Dalle Linee Guida ESC 2013 al Documento ANMCO-GICR

10° Cardiolucca “Heart Celebration”
Lucca 27-29 novembre 2014
Dalle Linee Guida ESC 2013 al Documento ANMCO-GICR-GISE 2014:
nuove strategie nella cardiopatia ischemica cronica sintomatica
Cesare Greco
Cardiologia e riabilitazione cardiologica Ospedale S Giovanni - Roma
Dalle Linee Guida ESC 2013 al Documento ANMCO-GICR-GISE 2014:
nuove strategie nella cardiopatia ischemica cronica sintomatica
La cardiopatia ischemica cronica sintomatica
Echo LV ejection fraction < 50 %
annual risk > 3%
Normal LV ejection fraction normal stress test
annual risk <1%
Stress echo abnormal > 3 segments
annual risk > 3%
Normal stress perfusion scintigraphy
Perfusion defects > 10%
annual risk < 1%
annual risk > 3%
Clinical risk stratification
no score
3031 pazienti afferenti a servizi di cardiologia europei nel 2002 per angina stabile
Am Heart J 2013
Kaul Can J Cardiol 2009
1.023 patient with stable CHD
follow up 8.9 years
Beatty Am J Cardiol 2014
Dagenais J Am Coll Cardiol 2013
Dagenais J Am Coll Cardiol 2013
Stima della probabilità di malattia coronarica severa
( 3 vasi o TC)
1) Età > 70a.
2) Sesso maschile
3) Angina tipica
4) Diabete
5) Storia di infarto
ACC/AHA 2002
Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina
Heart 2006;92:177–182
7735 p
Lampe et al. Eur Heart J 2000; 21: 1052–1062
Prognosi dopo esordio cardiopatia ischemica
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nuove strategie nella cardiopatia ischemica cronica sintomatica
L’anno post - SCA
Differenze tra re-ricoveri fatali e mortalità totale ad 1 anno
10.6
10
Mortalità ad 1 anno
5.28
5
%
Dati SDO ISS
re-ricoveri fatali
94166 IMA dimessi vivi
2011
Dati CLICON
re-ricoveri fatali + mortalità extraH
11.269 dimessi vivi
SCA 2010-2011 5 ASL*
* Temporelli Corso “Cardiologia 2014” Milano 23/9/2014
IMA con scompenso cardiaco durante il ricovero
Mortalità in H
Dati da SDO
Re-H fatali
Mortalità H totale
SDO nazionali 2011
Caratteristiche dei pazienti dimessi vivi dal ricovero indice e
deceduti nell’anno successivo
SDO 2011
Pazienti deceduti ad 1 anno
dal ricovero indice
IMA complicato
N = 7925
Pazienti vivi ad 1 anno
dal ricovero indice
IMA NON complicato
N = 7264
IMA complicato
N = 15455
IMA NON complicato
N = 72819
80.7+10.0
49%
78.6+11.0
43%
76.0+11.7
44%
67.7+13.2
32%
Tumori
18%
7%
17%
11%
27%
4%
47%
3%
Almeno 1 re-ricovero per
qualunque causa nell'anno
successivo
90%
95%
59%
47%
Almeno 1 re-ricovero per
scompenso nell'anno
successivo
32%
20%
18%
5%
Almeno 1 re-ricovero per
IMA nell'anno successivo
9%
10%
9%
8%
Età media
Sesso (F)
PTCA entro 48 h
SDO nazionali 2001-2012
Percentuale di PTCA <48h in rapporto al rischio
Basso rischio
IMA <70 a. No HF in H PTCA <48h
Alto rischio
IMA >70 a. HF in H PTCA <48h
100%
100%
90%
90%
80%
80%
70%
60.7
%
60%
50%
70%
60.7%
60%
50%
40%
40%
30%
30%
20%
13.5
%
20%
13.5%
10%
10%
3.4%
19.5
%
19,5%
2011
2012
3.4%
0%
0%
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Pazienti di età <70 anni con diagnosi di IMA non complicato da scompenso trattati con PTCA entro 48 h
Pazienti di età >70 anni con diagnosi di IMA complicato da scompenso trattati con PTCA entro 48 h
Pazienti di età <70 anni con diagnosi di IMA non complicato da scompenso non trattati con PTCA entro 48 h
Pazienti di età >70 anni con diagnosi di IMA complicato da scompenso non trattati con PTCA entro 48 h
IMA non rivascolarizzati durante il ricovero
Mortalità in H
Dati da SDO
Re-H fatali
Mortalità H totale
SDO nazionali 2011
Caratteristiche dei pazienti trattati o non trattati con PTCA entro 48h
SDO 2011
Pazienti NON trattati
con PTCA entro 48 h
N = 62508
Pazienti trattati con
PTCA entro 48h
N = 40955
74.1+12.8
43%
65.4+12.7
25%
PTCA dopo 48 h
29%
5%
10%
14%
13%
6%
25%
14%
2%
4%
7%
7%
2%
0
Almeno 1 re-ricovero per
qualunque causa nell'anno
successivo
58%
44%
Almeno 1 re-ricovero per
scompenso nell'anno successivo
11%
5%
Età media
Sesso (F)
IMA complicato da scompenso
Tumori
Diabete
Ipertensione
Infarto pregresso
Malattie cerebrovascolari
Incidenza a 1 anno dei re-ricoveri per IMA o angina pectoris
SDO IMA 2001-2011 PTCA vs no PTCA nel I° ricovero
14,0
12,6
12,0
12,8
12,6
12,5
12,5
12,5
12,2
11,8
11,9
11,5
11,1
10,0
si PTCA
no PTCA
8,0
7,8
7,6
7,2
7,2
7,0
6,6
6,6
6,6
6,8
6,7
6,6
6,0
4,0
2,0
0,0
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
18,0
16,8
16,1
16,0
14,0
13,4
15,5
15,3
13,6
13,3
13,0
13,3
12,8
12,2
12,0
11,9
11,2
10,4
10,0
10,2
11,0
10,8
8,8
8,5
9,6
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
9,6
no PTCA
8,2
si PTCA
Check list da inserire nella cartella clinica
1) Classe Killip max
2) Frazione di eiezione <40%
3) Frazione di eiezione >40% <45% con:
a) Pattern riempimento diastolico restrittivo
b) Insufficienza mitralica > 1
c) WMSI elevato e ventricolo non dilatato
4) Importante variazione BNP
5) Uso di diuretici dell’ansa
6) Arteriopatia periferica
7) Storia di angina o pregresso infarto miocardico
8) Malattia coronarica multivasale/TC
9) Rivascolarizzazione incompleta o subottimale
10) Non rivascolarizzazione
Efficacy of a long-term secondary prevention programme
following inpatient cardiovascular rehabilitation on risk and
health-related quality of life in a low-education cohort: a
randomized controlled study
600 CAD patients 3 weeks of CR with 3 years follow up .
Intervention : one additional day of CR at 6 months and telephone reminders
Mayer-Berger Eur J Prev Cardiol 2012
Efficacy of a long-term secondary prevention programme following
inpatient cardiovascular rehabilitation on risk and health-related quality
of life in a low-education cohort: a randomized controlled study
Changes in PROCAM score percentage of patients for different risk categories
Follow up of 36 month
control group
intervention group
PROCAM (PRospective CArdiovascular Muster) risk score
Mayer-Berger Eur J Prev Cardiol 2012
Complessità / intensità clinica ( rischio di morte, rischio
trombotico, rischio cardiovascolare, comorbidità)
ALTA
Complessità’ / intensità
assistenziale e preventiva
CR
DEGENZIALE
MEDIA
CR AMULATORIALE, AMBULATORI
PREVENZIONE SECONDARIA
INTENSIVA
AMBULATORI
CARDIOLOGICI,
COUNSELING,
BASSA MMG
MEDIA
ALTA
NB Il rapporto è funzione anche del contesto organizzativo
LA RETE ASSISTENZIALE POST-SCA
Domiciliazione e presa in carico del paziente
da parte del MMG
SCA/IMA
dimissione da
ospedale x acuti
• Cardiologia riabilitativa
Sc
PREVENZIONE
SECONDARIA
strutturata
• Counseling
• Ambulatori prevenzione
• Ambulatori H e territorio
Prognosi dopo SCA
Years after hospital admission
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nuove strategie nella cardiopatia ischemica cronica sintomatica
Problemi aperti e strategie future
Bhatt J Am Coll Cardiol 2007
Bhatt J Am Coll Cardiol 2007
APOLLO: Overview of Different Analyses
1 Year Follow-Up
Immediate post-MI
survivor population
Exclusion:
MI, deaths within
1 year post-MI
HELICON (Sweden)1
n=97,254
Further 3 Years Follow-Up
Event-free 1 yr
post-MI
Inclusion: At least 1 additional
risk factor; ≥1 prior MI , ≥65
years, diabetes, or
non-end stage renal disease
Exclusion: <50 yrs, stroke history,
use of oral anticoagulant therapy,
dialysis
PEGASUS-TIMI 54
Eligible
CALIBER (UK)2 n=7,238
4-country analysis4
n=140,887
HORUS (France)3
n=1,764
HELICON (Sweden)1
n=76,687
HORUS (France)3
n=941
CALIBER (UK)2
n=4,290
MI, myocardial infarction.
1. Jernberg T et al. Eur Heart J 2014;35(Suppl 1):363 (Abstract P2076); 2. Rapsomaniki E et al. Eur Heart J 2014; 35(Suppl 1):363 (Abstract P2077);
3. Blin P et al. Eur Heart J 2014;35(Suppl 1):150 (Abstract P790); 4. Rapsomaniki E et al. ESC Late Breaking Registry presentation 2014
Prognosi dopo SCA
Years after hospital admission
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nuove strategie nella cardiopatia ischemica cronica sintomatica
La rete post SCA - CI cronica
Ostacoli alla realizzazione
•
•
•
•
Ordinamento settoriale dell’assistenza
Incertezze società scientifiche
Separazione medici ospedale/territorio
Mancanza di motivazioni “commerciali”?
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nuove strategie nella cardiopatia ischemica cronica sintomatica
Conclusioni
Condizioni per la realizzazione
della rete post SCA - CI cronica
•
•
•
•
Realizzazione esperienze locali “modello” con
istituzioni regionali
Generalizzazione del “modello”
Comparative effectiveness analysis sugli esiti
della prevenzione secondaria
Verifica dell’epidemiologia del “dopo primo anno”
Fine
Pazienti con almeno un ricovero dopo l’IMA
Dati da SDO
Califf 1989