Relazione Maria Grazia Alemanno

SEGNI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO
E VASA PREVIA:
sensibilità e specificità dell’ecografia
Dr.ssa Maria Grazia ALEMANNO
SCDU di ostetricia e ginecologia II Centro di ecografia e diagnosi prenatale AO Città della Salute e della Scienza, presidio OIRM‐S.ANNA , TORINO
PLACENTA ACCRETA: definizione
Scomparsa della zona deciduale interposta fra placenta e miometrio
trofoblasto a diretto contatto con il miometrio
aderenza anomala al miometrio stesso
INCRETA: invasione dei villi nel miometrio
PERCRETA: invasione totale del
miometrio fino alla sierosa
L’ACCRETISMO
PLACENTARE
è la principale
COMPLICANZA della
PLACENTA PREVIA
PLACENTA PREVIA
Si definisce placenta previa una
placenta localizzata in prossimità
dell’orifizio uterino interno (OUI),
fino a ricoprirlo del tutto
Previa
marginale
Previa
centrale
PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO
NUMERO DI TAGLI CESAREI
L’incidenza di placenta accreta è aumentata di pari passo con
l’aumentare del tasso di cesarei
TC precedenti
Placenta previa
Placenta accreta su
pregressa cicatrice
1
1/160
1/50
2
1/60
1/6
3
1/30
1/4
>4
1/10
1/3
Allahdin 2011, Usta 2005
PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO: TC
L’incidenza di placenta accreta è aumentata
di pari passo con l’aumentare del tasso di TC
Anni
% TC
Placenta accreta
1980
11 %
1/2510
2008
35‐38%
1/553
Allahdin 2011, Usta 2005, Linee guida taglio cesareo Ministero della Salute 2012
INTRODUZIONE
DIAGNOSTICA ECOGRAFICA
ricerca di quadri ecografici corrispondenti
a modificazioni anatomopatologiche
caratteristiche della placenta accreta
CRITERI DI ACCRETISMO
Criteri anatomopatologici
VS criteri ecografici
¾ Scomparsa della zona
deciduale interposta fra
placenta e miometrio
¾ aderenza anomala al
miometrio stesso
¾ trofoblasto a diretto contatto
con il miometrio
¾ Perdita della zona sonolucente
retroplacentare
¾Riduzione spessore del miometrio
¾ Scomparsa dell’arcata vascolare
parallela al piatto basale
¾ Presenza di lacune vascolari
¾ invasione dei villi nel
miometrio
¾ Discontinuità vescica / miometrio
¾ invasione totale del miometrio
fino alla sierosa
¾ Vasi dalla placenta alla vescica /
ipervascolarizzazione
DIAGNOSI DI ACCRETISMO
L’AUMENTATA INCIDENZA dell’accretismo placentare ha reso necessario la ricerca di CRITERI ECOGRAFICI diagnostici sempre PIÙ RIGOROSI
Scala di grigi
-
-
-
-
Perdita della zona sonolucente
retroplacentare
assottigliamento o disgregazione
dell’interfaccia iperecogena
sierosa/vescica
presenza di masse esofitiche focali che
invadono la vescica
lacune placentari anomale
Color Doppler:
-
Flusso lacunare diffuso o focale
lacune vascolari con flusso turbolento (velocità picco sistolico>15 cm/sec)
Ipervascolarità dell’interfaccia sierosa/vescica
Vasi marcatamente dilatati nella zona periferica subplacentare
Ecografia 3D:
-
Numerosi vasi che attraversano la zona di giunzione tra la sierosa uterina e la vescica
Ipervascolarità
Cotiledoni congiunti e circolazione intervillosa, ramificazioni caotiche, decorso vasi irregolare
LA NORMALITÀ
¾assenza di lacune
¾zona sonolucente retroplacentare
¾arcata vascolare parallela
al piatto basale
PLACENTA NORMALE
Presenza della zona
sonolucente retroplacentare
P. ACCRETA
Assenza della zona
sonolucente retroplacentare
PLACENTA NORMALE
P. ACCRETA
Lacune
Lacune con
flusso turbolento
PLACENTA NORMALE
Arcata vascolare parallela
al piatto basale
P. ACCRETA
Discontinuità dell’arcata vascolare
Ipervascolarizzazione
PLACENTA NORMALE
P. ACCRETA
Vasi dalla placenta alla vescica
ipervascolarizzazione
PLACENTA NORMALE
P. ACCRETA
Riduzione dello spessore
della parete miometrale (< 1 mm)
Discontinuità parete
vescica/sierosa uterina
ECO 3D:
vasi tortuosi confluenti intraplacentari
Diagnosi ecografica di accretismo
Shih et all, 2009 (studio 2000-2007)
170 donne con placenta previa >28 sett EG
(39 placente accrete)
CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: scala di grigi
Scala di grigi
‐
‐
‐
‐
Perdita della zona sonolucente retroplacentare
assottigliamento o disgregazione dell’interfaccia iperecogena sierosa/vescica
presenza di masse esofitiche focali che invadono la vescica
lacune placentari anomale
SENSIBILITA’ 95%
SPECIFICITA’ 76%
VPP 82%
Shih et al 2009
CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: Color Doppler
Color Doppler:
‐ Flusso lacunare diffuso o focale
‐ lacune vascolari con flusso turbolento (velocità picco sistolico>15 cm/sec)
‐ Ipervascolarità dell’interfaccia sierosa/vescica
‐ Vasi marcatamente dilatati nella zona periferica subplacentare
SENSIBILITA’ 92%
SPECIFICITA’ 68%
VPP 76%
Shih et al 2009
CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: 3D
Ecografia 3D:
‐ Numerosi vasi che attraversano la zona di giunzione tra la sierosa uterina e la vescica ‐ Ipervascolarità
‐ Cotiledoni congiunti e circolazione intervillosa, ramificazioni caotiche, decorso vasi irregolare SENSIBILITA’ 100%
SPECIFICITA’ 85%
VPP 88%
Shih et al 2009
Diagnosi ecografica di accretismo
Calì et all, 2013 (studio 2004-2012)
187 donne con placenta previa e pregressa chirurgica uterina
(41 pl accrete)
Calì et all, 2013 (studio 01.2004-04.2012)
Ricerca dei seguenti criteri di accretismo:
•
•
•
•
Alm
2 cr eno
iter
i !
Perdita zona sonolucente utero‐placenta
Discontinuità zona iperecogena utero‐vescica
Lacune placentari
Irregolarità del flusso intraplacentare con vasi tortuosi confluenti
• Ipervascolarizzazione interfaccia utero‐vescicale
41 placente accrete su 187
G
O
U
IS
2013
Kinga M. et al, 2013 (studio 2001-2011)
232 pazienti con placenta previa o pregresso TC
Sospetto di accretismo su 40 pazienti
conferma istopatologica su 35
Criteri di accretismo : scala di grigi e color doppler
SENSIBILITA’ 91.4%
VPP 80.0%
SPECIFICITA’ 95.9%
VPN 98.4%
CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO
SEGNI ECOGRAFICI PIÙ ATTENDIBILI
LACUNE VASCOLARI con flusso altamente turbolento
(velocità picco sistolico >15 cm/sec).
(Comstock 2011, Warshal 2006, Yang 2006, Japaraj 2007, Baughman 2008 ).
Studi in letteratura correlano il numero
di queste lacune
evidenziate ecograficamente con l’aumento
della probabilità
di trovare accretismo, sino a sfiorare il 100% se si trovano > 4 lacune
(Finberg 1992, Yang 2006)
-Riduzione dello spessore del miometrio - < 1 mm - è stato
considerato di uguale importanza per la diagnosi di placenta
accreta alla pari della presenza di lacune
I due criteri associati
sembrano raggiungere un VPP del 72%
(Twickler et al, 2000)
LIMITE: misurazione di difficile attuazione
RCOG 2011
- La presenza di vascolarizzazione irregolare intraplacentare
con vasi tortuosi confluenti (SN 39% - SP 100%)
- L’ipervascolarizzazione della plica vescico uterina
(SN 90% - SP 100%)
(Cali 2013)
ECOGRAFIA
E RMN
ECOGRAFIA (screening accretismo)
placenta anteriore: la SN varia dal 77 Æ 100% con una SP
di 68-85%
(casistiche non superiori a 41 casi di placenta accreta, comprendendo in
questo termine anche le placente increte e percrete)
RMN (non metodica di screening)
NON proporre a tutte le pazienti
UTILE in casi particolari :
ecografia ambigua
dubbio invasione perimetrio/organi circostanti
RCOG 2011 – Allahdin 2011 – Elhawary 2013
Studi discordanti sul fatto che sia una metodica superiore
all’ecografia
Rao 2012 – Masselli 2008
ECO e RMN :
METODICHE COMPARABILI
39 donne (Elhawary 2013)
32 donne (Dwyer 2008)
LA DIAGNOSI DI CERTEZZA E’ SOLO CHIRURGICA
LA NOSTRA CASISTICA
Gennaio 2011 – Dicembre 2012
216 pazienti
FOLLOW UP ECOGRAFICO
Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale
OIRM-S.ANNA
PRIMA DIAGNOSI di placenta bassa a 20 settimane
RICONTROLLO a 24 – 26 settimane
SE CONFERMATA DIAGNOSI: ricontrollo a 28–32 settimane
Ricerca segni di accretismo se:
•
pregresso TC
•
Pregressa chirurgia uterina
•
Placenta previa
•
AFP > 2,5 MoM su siero materno
Caratteristiche della popolazione
RISULTATI
185 PREVIE NON ACCRETE
31 ACCRETE
(25 correttamente diagnosticate)
SENSIBILITA’ 81%
VPP 78 %
SPECIFICITA’ 99%
VPN 97 %
P < 0,0001
Alm
2 cr eno
iter
i !
lacune
Scomparsa Vasi Arcata Perdita zona Discontinuità placenta‐
Spessore vascolare vescica / miometrio
sonolucente
vescica parallela al retropl.
miometrio ipervascolar
ridotto
piatto basale
izzazione
SPEC
0,92
0,95
0,92
0,96
0,97
0,98
SENS
0,58
0,85
0,61
0,50
0,23
0,30
VPP
0,52
0,73
0,53
0,68
0,54
0,67
VPN
0,93
0,98
0,94
0,93
0,89
0,90
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
< 0,001
< 0,0001
p value
CRITERI ECOGRAFICI INDIVIDUATI
0
1
2
3
4
5
6
ACCRETE (31)
FALSI
NEGATIVI
NON ACCRETE
(185)
1
5
164
19
3
10
9
1
2
1
0
1
0
0
VASA PREVIA : Definizione
Vasi fetali che decorrono lungo le membrane al di sopra della cervice e al di sotto della parte presentata, senza la protezione della placenta e del cordone ombelicale
SOSPETTARE SE RISCONTRO ECOGRAFICO DI:
1) inserzione velamentosa
del funicolo
Cordone
ombelicale
Vasi previ
Collo uterino
Rao 2012 – Kanda 2011
2) vasi anomali che decorrono
tra lobi di una placenta con
uno o più lobi succenturiati
EPIDEMIOLOGIA
• Incidenza: 1/2500 ‐ 1/6000 parti • Mortalità perinatale: 60% se non riconosciuti
• Sopravvivenza: 97% se diagnosi prenatale con u.s.
44% se non diagnosi prenatale
•
•
•
•
FATTORI DI RISCHIO
anomalie placentari (bilobata o succenturiata)
placenta bassa nel II trimestre gravidanze gemellari
fecondazione assistita (l’incidenza diventa 1/300)
Rao 2012 – RCOG 2011
DIAGNOSI
ECOGRAFIA:
•Posizione placenta
•Numero di lobi
•Inserzione funicolo
se fattori di rischio…
TV e COLOR DOPPLER
con ricerca dei vasi previ
Nella maggior parte dei casi i vasi previ
vengono identificati solo in travaglio
a causa di un sanguinamento anomalo
Diagnosi Differenziale (sanguinamento materno e fetale):
test di laboratorio NON applicabili in emergenza → test Kleihauer‐Bekte
CTG: tachicardia seguita da decelerazioni variabili, bradicardia e tracciato sinusoidale
Se non parto di emergenza Æ MORTE FETALE IN 10 MIN
Rao 2012 – RCOG 2011
Prenatal diagnosis and management
of vasa previa: a 6 years review
The Journal of Ob and Gyn research
Kanda et al 2011 (studio 2002 –2007, Japan)
10 casi di vasa previa su 5131 parti (1 o + fattori di rischio)
Screening a 20-25 sett:
confermati con COLOR DOPPLER
VASA PREVIA
Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale
OIRM-S.ANNA
3 casi dal 2011 al 2013
diagnosticati in pazienti con
placenta previa bilobata
Confermati con Color Doppler
Dr.ssa Eleonora Pilloni