tecniche chirurgiche - Bollettino Emilia Romagna

LA PLACENTA ACCRETA PREVIA
TECNICHE CHIRURGICHE
Marco Stefanetti
U.O. di Ginecologia e Ostetricia
Ospedale “Infermi” Rimini
• placenta accreta has been reported to
result in a 7% mortality rate .
• The most common indication for birth
related hysterectomy, accounting for 40–
60% of cases.
ACOG committee opinion . International Journal of Gynecology &
Obstetrics 77 (2002) 77-78.
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 33, No. 4: 431–437, August 2007 .
INDISPENSABILE UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
• Equipe ostetricaostetrica-prenatalista
• Anestesisti
Anestesisti--rianimatori
• Urologo
• Radiologo interventista
• Neonatologo
• Ginecologo oncologo
•La cooperazione di queste figure riduce
il rischio di morbilità e mortalità
Nostra esperienza
Da Marzo 2011 a Gennaio 2012
tre casi di placenta previa
centrale accreta
Caso n.1
•Pz. Di 38 aa
•Tre pregressi tagli cesarei un aborto spontaneo
•Diagnosi di placenta previa centrale a 28 settimane di amenorrea
•Ricoverata presso il nostro reparto a 30 settimane + 5 gg di
amenorrea per minaccia di parto pretermine
•Controllo ecografico: diagnosi di placenta previa centrale accreta
•RMN conferma la diagnosi ecografica
•Profilassi con corticosteroidi
•Terapia tocolitca
•Nessun episodio metrorragico
•Pz. Dimessa a 32 sett. + un giorno di amenorrea
•Riammessa in reparto alla 34^ sett + 4 gg di amenorrea
•Counselling preoperatorio: in accordo con la paziente si decide per
taglio cesareo demolitore
Caso n.1
•Timing parto a 35 settimane di amenorrea
• singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell’intervento
•Giorno dell’intervento preparazione:
•Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev) ripetuto 1 gr a
tre ore dalla prima somministrazione
•Posizionamento catetere peridurale
• radiologia interventistica: posizionamento introduttori
femorali bilaterali da 5 fr per inserimento di guide idrofile
per l’introduzione di palloncini da emostasi a livello delle
arterie iliache comuni bilaterali
Caso n.1
•Sala operatoria:
•Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta
integra, introduzione di stent ureterali esterni da 5 fr in
anestesia peridurale
•Induzione anestesia generale
•Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale
•Incisione parete uterina antero-fundica
•Estrazione podalica di feto di sesso femminile 1660 gr
•Bolo di 5 UI di ossitocina ev più infusione di
Sulprostone 500 mcg in 250 sol fis 40 gtt./min
Caso n.1
TECNICA CHIRURGICA
•Placenta lasciata in situ
•Sutura della breccia uterina antero-fundica
•Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a
radiofrequenza (Ligasure)
•Preparazione degli spazi retroperitoneali per l’individuazione degli ureteri e delle arterie
uterine all’origine
•Scollamento della plica vescicouterina fino al terzo superiore della vagina
•Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri
•Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell’inserzione sul collo dell’utero e
completamento dell’incisione vaginale con Ligasure.
•Sutura della breccia vaginale
•Stima perdita ematica intraoperatorio 700 cc
•Hb preoperatoria 11.9, Hb introperatoria 8.2 (EGA)
•Emorecupero 227 ml reinfusi + 600 ml plasma fresco congelato
•Durata intervento 270 min
Caso n.1
ESAME ISTOLOGICO:
Placenta previa centrale accreta ed
increta
TECNICA CHIRURGICA
•Catetere vescicale di Foley a tre vie
•Stent ureterali bilaterale
•introduttori femorali da 5 fr per
inserimento di guide idrofile per
l’introduzione di palloncini da
emostasi a livello delle arterie
iliache comuni bilaterali
TECNICA CHIRURGICA
Sistema di recupero ematico
intraoperatorio
Intensificatore di brillanza per il controllo
del posizionamento intraoperatorio dei
cateteri arteriosi
TECNICA CHIRURGICA
Laparotomia longitudinale pubosovraombelica.
Adeguata esposizione di tutta la
parete antero-fundica del viscere
uterino con possibilità di
esteriorizzazione dello stesso
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA CHIRURGICA
•Dopo l’estrazione del feto la
placenta viene lasciata in situ
senza nessun tentativo di
secondamento
•Rapida chiusura della breccia
uterina in continua per
minimizzare la perdita ematica
dalla parete uterina
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA CHIRURGICA
•Divaricatore autostatio OMNI TRACT
•Visualizzazione ed isolamento degli
ureteri e dei vasi pelvici
•Isterectomia allargata tipo Piver I/II
TECNICA CHIRURGICA
Ligasure Impact:
sistema che sfrutta la
combinazione tra
pressione costante e
radiofrequenza
dinamica per la sintesi
dei vasi
VANTAGGI
• Sicurezza: sistema automatico di calcolo dell’impedenza tissutale,
indipendente da parametri esterni (potenza e pressione)
• Affidabilità: su tutti i vasi fino a 7 mm di diametro compreso
• Semplicità di utilizzo
• Riduzione dei tempi di chiusura dei vasi
• Minima diffusione termica laterale (< 2 mm)
• Non adesività e carbonizzazione
• Standardizzazione delle procedure
•Legamenti rotondi ed utero-ovarici
• apertura delle pagine dei legamenti
larghi e preparazione degli spazi
retroperitoneali per dissezione
•Preparazione e scollamento della
plica vescicouterina
•Scheletrizzazione dei vasi uterini e
loro isolamento fino all’origine
•Sintesi e sezione dei vasi uterini
•Dopo apertura della prete vaginale
anteriore con monopolare
completamento della sezione della
vagina con Ligasure
Caso n.2
•Pz. Di 41 aa
•due pregressi tagli cesarei una pregressa miomectomia laparotomica
•Diagnosi di placenta previa centrale a 21 settimane di amenorrea con sospetto
accretismo
•RMN a 27 settimane di amenorrea che conferma la diagnosi di placenta previa
centrale accreta
•Ricoverata presso il nostro reparto a 34 settimane + 3 gg di amenorrea, ricovero
preventivo
•Profilassi con corticosteroidi 2 dosi
• nessun episodio metrorragico
•Counselling preoperatorio, in accordo con la paziente si decide per taglio cesareo
demolitore
Caso n.2
•Timing parto a 35 settimane + 6 gg di amenorrea
• singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell’intervento
•Giorno dell’intervento preparazione.
•Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev)
•Posizionamento catetere peridurale
• radiologia interventistica:
• posizionamento introduttori femorali bilaterali da 5 fr per
inserimento di guide idrofile per l’introduzione di palloncini
da emostasi a livello delle arterie iliache comuni bilaterali
Caso n.2
•Sala operatoria:
•Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta integra,
introduzione di stent ureterali esterni da 5 fr in anestesia
peridurale
•Induzione anestesia generale
•Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale
•Incisione parete uterina antero-fundica
•Estrazione podalica di feto di sesso femminile 2530 gr
•Bolo di 5 UI di ossitocina ev più infusione di Sulprostone 500
mcg in 250 sol fis 40 gtt./min
Caso n.2
•Placenta lasciata in situ
•Sutura della breccia uterina antero-fundica
•Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a
radiofrequenza (Ligasure)
•Preparazione degli spazi retroperitoneali per l’individuazione delle arterie uterine
all’origine e degli ureteri
•Scollamento della plica vescicouterina fino al terzo superiore della vagina
•Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri
•Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell’inserzione sul collo dell’utero e
completamento dell’incisione vaginale con ligasure.
•Sutura della breccia vaginale
•Stima perdita ematica intraoperatorio 700 cc
•Hb preoperatoria 10.6, Hb postoperatorio 9.8
•Emorecupero non effettuato
•Stima perdita ematica < 500 cc
•Durata intervento 190 min
Caso n.2
ESAME ISTOLOGICO:
Placenta previa centrale accreta
Caso n.3
•Pz. Di 37 aa
•Un pregresso taglio cesareo per placenta previa marginale accreta
•Diagnosi di placenta previa centrale a 21 settimane di amenorrea
•RMN a 26 settimane di amenorrea conferma la diagnosi ecografica
•Profilassi corticosteroidea a domicilio a 28 settimane di amenorrea
•Ricoverata presso il nostro reparto a dalla 28^ sett alla 29^ settimana di amenorrea per
metrorragia
•Terapia progestinca per via vaginale
•Riammissione a 31 sett. + 4 gg di amenorrea per metrorragia eseguita terapia tocolitca con
Atosiban + terapia progestinica, dimessa a 32 sett + 3 gg di amenorrea
•Riammessa in reparto alla 34^ sett + 2 gg di amenorrea
•35 sett + 3 gg di amenorrea episodio metrorragico, esegue terapia tocolitica di
mantenimento con Atosiban
•Counselling preoperatorio, in accordo con la paziente si decide per taglio cesareo
demolitore
Caso n.3
•Timing parto a 35 settimane + 4 gg di amenorrea
• singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell’intervento
•Giorno prima dell’intervento dell’intervento preparazione.
•LA PROCEDURA E’ STATA ANTICIPATA DI UN GIORNO PER RISCHIO DI TC
EMERGENTE
•Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev)
•Posizionamento catetere peridurale
• radiologia interventistica:
• posizionamento introduttori femorali bilaterali da 5 fr per
inserimento di guide idrofile per l’introduzione di palloncini da
emostasi a livello delle arterie iliache comuni bilaterali
Caso n.3
•Sala operatoria:
•Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta integra,
introduzione di stent ureterali esterni da 5 fr in anestesia
peridurale
•Induzione anestesia generale
•Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale
•Incisione parete uterina antero-fundica
•Estrazione podalica di feto di sesso maschile 3450 gr
•Bolo di 5 UI di ossitocina ev più infusione di Sulprostone 500 mcg
in 250 sol fis 40 gtt./min
Caso n.3
•Placenta lasciata in situ, parzialmente distaccata nel margine superiore con profuso
sanguinamento
•Tamponamento stipato della cavità uterina
•Sutura della breccia uterina antero-fundica
•Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a
radiofequenza (Ligasure)
•Lacerazione della parete laterale destra del’utero e dei rami ascendenti dei vasi uterini
con profuso sanguinamento
•Occlusione per 4 minuti delle arterie iliache comuni da parte del radiologo interventista
per il controllo dell’emorragia
•Preparazione degli spazi retroperitoneali per l’individuazione delle arterie uterine
all’origine e degli ureteri
•Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri
•Scollamento della plica vescicouterina che risulta tenacemente adesa alla parete
uterina su cui si determina soluzione di continuo della parete riparata con sutura
riassorbile in duplice strato
•Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell’inserzione sul collo dell’utero e
completamento dell’incisione vaginale con Ligasure.
•Sutura della breccia vaginale
Caso n.3
•Stima perdita ematica intraoperatorio 7000 cc
•Hb preoperatoria 10.5, Hb intraoperatoria 7.2 (EGA)
•Inizio emotrasfusione 9 sacche di emazie concentrate
•Emorecupero 1380 cc reinfuso
•1200 ml di plasma fresco concentrato
•9000 cc di cristalloidi e 1500 cc di colloidi
• Hb postoperatorio 9.2
•Durata intervento 270 min
•Paziente trasferita in terapia intensiva intubata
•Estubata dopo 3 ore
•Trasferita in reparto in seconda giornata
•Mantenimento catetere e vescicale fino alla 10^ giornata postoperatoria
•Rimozione del catetere vescicale previo controllo cistografico
Caso n.3
ESAME ISTOLOGICO:
Placenta previa centrale increta
Expectant
management
295 pts
UAE
45 pts
MTX
17 pts
Chirurgia
conservativa
77 pts
Isterectomia
secondaria
19%
18%
6%
31%
Mortalità
0,3%
0
0
4%
Mestruazione
90%
62%
80%
82%
Gravidanza
67%
15%
50%
73%
Complicanze
• Sanguinamento vaginale: causa principale di
fallimento della terapia 15%
• Febbre 35%
• Endometrite 15%
• DIC
• NB: follow-up prolungato