DATI NECESSARI PER LA RICHIESTA DI UN PREVENTIVO RC

RISERVATO AI SOCI M.C.L.
DATI NECESSARI PER LA RICHIESTA DI UN PREVENTIVO RC. AUTO
DATI DEL PROPRIETARIO (libretto di circolazione)
./ NOME
./
COGNOME
./
INDIRIZZO
./
CITTA'
./
C. FISCALE
./
DATA DI NASCITA
./
PROFESSIONE
./
DATA RILASCIO PATENTE
DATI DELL'AUTOVEICOLO
./ DATA DI PRIMA IMMATRICOLAZIONE
BENZINA
./ ALIMENTAZIONE
./ MARCA E MODELLO
./ CILINDRATA
./ CAVALLI FISCALI
./ MASSIMALI Rc.
~
W SINISTRI NEGLI ULTIMI 5 ANNI? (Allegare copia attestato obbligatorio)
./ CLASSE DI MERITO BONUS/MALUS CU
./ L'AUTOVEICOLO PUO' ESSERE CONDOTTO DA PERSONE CON ETA' INFERIORE
HAI 26 ANNI
si
no
GARANZIE COMPLEMENTARI
./ INCENDIO E FURTO CAPITALE DA ASS.RE EURO ............................................. .
./ EVENTI SPECIALI
si
no
./ SOCCORSO STRADALE
si
no
In alternativa al presente questionario e' possibile avere un preventivo con le fotocopie
del libretto di circolazione e la polizza in essere e/o ultima quietanza di premio pagato,
puoi inviarceli a mezzo fax . / email
./ Rispondi affianco di ogni punto, tutte queste domande sono necessarie per un
preventivo personalizzato e non incorriamo in eventuali errori, grazie.
Olmi Assicurazioni 8.a.s. Via Traversa Pistoiese, 83
Tel0574 611.218 Fax 0574 611491
e-mail [email protected]
59100 Prato