Richiesta di preventivo per Lavori Gas_rev5.nuovo_logo

Spett.le
Acam Gas S.p.A.
Via Picco 22
19122 La Spezia (SP)
Fax 0187 538035
Oggetto: Richiesta di preventivo per lavori gas
Il sottoscritto ……………………………………………. in qualità di ………………………………
dell’immobile sito nel Comune di ………………………… via ……………………………………...
nc ………… piano ……….. interno ……….. recapito telefonico ………………………………….
CHIEDE
□ Preventivo nuovo impianto
□ Preventivo spostamento contatore chiuso
□ Preventivo modifica / spostamento tubazione
□ Preventivo rimozione impianto
Per uso di tipo:
□ Domestico
□ Riscaldamento
□ Commerciale
□ Industriale
Per le sole richieste di preventivo nuovo impianto:
• n° …… Appartamenti
n°…….apparecchi cottura da …… KW cad. - n° …… caldaia/e da KW …… Cad.
• n° …… attività commerciale/i
• n° …… ufficio/i
n° ……. caldaia/e da KW ……. cad.
n° ……. caldaia/e da KW ……. cad.
Dati per la fatturazione lavori
Cod. Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P. Iva _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ragione sociale / Cognome e nome …………………………………………………………………………….
Indirizzo ……………………………………………………………………………………… n° ……………...
Cap ……………….. Località ……………………………………………………………….. Prov …………...
Recapito preventivo
Ragione sociale / Cognome e nome …………………………………………………………………………….
Indirizzo ……………………………………………………………………………………… n° ……………...
Cap ……………….. Località ……………………………………………………………….. Prov …………...
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI EX ART. 13 – D. Lgs. 196/03
I dati personali da Lei forniti saranno trattati, anche mediante strumenti e procedure informatiche, per le finalità connesse all’erogazione del servizio di distribuzione
gas e svolgimento delle attività di cui alla presente richiesta.
I dati conferiti potranno essere:
−
comunicati a ditte specializzate di nostra fiducia per l’erogazione del servizio di distribuzione e per l’esecuzione di interventi di cui alla presente richiesta;
−
comunicati ai nostri collaboratori esterni a fini statistici ed a Società collegate/controllate del nostro gruppo.
Il conferimento dei dati ha natura facoltativa, tuttavia il mancato conferimento, anche parziale, può comportare l’impossibilità di eseguire gli interventi di cui alla
presente richiesta.
Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati in nostro possesso e come vengono utilizzati. Può chiederne l’aggiornamento, l’integrazione, la
rettifica e la cancellazione, chiederne il blocco od opporsi al trattamento, come previsto dall’art. 7 del D. Lgs. 196/03.
Per l’esercizio dei diritti sopra descritti, La preghiamo di contattare ACAM Gas S.p.A. al numero telefonico 0187538628.
Titolare del trattamento è ACAM Gas S.p.A., Via A. Picco, 22 – La Spezia
Data …………………….
Firma ………………………………………………...
*Allegare copia del documento di riconoscimento del firmatario, in corso di validità *