Modulo variazione metodo di pagamento

CODICE CONTRATTO 1- |
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Servizio Clienti 199 309 309*
Modulo VARIAZIONE METODO DI pagamento
Con il presente modulo, il/la sottoscritto/a
NomeCognome
Cod. Fiscale |
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Data e luogo di Nascita Residente in
Telefono Cellulare Indirizzo e-mail
CHIEDE
di voler variare la modalità di pagamento dell’abbonamento n.
Tipo documento
Carta d’identità
Passaporto
di cui è
Patente di guida
Intestatario
Delegato al pagamento
Numero
Metodo di pagamento
Carta di credito - Autorizzazione permanente di addebito continuativo su carta di credito
Tipo di carta
N. |
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Carta SI
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Mastercard
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Amerixan Express
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Visa
Data di scadenza |
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| (gg/mm/aaaa)
R.I.D. - Autorizzazione permanente di addebito in conto per richieste di incasso fatture Mediaset Premium
Nome banca Indirizzo
n.
Filiale di IBAN | I | T | |
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Agenzia n.
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Dati del titolare del c/c
Nome Cognome
Cod. Fiscale |
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Il sottoscritto autorizza la Banca / Posta sopra menzionata ad addebitare sul c/c indicato, nella data di scadenza dell’obliggazione o data d’iniziativa del creditore (ferma restando la valuta
originaria concordata), tutti gli ordini di incasso elettronici inviati da Mediaset Premium S.p.A. e contrassegnati con le coordinate di quest’ultima, a condizione chi vi siano disponibilità sufficienti
e senza necessità per la Banca / Posta di inviare la relativa contabile di addebito. La Banca / Posta sopra menzionata e il sottoscrittore hanno facoltà di recedere in ogni momento dal presente
accordo, con un preavviso pari a quello previsto nel contratto di conto corrente per il recesso da quest’ultimo rapporto, da darsi mediante comunicazione scritta. Il sottoscrittore prende
atto che sono applicate le condizioni già indicate nel contratto di conto corrente, in precedenza sottoscritto fra le parti, o comunque rese pubbliche presso gli sportelli della Banca / Posta e
tempo per tempo vigenti. Per quanto non espressamente previsto dalle presenti disposizioni, sono applicabili le “Norme che regolano i conti correnti di corrispondenza e servizi connessi” a
suo tempo sottoscritte dalle parti, che formano parte integrante del presente contratto. Il sottoscrittore autorizza Mediaset Premium S.p.A. ad operare correzioni formali di possibili errori
nell’indicazione delle coordinate bancarie di addebito e del numero di conto sopra riportati.
DataFirma
Il Contraente o Delegato al pagamento è tenuto al pagamento dei canoni mensili relativi all’abbonamento di cui è intestatario o Delegato al pagamento, compresi i canoni
eventualmente risultanti insoluti e relativi a prestazioni già eseguite, e a fornire un metodo di pagamento valido sul quale attestare le fatture. Nel caso in cui a Mediaset Premium
non fosse debitamente e tempestivamente comunicato un metodo di pagamento non valido, sia da parte del Contraente sia dal Delegato al Pagamento, come previsto nelle
Condizioni Generali di Fornitura del Servizio Mediaset Premium Easy Pay, si riservala facoltà di sospendere il servizio, con applicazione delle relative conseguenze.
Il presente modulo firmato dovrà essere inviato, per raccomandata A.R. al seguente indirizzo:
Mediaset Premium S.p.A. Casella Postale 101, 20900 Monza (MB)
*Il costo massimo del servizio IVA inclusa da rete fissa è di 15 centesimi al minuto senza scatto alla risposta. Per chiamate da rete mobile il costo massimo IVA inclusa è di 49 centesimi al minuto, con uno scatto alla risposta di 16 centesimi.
Mediaset Premium S.p.A.
Gruppo Mediaset
Società per Azioni
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I - 20121 Milano
via Paleocapa 3
Cap. Soc. € 30.000.000 int. vers.
Registro delle Imprese di Milano,
C.F. e P. IVA 08744350961
Società soggetta all’attività di direzione
e coordinamento di Mediaset S.p.A.
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