QUESTIONARIO DI BASELINE
Transcript
QUESTIONARIO DI BASELINE
QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIEROPOSITIVO ISTRUZIONI PER IL PERSONALE DELLO STUDIO: Al momento dell'arruolamento nello studio chiedere ai partecipanti di completare il questionario di baseline. Assicurarsi di distribuire il questionario appropriato. Al completamento, il questionario deve essere raccolto in una busta sigillata e inviato al Centro di coordinamento. ISTRUZIONI PER I PARTECIPANTI ALLO STUDIO: Al momento dell'arruolamento compilare questo questionario di baseline e restituirlo al personale dello studio nella busta sigillata. Assicurarsi di completare il questionario appropriato. Criteri dello studio Lei e il suo partner dello studio avete avuto rapporti sessuali non protetti (intesi come rapporti con penetrazione anale o vaginale senza l'uso del preservativo) almeno una volta il mese scorso? 1 Sì, continuare con il resto del questionario 2 No, discutere l'eleggibilità allo studio con il personale clinico 1.1 NUMERO DELLO STUDIO Data: ____-____-________ GG MM AAAA da completare in anticipo da parte del personale clinico 1. IDENTIFICAZIONE DEL PARTNER SIERONEGATIVO 1.2 Numero dello studio del partner sieronegativo da completare in anticipo da parte del personale clinico - il personale deve verificare il nome del partner con 1.3 Sesso e data di nascita del partner sieronegativo 1.4 Qual è la data approssimativa in cui ha avuto rapporti sessuali non protetti con il partner sieronegativo dello studio per la prima volta? (Si prega di indicare il mese e l'anno se si ricorda la data) 1 Uomo 2 Donna Data di nascita del partner: ____-____-________ GG MM AAAA ____ - ________ MM AAAA 2. CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE 2.1 Lei è? 2.2 Qual è la sua data di nascita? 1 (Si prega di selezionare UNA SOLA RISPOSTA) 2.4 In quale paese è nato? 2 Transessuale (Donnaà Uomo) ____-____-________ GG 2.3 Lei si considera? Uomo MM AAAA 1 Bianco 3 Asiatico 2 Nero 4 Ispanico 5 Altro (specificare)_______ ________________________________________ Version 1.0 Pagina 1 di 7 QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIEROPOSITIVO 2.5 Lei si considera? 2.6 Livello di istruzione 1 Omosessuale 2 Eteresessuale 3 Bisessuale 4 Altro (specificare)_____________________ 1 Istruzione non formale 2 Inferiore alla scuola superiore/meno di 12 anni 3 Scuola superiore o similare 4 Formazione professionale 5 College o università 3. ANAMNESI DELL'HIV 3.1 Quando le è stato diagnosticato l'HIV? __ __ __ __ AAAA 3.2 In che modo ritiene di aver contratto l'HIV? 1 Facendo sesso con un uomo 2 Facendo sesso con una donna 3 Scambiando aghi o siringhe con un'altra persona 4 Tramite trasfusione di sangue o altre procedure mediche Pungendomi con un ago o altra esposizione sul lavoro (esposizione professionale) 5 3.3 Quando ha iniziato la terapia ART? 6 Sono nato con l'HIV 7 Non so __ __ __ __ AAAA 3.4 La preghiamo di indicare la percentuale di trattamento contro l'HIV assunto nell'ultimo mese facendo un segno sulla linea a fianco (da 0% a 100%). 3.5 Ha saltato i suoi trattamenti contro l'HIV per più di 4 volte di fila in qualsiasi momento negli ultimi 4 mesi? 3.6 Lei confida al suo partner se ha saltato dei dosaggi della ART? 0% 50% 1 Sì 0 No 1 Sì 0 No 2 Non applicabile. Non salto dosaggi Version 1.0 100% Pagina 2 di 7 QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIEROPOSITIVO 3.7 Qual è la sua carica virale dell'HIV più recente? 0 Non rilevabile: <______ copies/ml 1 Rilevabile: 2 Non so ______ copies/ml 4. SALUTE GENERALE 4.1 Le è mai stata diagnosticata da un dottore una delle seguenti condizioni? 4.2 Lei è circonciso? 4.3 Ha assunto per via endovenosa sostanze senza prescrizione medica negli ultimi 4 mesi? 4.4 Se sì, negli ultimi 4 mesi ha scambiato siringhe con il suo partner sieronegativo? Epatite B cronica 1 Sì 0 No Epatite C cronica 1 Sì 0 No 1 Sì 0 No 1 Sì 0 No, passare alla domanda 5.1 1 Sì 0 No 5. ANAMNESI di infezioni a trasmissione sessuale 5.1 Negli ultimi 4 mesi ha avuto infezioni a trasmissione sessuale? 5.2 Se si', quali infezioni a trasmissione sessuale ha avuto? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile) 5.3 Sta assumendo una terapia di aciclovir su base giornaliera a lungo termine (>1 mese) per l'herpes genitale? 1 Sì 0 No 2 Non so 1 Sifilide 2 Gonorrea 3 Chlamydia 4 Herpes genitale acuto 5 Herpes genitale cronico 6 Condiloma 7 LGV (Linfogranuloma venereo) 8 Altro (specificare) 1 Sì 0 No Version 1.0 _______________________________ Pagina 3 di 7 QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIEROPOSITIVO 5.4 Attualmente ha uno o più dei seguenti sintomi? (Selezionare PIU' DI UNA RISPOSTA, se applicabile) 5.5 Ha mai fatto un check-up per le infezioni a trasmissione sessuale? 1 Nessun sintomo 2 Secrezioni dal pene 3 Perdite anali 4 Dolore mentre urina 5 Dolore o prurito nell'area genitale 6 Dolore all'ano 7 Rossore o rash nell'area genitale o dell'ano 8 Sanguinamento anale 1 Sì 0 No Se sì, indichi la data dell'ultimo check-up: ____-____-________ GG MM AAAA 6. ATTIVITA' SESSUALE 6.1 Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale usando un preservativo) con il suo partner sieronegativo negli ultimi 4 mesi? 0 Nessuna 1 Una volta 2 2-10 volte 3 11-20 volte 4 21-40 volte 5 >40 volte 1 Una volta 2 2-10 volte 3 11-20 volte (il numero approssimativo è accettabile) 4 21-40 volte Se il suo partner è un uomo, risponda alla domanda 6.3 e poi passi alla domanda 6.5. Se il suo partner è una donna risponda alla domanda 6.4, poi continui con la 6.5. 5 >40 volte (il numero approssimativo è accettabile) 6.2 Quante volte in totale ha avuto rapporti sessuali NON PROTETTI (rapporti sessuali con penetrazione anale o vaginale senza usare un preservativo) con il suo partner sieronegativo negli ultimi 4 mesi? Version 1.0 Pagina 4 di 7 QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIEROPOSITIVO 6.3 RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UN UOMO Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con il suo partner sieronegativo negli ultimi 4 mesi selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile. Nessuna Una volta 2-10 volte 11-20 volte 21-40 volte >40 volte Sesso anale Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner e ha eiaculato all'interno 0 1 2 3 4 5 Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner, ma non ha eiaculato all'interno 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Il suo partner ha inserito il pene nel suo ano Sesso orale Lei ha inserito il pene nella bocca del suo partner e ha eiaculato all'interno 6.4 RISPONDERE SOLO SE IL PARTNER E' UNA DONNA Indichi il numero di volte in cui ha svolto ciascuna attività sessuale senza preservativo con la sua partner sieronegativa negli ultimi 4 mesi selezionando una casella per ogni riga. In questo caso la preghiamo di includere anche il sesso orale. Il numero approssimativo è accettabile. Nessuna Una volta 2-10 volte 11-20 volte 21-40 volte >40 volte Sesso vaginale Lei ha inserito il pene nella vagina della sua partner e ha eiaculato all'interno 0 1 2 3 4 5 Lei ha inserito il pene nella vagina della sua partner, ma non ha eiaculato all'interno 0 1 2 3 4 5 Lei ha inserito il pene nell'ano della sua partner e ha eiaculato all'interno 0 1 2 3 4 5 Lei ha inserito il pene nell'ano del suo partner, ma non ha eiaculato all'interno 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Sesso anale Sesso orale Lei ha inserito il pene nella bocca della sua partner e ha eiaculato all'interno Version 1.0 Pagina 5 di 7 QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIEROPOSITIVO TUTTI I PARTECIPANTI DEVONO RISPONDERE ALLE DOMANDE SEGUENTI 6.5 Facendo riferimento all'ultima volta in cui lei e il suo partner sieronegativo avete avuto un rapporto sessuale senza preservativo, quali sono state le motivazioni principali per non usarlo? (Selezionare più di una casella se necessario) 6.6 Negli ultimi 4 mesi ha avuto rapporti sessuali protetti con il suo partner sieronegativo nei quali il preservativo si è rotto? 6.7 Ha intrapreso una delle seguenti pratiche sessuali con il suo partner sieronegativo negli ultimi 4 mesi? 1 Ritengo che il rischio di trasmissione dell'HIV sia molto basso 2 Cercavamo di concepire un figlio 3 Non avevamo un preservativo 4 E' più piacevole senza il preservativo 5 Ho difficoltà a mantenere l'erezione e/o eiaculare quando uso un preservativo 6 Ero sotto l'effetto dell'alcol o di droghe 7 Il mio partner non voleva usare il preservativo 8 Non volevo/trovavo difficile parlare dell'uso del preservativo con il mio partner 9 I preservativi sono troppo costosi 10 Non ci ho pensato 11 Altro, specificare _________________________________ 1 Sì 0 No Fisting 1 Sì 0 No 1 Sì 0 No 1 Sì 0 No (pratica sessuale che prevede l'introduzione dell'intera mano nella vagina o nell'ano) Uso di giocattoli erotici Se sì, durante il sesso si è verificato un sanguinamento? Version 1.0 Pagina 6 di 7 QUESTIONARIO DI BASELINE - UOMO SIEROPOSITIVO 7. Di seguito è riportato un elenco di affermazioni sull'HIV. La preghiamo di leggere attentamente ciascuna affermazione e di spuntare nella colonna la casella che meglio rappresenta il suo punto di vista. Selezioni una sola risposta per riga. Sono d'accordo Non sono né d'accordo né in disaccordo Sono in disaccordo Grazie ai nuovi farmaci antivirali, le persone con HIV/AIDS vivono più a lungo/possono avere un'aspettativa di vita normale Poiché la terapia anti-HIV è così semplice da assumere e ha così pochi effetti collaterali, le persone non dovrebbero preoccuparsi di diventare sieropositive Se la carica virale di una persona sieropositiva non è rilevabile, l'uso del preservativo nei rapporti sessuali con una persona sieronegativa non è necessario. Version 1.0 Pagina 7 di 7