elettrico gas richiesta di allaccio nuovo punto gas

MOD 18-02BluR | rev.00 |data: 20/06/2016
RICHIESTA DI ALLACCIO NUOVO PUNTO GAS
Cognome e nome del cliente
Codice Fiscale
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Indirizzo recapito fattura
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Telefono _____________________________ fax _________________________ e-mail ________________________________________
Codice PDR__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
ELETTRICO
SERVIZIO (contrassegnare il servizio per il quale si sta scrivendo):
 GAS
CHIEDE
□ PREVENTIVO PER MODIFICA IMPIANTO
□ PREVENTIVO PER ALLACCIO NUOVO IMPIANTO
□ PREVENTIVO PER ALLACCIO IMPIANTO AEREO
di numero punti gas …….. con relativa potenzialità dell’ impianto pari a Kw ................... per la fornitura gas
dell’immobile
sito
in
Via……………………………………………….
n°
………..
comune
……………………………………………………………………………………………………………….. di cui è:
o Proprietario
o Affittuario
o Altro …………………………………………………………………………..
A tal fine, il Sottoscritto dichiara di essere autorizzato alla realizzazione dell’impianto e di essere
consapevole che eventuali costi per mancato intervento o esiti negativi ai sopralluoghi gli
saranno addebitati.
Per
sopralluogo
contattare
il
Sig.
…………………………………………………............................
al
numero
……………………………………………………………………………………………………………..
Luogo e Data ………………………………..
Firma
…………………………………………………
Allegare copia del documento d’identità del richiedente.
Blu Ranton S.r.l.
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