Viaggio della memoria STRASBURGO - NATZWEILER

Viaggio della memoria
STRASBURGO - NATZWEILER-STRUTHOF
Dal 7 al 10 marzo
MODULO D’ISCRIZIONE
Nome________________________ Cognome ________________________________
Data di nascita_________________ luogo ____________________________________
Residenza luogo______________________ via _______________________________
Telefono casa ____________
cellulare ________________e-mail__________________
ˆ Richiesta di sistemazione in camera singola (supplemento € 90)
In alternativa, indicare eventuale/i partecipante/i con cui preferibilmente condividere la stanza
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del programma di viaggio e di accettare le condizioni in
esso contenute.
FIRMA
____________________________________
Viaggio della memoria
STRASBURGO - NATZWEILER-STRUTHOF
Dal 7 al 10 marzo
MODULO D’ISCRIZIONE
Nome________________________ Cognome ________________________________
Data di nascita_________________ luogo ____________________________________
Residenza luogo______________________ via _______________________________
Telefono casa ____________________
cellulare ______________________________
ˆ Richiesta di sistemazione in camera singola (supplemento € 100)
In alternativa, indicare eventuale/i partecipante/i con cui preferibilmente condividere la stanza
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del programma di viaggio e di accettare le condizioni in
esso contenute.
FIRMA
____________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 DELLA LEGGE 675/1996
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente a tale scopo.
---------------------------------------------------------------------------------------------------MODALITA’ DI PAGAMENTO
BONIFICO BANCARIO INTESTATO A:
FABELLO VIAGGI SAS BANCA ANTONVENETA AGENZIA 23 DI MILANO
Iban IT410050400160900000011130E
sulla causale indicare “viaggio a Strasburgo dal 7 al 10 marzo