John D. West

L’INFORMATORE
ENDODONTICO
Estratto dal Vol. 5 n° 1, 2002
Introduzione di un nuovo sistema
ruotante per Endodonzia:
le lime con conicità progressiva ProTapers
JOHN D. WEST, DDS
IL
TRIDENTE
EDIZIONI ODONTOIATRICHE
Introduzione di un
nuovo sistema ruotante
per Endodonzia:
le lime con conicità progressiva ProTapers
John D. West, DDS
Figura1a
Shaper SX, Shaper S1 e Shaper S2 a
sinistra. Finisher F1, Finisher F2 e
Finisher F3 a destra.
1a
Pag. - 4
La necessità è la madre dell’invenzione.
Nella storia dell’endodonzia, il bisogno
di eseguire una sagomatura più facile,
più sicura e migliore si è fatto più evidente nell’ultima decade del ventesimo
secolo. Innanzitutto, il bisogno sempre
crescente di sagomature canalari migliori dipende dal fatto che gli endodontisti
e i conservatori sono costretti a trattare
endodonticamente denti sempre più tecnicamente difficili.
I motivi di ciò sono essenzialmente due.
Primo, la vita media dei pazienti è sempre più in aumento. 1 Ciò significa
un’aumentata quantità di dentina secondaria in tutti denti. In secondo luogo,
l’anatomia endodontica va incontro a
degenerazione calcifica riparativa a causa
dei molteplici insulti che la microcircolazione pulpare anatomicamente vulnerabile riceve (carie, restauri, carie ricorrenti, nuovi restauri, etc). Per esempio,
clinicamente si può incontrare un sistema canalare di 80 anni in un paziente di
soli 30 anni.
Il risultato finale è che è necessario rimuovere una maggiore quantità di den-
tina nei due terzi coronali di una anatomia endodontica, allo scopo di disegnare
delle sagomature adeguate per potere
eseguire otturazione prevedibili.
In alcuni casi può sembrare impossibile
riuscire a detergere e sagomare il terzo
apicale di alcuni sistemi canalari e talvolta ciò porta via molto tempo.
Come risultato finale, i profili delle
sagomature eseguite non sono sempre
lisci. Questo rappresenta un problema,
poiché le pareti lisce rappresentano un
parametro importante nella lista della
rifinitura, per ottenere un’adeguata pressione idraulica che consenta una corretta
otturazione.2 E’ essenziale che la guttaperca e il cemento possano facilmente
scivolare all’interno dell’anatomia situata in qualsiasi tratto della superficie del
canale preparato. Dal momento che
tutta l’anatomia endodontica è potenzialmente importante, ecco che una preparazione liscia è ancora più importante.3
I clinici non vogliono indovinare dove
potrebbe nascondersi un’importante
anatomia, ma piuttosto desiderano focalizzare la loro attenzione sulle corrette
sagomature, in maniera che durante la
fase di otturazione si riesca ad ottenere
una sufficiente pressione idraulica per
sigillare l’intero sistema canalare. E in
effetti, la vera anatomia del sistema canalare viene spesso scoperta proprio durante la fase di otturazione.
Recentemente è stata sviluppata una nuova generazione di strumenti ruotanti per
l’endodonzia, allo scopo di poter creare
costantemente sagomature progressivamente riproducibili per un’otturazione
tridimensionale da eseguire con qualsiasi
tecnica.
Questo articolo descrive il che cosa, dove,
quando, perché e come, del sistema
ProTaper recentemente introdotto per la
detersione e sagomatura.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 1
2002
Che cosa?
Sei strumenti con conicità progressiva
Il “che cosa” del sistema ProTaper per la
detersione e sagomatura è semplice.
Questa serie consiste di sei strumenti
progressivamente conici. Tre Shaper e
tre Finisher (Figg. 1a-1c). La principale
differenza fra gli altri strumenti ruotanti
e i ProTaper è innanzitutto il fatto che
questi strumenti non hanno una conicità
fissa.
Lo scopo è di consentire un taglio il più
sicuro possibile in porzioni piccole del
sistema canalare e di migliorare la sensibilità tattile. In secondo luogo, la conicità progressiva aumenta la flessibilità
dello strumento, consentendogli di seguire un sentiero di scorrimento, o cammino riproducibile, creato dal clinico.
Prima i clinici non potevano determinare quali “punti” potessero essere uniti
nella preparazione, allo scopo di generare un profilo che incontrasse gli obiettivi meccanici della detersione e sagomatura.
Quel profilo è rappresentato da una forma uniformemente conica, che mantiene
la naturale scorrevolezza anatomica e la
naturale posizione e dimensione del forame apicale.
Il sistema di strumenti ProTaper è stato
inizialmente introdotto nelle tradizionali lunghezze di 21 e 25 mm. Le lunghezze “più appropriate” di 23 e 28 mm
appariranno forse in un prossimo futuro.
Ciò servirà a ridurre il numero di strumenti richiesti e consentirà ai clinici di
trattare canali delle varie lunghezze, mantenendo al tempo stesso la facilità di posizionamento dello stop di gomma lungo il
gambo della lima.
Le lime con conicità progressiva derivano da geometrie progressivamente variabili (Figg. 2a-2e). I tre Shaper presentano conicità multiple all’interno di ogni
strumento e paragonati tra di loro pre-
1b
sentano diverse conicità paraboliche.
Inoltre, cambia anche il diametro in
punta sia degli Shaper che dei Finisher:
SX= 0,190 in D0.
S1 = 0,170 in D0
S2 = 0,200 in D0
F1 = 0,200 in D0
F2 = 0,250 in D0
F3 = 0,300 in D0.
Dove?
Canali calcificati e curvi
Grazie all’angolo delle lame, il disegno
con conicità progressiva è ideale per i
canali difficili, come quelli con dentina
calcificata nei due terzi coronali a causa
dell’età e dei vari insulti e restauri subiti
dalla polpa. Io penso che in futuro le
lime con conicità progressiva verranno
utilizzate prima nei canali difficili, poi
in quelli più facili e a un certo punto
nella maggior parte dei canali.
Quando?
Per unire i vari punti
Gli strumenti con conicità progressiva
devono essere usati inizialmente come
1c
Figura 1b
La forma originale del canale è al centro della figura e gli strati di dentina
rimossa dagli strumenti ProTaper è
dimostrata al disopra. Si noti come
nessuno strumento si impegna interamente lungo le pareti del canale radicolare. Pertanto il rischio di blocco da
conicità (Taper Lock) è minimo.
Figura 1c
La torre Eiffel con le sue multiple geometrie è stata d’ispirazione per il disegno del sistema ProTaper.
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PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. West è il fondatore e direttore del Centro di Endodonzia in
Takoma, Washington. E’ membro della American Academy of Esthetic Dentistry e
dell’International College of Dentists; è Editorial Advisory del Journal of Esthetic
Dentistry e Direttore Scientifico del Boston University Communique.
E’ Professore Associato della University of Washington School of Graduate Endodontics e
istruttore clinico alla Boston University Henry Goldman School of Dental Medicine, dove è
Figura 2a
Lo strumento SX con le sue geometrie compresse è uno strumento
eccellente per la rimozione della dentina nei canali corti, in maniera simile
a quello che fanno le frese di Gates
Glidden. Gli orifizi possono essere
facilmente raddrizzati, allo scopo di
creare un accesso rettilineo verso il
terzo apicale del canale.
Figura 2b
Lo Shaper S1 rimuove la dentina del
terzo coronale e si avvicina al terzo
medio.
Figura 2c
Lo Shaper S2 “unisce i punti” nel
terzo medio del canale. Si noti la limatura dentinale tra le lame di ogni strumento. Lo Shaper S2 è spesso responsabile della rimozione critica di dentina nella porzione coronale del terzo
apicale del canale (vedi Figg. 3a-3h).
2a
strumenti di “rifinitura” per raccordare
la sagomatura “abbozzata” dagli strumenti manuali. Le linee guida per l’uso
di questi strumenti richiedono che il clinico segua inizialmente il canale fino al
suo termine e crei un sentiero di scorri2c
mento
riproducibile attraverso l’uso di
Figura 2d
Il Finisher F1.La sagomatura definitiva
è spesso ottenuta con un passaggio o
due. I Finisher F1, F2 e F3 completano
i sei strumenti della serie del sistema
ProTaper.
Figura 2e
La figura mostra come la diversa
inclinazione delle lame consente la
facile rimozione di detriti, polpa e
dentina in direzione coronale.
Si noti come le lame siano
intasate e cariche di materiale.
2e
piccole lime prima di utilizzare lo
Shaper SX o lo Shaper S1. E’ importante
ottenere una completa conoscenza della
sondabilità e della scorrevolezza del
canale e accertarsi che questo possa essere facilmente seguito prima di utilizzare
gli Shaper. Deve sempre essere utilizzata
una copiosa irrigazione con ipoclorito di
sodio. Si raccomanda poi di utilizzare un
manipolo elettrico (Technika, Dentsply
Tulsa Dental) alla velocità di 200 o 300
giri al minuto. Inoltre, il prerequisito
per ottenere una detersione ed una sagomatura di successo è avere un accesso
rettilineo all’imbocco di ogni canale.
Uno dei migliori metodi per raddrizzare
l’orifizio canalare nei pluriradicolati
Pag. - 6
2b
2d
consiste nell’utilizzare lo Shaper SX.
Questo infatti presenta delle geometrie
complesse nei suoi 9 mm di lunghezza,
che consentono al clinico di spostare gli
orifizi lontano dalle zone pericolose delle
biforcazioni e raddrizzare gli orifizi stessi, per ottenere un più facile accesso rettilineo.
Lo strumento inoltre consente di ottenere una sagomatura coronale simile a
quella che si otterrebbe con le frese di
Gates Glidden dalla numero 1 alla numero 6. Inoltre, lo Shaper SX rimuove
batteri, frustoli e le restrizioni coronali
di dentina.
Una volta che il clinico ha ottenuto la
percorribilità canalare e ha determinato
la lunghezza di lavoro, a quel punto lo
Shaper S1 rifinisce la sagomatura del
terzo coronale del canale. Lo Shaper S2
quindi rifinisce la sagomatura del terzo
medio e i Finisher F1, F2 e F3 vengono
utilizzati per “unire i punti” della forma
definitiva, raccordando il terzo apicale
con i due terzi coronali. Si prova quindi
un cono di guttaperca medium o fine
medium e quindi si procede con l’otturazione canalare. Queste sagomature
sono ideali anche per la tecnica di otturazione Thermafil.
stato premiato nel 1995 ricevendo il Distinguished Alumni Award. E’ co-Autore del capitolo “Obturation of the radicular space” del testo del Dr. John Ingle nell’edizione del 1994
e nell’edizione del 2000 e Autore del capitolo “Cleaning and Shaping the Root Canal
System” nel testo di Cohen e Burns, Pathways of the Pulp, nelle edizioni del 1994 e del
1998.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 1
Il Finisher F1 ha il diametro in punta
20 e la conicità 0,07 negli ultimi 3 mm,
mentre più coronalmente presenta conicità inferiori.
Il Finisher F2 ha la punta del calibro 25,
la conicità 0,08 negli ultimi 3 mm e
quindi anch’esso si riduce in conicità
leggermente inferiori. Il Finisher F3 ha
la punta del calibro 30 con una conicità
di 0,09 negli ultimi 3 mm e più coronalmente una conicità inferiore (Figg.
1a-1c).
Una ricerca condotta nell’anno 2000 ha
rivelato che la maggior parte degli endodontisti sono d’accordo sul fatto che il
terzo apicale di un canale curvo è la porzione più difficile da preparare2 (Figg. 3a3h). La mia esperienza clinica mi dice che
in realtà è la porzione più coronale del
terzo apicale che fa la distinzione fra
risultati medi e risultati eccellenti. Il
vantaggio del sistema ProTaper, dovuto
alle sue geometrie progressivamente coniche, consiste proprio nel raccordare questi
due punti critici.
Queste geometrie infatti consentono di
tagliare passivamente proprio in questa
zona.
Perché?
Il dilemma delle restrizioni di dentina
Io ho esercitato l’endodonzia per oltre
25 anni e anche dopo 100.000 canali
non posso predire con assoluta accuratezza che il risultato tecnico di qualsiasi
caso sarà eccellente se paragonato alla
lista della rifinitura.2
Per esempio, in un molare con quattro
canali, può spesso succedere che uno dei
canali venga sagomato in eccesso, sagomato in difetto, o che abbia un profilo
radiografico che non è liscio, o che forse
non venga rispettato uno degli obiettivi
meccanici della detersione e sagomatura.4
Lo scopo del sistema ProTaper è quello
3a
3b
3c
2002
Figura 3a
Il canale è diviso in tre porzioni: terzo
coronale, terzo medio e terzo apicale.
Lo scopo della sagomatura è quello di
rimuovere dentina da ogni porzione
del canale, in maniera da poter provare un cono Fine-Medium o Medium e
quindi utilizzarlo per una prevedibile
otturazione tridimensionale. Quale
delle tre porzioni del canale è la più
difficile da sagomare?
Figura 3b
Dentina calcificata del terzo coronale.
Se un paziente si presenta con un
canale del genere, la sagomatura è
relativamente facile.
Figura 3c
L’unione dei punti può essere ottenuta con le frese di Gates Glidden o con
uno strumento ruotante con conicità
.04, con relativa facilità.
di risolvere una difficoltà che si presenta
da oltre 100 anni: come ottenere delle
sagomature riproducibili e costanti, che
consentano di otturare in maniera attenta e completa il sistema dei canali
radicolari nelle sue tre dimensioni.
Il principio basilare dell’endodonzia ci
dice che ogni dente con compromissione
endodontica può essere trattato con successo, se il sistema canalare è sigillato,
Pag. - 7
Introduzione di un nuovo
sistema ruotante per Endodonzia:
le lime con conicità progressiva ProTapers
Figura 3d
Esempio di canale ristretto nel terzo
medio: l’unione dei punti in questo
paziente, è anch’essa relativamente
facile.
Figura 3e
L’unione dei punti può essere ottenuta con successo con uno strumento
con conicità .04.
Figura 3f
Schema di una costrizione apicale.
Figura 3g
L’unione dei punti qui sembra relativamente facile. In realtà è più difficile,
perché l’angolo d’accesso e l’incidenza
sono più profondi all’interno del sistema canalare. La giunzione della porzione più coronale del terzo apicale è
difficile da rifinire, in quanto l’operatore non può vedere o sentire questa
giunzione. Pertanto la vera zona critica è rappresentata dall’inizio del terzo
apicale.
Figura 3h
La zona chiave di tutta la fase di
detersione e sagomatura è rappresentata dalla porzione più coronale del
terzo apicale. Questa giunzione o
“gomito” fa la distinzione tra i risultati
endodontici medi e quelli eccellenti. E’
questa la zona in cui i ProTaper rendono facile la sagomatura, grazie a una
rimozione precoce di dentina e al raccordo della porzione coronale del
terzo apicale con i due terzi più apicali
e di questi con le porzioni coronali
del canale.
3d
3e
3f
3g
3h
sia per via ortograda che per via chirurgica, se il dente è parodontalmente sano
e restaurabile, o se può essere sanato.5
I vantaggi derivanti dall’uso dei ProTaper sono i seguenti:
Flessibilità. Grazie ai suoi diametri trasversi e al disegno delle sue lame, questi
strumenti sono estremamente flessibili.
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Capacità di taglio. Il disegno delle lame
consente una sagomatura tipo reamer e
facilita il trasporto dei frustoli coronalmente.
Il disegno delle lame impedisce anche
che il fango dentinale venga spinto contro le pareti della preparazione. Il fango
dentinale può intasare i canali laterali e
impedire che vengano detersi e quindi
otturati.
Numero di strumenti richiesti. Grazie all’efficacia di taglio, ogni strumento crea
più facilmente la sagomatura coronale e la
sagomatura profonda apicale.
Come?
Direttive per il loro uso
Le linee guida per il corretto uso del
sistema ProTaper sono le seguenti:
1. Stabilire una nota e riproducibile percorribilità, con una cavità d’accesso che
consenta un accesso rettilineo all’im-
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Endodontico
Vol. 5, Nr. 1
bocco dei canali.
2. Utilizzare S1 passivamente per non
più di tre quarti della presunta lunghezza canalare.
3. Usare SX passivamente con un movimento di pennellatura, per spostare l’aspetto coronale del canale lontano dalle
biforcazioni e/o per creare una maggior
sagomatura coronale se necessario.
4. Confermare la pervietà apicale e determinare la lunghezza di lavoro.
5. Utilizzare S1 alla lunghezza di lavoro,
sempre con movimento passivo.
6. Utilizzare S2 alla lunghezza di lavoro
con movimenti progressivi e passivi.
7. Utilizzare F1 per preparare il forame
e raccordare la sagomatura.
8. Utilizzare F2 e F3 se il forame è più
ampio del calibro 20. Di solito un unico
passaggio è sufficiente per ottenere la
sagomatura finale.
9. Provare il cono ed eseguire l’otturazione.
E’ necessario fare attenzione al fatto che,
siccome le restrizioni di dentina vengono
rimosse molto rapidamente, la lunghezza
canalare si accorcia più rapidamente di
quanto non sia mai successo fino ad ora.
E’ pertanto importantissimo controllare
la lunghezza di lavoro attentamente con
l’utilizzo delle radiografie, dei localizzatori apicali e dei coni di carta.
Un localizzatore apicale, può anche essere
posizionato sulla lima ProTaper ed essere
utilizzato efficacemente a mano. E’ anche
importante notare che spesso è necessario
un unico passaggio con i Finisher per
creare la corretta sagomatura apicale.
Introduzioni multiple e più profonde
porteranno ad uno stiramento del forame apicale a causa dell’accorciamento
canalare che risulta dalla facile rimozione di dentina. La violazione di questo
obiettivo meccanico e il trasporto del
forame possono essere evitati controllando attentamente la lunghezza di lavoro.
Riassumendo, le linee guida per l’uso
del sistema ruotante ProTaper sono le
seguenti:
1. Utilizzare cavità d’accesso che consentano un’introduzione rettilinea.
2. Stabilire e controllare una percorribilità canalare.
3. Usare un mezzo ingrandente o un
microscopio, per osservare i micromovimenti dello strumento ruotante. Questo
aumenta la delicatezza del nostro lavoro.
“Guardare” i movimenti dello strumento ruotante apicale è più sicuro che “sentire” il movimento apicale.
4. Utilizzare un motore elettrico da 200
a 300 giri al minuto.
5. Essere dieci volte più gentili che con
gli strumenti manuali.
6. Procedere lentamente. Ogni strumento deve fare un lavoro “minimo”. Non
andate immediatamente alla “lunghezza
di lavoro” con nessun passaggio. Rallentate. Due, tre o quattro passaggi possono essere richiesti allo strumento per
impegnarsi nella dentina e tagliare la
sagomatura alla profondità desiderata.
7. Controllare frequentemente le lame
sotto ingrandimento e pulirle. Gli strumenti si fratturano quando le lame sono
cariche di detriti, quando gli strumenti
vengono forzati, o quando non esiste una
percorribilità canalare.
8. Gli strumenti sono monouso e come
tutte le lime e gli allargacanali in endodonzia, sono disegnati per essere utilizzati nel singolo paziente. Talvolta è necessario addirittura cambiare strumento
nello stesso paziente, come per esempio
nel caso di un molare con quattro canali.
9. Irrigare con EDTA al 17% durante
l’uso dei ProTaper.
10. Posizionare gli stop del Finisher F2
e del Finisher F3 progressivamente più
corti rispetto alla lunghezza di lavoro
del Finisher F1, in quanto le lunghezze
canalari vengono rapidamente accorciate
Pag. - 9
2002
Introduzione di un nuovo
sistema ruotante per Endodonzia:
le lime con conicità progressiva ProTapers
Figura 4a
Radiografia preoperatoria del primo
molare inferiore destro in necrosi e
gangrena. La causa della necrosi era
rappresentata da una incrinatura smalto-dentinale, che ha portato alla sindrome del dente incrinato con successiva necrosi pulpare. E’ stata posizionata una banda ortodontica, allo
scopo di diagnosticare l’estensione
della frattura. Il dolore alla masticazione è stato eliminato, ma la necrosi
pulpare ha richiesto la terapia endodontica.
4a
4b
4c
4d
Figura 4b
I canali detersi, sagomati e otturati
mostrano la fluidità e “la scorrevolezza” delle loro pareti.
Figura 4c
Il molare mandibolare con quattro
canali mostra il raggiungimento radiografico degli obiettivi meccanici della
detersione sagomatura.
Figura 4d
Radiografia del molare superiore con
quattro canali, prima di completare il
riempimento apico-coronale del canale mesiopalatino. Si notino i due canali
separati della radice mesiovestibolare,
in cui è stata eseguita una corretta
sagomatura e la curvatura disto-vestibolare della radice distale.
dopo dall’utilizzo del Finisher F1.
11. Utilizzare lo strumento SX nei canali corti o nella sagomatura precoce di
canali calcificati e lunghi.
Conclusioni
Le lime ProTaper hanno un disegno completamente innovativo nel campo della
strumentazione endodontica ruotante. Il
disegno delle lame e la conicità progressiva sono particolarmente utili nel trattamento di canali difficili (Figg. 4a-4d).
I risultati clinici hanno dimostrato pareti canalari costantemente lisce e sagomature adeguate in tutta la lunghezza
canalare. Il particolare disegno delle
lame garantisce un taglio efficace, flessibilità e, quando usati con delicatezza,
ridotto rischio di frattura. Lo scopo del
sistema ProTaper è quello di dare al clinico la possibilità di detergere e sagomare
in maniera efficace l’intero sistema cana-
Pag. - 10
lare con un minor numero di strumenti e
una maggior fiducia nei risultati.
Infine, la vera magia non sta nella lima,
la vera magia è sempre stata nel clinico.
Sagomature eccellenti possono essere
prodotte da qualsiasi lima manuale o
sistema ruotante che sia sempre esistito.
Tutto quello che è richiesto è la conoscenza, l’intenzione, la volontà e un po’
di tempo. Il sistema ProTaper non è un
sistema robotico. Questi strumenti non
hanno un cervello e non possono fare
quello che il clinico non sa fare o non
vuole fare. Essi tuttavia sono capaci di
seguire le istruzioni.
Pertanto, cerchiamo di avere estrema familiarità con l’anatomia del sistema canalare e cerchiamo di essere capaci di dire a noi stessi che siamo pronti a sagomare quel canale, prima d’introdurvi gli
strumenti ruotanti.
All’inizio dell’era della strumentazione
L’Informatore
Endodontico
Vol. 5, Nr. 1
ruotante, i clinici hanno spesso utilizzato gli strumenti ruotanti troppo presto,
troppo velocemente e in maniera troppo
aggressiva.
Cambiamo questa abitudine e cambierà
la nostra esperienza e allora detergere e
sagomare sarà divertente.
Traduzione dell’articolo originale:
Introduction of a New Rotary Endodontic
System: Progressively Tapering Files
Dentistry Today, 2001, 20(5):50-57
Copyright © 2001, Dentistry Today Inc.
BIBLIOGRAFIA
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21st century endodontics: visions of a new
frontier. Dent. Today, 12:62-73, 2000.
2) - West, J. D.: Finishing: the essence of
exceptional endodontics. Dent. Today, 3:3641, 2001.
3) - West, J.D.: The incidence of underfilled
foramina in endodontic failures (thesis).
Boston, Mass.: Boston University School of
Graduate Dentistry, 178, 1975.
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root canal system. Dent. Clin. of North Am.,
18:269, 1974.
5) West, J.D.: Restore or remove: the endodontic perspective. Seattle Study Club J., 2:2937, 1998.
Pag. - 11
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