIEROPOSITIVA
6.3 ATTIVITA' SESSUALE SPECIFICA CON UN PARTNER DI SESSO MASCHILE
Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner sieronegativo negli
ultimi 4 mesi selezionando una casella per ogni riga. Il numero approssimativo è accettabile.
Nessuna
Una volta
2-10 volte
11-20 volte
21-40 volte
>40 volte
Sesso vaginale
Il suo partner ha inserito il pene nella sua
vagina
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5
Sesso anale
Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano
6.4 Facendo riferimento all'ultima volta in
cui lei e il suo partner sieronegativo avete
avuto un rapporto sessuale senza
preservativo, quali sono state le motivazioni
principali per non usarlo?
(Selezionare più di una casella se necessario)
6.5 Negli ultimi 4 mesi ha avuto rapporti
sessuali protetti con il suo partner
sieronegativo nei quali il preservativo si è
rotto?
6.6 Ha intrapreso una delle seguenti
pratiche sessuali con il suo partner
sieronegativo negli ultimi 4 mesi?
1
Ritengo che il rischio di trasmissione dell'HIV sia molto basso
2
Cercavamo di concepire un figlio
3
Non avevamo un preservativo
4
E' più piacevole senza il preservativo
5
Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe
6
Il mio partner non voleva usare il preservativo
7
Non volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio partner
8
I preservativi sono troppo costosi
9
Non ci ho pensato
10
Altro, specificare
1
Sì
0
No
Fisting
(pratica sessuale che
prevede l'introduzione
dell'intera mano nella
vagina o nell'ano)
Uso di giocattoli
erotici
Se sì, durante il
sesso si è verificato
un sanguinamento?
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_________________________________
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
1
Sì
0
No
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QUESTIONARIO DI BASELINE - DONNA SIEROPOSITIVA
6.7 Ha avuto rapporti sessuali non protetti
con il suo partner mentre aveva il ciclo
mestruale negli ultimi 4 mesi?
1
Sì
0
No
7. Di seguito è riportato un elenco di affermazioni sull'HIV. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna
affermazione e di spuntare nella colonna la casella che meglio rappresenta il suo punto di vista. Selezioni
una sola risposta per riga.
Sono d'accordo
Non sono né d'accordo né
in disaccordo
Sono in disaccordo
Grazie ai nuovi farmaci antivirali, le persone
con HIV/AIDS vivono più a lungo/possono
avere un'aspettativa di vita normale
Poiché la terapia anti-HIV è così semplice
da assumere e ha così pochi effetti
collaterali, le persone non dovrebbero
preoccuparsi di diventare sieropositive
Se la carica virale di una persona
sieropositiva non è rilevabile, l'uso del
preservativo nei rapporti sessuali con una
persona sieronegativa non è necessario.
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