Incontro 2 maggio 2016 - Che cos`è il Governo Clinico

Che cos’è il “Governo Clinico” ?
La sua chiarezza concettuale è inversamente proporzionale alla sua diffusione !
Ti estì?
Che cos’e?
“C’è un solo bene, la conoscenza e un solo male la presunzione di sapere !”
Voi ateniesi avete solo opinioni, opinioni su tutte le cose …. parlate sempre di cose che non conoscete o di cose che conoscete male … Cio che mi
importa e’ di essere d’accordo con me stesso e di non fare mai il contrario di cio’ che penso…
Ti estì Clinical Governance ?
“Un contesto in cui le organizzazioni del
NHS assumono la responsabilità del
miglioramento continuo della qualità dei
loro servizi e della promozione di elevati
standard di assistenza attraverso la creazione
di un ambiente in cui l’eccellenza clinica
possa fiorire”
(A First Class Service, 1998)
Come nasce la Clinical Governance ?
Il caso Bristol:
2 medici radiati e uno interdetto per tre anni alla
pratica chirurgica sui bambini
Protagonisti: due chirurghi, James Wisheart e Janardan Dhasmana, e il responsabile sanitario del
United Healthcare Trust di Bristol, in Inghilterra
Il fatto: dei 53 piccoli operati negli ultimi mesi dai due medici, 29 erano morti e 4 avevano riportato
lesioni cerebrali permanenti.
Una percentuale di incidenti altissima, oltre il 50 per cento, infinitamente superiore alla media
riscontrata per questo tipo di operazioni (malformazioni del setto atrioventricolare) pari al 6,5 per
cento circa.
Le accuse: "Aver continuato a operare a dispetto della percentuale del 50 per cento di insuccessi dei
suoi precedenti 12 interventi, senza preoccuparsi di appurare le ragioni di una simile media negativa.
E, altrettanto grave, aver mentito con i genitori dei bambini, denunciando una percentuale di rischio
non superiore al 25 per cento".
L'opinione pubblica: ha reagito con orrore mano a mano che emergevano i particolari del caso
(l'inchiesta è durata otto mesi).
Le riviste mediche: hanno dedicato molto spazio all'argomento per la sua evidente capacità di
andare a toccare il nodo del rapporto tra medico e paziente e quello, altrettanto delicato, della
capacità della categoria di controllare la qualità delle cure offerte.
Come nasce la Clinical Governance ?
Il caso Harold Shipman: “il dottor Morte”
200 donne sole, morte nelle loro case, serenamente, ma non in
modo naturale. Uccise dal medico di famiglia, Harold Shipman. Un
killer che li uccideva in maniera dolce, senza rimorsi e senza
movente tramite l'iniezione di una dose letale di morfina.
Qualunque siano le cause del comportamento di Shipman, comunque, quello che i cittadini e le
autorità sanitarie inglesi (ma del resto di nessun paese) non possono accettare è che il medico
abbia potuto continuare per anni a far fuori i propri pazienti senza che nessuno si
accorgesse di niente.
Il portavoce della British medical association (BMA), John Crisholm chiede al governo Blair
non solo una condanna esemplare per Shipman, ma il rafforzamento delle misure di
controllo, per esempio un monitoraggio stretto sulle certificazioni di morte e sull’uso di certi tipi di
farmaci. «Dobbiamo cercare di controllare più da vicino la qualità delle cure che ogni
paziente riceve dal proprio medico», rilancia anzi la Bma.
La Centralità della Qualità
(Department of Health. A First Class Service. Quality in the new NHS. London: 1998)
«Tutti gli utenti del National Health Service hanno diritto ad un’assistenza di
elevata qualità che non dovrebbe essere subordinata al caso, ovvero a dove si
ha la ventura di risiedere. Il Governo è determinato a fornire a tutti gli utenti
un servizio di prim’ordine; devono cessare le inaccettabili disparità di
trattamento che sono andate aumentando in questi ultimi anni. L’obiettivo è
quello di ottenere un accesso equo e tempestivo a trattamenti moderni e
affidabili; il servizio dovrà essere erogato con cortesia e con una profonda
comprensione delle preoccupazioni e le paure dei pazienti. Le decisioni
cliniche dovranno basarsi sulle prove di efficacia migliori possibili e il
personale dovrebbe essere aggiornato sui più recenti sviluppi del loro
settore».
Gli stumenti della Clinical Governance
(Department of Health. A First Class Service. Quality in the new NHS. London: 1998)
NICE
NSF
Trust
CHAI
NICE: “National Institute for Clinical Excellence”: definisce protocolli specifici e standard di trattamento
per singoli problemi clinici sulla base della EBM
NSF: “National Service Frameworks”: definisce standard di funzionamento di grandi settori
assistenziali per specifiche categorie di pazienti (es. malattie cardiovascolari, neoplasie, malattie
mentali, ecc..)
CHAI: “Commission for Health Audit and Inspection”: effettuano ispezioni sistematiche di tutte le
organizzazioni e verificano i risultati finali raggiunti in base ad indicatori predefiniti.
CLINICAL GOVERNANCE:
sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento
continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali
FINALITA’ DEL GOVERNO CLINICO
Clinical Governance: costituzione di un contesto in cui prospera l’eccellenza delle cure mediche
Risk Management: sistema di gestione dei rischi… “attività cliniche ed amministrative
intraprese per identificare, valutare e ridurre i rischi per i pazienti, per lo staff, per i visitatori
e i rischi di perdita per l’organizzazione stessa (JCAHO, 2001)
Education
Education&&
training
training
Openness
Openness
Clinical
ClinicalAudit
Audit
Clinical
Clinical
Governance
Governance
Clinical
Clinical
effectiveness
effectiveness
Risk
Risk
Managemennt
Managemennt
Research
Research
and
and
Development
Development
Il primo rischio di un’azienda sanitaria è quello di gestire le varie aree in maniera separata !
Che cos’è il “Gestione del rischio clinico” ?
La sua chiarezza concettuale è inversamente proporzionale alla sua diffusione !
Ti estì?
“Nulla può far danno a
un uomo buono, né in
vita né dopo la morte”
Che cos’e?
“C’è un solo bene, la conoscenza e un solo male la presunzione di sapere !”
Voi ateniesi avete solo opinioni, opinioni su tutte le cose …. parlate sempre di cose che non conoscete o di cose che conoscete male … Cio che mi
importa e’ di essere d’accordo con me stesso e di non fare mai il contrario di cio’ che penso…
La “sicurezza”
… dal latino
“sine cura”: senza preoccupazione
… da Wikipedia “Conoscenza / sapere che quello che faremo non provocherà dei danni”
La conoscenza, la percezione e la coscienza del rischio sono il primo passo verso la sicurezza
L'errore nasce dall'inconsapevolezza, dal
non conoscere, dal non avere la giusta
percezione del rischio
Per migliorare la sicurezza si parte sempre dall’analisi dei rischi, analisi del contesto operativo, di
dove si è e di cosa si fa in modo da avere meno possibilità di errore … ma che cosa è il rischio…
“Per rischio si intende un concetto statistico che indica la
probabilità che un evento si verifichi e la gravità delle
sue conseguenze”
Il rischio (Risk)
Rischio = probabilità evento x conseguenze danni
Così un evento con probabilità minime di
verificarsi e danni elevati può ottenere lo stesso
indice di rischio di un evento con probabilità
maggiore ma minori conseguenze
Rischio Clinico: possibilità che un pz subisca un danno/disagio involontario imputabile alle cure sanitarie
Situazione di rischio
Problema
Problema//
Rischio
Rischio
In ITALIA non c’è la cultura della
sicurezza
La “cultura della sicurezza”
La sicurezza deve circondare la persona in ogni momento della sua vita e i luoghi in cui
svolge ogni sua attività.
Sicurezza sempre: e non solo a seguito di un evento doloso o una catastrofe.
Siamo tutti responsabili: in Italia è diffusa la convinzione che la sicurezza sia compito
esclusivamente degli altri (Stato, medici, Polizia, USL, istituzioni);
”creare persone con atteggiamenti e comportamenti sicuri”
Se
Sesisiferma
ferma
questo
questociclo
ciclo
sisiferma
fermalala
Sicurezza
Sicurezza! !
La scienza della sicurezza
Dal momento che si decide di affrontare l'argomento sicurezza si deve innescare un ciclo che non si
deve fermare mai
Identificazione aree di rischio
IR, Sorveglianza
epidemiologica costante
Valutazione continua
Monitoraggio e
valutazione
delle soluzioni
Ciclo della
sicurezza
Buone pratiche basate
sull’evidenza
Analisi dei rischi
e individuazione
criticità
Audit clinici, M&M,
FMEA, RCA
Interventi
Clinical Risk
Management
Gestione del Rischio clinico
…sicurezza basata sull’apprendere dall’errore
“Processo sistematico, comprendente sia la dimensione
clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di
metodi, strumenti e azioni che consentono di
identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al
fine di migliorare la sicurezza dei pazienti”
(Ministero della Salute - Glossario per la sicurezza dei pazienti e la gestione del Rischio Clinico)
“ Gestione del Rischio Clinico”
Lei è un paziente che
non ha pazienza!
Che paziente è?
Abbia pazienza!
Il problema della
sicurezza delle cure
La dimensione etica del rischio clinico
BENEFICIALITA’ E NON MALEFICENZA
“Primum non nocere”
“…Quanto alla malattia, due sono gli elementi
fondamentali… aiutare e soprattutto non nuocere””
Il tema della sicurezza delle cure… una “priorità assoluta” del SSN
La consapevolezza di tale priorità si è diffusa tra gli operatori sanitari in modo
tutt’altro che spontaneo…
…ma a seguito di rapporti e/o eventi a forte impatto pubblico…
Ogni volta che muore un paziente i giornali gridano alla "malasanità"…
e…la reazione più immediata e comune è individuare un colpevole e punirlo….
…colpevolizzare ed isolare, erogare sanzioni disciplinari, sospendere, criticare
attraverso i mezzi di comunicazione…
La cultura della colpa un ostacolo insormontabile al miglioramento della sicurezza
“Come ho potuto commettere una cosa
simile?…io sono un professionista
responsabile…"
La cospirazione del silenzio e la seconda
vittima…colui che ha commesso l’errore
La colpevolizzazione, quando automatica ed indiscriminata, penalizza gli individui
talvolta fino a distruggere le carriere…
LEGGE DEL BASEBALL
Non c’è da stare
allegri
anche perché…
Il medico che non erra non esiste…
“…E’ un’impresa difficile acquisire
conoscenze tanto esatte da sbagliare
di poco…ed io son disposto a lodare
altamente quel medico che sbaglia
poco…””
Il Rischio zero non esiste
Il rischio zero (come in gran parte delle attività umane) non esiste … un tale
obbiettivo non potrà mai essere raggiunto
La medicina può essere considerata una
scienza “NON ESATTA” perché essendo
legata alla casistica ha carattere
“PROBABILISTICO”. Qualsiasi intervento
comporta un certo grado di rischio …
L’errore è sempre in agguato nella pratica clinica...la sicurezza assoluta non esiste
Immagine tratta da www.medicinalive.it
“La Gestione del rischio clinico al tempo della crisi”
E’ a rischio la “sostenibilità” di un SSN pubblico, equo e universalistico
Fase di grande incertezza politica ed economica !
Innovazione, Qualità e Sicurezza ai tempi della crisi
Il driver dovrebbe essere
l'appropriatezza dei servizi,
piuttosto che l'attuazione di tagli
orizzontali.
Liberarsi di pratiche assistenziali
di valore clinico scarso o nullo,
che pure continuano ad
assorbire risorse
TROPPA MEDICINA!
overprevention, overdiagnosis e
overtratment
Il BMJ ha lanciato una vera e propria campagna di informazione per controbattere la overprevention,
overdiagnosis e overtratment.
“BMJ launches ‘Too Much Medicine’ campaign to tackle the harms of overdiagnosis and overtreatment”
I nuovi
assetti
della sanità
“Perché i medici sono tanto infelici?”
Il “British Medical Journal” ha aperto un
dibattito:
la risposta più diffusa è stata la cosiddetta
sindrome del criceto, la sensazione di
“dover correre sempre più in fretta per
rimanere fermi”, ovvero “la divaricazione tra
gli obiettivi per cui i medici sono stati
addestrati e ciò che i pazienti si aspettano da
loro”.
Le denunce
Aumento preoccupante del contenzioso giudiziario relativo alla responsabilità professionale
2010, ANIA: settore RC medica: dal 94 al 2008 le denunce sono aumentate del
300% (da 9.500/anno a 30.000/anno)
La gente ha troppa fiducia nella medicina e troppo poco nel medico !
Tratto da Istituzioni di medicina Legale – Clemente Puccini
“MALATEMPORA CURRUNT!”
MALASANITA’
MALASANITA’
“cattivo
“cattivofunzionamento
funzionamentodel
delsistema
sistemasanitario
sanitariopubblico
pubblicoche
che
può
puòprovocare
provocaresituazioni
situazionidannose
dannosealla
allasalute
salutedei
deimalati”
malati”
Etimologia:
Etimologia:←←comp.
comp.del
delf.f.didimalo
maloeesanità.
sanità.
15-18 mila citazioni l’anno!
Ogni medico ha l’80% di probabilità di essere coinvolto, durante la propria
vita professionale, almeno una volta in una vertenza per “malpractice”
Che succede al medico indagato o comunque sotto processo penale o
civile con il proprio paziente?
Il medico viene:
messo alla gogna;
linciato da parte di alcuni organi di informazione
abbandonato dalle assicurazioni
rovinato nella sua professione.
Tratto da: Prof. Avv. Luca Giusti - 2012
Immagine tratto da sito AMAMI
Denunciare in Italia è facile!
Molti pazienti si
rivolgono direttamente
all’Autorità Giudiziaria
PENALE perché è
comoda, meno
costosa, le indagini le
fa il P.M., ed in caso di
assoluzione i rischi
sono minimi per chi ha
denunciato
improvvidamente o in
mala fede.
Tratto da: Prof. Avv. Luca Giusti - 2012
14 luglio 2000
“Vostro figlio va male a scuola? Potrebbe essere colpa dell’ostetrico che vi ha
assistito durante il parto”
Per saperne di più, telefonate allo studio degli avvocati Baker & Smiton, al vostro servizio dal lunedì al
venerdì dalle ore 9 alle ore 17
Ogni costo sarà a carico della Compagnia di Assicurazione del personale medico e paramedico
I professionisti del “risarcimento del danno”
“Medici, pazienti ed avvoltoi”
Fuga dal mercato dell’assicurazione della rc sanitaria, settore in perdita.
I procedimenti penali si risolvono con una percentuale di assoluzioni che supera il 90%
Processo = Pena
Un processo dura in media 5 - 8 anni
Il medico trascorre ¼ della propria esistenza lavorativa sotto processo
Le assoluzioni non hanno lo stesso spazio degli avvisi di garanzia
I Media
I Media
La gente ha troppa fiducia nella medicina e troppo poco nel medico …!
Le conseguenze!
Insieme di Comportamenti Attivi-Omissivi che non
obbediscono al bene del Paziente, bensì all’esigenza di
evitare “ACCUSE” e richieste di “RISARCIMENTI”
Indagine AMEC alla quale hanno preso parte 1.327 medici di varie specialità e dislocati nelle varie
90.5%
regioni italiane. I risultati della ricerca confermano che il
dei medici intervistati ha ammesso di
aver fatto ricorso a comportamenti di medicina difensiva, almeno una volta, nei 30 giorni precedenti al
sondaggio
Academy of emergency medicine and Care – AMEC
La medicina difensiva positiva o attiva
Si attua con un comportamento cautelativo di tipo
preventivo (assurance behaviour ); in tal caso il
comportamento cautelativo si esplica nel ricorso
a servizi aggiuntivi presuntivamente non
necessari (analisi, visite o trattamenti) al solo
scopo di evitare responsabilità civili, con gravi
conseguenze sia sulla salute dei cittadini, sia
sull’aumento dei costi a carico del SSN
Nel 2009 il Ministero della Salute ha comunicato che i costi derivanti dalle pratiche di
medicina difensiva corrispondono ad un importo compreso tra i 12 e i 20 miliardi di Euro.
La medicina difensiva negativa o passiva
Si pratica con l'astensione
dall'intervento di cura (avoidance
behaviour), che si manifesta nel
caso in cui il medico eviti di
occuparsi di determinati pazienti
o dall'eseguire interventi ritenuti
ad alto rischio. La conseguenza
è la proposta di un percorso più
tranquillo ma……inefficace. Qui
ci troviamo in presenza di una
vera e propria attività
omissiva, fonte di potenziale
responsabilità per il medico
La medicina difensiva non garantisce il medico e in alcuni casi può
essere essa stessa motivo o pretesto per un azione legale.
…un fenomeno da arginare nell'interesse del medico, del paziente e del SSN!
I nuovi assetti della
sanità e la sicurezza
del paziente e degli
operatori
Come invertire il trend di questi ultimi anni?
Come alleggerire il regime della responsabilità
professionale ?
Quale vie di uscita?
La soluzione principale sta nel ritorno all‘Etica
Dove entra il denaro, muore l’etica (G.Aroso)
“L’assistenza sanitaria non è una merce del mercato ma un bene
comune.” - OMS, Londra 2008
Stakeholders primari e secondari
ETICA PER
TUTTI
Tratto da GIMBE: http://www.evidence.it/articolodettaglio/209/it
“Il bene comune è di tutti e non può essere fatto proprio da nessuno”
L’ETICA SI IMPONE CON IL DIALOGO, MA ANCHE CON LA LEGGE.
I giudici applichino
rigorosamente la legge,
non solo a carico del
medico, ma anche a
carico di chi agisce in
mala fede o per rapinare
denaro contro il medico o
la struttura sanitaria
Punire gli abusi e chi se ne rende complice o li favorisce!
La Gestione del Rischio Clinico fornisci gli strumenti per
minimizzare i rischi e per costruire una Sanità ad “alta
affidabilità”
imparare dagli errori
&
focus sul contesto organizzativo
Occorre agire !
Per la soluzione del
problema c’è bisogno
di uno sforzo comune:
un agire coordinato
del sistema e non dei
singoli
Errare humanum est, perseverare diabolicus
Così la pensavano i Latini, e di certo non si può dire che
avessero torto. L’errore è nell’ordine naturale delle cose,
è una componente inevitabile della realtà umana
“L'unico errore che non ha scuse è il cercare di nascondere o minimizzare un errore, invece di
cercare di imparare il più possibile dal medesimo”. K. Popper
“Errando discitur”: imparare dagli errori
L’attitudine critica in medicina: il fabbisogno di una nuova etica
Imparare soltanto dai propri errori sarebbe un
processo lento e doloroso ed inutilmente
costoso per i propri pazienti. Le esperienze
devono essere condivise in modo da poter
imparare dagli errori altrui. Questo richiede
umiltà nell’ammettere di aver sbagliato e
nel discutere i fattori che hanno influenzato
l’errore. Richiede un atteggiamento critico nei
confronti del proprio lavoro e di quello degli
altri
Un’organizzazione aperta che continui ad apprendere … l’esperienza
generi apprendimento
“The critical attitude in medicine: the need of a new ethics” (McIntyre & Popper 1983, p.1919)
GRC: una priorità, ammettere l’errore
Il principio di "imparare dagli errori e
prevenire il loro ripetersi" trova una prima
difficoltà nella barriera culturale a
percepire ed ammettere l’errore.
Vignetta di Massimo Presciutti, tratta da Il mondo con gli occhi del Sud, 12 rassegna umoristica, Studio d'Arte Andromeda, Trento 1991.
L’errore non come punto di arrivo ma
come punto di partenza per migliorare la
organizzazione
Gestione del Rischio clinico
L’efficacia di un sistema di GRC è commisurata
in primo luogo ad un cambiamento della
concezione dell’errore: non più visto come
fallimento individuale, ma come occasione di
miglioramento per l’intera organizzazione.
Creare una cultura diversa, in cui chi comunica
i propri errori è supportato dal sistema
piuttosto che perseguitato come unico
colpevole dell’incidente.
Una piccola rivoluzione copernicana…
“Il solo vero errore è quello dal quale non si
impara nulla”.
Niels Bohr
John Enoch Powell
“Un esperto e' un uomo che ha fatto tutti gli errori che e'
possibile compiere in un campo molto ristretto”.
“Non imparare dai tuoi errori. Impara dagli errori degli
altri così che tu non possa farne”.
Oscar Wilde
Thomas Hobbes
“L'esperienza non ha alcun valore etico: è semplicemente il
nome che gli uomini danno ai propri errori”.
“È meglio confessare i propri errori: ci si ritrova più forti”.
Gandhi
Winston Churchill “A volte l’uomo inciampa nella verità, ma nella maggior
parte dei casi, si rialza e continua per la sua strada”.
Errore ? medico
L’errore
“…fallimento nel portare a termine, come nelle intenzioni, un’azione
precedentemente pianificata (errore di esecuzione) oppure l'uso di
una pianificazione sbagliata per raggiungere un obiettivo (errore di
pianificazione).”
(Reason, To err is human. Institute of Medicine, 2000)
L’errore umano nella psicologia cognitiva
Le nostre attività quotidiane si basano su tre modelli di azione, su tre
comportamenti (Rasmussen, 1987):
1. Skill based: comportamento
basato sull’abilità
2. Rule based: comportamento
basato sulla norma
3. Knowledge based:
comportamento basato
sulla conoscenza
Skill based
Comportamento basato sull’abilità, vi
rientrano le attività routinarie che richiedono poca
o nessuna attenzione cosciente e si riferiscono
all’espletamento di compiti in modo automatico.
Rule based
Comportamento basato
sulla norma, si applica a
procedure familiari
applicate a situazioni
decisionali frequenti,
entrano in azione quando il
soggetto ha bisogno di fare
riferimento ad un set di
istruzioni esplicite o regole.
Knowledge based
Comportamento basato sulla conoscenza, intesa come ragionamento, inferenza,
giudizio e valutazione a fronte di situazioni nelle quali nessuna soluzione
standard appare applicabile. Si tratta di comportamenti messi in atto quando
ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e si deve attuare un piano per
superarla.
I tre tipi di comportamento si acquisiscono in sequenza: non
esistono comportamenti skill-based innati, ma questi derivano
dalla pratica in situazioni che all’inizio richiedevano impiego
della conoscenza e capacità di risolvere i problemi. Quindi
ogni comportamento basato sulla pratica è stato prima di
diventare automatico, di tipo ruled-based e prima ancora
knowledge-based.
Tipologie di errore umano
Non
Non
cognitivi
cognitivi
Modalità di fallimento
Fallimenti nell’esecuzione
Azioni basate sull’abilità
Tipo d’errore
Slips, lapses
Dimenticanze, distrazioni,
disattenzioni, mancanze,
ecc
Errori
Fallimenti nella pianificazione
1.
2.
Scelta di una regola sbagliata
Mancanza di conoscenze
1. Rule based
mistakes
2. Knowledge
based mistakes
Cognitivi
Cognitivi
Sbagli
Sulla base del modello proposto da Rasmussen (1987), James Reason distingue tra errori di esecuzione (non cognitivi) e tra azioni compiute secondo le
intenzioni (cognitivi) e delinea così tre diverse tipologie di errore (Reason,1990)
“Slip”
Gli errori non cognitivi
L’automatismo
dell’azione fallisce
quando qualcosa di non
previsto interferisce con
l’azione.
La pianificazione è valida ma l’esecuzione è carente.
Si tratta di errori di azione commessi nella svolgimento
di attività routinarie che richiedono poca o nessuna
attenzione cosciente.
“Slip”
Un esempio in medicina
Stessa forma
Etichette dello stesso colore
Sostanze diverse
Un’infermiera deve somministrare
un farmaco.
Nel momento in cui lo sta
prendendo dallo scaffale è distratta
da una collega che le fa una
domanda e dal telefono che squilla
insistentemente.
Continua il suo piano di azioni ma
sceglie un farmaco diverso, che
presenta la stessa etichetta.
“Slip”
Un probabile esempio reale…
Curaro per errore dopo il parto chiede risarcimento all'ospedale
A Ciriè, nel torinese, brutta avventura di una donna dopo il cesareo
Il medico: "Fiala praticamente identica ad un gastroprotettore"
Nessuna conseguenza per la bimba e la neomamma che dice
"Con un parto naturale in casa più garanzie di sicurezza e benessere“
Da La Repubblica 19 luglio 2005
“Lapsus”
Gli errori non cognitivi
Dal Latino Lapsus: “scivolata”
1.
2.
3.
Errore di cattura: un'attività
frequente prende il sopravvento su
una più rara ma simile (si sbaglia
strada con una molto simile)
Errore di attivazione: l'azione da
eseguire e di stimoli sono in contrasto,
per cui si attivano azioni incoerenti
con le intenzioni influenzate dagli
input esterni (si sta aspettando un
ospite, suona il cellulare e si risponde
dicendo "avanti!“)..
ecc..
La pianificazione è valida ma l’esecuzione è carente. E’ un errore conseguente ad
un fallimento della memoria. E’ un errore inconscio ed automatico. Sono
conseguenza della sovrapposizione di compiti ed azioni.
“Lapsus”
Un probabile esempio reale…
Questi sono i comportamenti più
frequentemente associati agli errori in medicina
Gli errori non cognitivi
“Slip e Lapsus”
Questi errori non
dipendendo da scarsa
conoscenza e formazione
Per essere prevenuti, richiedono, l’introduzione di liste di riscontro, la
maggior automazione e la semplificazione dei processi e delle strategie
per evitare la caduta della concentrazione e della vigilanza, tipica del
comportamento umano.
“Rule based – mistake”
Gli errori cognitivi
E’ un errore che si verifica
quando è scelta la regola
sbagliata a causa di una errata
percezione della situazione
oppure nel caso di uno sbaglio
nell'applicazione di una regola.
“Rule based – mistake”
Un esempio in medicina
Errata percezione della situazione
(es. farmaco sbagliato rispetto alla patologia
da trattare)
Sbaglio nell’applicazione di una regola
(il farmaco è adeguato ma le dosi e il tipo di
somministrazione non è corretta).
“Knowledge based – mistake”
Gli errori cognitivi
E’ un errore conseguente alla
mancanza di conoscenze o
alla loro scorretta
applicazione.
Il risultato negativo dell’azione
risiede nelle conoscenze sbagliate
che l’hanno determinata.
Tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque nella
difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia
gamma di possibili scelte.
“Rule based – mistake”
“Knowledge based – mistake”
Gli errori cognitivi
Gli errori cognitivi richiedono, come trattamento,
modifiche della formazione e supervisione da parte
del personale più qualificato.
Componente etica del rischio clinico
Etica della cultura medica
Il medico può prendere decisioni sbagliate per
carenze culturali personali…
o
necessità (e obbligo morale) di prolungare il percorso formativo
ben oltre il conseguimento dell’abilitazione alla professione e mantenersi
costantemente informato
o
Conoscere e rispettare le competenze, le responsabilità, gli incarichi dei
colleghi
o
Conoscere ed osservare norme, regole, linee guida, codici di condotta
pertinenti con la propria professione
“…oggi l’ignoranza non è più scusabile...”
Esperienza e probabilità di errore
Knowledge-based
Probabilità
di errore
Skill-based
Rule-based
Livello di pratica
Reason, 2002
Deviazioni deliberate o involontarie da sicure
pratiche operative, procedure, norme di sicurezza,
standard, regole
Tipologie di errore umano
“Le violazioni”
INVOLONTARIE
Violazioni
Con intenzione di
danneggiare
DELIBERATE
Senza intenzione
di danneggiare
necessarie
“…lo sciopero bianco…”
routine
Le violazioni
23 Ottobre 2007
Alitalia, prosegue lo sciopero bianco dei
piloti a Malpensa, cancellati oltre cento voli
Continua il caos a Malpensa a causa dello
sciopero bianco di alcuni piloti di Alitalia,
nella settimana in cui si decide il futuro
della compagnia. Oltre un centinaio i voli
cancellati all'aeroporto di Milano in quattro
giorni
“Le violazioni”
Tipologie di errore umano
Molto spesso l’organizzazione
impone delle norme di sicurezza
che possono entrare in conflitto
ed impedire il corretto
svolgimento del proprio lavoro
(Es.: falsi allarmi che suonano ripetutamente in rianimazione…ecc..)
ERRORI UMANI – ERRORI ATTIVI
Non
Non
cognitivi
cognitivi
Modalità di fallimento
Fallimenti nell’esecuzione
Azioni basate sull’abilità
Tipo d’errore
Slips, lapses
Dimenticanze, distrazioni,
disattenzioni, mancanze,
ecc
Errori
Fallimenti nella pianificazione
1.
2.
Scelta di una regola sbagliata
Mancanza di conoscenze
1. Rule based
mistakes
2. Knowledge
based mistakes
Cognitivi
Cognitivi
Sbagli
Sulla base del modello proposto da Rasmussen (1987), James Reason distingue tra errori di esecuzione (non cognitivi) e tra azioni compiute secondo le
intenzioni (cognitivi) e delinea così tre diverse tipologie di errore (Reason,1990)
Gli errori medici non sono dovuti
solo alla responsabilità personale degli
operatori (negligenza, imperizia,
imprudenza, errore cognitivo), ma
spesso sono concausati da
carenze del sistema
organizzativo nei percorsi di
cura multidisciplinari. Quindi, il
soggetto che effettivamente commette
l’errore (medico o infermiere) non è detto
che sia il maggior responsabile.
Incompetenza professionale ed incompetenza del sistema
10% dei problemi che hanno i pazienti
nei servizi sanitari sono dovuti ad
INCOMPETENZA PROFESSIONALE
90% sono dovuti ad
INCOMPETENZA DEL SISTEMA
Ovretveit (2004)
L’ approccio sistemico all’errore
La teoria degli
errori latenti
Eccessivo carico di lavoro o insufficienza degli organici, carenze di leaderschip, supervisione
inadeguata, tecnologie inadeguate, comunicazione tra operatori inadeguata, competenza o
esperienza inadeguata, ambiente di lavoro inadeguato, organizzazione del lavoro modificata,
conflitto di obiettivi, utilizzo di personale temporaneo, spostamenti di personale, ecc..
Un esempio …
Stessa forma
Etichette dello stesso colore
Sostanze diverse
La cultura della colpa
La rimozione o la punizione del responsabile non evita il ripetersi
dell’evento. In realtà è molto probabile che individui diversi o lo stesso individuo
a distanza di tempo, se posto nelle medesime condizioni, riproporrebbe lo stesso
tipo di errore.
Poiché gli errori attivi non potranno essere mai eliminati in modo definitivo, per
aumentare la sicurezza di un sistema è necessario influire sulle criticità latenti,
sulle quali gli errori attivi s’innescano.
…e le sue conseguenze
Nascondere l’errore quando
possibile
Se non è possibile,
attribuirne ad altri la
responsabilità
Ignorare completamente i
mancati incidenti
Cambiare il
sistema per
migliorare la
sicurezza
Cambiare il sistema per migliorare la
sicurezza
Ridurre gli errori: l’ottica sistemica
Prima…
Inserimento
Tessera
ERRORE
Richiesta
Autorizz.
Digitare
Codice
Ritirare
Denaro
Ritirare
Tessera
Molte persone
prendono i soldi
(lo scopo dell’azione)
e dimenticano la carta
Digitare
Codice
Ritirare
Tessera
Ritirare
denaro
In questo modo è
molto più improbabile
dimenticare la carta
Dopo l’intervento…
Inserimento
Tessera
Richiesta
Autorizz.
Il 70% degli incidenti è prevenibile se ci si concentra sul sistema globale
Nolan TW. System changes to improve patient safety. Br Med J 2000; 320:771-3
L’ approccio sistemico all’errore
“Le difese”
Un ulteriore fattore da considerare sono le barriere che un’organizzazione può mettere
in atto per impedire il verificarsi degli incidenti. Tali sistemi di difesa possono essere
costituiti da allarmi, strumenti tecnologici, dispositivi di protezione (barriere di tipo
“hard”) oppure procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo “soft”).
Le difese dall’errore: le barriere
BARRIERE “HARD”: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza, …ecc
BARRIERE “SOFT”: Procedure, protocolli, controlli di processo, controllo nei punti di rischio,
controlli amministrativi, ….ecc
B-17: “la fortezza volante”
Causa dell'incidente era il fatto che, prima del decollo, non erano stati rimossi
tutti i blocchi alle superfici di controllo
…una “banale”
dimenticanza di un pilota
dotato di una grande
esperienza
L’analisi dell’incidente concluse che “c’era troppo aereo intorno ad un uomo
solo”…
Ospedali ad Alto Contenuto
Tecnologico
L’approccio di sistema: dall’indagine sull’individuo all’indagine sul sistema
r
St
ia
g
e
at
RENDERE FACILE FARE LE
COSE GIUSTE
RENDERE MOLTO DIFFICILE
FARE LE COSE SBAGLIATE
L’errore diviene un indicatore di vulnerabilità e una opportunità di cambiamento e quindi
obbliga alla trasparenza, all’analisi e all’adozione di misure correttive
Il modello del “formaggio svizzero”
Alcuni buchi sono dovuti a errori attivi:
attivi
sono molto mobili, si aprono e si chiudono velocemente,
spostandosi nei vari punti possibili della stessa fetta
traiettoria
delle
opportunità
Incidente
Incidente
Altri Buchi sono dovuti a fattori latenti:
latenti
sono poco mobili e ben stabili e
persistono nel tempo
Quando i buchi nelle varie fette si allineano occasionalmente fra di loro si
determina il passaggio da “rischio” ad “evento”
Da BMJ Publ Group 1995:31-54, modificato
ERRORE LATENTE
ERRORE ATTIVO
CAUSE REMOTE
AMBIENTE LAVORO
DECISIONI
STRATEGICHE
• Sovraccarico
di lavoro
Carenza o cattivo
uso delle risorse
CAUSE IMMEDIATE
ERRORI
Difese
Patogenesi dell’errore in medicina
• Deficit di:
ERRORE
- Supervisione
Cattiva organizzaz.
dei servizi
PROCESSI
ORGANIZZATIVI
VIOLAZIONI
- Tecnologia
- Conoscenza
- Abilità tecnica
Persone
Difese
- Comunicazione
Il verificarsi di un incidente è il frutto di una concatenazione d’eventi che hanno
superato le difese che erano state messe in atto
Da BMJ Publ Group 1995:31-54, modificato
“imparare a convivere con gli errori”
Il futuro: l’approccio sistemico
Una organizzazione pensata sui limiti umani
Le persone possono sbagliare nonostante le
migliori intenzioni, competenze e la buona
volontà
Porre il focus sul contesto organizzativo e
culturale anziché sulla performance individuale
E’ necessario supportare la motivazione, le
abilità e le conoscenze degli operatori sanitari
per identificare e gestire il rischio clinico
Promuovere una cultura di apprendimento e
comunicazione
Riorganizzare i processi su queste basi
Passare dal concetto del “speriamo che nessuno sbagli ” al “facciamo in modo che
pochi sbaglino ”.
Reason, 2003
“Cambia prima di essere costretto a farlo”
Jack Welck
Grazie per l’attenzione !