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18-19 ottobre 2007
Corso per medici, infermieri e fisioterapisti
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva
I protocolli riabilitativi: il punto di vista del
fisioterapista
Ft. Bori Francesco
DIPARTIMENTO DI RIABILITAZIONE E RECUPERO FUNZIONALE
Responsabile Dott. S. Respizzi
UNITA’ OPERATIVA DI RIABILITAZIONE CARDIORESPIRATORIA
Responsabile Dott. S. Aglieri
BPCO
I 4 COMPONENTI DELLA GESTIONE
DELLA BPCO:
1- VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLA PATOLOGIA;
2- RIDUZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO;
3- GESTIONE DELLA BPCO IN FASE DI STABILITA’;
4- GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI.
GOLD executive summary,AJ of respiratory and critical care medicine, vol 176 2007.
OBIETTIVI
-RIDUZIONE DEI SINTOMI;
-LIMITARE LA PROGRESSIONE DELLA PATOLOGIA;
-INCREMENTARE LA TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO;
-INCREMENTARE LO STATO DI SALUTE;
-PREVENIRE E TRATTARE LE COMPLICAZIONI;
-PREVENIRE E TRATTARE LE RIACUTIZZAZIONI;
-RIDURRE LA MORTALITA’.
GESTIONE DELLA BPCO IN FASE DI
STABILITA’
-INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE;
-TERAPIA FARMACOLOGICA;
-TERAPIA NON FARMACOLOGICA:
- RIABILITAZIONE RESPIRATORIA;
- OSSIGENOTERAPIA;
- TRATTAMENTO CHIRURGICO.
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RIABILITAZIONE RESPIRATORIA (RR)
LA RR E’ UN INTERVENTO BASATO
SULL’EVIDENZA, MULTIDISCIPLINARE E
COMPLETO SULLA PERSONA CON PATOLOGIA
RESPIRATORIA CRONICA CARATTERIZZATA DA
SINTOMI E CON DECREMENTO DELLE ADL
Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al
OBIETTIVI DELLA RIABILITAZIONE
RESPIRATORA
LA RR INTEGRATA IN UN PROGRAMMA PERSONALIZZATO
HA COME OBBIETTIVI:
-
RIDUZIONE DEI SINTOMI;
-
INCREMENTO CAPACITA’ FUNZIONALI;
-
MOTIVARE IL PAZIENTE;
-
RIDURE I COSTI DI CURA;
-
STABILIZZARE LE MANIFESTAZIONI SISTEMICHE
DELLA PATOLOGIA
Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al
RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
-PERSONE AFFETTE DA BPCO DI QUALUNQUE GRADO
POSSONO TRARRE BENEFICIO DA ESERCIZI DI
RIALLENAMENTO, BASATI SULLA TOLLERANZA
ALL’ESERCIZIO E DEI SINTOMI DI FATICA E DISPNEA
(EVIDENZA A);
- AL TERMINE DEL PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE I
BENEFICI AQUISITI DIMINUISCONO, MA LA
PROSECUZIONE DOMICILIARE DELL’ESERCIZIO
GARANTISCE UN MANTENIMENO DELLO STATO DI
BENESSERE MAGGIORE DI QUELLO PRE-RR (EVIDENZA
B)
GOLD executive summary,AJ of respiratory and critical care medicine, vol 176 2007.
INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE
L’INFORMAZIONE E L’EDUCAZIONE POSSONO ESSERE
INCLUSE IN UN PROGRAMMA DI RR. L’EDUCAZIONE
INCLUDE LE INFORMAZIONI PER UNA CORRETTA
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DEI SINTOMI. GoR:B
Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al
L’EDUCAZIONE INCREMENTA L’ABILITA’ DI FARE FRONTE
ALLA PATOLOGIA . L’APPROCCIO E’ INERENTE ALLA
CESSAZIONE DAL FUMO (GoR A), E MIGLIORA LA
RISPOSTA ALLE RIACUTIZZAZIONI (B)
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INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE
GLI ELEMENTI DI MAGGIOR PESO DA INTRODURRE
NELL’APPROCCIO EDUCAZIONALE SONO:
-CESSAZIONE DEL FUMO;
-INFORMAZIONI FISIOPATOLOGIA DELLA BPCO;
-APPROCCIO GLOBALE ALLA TERAPIA ED ASPETTI
SPECIFICI DEL TRATTAMENTO;
-ABILITA’ NELLA AUTOGESTIONE;
-STRATEGIE PER MINIMIZZARE A DISPNEA:
WWW.GOLDCOPD.IT
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INCREMENTO CAPACITA’ FUNZIONALI
RESISTENTE
MASSIMA
INCREMENTO DELLA FORZA
ARTI
SUPERIORI
(GoR A)
ARTI
INFERIORI
(GoR A)
MUSCOLATURA
RESPIRATORIA
(GoR B)
TECNICHE DI CONSERVAZIONE DELL’ENERGIA
VALUTAZIONE DELLA DISPNEA E
DELLA FATICA MUSCOLARE
QUALITA’
DELLA VITA:
TEST:
PROVE DA
SFORZO:
-6’ WT;
-SICKNESS
IMPACT
PROFILE;
-SHUTTLE
TEST;
-SGRQ;
-CPT.
-CHEST
RESPYRATORY
Q.
DISPNEA
“… esperienza soggettiva di respiro non
confortevole che consiste in sensazioni distinte
qualitativamente e quantitativamente …
interazioni di molteplici variabili fisiologiche,
sociali e ambientali..”
STATEMET ATS 1999
SFORZO
“.. Valutazione della percezione dello sforzo
integra varie informazioni … muscoli, sistemi
articolari periferici, sistema cardiovascolare e
respiratorio..”
G. BORG 1982
COME E QUANDO VALUTARE DISPNEA E
SFORZO
Scala di Borg (CR 10), RPE, VAS
-durante test di valutazione;
-durante esercizio fisico;
-prima e dopo l’allenamento;
SCALA DI BORG 0-10
La scala dovrà essere usata nel seguente
modo: Inizi sempre guardando
l’espressione verbale. Poi scelga un
numero. Se la sua percezione
corrisponde a “molto lieve”
dirà 1. Se è “moderata” dirà 3 e così via.
E’molto importante che risponda in base
a quello che percepisce e non quello che
crede di dover rispondere. Cerchi di
essere il più onesto possibile e provi a
non sovra o sottostimare le intensità.
Ricordi di partire guardando le
espressioni verbali
prima di ogni valutazione e poi dica un
numero. Qualche domanda?
TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI
SCOPO DEL TEST:
-VALUTARE STATO FUNZIONALE;
-VALUTARE L’EFFICACIA DI UN TRATTAMENTO;
-PREDIRRE MORTALITA’
TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI
CONTROINDICAZIONI ALLO SVOLGIMENTO DEL TEST:
ASSOLUTE
ANGINA INSTABILE
RELATIVE
FC >120 BPM
IMA RECENTE
SCC INSTABILE
IRC RIACUTIZZATA
PA SISTOLICA >180 mmhg
PA DAISTOLICA> 100
TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI
ISTRUZIONI :
-SCOPO DEL TEST;
-USO DELLE SCALE (BORG O VAS);
-SPIEGARE I PARAMENTRI REGISTRATI;
-DARE SEMPRE LE STESSE CONSEGNE.
TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI
ISTRUZIONI PRATICHE PER L’ESECUZIONE DEL TEST:
ARIR, il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio, Verona 5/6 novembre 2004
TEST DEL CAMMINO DEI 6 MINUTI
CRITERI PER L’INTERRUZIONE DEL TEST:
-DOLORE ANGINOSO;
-SUDORAZIONE PROFUSA;
-DISPNEA INTOLLERABILE;
-CRAMPI AGLI ARTI INFERIORI;
-VERTIGINI;
- SATURAZIONE INFERIORE AD 85% O 80%;
-RAGGIUNGIMENTO DELLA FC MASSIMA.
VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE
FORZA MASSIMA
CALCOLO INDIRETTO FORZA MASSIMALE
NR. RIPETIZIONI
% MASSIMALE
1
100%
2-3
90%
4-7
80%
8-12
70%
13-18
60%
19-25
50%
VALUTAZIONE FORZA MUSCOLARE
VALUTAZIONE DELLA FORZA RESISTENTE:
TEST A CARICO COSTANTE;
TEST A RITMO COSTANTE;
30’’ CHAIR SIT TO STAND;
TEST ISOCINETICI.
VALUTAZIONE DELL’APPARATO
RESPIRATORIO
•
•
•
•
ASCULTAZIONE DEL TORACE;
SPIROMETRIA;
EGA E SATURIMETRIA;
CARATTERISTICHE QUALITATIVE E
QUANTITATIVE SECREZIONI;
• RX TORACE;
• DISPNEA E/O DISCOMFORT
RESPIRATORIO;
• TAC ALTA RISOLUZIONE.
L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002
MONITORAGGIO DURANTE IL
PROGRAMMA DI RR
• ASCULTAZIONE;
• SATURIMETRIA;
• CARATTERISTICHE QUALITATIVE E
QUANTITATIVE SECREZIONI;
• DISPNEA E/O DISCOMFORT
RESPIRATORIO
L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002
PRINCIPI DELL’ALLENAMENTO
•
•
•
•
FREQUENZA;
INTENSITA’;
TEMPO;
TIPO.
FREQUENZA
DELL’ALLENAMENTO
• ALMENO TRE GIORNI ALLA SETTIMANA
DURATA DELL’ALLENAMENTO
• DA 20’ A 40’ ESCLUSI I TEMPI DI
RISCALDAMENTO (5’) E
DEFATICAMENTO (5’ O FINO
ALL’APPROSSIMARSI AI VALORI
BASALI).
AM. J. CRIT. CARE MED.Vol 173, pp 1390-1413,2006
INTENSITA’
DELL’ALLENAMENTO
MINIMA: NECESSARIA PER PRODURRE
DELLE MODIFICAZIONI
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVE (>
60% FC MAX , BORG >3 , VO2 >40%)
L’ALLENAMENTO AD ALTA
INTENSITA’ RISULTA PIU’ EFFICACE
DI QUELLA A BASSA INTENSITA’.
TIPO DI ALLENAMENTO
• SPECIFICITA’ DEL LAVORO SU
GRUPPI MUSCOLARI SPECIFICI;
• PERSONALIZZATO SU CONDIZIONI
DEL PAZIENTE, SUI SUOI OBBIETTIVI
FUNZIONALI (INTERAZIONE COL
TERAPISTA OCCUPPAZIONALE)
PRINCIPI ALLENAMENTO RINFORZO
MUSCOLARE
ARIR, il ricondizionamento all’esercizio fisico nel paziente respiratorio, Verona 5/6 novembre 2004
TIPOLOGIA RINFORZO
%
NR.
NR RIP.
RITMO
REST
MASSIMALE
SERIE
MASSA
60-90%
3-8
6-8
LENTO
45’’-90’’
FORZA
MASSIMA
70-80%
3-8
6-8
LENTO
2’30’’-3’
POTENZA
40-50%
50-65%
65-75%
8-10
6-8
5-6
MASSIMO
POSSIBILE
MASSIMA
VELOCITA’
2’30’’-3’
F.
RESISTENTE
45-50%
50-60%
4-5
5-6
ESAURIMENTO
FLUENTE
CONTROLLATO
1’30’’-2’
TRAINING MUSCOLATURA
RESPIRATORIA
L’ALLENAMENTO DELLA MM. INSPIRATORIA VA
PRESO IN CONSIDERAZIONE IN CASI DI BPCO
SELEZIONATI IN CUI SIA PRESENTE UN DEFICIT
FORZA DELLA MUSCOLATURA INSPIRATORIA E
DISPNEA MALGRADO L’OTTIMIZZAZIONE DELLA
TERAPIA MEDICA. (GoR B)
Pulmonary rehabilitation ACCP/AACVRP evidedence-based clinical practice guidelines Chest 2007, 131:1s-3s; A.L. Ries et al
TRAINING MUSCOLATURA
INSPIRATORIA
ISOCAPNICA
ALLENAMENTO ARTI SUPERIORI
A BRACCIA SOSTENUTE
A BRACCIA NON
SOSTENUTE
CON CICLOERGOMETRO
A MANOVELLA
TRAMITE ESERCIZI
A CORPO LIBERO O
CON RESISTENZA
DATA DA PESI ,
ELASTICI A
RESISTENZA
PROGRESSIVA O
APPARECCHIATURE
ISOCINETICHE
ALLENAMENTO ARTI INFERIORI
STEP E STAIR
CLIMBER
STEPPER
ENDURANCE
CYCLETTE
TAPIS-ROULANT
MONITORIAGGIO
ALLENAMENTO ARTI INFERIORI
FORZA MUSCOLARE
ESERCIZI A CORPO
LIBERO
CON PESI O
RESITENZA
ELASTICA
ISOCINETICA
INTERVAL TRAINING
SOMMINISTRAZIONE O2 DURANTE
L’ALLENAMENTO
• IL SUPPORTO DI O2 E’ INDICATO NEL
CASO SI SVILUPPI MARCATA IPOSSEMIA
DURANTE L’ESERCIZIO. EVIDENZA 1C.
• L’OSSIGENO EROGATO DEVE ESSERE
TALE DA GARANTIRE UN SATURAZIONE
MAGGIORE DEL 90%-91%.
STRATEGIE PER INCREMENTARE LA
TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO
•
•
•
•
•
VENTILAZIONE NON INVASIVA;
ELETTROSTIMOLAZIONE;
INTERVAL TRAINIG;
BIOFEEDBACK;
SOMMINISTRAZIONE OSSIGENO.
New strategies to improve exercice tolerance in chronic obstructive pulmunary disease, N. Ambrosino,S. Strambi; Eur. Resp. J. 2004;24;313-322
TECNICHE DI CONSERVAZIONE
DELL’ENERGIA
TECNICHE DI CONSERVAZIONE
DELL’ENERGIA
OBIETTIVO:
OTTIMIZZARE IL MOVIMENTO PER DIMINUIRE LA
SENSAZIONE DI DISPNEA, IL VO2, E LA
FREQUENZA CARDIACA, INCREMENTANDO LE
PERFORMANCE E LA QUALITA’ DI VITA.
INTERAZIONE COL TERAPISTA OCCUPAZIONALE.
Functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques. Velloso M.,Jardim JR J Bras Pneumol. 2006 NovDec;32(6):580-6.
CLEARANCE DELLE VIE AEREE
CLEARANCE DELLE VIE AEREE
TECNICHE ASSISTITE:
-PERCUSSIONI, VIBRAZIONI E DRENAGGIO POSTURALE
(GoR C)
-TOSSE CON ASSISTENZA MANUALE (GoR D)
F.Denni et al., nonpharmacologic airway clearance therapies: ACCP evidence-based Clinical pratice guidelines. Chest
2006;129;250-259.
CLEARANCE DELLE VIE AEREE
TECNICHE NON ASSITITE
- IN PAZIENTI CON BPCO L’HUFFING (FET) PUO’
ESSERE INSEGNATO COME METODO PER
INCREMENTARE LA CLEARANCE IN
CONCOMITANZA CON ALTRE TECNICHE. (Gor C);
- IL DRENAGGIO AUTOGENO PUO’ ESSERE
INSEGNATO IN AGGIUNTA AL DRENAGGIO
POSTURALE PER INCREMENTARE
L’ESPETTORATO CON I VANTAGGI DI NON
RICHIEDERE ASSITENZA E DI ESSERE EFFICACE
IN UNA POSIZIONE. (GoR C)
CLEARANCE DELLE VIE AEREE
TECNICHE NON ASSITITE CON AUSILI
• TECNICHE CON PRESSIONI POSITIVE
ESPIRATORIE (PEP), HANNO MAGGIOR
INDICAZIONE DI ALTRE TECNICHE PER IL BASSO
COSTO, LA SICUREZZA E L’INDIPENDENZA. (GoR
B);
CLEARANCE DELLE VIE AEREE
INDICAZIONI PER LA SOSPENSIONE O IL
MANTENIMENTO
- VALUTARE REGGIUNGIMENTO DEGLI
OBBIETTIVI STABILITI;
- VALUTARE SE PRESENTE IPERSECREZIONE
BRONCHIALE E/O DEFICIT FISIOLOGICA
TOILETTE BRONCHIALE;
- SE NECESSARIO IMPOSTARE ADEGUATO
INTERVENTO EDUCAZIONALE.
L. Bianchi et al., manuale dei metodi e delle procedure fisioterapiche in RR, FSM, 2002