DOMANDA DI DISEGNO/MODELLO COMUNITARIO REGISTRATO

UFFICIO PER L’ARMONIZZAZIONE NEL MERCATO INTERNO (UAMI)
DOMANDA DI DISEGNO/MODELLO COMUNITARIO REGISTRATO
Data di ricevimento (gg/mm/aaaa)
/
/
Per l’UAMI
/
Numero di pagine (compresa la presente)
Mod.001
Per l’ufficio ricevente
/
Riferimento del richiedente/rappresentante (non più di 20 caratteri)
Tipo di domanda
Domanda multipla
Numero di disegni/modelli
*Lingua
Lingua della domanda o codice ISO
1
Differimento 2
Campione Richiedente3
Seconda lingua
Numero ID
ES
DE
EN
FR
IT
persona giuridica
*Nome della persona giuridica o
nome e cognome
persona fisica
Forma giuridica
Tel., fax, e-mail
*Indirizzo
Via e numero civico
Città e CAP
Stato
Recapito postale
(se differente)
Cittadinanza e/o State of incorporation della società
Rappresentante3
Numero ID
Nome
Tel., fax, e-mail
Indirizzo
Via e numero civico
Città e CAP
Stato
Recapito postale
(se differente)
Tipo di rappresentante
avvocato abilitato
mandetario abilitato
associazione di rappresentanti
dipendente
TOTALE *Pagamento delle tasse Tassa di registrazione (1º disegno/modello)
230 € Conto
corrente presso l’UAMI
0€
dal 2º al 10º
(115 € x ...)
Conto n.
0€
a partire dall’11º
(50 € x ...)
0
Il conto corrente presso l’UAMI non deve essere utilizzato
120 €
Tassa di pubblicazione (1º disegno/modello) 120 €
Elenco di controllo delle tasse
dal 2º al 10º a partire dall’11º
(60 € x ...)
0 (30 € x ...)
Tassa differimento pubblicazione (1º dis./mod.) 40 €
dal 2º al 10º (20 € x ...)
0
a partire dall’11º (10 € x ...)
IMPORTO TOTALE PAGATO
0€
Bonifico sul conto dell’UAMI
0€
€
0€
0€
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria
La Caixa
Data del bonifico (gg/mm/aaaa)
/
/
350 €
#DS001IT
Firma
Nome
*Firma
* Campi obbligatori
1
Contrassegnare la casella se la domanda contiene almeno un disegno/modello la cui pubblicazione è differita. 2
Contrassegnare la casella se la domanda contiene almeno un campione di un disegno/modello bidimensionale.
3
Se più di uno o se lo spazio fornito non è sufficiente, continuare sul foglio “allegato”.
RESET FORM
n. di pagina
1 di
DOMANDA DI DISEGNO/MODELLO COMUNITARIO REGISTRATO
(continuazione)
Si prega di contrassegnare la casella se tutti i dati in appresso sono gli stessi per tutti i disegni e modelli contenuti nella domanda
N. disegno/modello
*Indicazione prodotto(i)1
sul totale di
Nome del richiedente
Stessa indicazione del prodotto per tutti i disegni e modelli
Mod.002
Riprodurre il foglio in caso di più di 1 disegno/modello (Si prega di utilizzare 1 foglio per disegno/modello)
Classificazione di
Locarno
Priorità2
stessa priorità per tutti i disegni/modelli
Documento allegato
Stato del 1º deposito o ISO
Data del 1º deposito3
/
/
Numero di deposito
Priorità di esposizione2
stessa priorità per tutti i disegni/modelli
Documento allegato
Nome dell’esposizione
Data e luogo3
/
/
Data 1ª presentazione3
/
/
Autore2
stesso autore per tutti disegni/modelli
Rinuncia
Nome
Indirizzo
Varie ed eventuali
Richesta di differimento di pubblicazione
Numero di prospettive
Disegno depositato con un campione4
Descrizione sintetica della rappresentazione/campione 5
*
Campi obbligatorie
Indicazione dei prodotti nei quali si intende incorporare ovvero ai quali si intende applicare il disegno o modello, di
preferenza compreso nella banca dati EuroLocarno. Se lo spazio fornito non è sufficiente, continuare sul foglio “allegato”.
2
Se più di uno, continuare sul foglio “allegato”.
3
(gg/mm/aaaa)
4
n. di pagina
Il deposito tramite un campione è consentito solo in caso di differimento (vedi direttive sul deposito).
5
di
Si prega di usare l’allegato se lo spazio a disposizione non è sufficiente.
1
RESET FORM
Una rappresentazione/un campione per ogni disegno è obbligatoria/o
R i p r o d u r r e i l f o g l i o s e l o s p a z i o è i n s u ffi c i e n t e
Numero di
prospettive
Numero(i) del
disegno/modello
sul totale
di
RESET FORM
Nome del richiedente
Mod.003
RAPPRESENTAZIONE/CAMPIONE
n. di pagina
di
Mod.004
ALLEGATO
Nome del richiedente
Questo foglio dovrebbe essere usato per aqui ulteriore informazione riguardo a:
richiedente addizionale, rappresentante addizionale, ulteriore priorità, autore addizionale, indicazione del prodotto, breve descrizione.
Si prega di indicare il nome del campo per ciascuna informazione supplementare.
RESET FORM
n. di pagina
di