modulo iscrizione cremazione e o affido e o
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modulo iscrizione cremazione e o affido e o
ORIGINALE PER IL REGISTRO ITALIANO CREMAZIONI DOMANDA DI ISCRIZIONE (* tutti i dati sono obbligatori ) Io sottoscritto/a chiedo di iscrivermi al Registro Italiano Cremazioni. Numero Tessera: Impresa Associata: Allego copia della mia carta di identità (fronte e retro) e scelgo di versare (barrare opzione scelta) : La quota annuale di € 10,00 + € 1.50 di spese bancarie con addebito su conto corrente (SDD) La quota vitalizia pari a euro 200,00 bonifico bancario, Iban: IT58 S033 5901 6001 0000 0103 626 Cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Codice fiscale Telefono cellulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Telefono fisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luogo di nascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . Data di nascita . . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . Residente o domiciliato in via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . n. . . . . . . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . .. . . . . Comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Prov. . . . . . . . . . . . . DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE VOLONTÀ DI CREMAZIONE (ricopiare di proprio pugno non in stampatello) Con il presente atto io sottoscritto/a (Nome e Cognome) dispongo la cremazione della mia salma e nomino, per l’osservanza e l’esecuzione di questa mia volontà, il Presidente del Registro Italiano Cremazioni in qualità di esecutore testamentario. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ........................................... ........................................................................... ............................ Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Per SDD: Si autorizza il Registro Italiano Cremazioni ad prelevare da mio conto corrente la quota sopra indicata. IBAN: I T Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Versione 9.1 ORIGINALE PER IL REGISTRO ITALIANO CREMAZIONI ALTRE DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE (facoltative) DISPERSIONE CENERI IN NATURA (ricopiare di proprio pugno non in stampatello) Io sottoscritto/a (Nome e Cognome) dispongo che le mie ceneri siano disperse in area cimiteriale o in natura ( specificare la località di dispersione esatta). Qualora non fosse possibile provvedere alla dispersione nel luogo da me indicato, delego l’esecutore testamentario a disporre per quanto possibile. Io sottoscritto/a delego il Presidente pro-tempore del registro Italiano Cremazioni di attestare queste mie volontà. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AFFIDAMENTO CENERI (ricopiare di proprio pugno non in stampatello) Io sottoscritto/a (Nome e Cognome) desidero che le mie ceneri vengano affidate al/la Signor/a ( indicare nome, cognome e Codice Fiscale) per la conservazione nel suo domicilio, purché detta persona sia disponibile ad accettarle. Io sottoscritto/a delego il Presidente pro-tempore del Registro Italiano Cremazioni di attestare queste mie volontà. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DISPOSIZIONI SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Questa informativa Le viene consegnata in ottemperanza agli articoli 13 e 26 del Decreto Legislativo 196/2003. Il trattamento dei dati si svolgerà nel pieno rispetto delle libertà fondamentali senza ledere la sua riservatezza e la sua dignità, adottando sempre principi ispirati alla correttezza, liceità e trasparenza e per scopi non eccedenti le finalità della raccolta. Per il trattamento dei Suoi dati verranno utilizzati strumenti sia elettronici che manuali adottando tutte le misure di sicurezza idonee a garantire la riservatezza e l’integrità dei dati. I dati trattati non verranno comunicati a soggetti privi di autorizzazione concessa dal titolare o dal responsabile, fatta salva la comunicazione o diffusione di dati richiesti, in conformità alla legge, da forze di polizia, dall’autorità giudiziaria, da organismi di informazione e sicurezza o da altri soggetti pubblici per finalità di difesa o di sicurezza dello Stato, di prevenzione, accertamento o repressione di reati. I dati possono essere comunicati, per trattamenti obbligatori per legge o per la spedizione di comunicazioni e la tutela della volontà di cremazione, a società che prestano servizi all’Associazione, a Enti e alle Pubbliche Autorità secondo quanto previsto dal Regolamento di Polizia Mortuaria. I dati “sensibili” non sono soggetti a comunicazione. Il trattamento potrà riguardare anche la tipologia dei dati cosiddetti “sensibili”, il cui trattamento potrà essere autorizzato solo con il Suo consenso manifestato per iscritto. Il conferimento dei dati è facoltativo, ma il rifiuto a fornirli potrebbe pregiudicare la parziale o totale esecuzione del contratto. Il comma 2 dell’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 Le conferisce il diritto di chiedere l’elenco aggiornato dei soggetti che possono venire a conoscenza dei dati trattati. In qualità di interessato/a in ogni momento potrà fare valere tutti i diritti garantiti dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 nei confronti del titolare del trattamento, richiamando espressamente la norma sopra menzionata. Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . .Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ORIGINALE PER L' IMPRESA ASSOCIATA DOMANDA DI ISCRIZIONE (* tutti i dati sono obbligatori ) Io sottoscritto/a chiedo di iscrivermi al Registro Italiano Cremazioni. Numero Tessera: Impresa Associata: Allego copia della mia carta di identità (fronte e retro) e scelgo di versare (barrare opzione scelta) : La quota annuale di € 10,00 + € 1.50 di spese bancarie con addebito su conto corrente (SDD) La quota vitalizia pari a euro 200,00 bonifico bancario, Iban: IT58 S033 5901 6001 0000 0103 626 Cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Codice fiscale Telefono cellulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Telefono fisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luogo di nascita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . Data di nascita . . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . Residente o domiciliato in via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . n. . . . . . . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . .. . . . . Comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Prov. . . . . . . . . . . . . DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE VOLONTÀ DI CREMAZIONE (ricopiare di proprio pugno non in stampatello) Con il presente atto io sottoscritto/a (Nome e Cognome) dispongo la cremazione della mia salma e nomino, per l’osservanza e l’esecuzione di questa mia volontà, il Presidente del Registro Italiano Cremazioni in qualità di esecutore testamentario. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ........................................... ........................................................................... ............................ Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . ALTRE DISPOSIZIONI TESTAMENTARIE (facoltative) ORIGINALE PER L' IMPRESA ASSOCIATA DISPERSIONE CENERI IN NATURA (ricopiare di proprio pugno non in stampatello) Io sottoscritto/a (Nome e Cognome) dispongo che le mie ceneri siano disperse in area cimiteriale o in natura ( specificare la località di dispersione esatta). Qualora non fosse possibile provvedere alla dispersione nel luogo da me indicato, delego l’esecutore testamentario a disporre per quanto possibile. Io sottoscritto/a delego il Presidente pro-tempore del registro Italiano Cremazioni di attestare queste mie volontà. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AFFIDAMENTO CENERI (ricopiare di proprio pugno non in stampatello) Io sottoscritto/a (Nome e Cognome) desidero che le mie ceneri vengano affidate al/la Signor/a ( indicare nome, cognome e Codice Fiscale) per la conservazione nel suo domicilio, purché detta persona sia disponibile ad accettarle. Io sottoscritto/a delego il Presidente pro-tempore del Registro Italiano Cremazioni di attestare queste mie volontà. ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . /. . . . . . . . . /. . . . . . . . . . . . . . Firma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .