OGGETTO: ISTANZA PER SCELTA DEL MEDICO IN DEROGA (AA

Regione Liguria
Azienda Sanitaria Locale n° 4
“Chiavarese”
S.C. Organizzazione dei Servizi Sanitari di Base
Distretto 15 Chiavari
Al Direttore Generale
ASL 4 CHIAVARESE
Via G.B. Ghio 9 16043 Chiavari
OGGETTO: ISTANZA PER SCELTA DEL MEDICO IN DEROGA
(AA.CC.NN. per la Medicina Generale e per la Pediatria di l.s.)
_I_ sottoscritto
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice fiscale
Residenza:Comune
Provincia
Via/Piazza
N. civico
Telefono
CHIEDE: di poter scegliere |__| PER SE STESSO
|__| PER I SEGUENTI FAMILIARI
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice fiscale
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice fiscale
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice fiscale
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice fiscale
Il Dr. ______________________________________ |__| Medico di Medicina Generale
|__| Medico spec. Pediatra
iscritto nel comune di : ______________________ con studio medico in Via _________________
Nel merito precisa le seguenti motivazioni:
A |__| Scelta obbligata
B |__| Maggior vicinanza (o migliore viabilità) dalla propria abitazione allo studio del
Medico che dista Km. ___ ,mentre il più vicino medico del proprio Comune ha lo studio a Km.
C |__| Gravi ed obiettive circostanze (specificare)
______________________________________
Il sottoscritto fornisce contestualmente la dichiarazione di accettazione del Medico scelto in deroga
ed attesta di essere consapevole del carattere di provvisorietà della scelta oggi richiesta.
In fede: _______________________
Data: _____________
(Timbro e Firma)
R/distr15/rev0
Per accettazione del Medico
_______________________________________