4ª Edizione della “6 in Pista” Staffetta 12x1/2 ora
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4ª Edizione della “6 in Pista” Staffetta 12x1/2 ora 04 Ottobre 2014 Scheda A pag. 1/2 Scheda di Adesione Squadra Da compilarsi a cura del Dirigente Responsabile della Squadra partecipante Il Sottoscritto _______________________________ ____________________________________ Abitante a __________________________________________________ Provincia ___________ In Via_____________________________________ Cell/Tel. ______________________________ Dirigente Responsabile della Squadra ________________________________________________ Con Sede a_____________________________________ Prov.___________ Cap ____________ In Via _______________________________________________________ N. _______________ Mail _____________________________________ Sito _________________________________ Dopo aver preso visione del regolamento, consegna la presente agli organizzatori per accettazione congiuntamente alla quota di iscrizione. [ ] Entro il 30/09/2014 di € 120,00 + € 20,00 (cauzione) = € 140,00 (La validità del versamento è stabilito sulla data del bonifico effettuato o la ricevuta di pagamento in caso di contanti) La cauzione di € 20,00 è versata per n° 2 microchip e sarà rimborsata alla riconsegna degli stessi al termine della manifestazione. Modalità di pagamento: [ ] Contanti - [ ] Assegno - [ ] Bonifico Bancario Pagamento con Bonifico: Coordinate bancarie: IT20M0521650110000000002844 Intestato a: ASSOCIAZIONE SPORTIVA DILETTANTISTICA BRADIPOZOPPO Causale: “4ª Staffetta 6 in Pista 12x1/2 ora + nome squadra” Pagamento Contanti o Assegno c/o: SEDE Bradipozoppo – Bolladello di Cairate Via Garibaldi, il mercoledì sera dalle ore 21,30 alle ore 22,30 – tel. Fabio. 3467031930 – Lorenzo. 3409266766 (chiamare prima per conferma) Nomina come Secondo Responsabile di Squadra: Il Sig. _____________________________________________________________________ Abitante_____________________________________________________________________ In Via_______________________________________________________________________ Telefono____________________________ Cell/Tel.__________________________________ Mail ________________________________________________________________________ Località ______________________________________________________ Prov. _______ Si allega alla presente LISTA ATLETI PARTECIPANTI della Squadra. Data __________________ Firma Dirigente Responsabile ____________________________ 4ª Edizione della “6 in pista” Staffetta 12x1/2 ora 04 Ottobre 2014 AScheda A pag. 2/2B Lista Atleti Partecipanti Squadra _______________________________________________ Dirigente Responsabile______________________________________ Secondo Responsabile ______________________________________ Alla Staffetta vengono iscritti i seguenti concorrenti in ordine di partenza: Frazione Ora 1 11,00 2 11,30 3 12,00 4 12,30 5 13,00 6 13,30 7 14,00 8 14,30 9 15,00 10 15,30 11 16,00 12 16,30 Nome Cognome Data di nascita Riserva 1 Riserva 2 Data __________________ Firma Dirigente Responsabile ____________________________