Il ritorno a casa dopo

IL RITORNO ALLA
“NORMALITA’ ” DOPO
L’EVENTO ISCHEMICO
ACUTO
Dr. Francesco Pecchio
SCDO Cardiologia S.Luigi
RITORNO ALLA
NORMALITA’ ?
Tante
Tantemedicine
medicinema
ma
poche
pochespiegazioni
spiegazioni
Dottore,
Dottore,
cosa
cosa
posso
posso
Cosa
Cosadevo
devo
fare?
fare?
fare
fareper
pernon
non
ricadere
ricadere??
Prudenza
Prudenza
……..
……..
Magari
Magarisento
sento
anche
anchesua
suamoglie
moglie
E’
E’sempre
sempre
stato
statomolto
molto
ansioso
ansioso
CARDIOLOGIA PER ACUTI
DEGENZE
BREVI
EDUCAZIONE
SANITARIA
IMPOSSIBILE
MOLTI
FARMACI
RIABILITAZIONE
SOLO AD HOC
TANTA
TECNOLOGIA
CONFUSIONE DEL
PAZIENTE
RIPRESA DEL
LAVORO
„
„
„
„
„
80% dei pazienti torna al lavoro ad un anno
dall’IMA
La percentuale si dimezza se il paziente non è
tornato al lavoro nelle prime 12 settimane
Parità a seconda del tipo di rivascolarizzazione
(PTCA, By-pass) anche se i tempi sono diversi
Il reinserimento sociale è molto dipendente dal
lavoro, chi riprende ha miglior qualità di vita
(stress)
Nel 1985 34% ♂ e 18% ♀ lavoravano al momento
dell’IMA; nel 1999 sono 65% e 32%
FATTORI CHE INFLUENZANO
LA RIPRESA DEL LAVORO
„
„
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„
„
„
„
„
Tipologia di lavoro (orari, impegno fisico e
psichico, salario, ecc.)
Classe sociale, istruzione
Età, sesso (sempre meno)
Desideri del paziente, soddisfazione
Attività fisica prima del ricovero
Fattori clinici (severità IMA, recidive, aritmie,
classe funzionale)
Consigli/credenze del medico
Depressione
Criteri della medicina del lavoro
DEPRESSIONE E IMA
„
„
„
„
„
15% di depressione maggiore dopo IMA
Ulteriore 15-20% con sintomi lievi o moderati
Frequente sottodiagnosi per breve durata del
ricovero e sintomi confondenti con l’IMA
Impatto su mortalità e morbilità e soprattutto
sulla qualità di vita
E’ possibile che una terapia antidepressiva
aumenti la % di ritorno al lavoro
Revisione dei fattori che influenzano il ritorno
al lavoro in 2795 pz. (12 studi)
„ La depressione (misurata con vari metodi)
durante il ricovero era correlata con il ritorno
al lavoro in 7 studi su 12 ed era l’unico
predittore presente in più studi a parte l’età e
la percezione di disabilità del paziente
„
LAVORO : CONSIGLI
Tranne casi sporadici, invitare il paziente a
riprendere il proprio posto nella società
lavorativa, valutandone lo stress psichico
QUANDO ? (conferenza Bethesda 1989)
„ 5 settimane da IMA
„ 7 settimane da by-pass
„ 1 settimana da PTCA
„
Pazienti a basso rischio (non angina, FE >40%, test da
sforzo negativo a 1 settimana con buona performance)
possono ritornare al lavoro a 2 settimane dall’IMA
(Kovoor et al, Am J Cardiol 2006)
LAVORO FISICAMENTE INTENSO
(EDILIZIA, AGRICOLTURA, ….)
FE conservata, Non aritmie
Rivascolarizzazione completa
SI
RIPRESA
LAVORO
NO
INDIVIDUALIZZARE
• Valutare mansioni, tipo di lavoro
condizioni climatiche, macchinari
• controllo cardiologico a 4-6 settimane
• test da sforzo
• Holter 24 h e/o Holter pressorio
ATTIVITA’ DOMESTICHE
Molto poco valutate rispetto a lavoro in
senso stretto e attività fisica
„ Lavori in casa, bricolage e giardinaggio
possono essere impegnativi dal punto di
vista cardiovascolare
„
ATTIVITA’ DOMESTICHE
„
„
„
27 pazienti (16 M, 11 F) studiati alla fine di 3
settimane di riabilitazione post-IMA
Eseguito test cardiopolmonare e test di 4
attività domestiche (pulizia camera 50 m2,
finestre, bagno, stirare) per 15’ con pausa 5’
L’impegno cardiovascolare (PA x Fc) durante
attività domestiche è stato del 50-65 % rispetto
a quello raggiunto durante il test ergometrico
(valori più alti per la pulizia camera, più bassi
per lo stirare).
Gosse et al, Eur J Phys Reabil Med 2011
ATTIVITA’ DOMESTICHE
I valori raggiunti corrispondono a quelli
della soglia anaerobica
„ I 7 pazienti più limitati hanno raggiunto
una fc > a quella raggiunta al test da
sforzo
„ Valori sovrapponibili M/F
„ Considerare le attività domestiche come
un vero e proprio lavoro
„
Gosse et al, Eur J Phys Reabil Med 2011
GUIDA DI
AUTOVEICOLI
„
„
„
La legge italiana dispone che dopo un evento
patologico “rilevante” il paziente si sottoponga ad
una rivalutazione dell’idoneità alla guida
Generalmente dopo un ricovero per cardiopatia
ischemica si consigliano 1-4 settimane di
astensione a seconda della gravità e dell’acuzie
DEFIBRILLATORE: le linee guida dicono 1 mese
dall’impianto se prevenzione primaria, 3 mesi se
secondaria o dopo ogni evento aritmico, 7 mesi in
caso di rifiuto dell’impianto in prevenzione
secondaria
ATTIVITA’ FISICA:
UTILE O DANNOSA ?
ATTIVITA’
FISICA
VANTAGGI
„ Miglior prognosi (↓mortalità 20-25% in programmi
riabilitativi)
„ ↑VO2 max
„ ↓Fc e PA
„ ↑ flusso coronarico
„ Equilibrio simpato-vagale
„ ↓peso, ↓ insulino-resistenza, ↑ HDL
„ ↓ disfunzione endoteliale
„ Effetti su piastrine e fibrinolisi
„ ↓ansia-depressione
„ Antagonizza le fisiologiche variazioni età-correlate
RISCHI ATTIVITA’ FISICA
• Dal 5% sino al 18.7% (dati TIMI2) degli IMA
durante o subito dopo attività fisica moderata o
intensa, specie nei poco allenati
• Pericolo del “fai da te”.
• Il rischio è molto basso per
attività che non supera il 7075% del massimale
(1 arresto cardiaco ogni
112.000 ore di riabilitazione
con 1 morte ogni 784.000
ore)
ATTIVITA’ FISICA
ƒ Per migliorare l’adattabilità cardiovascolare,
occorre una moderata intensità (frequenza
cardiaca del 70-85% della Fc massima raggiunta
al test da sforzo)
ƒ > 80% il rischio supera il beneficio
ƒ Difficile valutazione per sport “intermittenti”
(tennis, calcio, ecc.) specie se competizione, o per i
“nuovi” sport in palestra (spinning, aerobica,
danza sportiva, …)
ƒ In alcuni casi utili test da sforzo valutativo e
cardiofrequenzimetro
COSA CONSIGLIARE ?
Evitare la competizione
„ Scarsa difficoltà tecnica (stress)
„ In tutti i casi individualizzare e scegliere
un’attività gradita al paziente
„ Invitare il paziente alla costanza
„ Contrastare l’iperprotezione familiare
„ Ok a 3 settimane dopo PTCA non
complicata
„
ALTITUDINE
• < 1800 m non modificazioni fisiologiche
• 1800-3000 m
• > 3000 m SO2 < 90% nei soggetti sani
• A 3000 m pO2 = 70 mmHg
aumento VE, Fc, gettata cardiaca, PAP
CONTROINDICAZIONI AL
SOGGIORNO > 1800 M
•
•
•
•
•
•
IMA recente, angina instabile
Scompenso cardiaco NYHA III-IV
Gravi valvulopatie
Ipertensione polmonare
Aritmie ventricolari maggiori
Ipertensione arteriosa grave o non
controllata
• Arteriopatia periferica sintomatica
Ponchia, Italian Heart Journal 2000
ALTE ALTITUDINI (30003500 m)
Se allenati, pazienti con cardiopatia
stabile, FE normale e ottima capacità di
esercizio, possono andare sino a 3500 m,
evitando gli sforzi, se non dopo un
periodo di acclimatamento
„ Per tutti sconsigliato > 4500 m
„
Dehnert,Bartsch, High Alt Med Biol, 2010
VIAGGI IN
AEREO
„
„
„
„
Negli aerei di linea la pressione atmosferica in
cabina corrisponde a un’altitudine tra 1500 e
2400 m
Si consiglia aspettare 1-2 settimane dall’IMA in
pazienti stabili.
In pazienti scompensati, erogatori di O2 continuo
con preavviso di 72 h
Attenzione alle trombosi venose profonde da
immobilità arti inferiori nei lunghi viaggi
ATTIVITA’ SESSUALE
• Ci sono problemi ? Preesistenti alla
comparsa della cardiopatia ?
• Come riprendere dopo un evento
acuto ?
CLIP ART
CENSURATA
DISFUNZIONE ERETTILE
MARKER DI CARDIOPATIA ?
300 pz. consecutivi con CAD documentata (angiografia)
Prevalenza DE
147/300
(49%)
Comparsa della DE
antecedente alla
comparsa della CAD
99/147
(67%)
Intervallo medio 39 mesi (1-165)
DISFUNZIONE ERETTILE E
FARMACI
Alcuni farmaci cardiovascolari possono
avere effetti negativi sull’attività sessuale:
beta-bloccanti, diuretici, in minor
percentuale ACE-I e inibitori angiotensina
„ Spesso tuttavia il meccanismo è psicologico,
talora favorito dai timori del coniuge, o
legato a patologie concomitanti (es. diabete)
„
Potenziali fattori scatenanti
dell’infarto miocardico acuto
Myocardial Infarction Onset Study (MIOS)
11.6%
Esercizio fisico intenso
Stress psicologico
4.9%
19.0%
2.4%
Post-risveglio
Arrabbiatura
1.5%
60.6%
Attività
sessuale
Assenza di fattori di rischio identificabili
MA. Mittleman, New Engl J Med 1993; 329:1677
1712
pz.
Alterazioni cardiovascolari
durante l’attività sessuale
Frequenza cardiaca media (bpm)
88 pz. (età media 52 anni) con angina stabile
No Rx
200
β-bloccanti
NS
p<0.001
p<0.001
150
100
118±21
113±18
138±19
50
0
83±6
82 ±3
Attività
sessuale
Y. Drory, Am J Cardiol 1995; 75:835
G. Jackson, Int Rehab Med 1981; 3:35
Sforzo fisico
Normale
attività
quotidiana
ATTIVITA’ SESSUALE
Il rischio di IMA durante il coito è
probabilmente basso se il paziente:
9 pratica regolare esercizio fisico (>5 - 6 METs)
9 pratica attività sessuale con una partner
fissa
9 pratica attività sessuale in ambiente
familiare
9 non ha assunto cibo o alcool in abbondanza
prima dell’attività sessuale
AHA/ACC Expert Consensus Document.
JACC 1999; 33:273-282
LA TERAPIA “DI MANTENIMENTO”
NELLA SCA
„
I principali farmaci utilizzati sono :
¾
Antiaggreganti: ASA + Clopidogrel/Prasugrel
Beta Bloccanti: Metoprololo, Atenololo, Bisoprololo…
Ace – inbitori: Enalapril, Perindopril, Ramipril…
Statine: Rosuvastatina, Atorvastatina, Simvastatina…
Calcio-antagonisti (diidropiridinici): amlodipina…
Ipoglicemizzanti orali / Insulina (sec. schema
diabetologico)
Ac. grassi poliinsaturi
SPESSO SCHEMI
TROPPO COMPLESSI
¾
¾
¾
¾
¾
¾
BETA-BLOCCANTI e ACE-I
Praticamente si danno a tutti i pazienti, se
non controindicati (asma o spiccata
bradicardia per i BB, insuff.renale avanzata
per gli ACE-I)
„ Contrariamente agli altri farmaci, si usano
al massimo dosaggio tollerato e non al
minimo dosaggio efficace
„
TERAPIA SCA
„
„
„
Deve essere assunta con regolarità ed agli orari
consigliati (mattino, mezzogiorno, sera)
Mai sospendere o autoridurre la dose, in
presenza di “presunti” effetti collaterali, senza
prima aver consultato il medico di
famiglia/cardiologo di riferimento
Seppur presente un richiamo in lettera di
dimissione medica, è importante richiamare
l’attenzione sulla pericolosità della sospensione
degli antiaggreganti per alto rischio di trombosi
intrastent
STENT MEDICATI E NON
STENT METALLICO : UN MESE DI DOPPIA AA
STENT MEDICATO : da 6 a >12 MESI DI DOPPIA AA
SOSPENSIONE DOPPIA
ANTIAGGREGAZIONE
„
„
„
„
Mortalità trombosi subacuta dello stent ad 1
mese 15-45%
Alto rischio di trombosi dello stent alla
sospensione precoce (RR aumenta di 35 volte nel
primo mese sino a rischio assoluto del 30%, 5
volte in seguito)
Spesso in previsione di interventi chirurgici o
odontoiatrici
Possibilità di eseguire molte manovre (es.
odontoiatriche ma anche endoscopia, chirurgia
generale e ortopedica) senza la sospensione
almeno dell’ASA
STENT E RMN
„
„
„
Le case produttrici e le società scientifiche
consigliano di aspettare 4-8 settimane a
seconda del tipo di stent
In realtà non sono dimostrati effetti dannosi
anche per esami eseguiti precocemente ed i
nuovi stent risultano tutti compatibili
Indicazioni su “bugiardini” degli stent o siti
specializzati