domanda uso stagionale palestre 2016-2017

AL COMUNE DI POMEZIA
CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE
SETTORE III- SERVIZI EDUCATIVI – CULTURA – SPORT –
TRASPORTI E MOBILITÀ
VIA PIER CRESCENZI N. 1
00071 POMEZIA (ROMA
DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLE STRUTTURE SPORTIVE (PALESTRE) E DEI LOCALI (AULE
ANNESSI ALLE SCUOLE DI PROPRIETÀ COMUNALE – ANNO SCOLASTICO 2016/2017
– ANDRONI)
Il sottoscritto ____________________________________________, nato a __________________________________
(nome e cognome)
il ____/____/_______, Codice Fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|, residente in
Via _________________________________________ n. ___ sc. ___ int. __, CAP _____, _______________________
(città)
In relazione alla presente richiesta di assegnazione, avvalendosi delle disposizioni di cui agli articoli 46 e 47 del
D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiaro, sotto la mia personale responsabilità quanto segue:
nella sua qualità di:
Presidente
Legale Rappresentante
del/della (barrare la casella che ricorre):
SOCIETÀ SPORTIVA
ASSOCIAZIONE SPORTIVA
ASSOCIAZIONE SPORTIVA SCOLASTICA
ASSOCIAZIONE POLISPORTIVA
ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA
ALTRO ______________________________________
DENOMINATO/O
Codice
Fiscale
__________________________________________________________
Partita
Iva:
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|,
con
sede
legale
in
__________________________________CAP_______,Via__________________________________________ n.____
Telefono
n.___/______________
Em@il:
_____________________________________
sito
web:
__________________________________________________________________________,
CHIEDE LA CONCESSIONE IN USO STAGIONALE
dell’impianto sportivo/del locale scolastico (barrare la casella che ricorre):
PALESTRA
ALTRO
ANDRONE
_______________________________________________________________________________
annessa:
1) ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE VIA DELLA TECNICA:
SCUOLA MEDIA “MARONE”
- Via della Tecnica
SCUOLA ELEMENTARE “DON BOSCO”
– Via Guerrazzi
2) ISTITUTO COMPRENSIVO VIA FRATELLI BANDIERA:
SCUOLA MEDIA “ORAZIO” -
Via Fratelli Bandiera
SCUOLA ELEMENTARE “MARGHERITA HACK”
– Piazzale Aldo Moro
3) CIRCOLO DIDATTICO MATTEOTTI:
SCUOALA ELEMENTARE
- Via Matteotti
4) ISTITUTO COMPRENSIVO ENEA
SCUOLA MEDIA
- Via Danimarca
6) ISTITUTO COMPRENSIVO FABRIZIO DE ANDRÈ
SCUOLA MEDIA
- Via Cesare Fiorucci
Pagina 1 di 4
nei seguenti giorni e orari per le attività sotto indicate con durata dal 15 settembre 2016 e fino al 30 giugno 2017
ovvero dal _____/_____/_______ al _____/_____/_______:
ATTIVITÀ
GIORNO
DALLE ORE
ALLE ORE
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
Domenica
a tal fine
DICHIARA QUANTO SEGUE:
a)
di aver preso visione del vigente Regolamento per la concessione in uso degli impianti sportivi e dei locali
annessi agli Istituti Scolastici, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 60 del 21 novembre
2013 e di accettarlo in ogni sua parte;
b) di svolgere presso l’impianto sportivo in uso esclusivamente le attività indicate nell’atto di concessione e che
le stesse non hanno finalità di lucro;
c)
che il numero massimo previsto dei partecipanti all’attività da svolgere è il seguente: ____________________
d) che il sig. _________________________________________________ sarà nominato responsabile delle
attività e sarà reperibile al numero _______________________;
e)
che
l’addetto
alla
pulizia
dell’impianto
sportivo
(palestra)
e/o
locale
scolastico
è
il
Sig.
________________________________________________________________________________________
e sarà reperibile al numero ________________________________;
f)
di accettare e sottoscrivere l’Atto d’Impegno di cui art. 16 del nuovo Regolamento per la concessione in uso
degli impianti sportivi e dei locali scolastici;
g) di essere in regola con i pagamenti (per coloro che hanno beneficiato di concessioni in uso) degli anni
pregressi;
h) che non ha in corso contenziosi giuridico/amministrativi con il Comune di Pomezia;
i)
di essere in regola con la normativa fiscale in tema di rapporti di collaborazione con le figure professionali
impegnate nello svolgimento di attività di utilizzo del bene;
j)
che per l’anno scolastico 2016/2017 vengono utilizzati /gestiti, dalla stessa Associazione, altri impianti
Pubblici (statali – provinciali – comunali):
1)
_________________________________________________________________________
2)
_________________________________________________________________________
3)
_________________________________________________________________________
k) che non esistano collegamenti con altre associazioni sportive partecipanti al bando. Si richiama quanto previsto
dall’art.4 comma 18 bis della Legge n. 128/2004: “E’ fatto divieto agli amministratori delle società e delle
associazioni sportive dilettantistiche di ricoprire la medesima carica in altre società o associazioni
sportive dilettantistiche nell’ambito della stessa federazione sportiva o disciplina associata, se
riconosciuta dal CONI, ovvero nell’ambito della medesima disciplina facente capo ad un ente di
promozione sportiva”;
Pagina 2 di 4
l)
che, per lo svolgimento delle attività, tutti i propri atleti sono in possesso delle necessarie certificazioni
mediche attestanti l’idoneità alla pratica sportiva;
m) che i nominativi dei Dirigenti e degli allenatori sono i seguenti:
1)
_____________________________________________________________________
2)
_____________________________________________________________________
3)
_____________________________________________________________________
4)
_____________________________________________________________________
5)
_____________________________________________________________________
Il sottoscritto, entro 15 giorni dalla comunicazione di formale accoglimento della domanda, ai fini della successiva
valutazione per il rilascio della concessione, si impegna a consegnare la seguente documentazione:
1.
Atto costitutivo e Statuto del sodalizio in copia autenticata riportante gli estremi di avvenuta registrazione;
2.
Certificato di 1° affiliazione alla Federazione o all’Ente di promozione sportiva;
ovvero
dichiara (a norma dell’art. 46 del DPR 445/2000) che gli stessi si trovano già agli atti dell’ufficio Sport e che non
hanno subito modificazioni o integrazioni ;
3.
Certificato di affiliazione alla Federazione o all’Ente di promozione sportiva per la disciplina da svolgere
nell’impianto ovvero copia della richiesta di riaffiliazione alla Federazione o all’Ente di promozione sportiva
per l’anno successivo corredata dei relativi bollettini di versamento pagati;
4.
Polizza assicurativa contro eventuali incidenti e danni che dovessero derivare ai partecipanti o ai terzi
dall’esercizio dell’attività svolta;
5.
Polizza assicurativa contro eventuali danni che possano essere arrecati all’impianto, agli accessori ed alle
pertinenze durante l’uso della struttura;
6.
A provvedere al pagamento anticipato della prima rata del canone di utilizzo relativo alla struttura richiesta e al
versamento del deposito cauzionale a favore del Comune di Pomezia sul c/c postale n. 43953009;
7.
Atto di impegno contenente la formale dichiarazione di cui all’art. 16 del vigente Regolamento per la
concessione in uso degli impianti sportivi e dei locali annessi agli Istituti Scolastici, approvato con
deliberazione del Consiglio Comunale n. 60 del 21 novembre 2013;
8.
A garantire il rispetto delle norme di accesso e responsabilità da parte di tutti gli utilizzatori dell’impianto
richiesto, come previsto dal Regolamento per la gestione degli impianti sportivi comunali (Delibera del
Consiglio Comunale n. 60 del 21/11/2013) che dichiara di conoscere, sottoscrivendo l’atto di impegno per la
concessione in uso.
Pomezia, ____/____/________
(n.b. per il Comune vale la data di protocollazione)
In Fede
_____________________________________
(timbro e firma)
Allega alla presente domanda:
•
Fotocopia di un documento di Identità del sottoscrittore valido ai fini del riconoscimento (la mancata
allegazione è causa di esclusione)
•
Altro: (specificare) _________________________________________________________
Pomezia, ____/____/________
(n.b. per il Comune vale la data di protocollazione)
In Fede
_____________________________________
(timbro e firma)
Pagina 3 di 4
Di essere stato informato ai sensi del D.Lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (Tutela
della Privacy), ed autorizza al trattamento dei dati comunicati nel presente modulo, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento in oggetto.
Pomezia, ____/____/________
(n.b. per il Comune vale la data di protocollazione)
In Fede
_____________________________________
(timbro e firma)
Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196
Il sottoscritto dichiara di essere informato che il conferimento dei dati personali contenuti nella presente istanza è di natura
obbligatoria e che i dati potranno essere trattati dal Comune di Pomezia e da altri soggetti coinvolti, nell’ambito del procedimento per
il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal Codice in materia dei dati personali (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e
s.m.i.), dalla legge e dei regolamenti, fermo restando i diritti di accesso, correzione, integrazione, cancellazione, trasformazione in
forma anonima o richiesta di blocco dei dati. Tali diritti, previsti dall’art. 7 del Codice medesimo, potranno essere esercitati
rivolgendosi al Dirigente del SETTORE III – Gestione Trasporti e Mobilità – Servizi Educativi - Cultura, responsabile del
trattamento dei dati, domiciliato per la carica presso la sede di Via Pier Crescenzi n. 1 a Pomezia. Titolare del trattamento dei dati è il
Comune di Pomezia.
IL DICHIARANTE
_________________________________
Pagina 4 di 4