Approccio sistemico all`errore - Unità di gestione del rischio ASL3

L'APPROCCIO SISTEMICO ALL'ERRORE
Obiettivo: analizzare l’approccio sistemico alla prevenzione e correzione
dell’errore. Con quale approccio affrontare il problema del rischio clinico?
Il presupposto da cui partire è che le aziende sanitarie sono sistemi complessi che generano di
conseguenza problemi complessi e necessariamente richiedono risposte complesse/sistemiche.
Prevenire gli errori significa quindi ridisegnare il sistema / i processi di lavoro per renderli
più sicuri. La letteratura è unanime nell’indicare l’esigenza di un approccio sistemico all’errore.
Come afferma l’Institute of Medicine (IOM) “la natura decentralizzata e frammentata del sistema
di assistenza sanitaria (alcuni direbbero “non sistema”) contribuisce alle condizioni di
insicurezza del paziente e rappresenta un ostacolo agli sforzi per migliorare la sicurezza. E’
necessario un approccio olistico e sistemico che non puo’ focalizzarsi su una singola soluzione”
(IOM “To err is human” – 1999).
Per approccio sistemico si intende, nel concreto, l’attenzione all’organizzazione in quanto sistema
costituito da componenti di natura diversa (persone, tecnologie, procedure ecc..) che interagiscono
tra di loro in maniera talvolta inattesa. Occorre superare una concezione dell’errore umano che vede
l’attore potenzialmente libero di agire e di violare o meno le regole del sistema. E’ necessario
guardare all’interazione tra l’attore e il sistema per capire le ragioni che lo hanno indotto a fare ciò
che ha fatto. Da quanto sopra derivano le seguenti implicazioni:
• il focus NON deve essere sul comportamento umano e sulla ricerca del colpevole bensì
sulle condizioni nelle quali accade l’errore e quindi sulla ricerca delle cause di
fallimento del sistema. Come afferma Reason “Non possiamo cambiare gli esseri umani
ma possiamo cambiare le condizioni in cui lavorano”(J. Reason “Human error”).
• considerare l’errore come fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle
circostanze che hanno portato a sbagliare. Promuovere quindi la cultura dell’imparare
dall’errore e non nasconderlo diventa una strategia vincente come dimostrano
esperienze già maturate in altri contesti.
In tema di approccio sistemico all’errore, lo studioso preso a riferimento è J. Reason professore di
psicologia a Manchester che ha studiato a fondo la natura dell’errore umano nelle organizzazione
complesse e i meccanismi cognitivi ad esso sottesi. Il suo testo “Human Error” pubblicato in 1°
edizione nel 1990 è giunto alla 18° edizione. Reason ha formulato una teoria di approccio
sistemico all’errore. I principi del modello Reason sono i seguenti:
•
•
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•
Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e NON causa del fallimento sistema
E’ necessario avere un “approccio sistemico all’errore”
Deve esserci la “consapevolezza collettiva della possibilità di sbagliare”
L’organizzazione deve partire dal presupposto che gli errori sono inevitabili
Con una felice metafora Reason evidenzia che “gli atti insicuri sono come le zanzare. Puoi cercare
di schiacciarle una ad una ma ce ne saranno sempre altre che prenderanno il posto delle
precedenti. L’unico rimedio efficace e’ quello di prosciugare lo stagno nel quale esse si
moltiplicano. Nel caso degli errori e delle violazioni lo stagno e’ rappresentato da attrezzature
inadeguate che portano l’operatore a commettere errore, mancata comunicazione, elevati carichi
di lavoro, pressioni di budget, procedure che richiedono di essere violate se il lavoro deve essere
fatto, inadeguata organizzazione, assenza di strumenti di barriera e salvaguardia,…..la lista e’
potenzialmente molto lunga ma tutti questi FATTORI LATENTI sono in teoria identificabili e
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correggibili prima che la disgrazia avvenga.” La distinzione tra errori attivi ed errori latenti è
fondamentale nella teoria di Reason:
Errori attivi
Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono
più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate;
Errori latenti
Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità
organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e
al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e
diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema
stesso
Come evidenziato dalla figura che segue un solo errore latente può causare molti errori attivi:
La figura seguente illustra, in sintesi, un esempio di applicazione della teoria di Reason.
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Vincent indica in maniera ancor più dettagliata dal micro livello al macrolivello i fattori latenti che
determinano le condizioni di insicurezza del sistema (lo stagno da prosciugare):
• “RELATIVI AL PAZIENTE (complessità, gravità condizioni, linguaggio e comunicazione,
personalità e fattori sociali).
• INDIVIDUALI E DELLO STAFF (disegno e chiarezza del compito, disponibilità / uso
protocolli, aiuto nel prendere decisioni)
• RELATIVI AL TEAM (comunicazione verbale e scritta, supervisione, ricerca d’aiuto e
leadership nel team)
• RELATIVI ALL’AMBIENTE DI LAVORO (N. e competenze dello staff, carichi di lavoro,
turnistica, design, disponibilità e manutenzione delle tecnologie, supporto amministrativo e
ambiente fisico)
• RELATIVI ALL’ORGANIZZAZIONE E AL MANAGEMENT (risorse e vincoli finanziari,
struttura organizzativa, politiche, standard, obiettivi, cultura sicurezza e priorità)
• RELATIVI AL CONTESTO ISTITUZIONALE (contesto economico e normativo, potere
esecutivo a livello di SSN, collegamento con organizzazioni esterne)” (Vincent C. “Patient
safety” – Esseeditrice – 2007).
Reason sostiene che nella maggior parte dei casi il nostro focus è sull’errore attivo e quindi
sull’individuazione del “colpevole” anziché sull’analisi dei fattori latenti presenti nel sistema /
organizzazione che favoriscono quel determinato errore attivo. “Gli esseri umani commettono
errori perché i sistemi, i compiti e i processi in cui lavorano sono disegnati / organizzati in
maniera inadeguata (L. Leape Harvard School of Public Health).
Obiettivo: analizzare le diverse tipologie di errore e la loro correlazione con il
livello di esperienza dell’operatore. Come analizzare gli errori per poter
apprendere da essi?
Per poter imparare dall’errore ed agire sul sistema Reason ha studiato a fondo la natura dell’errore o
come la definisce epidemiologia dell’errore. Riprendendo gli studi di Rasmussen (ingegnere
nucleare americano) che anni prima aveva elaborato un modello riferito alle tipologie di errori,
Reason lo correla al livello di performance; ciò risulta di estremo interesse per la gestione del
personale e/o per incidere sulle condizioni che favoriscono l’errore. Le tabelle che seguono
sintetizzano il modello di Reason:
OPERATORE MOLTO ESPERTO: meccanismi cognitivi
La mente umana tende (per risparmiare le energie che l’attenzione
richiede) ad automatizzare progressivamente i processi di lavoro
che si ripetono. I meccanismi cognitivi dell’operatore molto esperto
sono automatici, inconsci, i compiti sono svolti rapidamente,
con automatismo, senza sforzo, con totale padronanza, spesso
insieme ad altri compiti (multitasks), il livello di attenzione e
concentrazione è basso.
TIPO DI ERRORI E CAUSE
Errori di attenzione (slip) errori di
memoria (lapses)
Fare una cosa al posto di un’altra;
omettere un cosa.
Cause: Interruzioni, stanchezza,
pressioni di tempo, nervosismo,
ansia, fretta, rabbia, paura, noia,
ambiente
non
idoneo,
clima
organizzativo / rapporti con i colleghi
inadeguati
Soluzioni: si tratta di errori prevedibili, le condizioni di lavoro possono veramente fare la differenza. Le
soluzioni possono essere reminder, obbligo doppi controlli, percorsi obbligati, standardizzazione, design
tecnologico, checklist, ambiente di lavoro confortevole, ridurre / evitare interruzioni, carichi di lavoro
accettabili, clima organizzativo, leadership, collaborazione all’interno del team
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All’estremo opposto del continuum di performance abbiamo l’operatore totalmente inesperto.
OPERATORE INESPERTO:
meccanismi cognitivi
I meccanismi di Problem-solving sono
consci, lenti, fatti in sequenza, non
insieme ad altri compiti, percepiti
come difficili, faticosi, l’operatore è a
disagio, il livello di attenzione e
concentrazione è elevato, fatica
mentale per elaborazione, fino ad
arrivare a procedere per tentativi ed
errori.
TIPO DI ERRORI E CAUSE
Errori di giudizio (mistake) in fase di analisi del problema, nella
scelta di obiettivi e mezzi per raggiungerli.
Cause: Errata interpretazione del problema, mancanza di
conoscenza, abitudini di pensiero che ci portano a vedere solo
quello che ci aspettiamo di vedere, i pregiudizi / bias
dell’operatore aumentano la probabilità di errore, inadeguata
supervisione / leadership, attitudine dell’operatore di non
chiedere aiuto ad un collega esperto o un clima organizzativo /
un contesto che scoraggia tale richiesta.
Soluzioni: semplificazione del processo, gli inesperti possono comprendere velocemente come procedere –
formazione che simula il problema, esperienza on the job/ affiancamento con operatore esperto, leadership
che incoraggia il confronto tra pari, supervisione adeguata
Per semplificare quanto sopra riportato, possiamo immaginare l’operatore esperto come una persona
che guida l’automobile da molti anni e agendo con meccanismi cognitivi inconsci, automatici e
basso livello di concentrazione sulla guida, rischia di fare errori di distrazione / disattenzione;
l’operatore inesperto è rappresentato dalla persona neopatentata che ben difficilmente farà errori di
distrazione / disattenzione in quanto è estremamente concentrata e attenta ad ogni passaggio della
competenza richiesta per guidare un’automobile. Se tuttavia chiediamo all’operatore inesperto di
guidare nell’ora di punta su un raccordo anulare di una grande metropoli, lo poniamo in una
situazione pericolosa in quanto non ha le competenze e l’esperienza per valutare la situazione e
agire nel modo più opportuno.
La tabella che segue evidenzia una figura intermedia tra i due estremi sopra sintetizzati: si tratta di
un operatore con un buon livello di esperienza senza tuttavia possedere una totale padronanza dei
compiti da svolgere; i suoi comportamenti sono prescritti da regole: riconosce una situazione e
applica regole precedentemente assimilate secondo la logica del SE………. ALLORA…….
OPERATORE CON UN LIVELLO MEDIO DI
ESPERIENZA: meccanismi cognitivi
•
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•
•
Livello di esperienza discreto/buono; a differenza
dell’esperto utilizza meccanismi consci che richiedono
un livello medio di sforzo e di attenzione
Compiti di problem solving
Comportamenti prescritti da regole; riconosce una
situazione e applica regole precedentemente
immagazzinate.
Segue la logica SE…….ALLORA…….. esempio: SE
una persona si presenta con segni e sintomi di tremore,
sudorazione, fame, cardiopalmo, nausea, visione
offuscata ecc… ALLORA richiamo la regola e posso
ipotizzare che sia diabetica e che abbia una crisi
ipoglicemica.
TIPO DI ERRORI E CAUSE
Errori di giudizio (mistake) scelta di
regole sbagliate. Giudizio errato sulla
situazione
Cause: analoghe a quelle dell’operatore
inesperto
Soluzioni: analoghe a quelle dell’operatore inesperto con gradazione differenziata
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La figura che segue sintetizza infine la teoria di Reason correlando la probabilità di una determinata
tipologia di errore all’esperienza dell’operatore
.
Quanto sopra ha numerose implicazioni in particolare per direttori e coordinatori che gestiscono il
personale; ridurre gli errori, gli eventi avversi e/o migliorare la qualità delle cure significa apportare
innovazioni all’organizzazione del lavoro e ridisegnare i processi di lavoro per renderli più sicuri.
Non si migliora la qualità senza il pieno coinvolgimento di tutti coloro che quotidianamente
operano ai vari livelli del sistema. Di conseguenza si pone l’esigenza di superare uno stile di
leadership ancorato ad un modello burocratico-amministrativo e prevalentemente direttivo per
passare ad uno stile partecipativo che consideri il personale una risorsa e non un problema, che
valorizzi il patrimonio di esperienze di ciascuno; la finalità ultima dei quadri intermedi e dei
dirigenti deve mirare a creare le condizioni per un’assistenza di qualità in termini di adeguatezza
di risorse umane e tecnologiche, relazionale all’interno del gruppo, di umanizzazione dell’assistenza
ai pazienti e di concreta applicazione di evidenze, best practices attraverso linee guida e procedure
concordate.
Come afferma il testo già citato dello IOM “prevenire gli errori significa ridisegnare i processi di
lavoro per renderli più sicuri. Ciò è molto più efficace che incolpare gli individui. E’ la sola
maniera di migliorare la qualità. Spostare il focus dalla attribuzione di colpa a prevenire errori
futuri ridisegnando il sistema. Errare è umano ma gli errori possono essere prevenuti. La sicurezza
e’ il primo passo critico nel migliorare la qualità delle cure ”(IOM “To err is human”).
In estrema sintesi occorre sviluppare UNA CULTURA DELLA SICUREZZA. Vincent definisce
la cultura “il modo in cui facciamo le cose in un certo contesto. La cultura della sicurezza è il
prodotto di schemi di comportamento, competenze, attitudini e valori di un gruppo che
determinano l’impegno, lo stile e il livello di capacità dei programmi per la sicurezza e la salute
dell’organizzazione stessa. Le organizzazioni con una cultura della sicurezza positiva sono
caratterizzate da una comunicazione basata sulla reciproca stima, sulla percezione condivisa
dell’importanza della sicurezza e sulla fiducia nell’efficacia delle misure preventive” (Vincent C:
“Patient safety” – Esseeditrice – 2007).
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