IL TRAINING FISICO NEL CARDIOPATICO. Principi generali
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IL TRAINING FISICO NEL CARDIOPATICO. Principi generali
Udine, 8 giugno 2015 Criteri e modalità di prescrizione dell’esercizio fisico nel cardiopatico Dr. Duilio Tuniz Cardiologia Riabilitativa Dipartimento di Medicina Riabilitativa IMFR, Udine TRAINING FISICO NEL CARDIOPATICO. Quando? 1. Fase post-acuta della cardiopatia: setting riabilitativo (periodo limitato), la ripresa dell’attività fisica può essere graduata e quantificata (valutazione funzionale) in condizioni di sicurezza. 2. Fase cronica: nell’ambito degli interventi di Prevenzione Secondaria, autogestita o con differenti gradi di supervisione (dopo valutazione personalizzata e mantenuta il più a lungo possibile) “La riabilitazione cardiologica è riconosciuta come il modello standard per il trattamento globale del paziente cardiopatico in fase postacuta o cronica e costituisce il modello più efficace per la realizzazione di una prevenzione secondaria strutturata e a lungo termine” da: Linee guida nazionali su Cardiologia riabilitativa e prevenzione secondaria,2006 Evoluzione del ruolo della Cardiologia Riabilitativa Anni '70: programmi basati prevalentemente su mobilizzazione precoce ed Anni ’80-’90: valutazione funzionale e stratificazione del rischio (es. Anni 2000: intervento di cura globale del cardiopatico completamento degli interventi limitati dalla degenza molto breve, ottimizzazione terapeutica (titolazione, personalizzazione, target, ecc.) educazione/informazione sanitaria, la ripresa di un’attività fisica in regime di sicurezza l'impostazione di significative modificazioni dello stile di vita esercizio fisico, rivolti a pazienti dopo infarto non complicato test da sforzo precoce), valutazione psicopatologica, estensione dei candidati (>> rivascolarizzati, operati per valvulopatie e scompenso) (in pazienti sempre più spesso complicati, anziani, con importanti comorbilità ed in dimissione sempre più precoce dalle Cardiochirurgie e Unità Coronariche). Riabilitazione Cardiologica Interventi Valutazione ed assistenza clinica (rapporto continuativo personalizzato cardiologopaziente, ottimizzazione terapeutica) Valutazione funzionale (ecocardiografia, ECG Dinamico a 12 derivazioni, Test cammino 6 m, Test da sforzo) Educazione sanitaria/Terapeutica Training fisico differenziato (almeno due sessioni di 40-60 min. a settimana per almeno 6-8 settimane) Counselling sostegno e risposte scientificamente motivate Psicologo (part-time): valutazione ed interventi psicologici Dietista (part-time): valutazione ed interventi dietistici Supporto specialistico multidisciplinare (fisiatra, neurologo, pneumologo, radiologo, laboratorista, ecc) RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA PREVENZIONE SECONDARIA TRAINING FISICO obiettivi: favorire l’apprendimento dell’autovalutazione dello sforzo fisico migliorare la capacità funzionale e ridurre la disabilità (ripristinare i livelli precedenti l’evento cardiaco) migliorare lo stato psico-sociale favorire il proseguimento della attività fisica -> Prevenzione Secondaria 1974 1996 20 07 20 04 20 01 19 98 19 95 19 92 19 89 19 86 19 83 19 80 19 77 19 74 600 500 400 300 200 100 0 2008 2013 Consorzio Universitario del Friuli PROGETTO: Nuove proposte di training fisico per il cardiopatico Corso di Laurea in Fisioterapia 2008 2010 2013 INTERVENTI: TRAINING FISICO CON SUPERVISIONE Cardiac Rehabilitation Centre-Udine 1997 INTERVENTI: TRAINING FISICO CON SUPERVISIONE L’ESERCIZIO FISICO deve essere dosato come un farmaco, valutando: le indicazioni, la dose (intensità), la posologia (frequenza), la durata del trattamento, gli effetti collaterali. RC intensiva ed intermedia Training fisico “Personalizzazione” in base a: età e sesso patologia cardiovascolare Sequele postoperatorie di un intervento cardiochirurgico classe di rischio patologie associate (comorbilità) situazione muscolo scheletrica terapia farmacologica risultati del test da sforzo abitudini precedenti in termini di esercizio fisico gradimento dell’attività fisica comprensione delle modalità esecutive del programma adesione agli obiettivi prefissati RC intensiva ed intermedia Training fisico I programmi devono essere: sicuri flessibili adattati agli obiettivi specifici: l’aumento della tolleranza allo sforzo è un mezzo non un fine che è invece rappresentato dal raggiungimento di un sufficiente grado di autonomia funzionale (consona alle aspettative di vita). RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA PREVENZIONE SECONDARIA TRAINING FISICO Valutazione Clinico strumentale EVENTO CARDIACO TEST DA SFORZO Carico lavorativo (Watts, METs) Pressione Arteriosa (cicloergometro, Frequenza treadmill, test Cardiaca massima del cammino) (ECG DINAMICO 12 derivazioni) o soglia ischemica (in base ai sintomi o ECG) Farmaci Stato emotivo FC allenamento (70-85% FC max) Ambiente Tipo di sforzo Comportamento della PA sistolica e della Frequenza Cardiaca durante sforzo PA sistolica durante sforzo PA sistolica (mm Hg) 250 200 150 100 50 0 Base 25 W 50 W 75 W 100 W 125 W 1R 3R 6R 9R Treadmill Protocollo di Bruce Cicloergometro INTERVENTI: TRAINING FISICO CON SUPERVISIONE AUTOVALUTAZIONE DELLO SFORZO FISICO: percezione dello sforzo (FR, sudorazione, fatica, parola, ecc.) valutazione di eventuali sintomi associati compatibilità con i limiti individuali (desunti dalla valutazione funzionale) AUTOGESTIONE della futura ATTIVITA’ PSICOFISICA (spontanea, lavorativa, ricreativa) ELEMENTI DESCRITTIVI IL TRAINING FISICO intensità criteri di sorveglianza (monitoraggio) durata frequenza durata del periodo di allenamento modalità di training strumenti organizzazione della seduta INTENSITA’ Un programma di esercizio fisico è in grado di produrre effetti significativi, anche se di moderata intensità purchè condotto con continuità e regolarità (Lee LM e al. , Circulation 2003; 107:1110) Deve essere adattato: alle condizioni cliniche agli specifici bisogni agli obiettivi terapeutici alle capacità ed alle preferenze dei singolo individui INTENSITA’ L’intensità ottimale dell’esercizio fisico NON deve essere basata su valori assoluti, ma riferita alle condizioni cliniche ed alle capacità fisiche e funzionali del paziente Per la maggior parte dei pazienti è raccomandato l'esercizio fisico di tipo aerobico, di intensità bassa o moderata, adattato al diverso livello di capacità fisica di ciascuno. Un allenamento fisico di intensità elevata potrebbe essere una scelta ottimale per coloro che svolgono un lavoro impegnativo dal punto di vista fisico, e per donne e uomini giovani che desiderino riprendere sport impegnativi. Linee Guida Cardiologia Riabilitativa, 2005 INTENSITA’ Misurata direttamente (Watt/min; Kgm/min; Joules/min) Misurata indirettamente (utilizzando il consumo energetico: MET = n x 3,5 ml O2/min/kg oppure calorie=Kcal) Correlata con i parametri fisiologici (Frequenza cardiaca; VO2) INTENSITA’ valutazione in base all’incremento della FC Il metodo più usato, per semplicità e praticità, è quello basato sulla Frequenza Cardiaca Procedura= Test ergometrico -> FC max -> FC allenamento Il carico di lavoro che consente il mantenimento della FC entro i limiti prefissati Frequenza cardiaca di ALLENAMENTO (THR) Esempio di calcolo della frequenza cardiaca (FC) per ottenere il range di allenamento: Frequenza Cardiaca massima raggiunta dal paziente al test ergometrico: 130/min 70% di 130/min = 91 b/min 85% di 130/min = 111 b/min Il range di FC è tra 91 e 111 b/min Formula di Karvonen TRAINING FISICO Monitoraggio: osservazione clinica rilevazione della intensità dello sforzo percepito (scala di Borg) misurazione della PA palpazione del polso (Frequenza cardiaca) cardiofrequenzimetro telemetria ECG Prima dell’inizio della seduta di training: verificare : la eventuale comparsa di nuovi sintomi, la regolare assunzione della terapia, l’insorgenza di patologie intercorrenti I pazienti devono essere istruiti all’autovalutazione della FC (misura del polso), della intensità dello sforzo ed al riconoscimento dei sintomi 6 Nessuno sforzo 7 Estremamente leggero 8 9 Molto leggero 10 11 BORG RPE SCALE % della frequenza cardiaca massima rilevata da un test da sforzo limitato dai sintomi Leggero 60% FC max Un po’ pesante 70% FC max Pesante 80% FC max Molto pesante 90% FC max 12 13 14 15 16 17 18 19 Estremamente pesante 20 Massimo sforzo L’INTENSITÀ DELLO SFORZO PERCEPITA corrisponde in modo soddisfacente alle misurazioni oggettive del carico, del consumo di ossigeno e della Fc TELEMETRIA Trasmissione dell’ECG a distanza (via onde radio) ECG monotraccia/tracce multiple (12 derivazioni) MONITORAGGIO ECG Consente il confronto fra tracciato ECG durante sforzo e quello a riposo È indicato per tutta la durata del programma per i soggetti ad alto rischio Solo nelle sessioni iniziali per quelli a basso rischio Riabilitazione del Cardiopatico: trend della Frequenza Cardiaca durante training fisico Nei pazienti con ischemia miocardica da sforzo, l’esercizio deve essere condotto scrupolosamente al di sotto della soglia ischemica (comparsa di angina e/o di sottoslivellamento di ST) FC: 130/min Circulation 2005; 111:369-376 Programma riabilitativo cardiologico ambulatoriale Cardiologia Riabilitativa- Udine SICUREZZA Nessun evento grave durante training fisico in Palestra (oltre 3.000.000 ore paziente) Tre arresti cardiaci da FV nell’ambito della U.O. (due in sala di attesa, uno durante test da sforzo) trattati con RCP-DC shock, con successo. Uno shock cardiogeno dopo test da sforzo per trombosi acuta del Tronco Comune della art. coronarica sinistra. 1995-2005: ricoveri urgenti (da Cardiologia Riabilitativa a Ospedale per acuti) per SCA/aritmie/scompenso acuto/altro: 4,1% per anno …e dopo la Riabilitazione? una efficace prevenzione secondaria! Prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica; dove agire? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. FUMO PRESSIONE ARTERIOSA LIPIDEMIA ATTIVITA’ FISICA PESO CORPOREO DIABETE TERAPIA ANTIAGGREGANTE Raccomandazioni delle Società Americane di Cardiologia 2004 Obiettivi della prevenzione cardiovascolare Cardiologia Riabilitativa- Udine. ADERENZA AI FARMACI E ALLO STILE DI VITA Si raccomanda al paziente di portare sistematicamente in visione al Medico di Medicina Generale, in occasione della prescrizione della terapia: Il diario pressorio Il diario della glicemia (per i pz diabetici) L’elenco aggiornato della terapia assunta con dosaggi ed orari BMI (peso kg/altezza m2) < 25 Circonferenza addominale < 88 cm (per le donne) < 102 cm (per gli uomini) FUMO STOP Pressione arteriosa < 140/90 possibilmente < 130/80 (nei pz diabetici e/o con IRC) COLESTEROLO LDL < 100 mg/dl < 70 mg/dl nei pazienti con rischio molto elevato (multipli fattori di rischio, fattori di rischio scarsamente controllati, sy metabolica, diabete mellito, recente sindrome coronarica acuta) Hb glicata < 7% (nei pazienti diabetici) Stile di vita Dieta mediterranea (5 porzioni di frutta/verdura al giorno) Camminare 30 minuti al giorno a passo moderato o altro tipo di attività fisica (2-3 volte/settimana per 1 ora) Esami ematochimici (emocromo, glicemia, assetto lipidico completo, funzionalità epatica e renale..) Almeno una volta all'anno Nei pazienti diabetici o con IRC: ogni 6 mesi (nei pazienti diabetici eseguire anche Hb glicata) Vaccinazione antinfluenzale E’ raccomandata per tutti i pazienti cardiopatici, in particolare per quelli con disfunzione VS. Linee guida nazionali su Cardiologia Riabilitativa e prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari (2005) Pazienti con malattia coronarica stabile devono essere incoraggiati a continuare regolarmente un allenamento aerobico di intensità moderata. L'esercizio fisico di intensità bassa o moderata può essere effettuato in altrettanta sicurezza e con altrettanta efficacia sia a casa che nella comunità o in ambiente ospedaliero per pazienti a rischio basso o moderato, dopo un breve periodo di supervisione. Adesione al training fisico nei mesi/anni successivi alla Riabilitazione Cardiologica intensiva La percentuale di soggetti che mantengono un sufficiente livello di attività fisica si riduce progressivamente al 45-60% ad 1 anno e addirittura al 30-50% a 2-5 anni. The ISYDE project. A survey on Cardiac Rehabilitation in Italy. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 60: 16-24. L’ESERCIZIO CONSIGLIATO Obiettivo: riduzione della mortalità per MCV del 20-30% (LINEE GUIDA Europee 2003 e Americane 2001 sulla Prevenzione delle MCV) • Durata almeno di 30-45 minuti a regime, in un’unica sessione o con periodi separati di 8-10 min • Frequenza 4-5 volte alla settimana ( meglio ogni giorno). • Intensità lieve-moderata (4-5 METs) • Induzione di un consumo calorico di circa 1000 kcal/settimana. • Incremento graduale dell’intensità e della durata ESERCIZIO FISICO A LUNGO TERMINE nella Prevenzione Secondaria della cardiopatia ischemica Metodologia • AUTOGESTITO (attività spontanea in base al counselling) • PROGRAMMI CON SUPERVISIONE (Palestre) - OSPEDALIERI (Pazienti selezionati ad alto rischio) - EXTRAOSPEDALIERI (iniziativa privata/pubblica) ESEMPI DI ESERCIZIO FISICO CONSIGLIATO • • • • • Il cammino Il ciclismo Il nuoto Il ballo La palestra (con limiti) Prosecuzione del training fisico dopo la Riabilitazione cardiologica Ospedale Gervasutta Il problema dei rischi “Date le conoscenze in nostro possesso sui benefici del movimento, dovrebbe essere obbligatoria l’autorizzazione del medico per chi NON pratica l’attività fisica, per valutare se queste persone sono in grado di reggere gli effetti di uno stile di vita sedentario” 1986, Per-Olof Åstrand (fisiologo svedese, pioniere della ricerca sull’Attività Fisica) Udine, 12 ottobre 2005 Anziano deceduto per arresto cardiaco in palestra. Indagato un medico PALESTRA PROGRAMMI di Riabilitazione Cardiologica “estensiva” (IRCAB-Cardiologia Riabilitativa- Lega Friulana Cuore Corso di Laurea Scienze Motorie-Cardioclub) “CUORI in MOVIMENTO” Training fisico controllato 2005 “DANZA per il CUORE” Corso di ballo per cardiopatici 2008 Programma di training fisico con supervisione extraospedaliero • Efficacia • Sicurezza • Sostenibilità Standard organizzativi della palestra • Sistemi di controllo e monitoraggio: valutazione cardiologica preliminare (con indicazione dei limiti individuali di FC e PA); verifica anamnestica all’inizio di ogni seduta, monitoraggio con cardiofrequenzimetro, sfigmomanometri digitali, presenza di defibrillatore) • Competenze specifiche del Supervisore (laureato in Laurea Scienze Motorie con esperienza specifica e certificazione BLSD) • Rete con cardiologi di riferimento (Cardiologia Riabilitativa dell’IMFR) Attività prevalentamente aerobiche Tipo di attività Resistenza Forza aerobica Mobilità articolare Equilibrio e coordinazione Cammino + + + +/- Escursionismo ++ + +/- + Podismo ++ + +/- +/- Bicicletta ++ + - + Mountain bike ++ ++ - + Cyclette ++ ++ - - Nuoto ++ + + + Ballo ++ + + ++ Pesca - - - + +/- + ++ ++ + - + + Yoga, tai chi Golf ESERCIZIO CONSIGLIATO: ballo -Divertimento -Socializzazione Shall We Dance?. Richard Gere, Jennifer Lopez (2004) PROGETTO “DANZA con il CUORE” Proposte di vari tipi di ballo e relative figure dopo attenta valutazione: • dei soggetti che devono apprenderle, • del grado di impegno per i vari organi/apparati (in particolare quello cardiovascolare) e • del loro utilizzo per la successiva attività autogestita di mantenimento (es. sala da ballo). • associazione con brevi interventi di educazione sanitaria (a cura di un Cardiologo e/o infermiera) e verifica degli indicatori di Prevenzione secondaria Attività fisica come stile di vita