L. Stephen Buchanan
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L’INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 3 n° 4, 2000 La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte IV L’uso dei GT File nei canali radicolari larghi con diametri apicali ampi L. STEPHEN BUCHANAN, DDS, FICD, FACD IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte IV: l’uso dei GT File nei canali radicolari larghi con diametri apicali ampi L. Stephen Buchanan, DDS Tredici anni fa, quando mia sorella Jennifer frequentava il corso di Laurea in Odontoiatria, mi pose una domanda importante riguardo alla terapia endodontica. Aveva appena partecipato ad un congresso nazionale e aveva avuto una discussione su argomenti di Endodonzia con uno studente proveniente da un’altra scuola di odontoiatria. A quell’epoca Bob Rosenberg insegnava Endodonzia presso la University of California San Francisco ed essendo un allievo della Boston University, lui e il suo staff insegnavano a mia sorella e al resto degli studenti del corso di laurea della sua classe la tecnica di otturazione canalare con guttaperca calda secondo il Dr. Herbert Schilder. Mia sorella venne da me e mi disse: “Steve, stavo parlando con uno studente di odontoiatria di un’altra scuola e questi mi diceva che nel loro reparto viene insegnata una tecnica di otturazione canalare che è molto diversa da quella insegnata alla University of California”. Mi diceva che questa tecnica si basava sulla cementazione di un cono di guttaperca master in un canale radicolare e quindi, senza riscaldare o ammorbidire la guttaperca, introducevano uno strumento a forma di cuneo nel canale tra il cono e le pareti canalari. Cosa ancora più strana (agli occhi di mia sorella), dopo aver rimosso dal canale questo strumento, mettevano altri coni freddi, non rammolliti, di guttaperca all’interno di quello spazio lasciato vuoto dal cosiddetto “spreader”. La domanda classica di mia sorella era: “Steve, ci sono altre scuole che insegnano questa tecnica di otturazione canalare?” La cosa apparentemente ironica era che quasi tutte le altre scuole di odontoiatria insegnavano questa condensazione laterale come tecnica di otturazione canalare e che la maggior parte dei denPag. - 4 tisti generici e degli endodontisti esistenti al mondo a quell’epoca usavano la stessa tecnica di otturazione. Agli occhi di mia sorella che non aveva barriere preconcette, il muovere sotto pressione idraulica la guttaperca calda e il cemento all’interno di canali laterali e accessori era un concetto molto logico che aveva molto più senso per lei rispetto alla tecnica di otturazione canalare più diffusa in odontoiatria a quel tempo. Questa storia suggerisce che è ovvio che i “credo” che sono diffusi in ambiente odontoiatrico sono molto più arbitrari di quello che la maggior parte di noi può immaginare. Sam Seltzer, uno dei miei eroi in Endodonzia, quando eravamo studenti del corso di laurea, ci ha insegnato: “noi non cambiamo le domande dei test da un anno all’altro, cambiamo semplicemente quelle che sono le risposte corrette”. Sfortunatamente i dentisti spesso si sentono in colpa o hanno paura quando devono sfidare dei vecchi dogmi. La prova di ciò sta nella triste realtà nella quale mi scontro quando insegno ai dentisti: impiego perlomeno un terzo del mio tempo per liberare le loro menti dalle tecniche sbagliate o inefficaci che sono state loro insegnate quando erano studenti all’università. Ovviamente, la maggior parte delle regole che ci sono state insegnate a scuola erano molto giuste con i materiali, gli strumenti e i concetti disponibili a quel tempo. Tuttavia, la scienza dentale progredisce e le strategie tecniche sono in continua evoluzione, per cui è necessario avere una mente aperta verso le nuove procedure più efficaci, anche se queste apparentemente sono in contrasto con precedenti punti di vista. Molti dei concetti e delle tecniche correlate con i GT Rotary a conicità variabile sono diverse o addirittura opposte ri- L’Informatore Endodontico Vol. 3, Nr. 4 2000 spetto a quello che abbiamo fatto in passato. Si tratta infatti di un approccio completamente diverso alla sagomatura dei canali radicolari. Tuttavia, se si possono capire le basi concettuali e procedurali per l’uso della tecnica GT, si raggiungono numerosi vantaggi derivanti dalla sagomatura predefinita, tra cui un’aumentata efficacia dell’irrigazione, l’eliminazione di perforazioni da stripping attraverso un allargamento coronale controllato, una sagomatura profonda e costante in ogni nostra preparazione, una forma di resistenza apicale efficace e prevedibile e l’estrema facilità ed automatismo nel provare i coni di guttaperca e nell’eseguire l’otturazione canalare. Tutti questi vantaggi clinici derivano da una tecnica che richiede un minor numero di strumenti, un minor numero di passaggi procedurali e un minor tempo di apprendimento per arrivare ad una buona conoscenza della tecnica stessa. L’efficacia di questa nuova tecnologia è stata provata dal suo insegnamento per oltre sei anni ad un’ampia gamma di dentisti, da studenti del secondo anno del corso di laurea fino a clinici con oltre trentacinque anni di esperienza alle loro spalle. Sagomature predefinite in canali con diametri apicali ampi Per utilizzare con successo i GT File a conicità aumentata, il clinico deve capire qual è l’obiettivo primario della preparazione canalare conica. Quando io sagomo un canale radicolare durante una terapia endodontica, il mio scopo ultimo (dopo aver iniziato la sagomatura in direzione corono-apicale) è quello di determinare il diametro del forame apicale e di confermare che esiste una continuità di sagomatura coronalmente a quel punto terminale o di crearla se esiste una discontinuità. 1a 1b Ovviamente, più è piccolo il diametro apicale del canale, più facile sarà creare una conicità continua nella porzione più apicale del canale. Per fortuna, il diametro apicale della maggior parte dei canali radicolari oscilla fra 0,2 e 0,25 mm, tuttavia forse nel 5% dei canali che incontriamo nella nostra pratica il diametro apicale del canale radicolare è più ampio di 0,25 mm. Se da una parte la maggior parte di questi denti sembra essere facile da trattare endodonticamente, dall’altra può presentare dei seri problemi, in quanto in questi casi la guttaperca può facilmente estrudere dal termine del canale radicolare. Figura 1a I GT File della serie Standard. Figura 1b I GT File Accessori con conicità .12. Pag. - 5 PROFILO DELL’AUTORE . Il Dr. Buchanan è diplomato dall’American Board of Endodontics, è membro dell’International e dell’American College of Dentistry e dell’Accademia Pierre Fauchard. Insegna presso la University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California e presso l’University of Southern California. È fondatore del Dental Education Laboratories, un centro nato a Santa Barbara per l’insegnamento dell’Endodonzia. Figura 2a Il GT File .10 (utilizzato a 300 giri al minuto) è stato introdotto nel canale radicolare e quindi rimosso. Figura 2b Il GT File .10 è stato pulito, reintrodotto in posizione più apicale e quindi nuovamente rimosso. Figura 2c Dopo essere stato pulito, il GT File .10 in questo caso arriva a lavorare alla lunghezza di lavoro. Figura 3a Il K-file n. 20, usato per controllare il diametro apicale, passa attraverso il forame apicale. Figura 3b Il K-file n. 25, usato anch’esso per determinare il calibro del forame apicale, passa attraverso il forame stesso. Figura 3c Il K-file n. 30 si impegna alla lunghezza di lavoro. 3a 2a 2b Quando utilizzavo la tecnica step-back con i classici K-file, stavo sempre in ansia in quanto gli intervalli fra i vari strumenti dovevano essere molto precisi e la prova del cono doveva essere altrettanto precisa, per evitare la spiacevole evenienza di un’incontrollata estrusione del materiale da otturazione. I GT File a conicità variabile eliminano questi problemi. Quando si porta un GT File della serie Standard (Fig. 1a) alla lunghezza di lavoro in un canale radicolare con un diametro apicale ampio (Figg. 2a, b, c), la conicità apicale può rimanere discontinua. Ci possiamo accorgere di ciò durante il cosiddetto “apical gauging”. L’“apical gauging”, ovverosia la misura- 3b Pag. - 6 2c zione del diametro del forame apicale, viene fatto passivamente con i classici K-file dopo che la sagomatura con tecnica crown-down è stata eseguita fino ad ottenere una conicità di almeno .06.1 Questi K-file convenzionali hanno la conicità .02, per cui si impegnano solo con la loro estremità in un canale che ha una conicità .06 o maggiore. Questi strumenti sono utilizzati come sonde, per cui non devono essere assolutamente ruotati, sono spinti diritti all’interno del canale per vedere se si impegnano al forame o prima del forame. Nel caso di un canale con un diametro moderatamente ampio, il n. 20 e il n. 25 passano attraverso il forame apicale durante la manovra di “apical gauging”, 3c Il Dr. Buchanan è noto per le sue presentazioni multi-immagine, per le sue ricerche sull’anatomia endodontica eseguite attraverso ricostruzioni tridimensionali al computer di denti umani scannerizzati, per i suoi articoli in campo endodontico, per il successo degli strumenti da lui ideati. Il Dr. Buchanan vive a Santa Barbara, California, dove insegna ed esercita la sua attività di Endodontista. L’Informatore Endodontico Vol. 3, Nr. 4 2000 Figura 4a Questo canale con un diametro apicale di 0,30 mm ha una conicità discontinua, in quanto il diametro della punta del GT File .10 della serie Standard è di 0,20 mm. 4a mentre la lima n. 30 si impegna alla lunghezza di lavoro (Figg. 3a, b, c). Un GT File con conicità .10 della serie Standard ha un diametro in punta di 20 centesimi di millimetro e il canale, quando viene misurato, mostra un diametro di 30 centesimi di millimetro al suo forame. Ciò mostra una discontinuità nella conicità apicale (Fig. 4a) e un contatto prematuro del cono in prova (Fig. 4b).Quando si introduce un cono di guttaperca in una preparazione in cui esiste una discontinuità apicale di sagomatura, abbiamo i presupposti per un’otturazione apicale inaccurata. D’altra parte, quando un cono di guttaperca si impegna alla sua estremità, si muoverà apicalmente soltanto di 0,5 mm anche in presenza di elevatissime forze di condensazione apicale (Fig. 5). Allontaniamo i falsi miti La maniera più facile per eliminare questa discontinuità esistente nella sagomatura consiste nel portare i GT File oltre apice. Dal momento che questi strumenti misurano 20 centesimi di millimetro di diametro alla loro estremità e 0,10 mm x mm in conicità, il loro diametro a 1 mm di distanza dalla punta è di 0,3 mm (Fig. 6a). Ciò vuol dire che 4b Figura 4b Il cono di guttaperca, introdotto alla lunghezza di lavoro del medesimo canale, mostra che sta impegnandosi corto rispetto alla sua estremità e questo è il presupposto per una estrusione oltre apice. 5 Figura 5 Il cono di guttaperca si impegna esattamente alla sua estremità in un canale avente una conicità apicale continua. portando questa lima un millimetro oltre il termine del canale, la porzione della lima che ha il diametro di 0,3 mm si impegna al livello del forame apicale che è appunto di 0,3 mm (Fig. 6b). Ai dentisti ai quali era stato insegnato di non portare mai una lima al di là del forame questa affermazione può fare lo stesso effetto di una unghia che stride contro una lavagna. Ciononostante, ricerche fatte da Torabinejad e coll.2 hanno dimostrato che non c’era alcun aumento del dolore postoperatorio quando gli strumenti venivano portati leggermente al di là del termine del canale radicolare. Inoltre, con i GT File non si corre alcun rischio di stirare la costrizione apicale anche quando Pag. - 7 La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte IV: l’uso dei GT Files nei canali radicolari larghi con diametri apicali ampi. Figura 6a Le frecce mostrano il punto del GT File in cui il suo diametro è di 0,30 mm, che in questo caso corrisponde a un millimetro al di sotto della sua punta. Figura 6b Quando il GT File .10 viene portato 1 mm oltre apice, la porzione della lima il cui diametro è 0,30 mm prende contatto con il forame apicale avente lo stesso diametro. In questa maniera, si crea una continuità apicale di conicità, portando la sagomatura più in profondità all’interno del canale. 6a questi strumenti sono stati portato lunghi al di là di severe curvature apicali. I GT File sono stati portati intenzionalmente al di là del termine del canale radicolare per anni con risultati eccellenti. Una domanda che spesso viene sollevata riguardo a questa tecnica è se si ha un aumento nel sanguinamento. L’esperienza dimostra che il sanguinamento avviene non più frequentemente rispetto ad altre tecniche e che viene facilmente controllato usando semplicemente un cono di carta immerso in una soluzione emostatica. Il metodo per sagomare con i GT i canali radicolari con diametri apicali più ampi consiste nel portare uno dei GT File accessori con conicità .12 alla lunghezza 6b di lavoro e quindi ricontrollare il calibro del forame. Accertatevi che la radice in questione sia abbastanza larga come diametro per accettare con sicurezza il GT File accessorio a conicità .12, il cui massimo diametro delle lame è di 1,5 mm. Se stiamo lavorando nella radice distale di un molare inferiore che è lunga, sottile e curva e si trova che il diametro del forame apicale è di 0,35 mm, è preferibile portare il GT File a conicità .10 un millimetro e mezzo oltre apice piuttosto che rischiare una perforazione con il GT File accessorio 35 con conicità .12 in quel canale particolare. Nella figura 7a la lima K-file n. 30 passa attraverso il forame apicale ampio Figura 7a Il K-file 30 scivola attraverso il forame apicale. Figura 7b Il K-file 35 si impegna alla lunghezza di lavoro. Pag. - 8 7a 7b L’Informatore Endodontico Vol. 3, Nr. 4 7c 2000 8a Figura 7c Il GT File Accessorio 35 con conicità .12 è portato alla lunghezza di lavoro, ruotando a 500 giri al minuto. 7d 8b Figura 7d Il K-file 35 si impegna ancora alla lunghezza di lavoro, confermando il diametro del forame apicale. Figura 7e Il K-file n.40 rimane leggermente corto, confermando che esiste conicità coronalmente al forame. Figura 8a Il K-file 50 si impegna alla lunghezza di lavoro. Figura 8b Il GT File 50 con conicità .12 viene portato alla lunghezza di lavoro. 7e nel quale si impegna alla lunghezza di lavoro il K-file n. 35 (Fig. 7b). Il GT File accessorio 35 con conicità .12 viene portato alla lunghezza di lavoro facendo- 8c Figura 8c Il K-file 50 si impegna ancora alla lunghezza di lavoro, confermando l’integrità della sagomatura apicale. lo ruotare a 500 giri al minuto (Fig. 7c), dopodiché si ripete l’”apical gauging”. In questo caso, il K-file 35 si impegna alla lunghezza di lavoro, mentre la lima Pag. - 9 La preparazione canalare a conicità standardizzata Parte IV: l’uso dei GT Files nei canali radicolari larghi con diametri apicali ampi. rato come un caso con apice aperto, che è preferibile trattare con il ProRootMTA (Tulsa/Dentsply). Figura 9 Un GT File 70 con conicità .12 sta creando un’architettura apicale positiva nel caso di un diametro apicale molto ampio. 9 40 rimane corta di 1/4 di mm rispetto al forame (Figg. 7d-e), confermando così una continuità nella conicità apicale. Un cono di guttaperca non standardizzato di misura medium-large riempie in maniera ideale tutti i canali sagomati dai GT accessori con conicità .12. Se durante l’“apical gauging” alla lunghezza di lavoro vi si impegna un K-file di calibro 50, si deve portare alla lunghezza di lavoro un GT File accessorio del calibro 50 con conicità .12, ripetendo quindi l’“apical gauging” per confermare la continuità della sagomatura (Figg. 8a, b, c). Forami apicali ancora più ampi possono richiedere l’utilizzo del GT File accessorio 70 con conicità .12 (Fig. 9), ma ogni diametro più ampio deve essere conside- Conclusioni I vantaggi esistenti in questa nuova tecnica consistono nel poter utilizzare un minor numero di strumenti, un minor numero di passaggi, nell’ottenere sagomature più ripetibili, nella maggior facilità dell’otturazione e nel perdono totale di eventuali errori commessi nella determinazione della lunghezza di lavoro. Detto questo, se qualcuno si sente ancora in ansia circa questa nuova tecnica di sagomare i canali con questi strumenti a conicità variabile, è bene che sappia che gli studenti del corso di laurea della University of Pacific hanno mostrato risultati eccezionali fin dalla prima volta che hanno utilizzato i GT File.3 Sappiamo che un giorno uno di questi studenti verrà a sapere che in un’altra scuola si insegna l’uso di 18 strumenti, ognuno dei quali va a una differente lunghezza e profondità del canale, utilizzando la tecnica con strumenti manuali, per un totale di 45 passaggi e quello studente penserà: “Mi chiedo se esistono altre scuole che insegnano questo metodo bizzarro di sagomare i canali radicolari!” BIBLIOGRAFIA 1) - Buchanan, L. S.: La preparazione canalare a conicità standardizzata. Parte 3ª: l’uso dei GT File nei canali larghi con diametri coronale ed apicale piccoli. Inform. Endodon., Vol. 3 n. 3:6-12, 2000. 2) - Torebinejad, M., et al.: Factor associated Pag. - 10 with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulps. JOE, 14(15):261-265. 3) - Gluskin, A., et al.: Comparison of conventional K-files and Gate Gilidden burs to rotary GT Files in shaping curved root canals.